CC BY
536
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
13
осы дэрежесн жарымжандыц азайту жэне олардын бурынгы цалпына цайтаруга MYMKiHdiK (86%) 49 емделуштерд1н жацсы нэтижелер1н алуга мYмкiндiк берд/'.
Summary
M.I.Muradov, P.Yu. Sayk, T.A.Sadykov, A.A.Bayguzev, K.B.Mukhamedkerim
National scientific center of surgery of A.N.Syzganova, Almaty
Microsurgical treatment of post-traumatic cicatricial deformations of a brush
Results of microsurgical treatment of 57 patients are presented
in this article with post-traumatic cicatricial deformations of the brush, operated during 2011 in office of reconstructive, plastic and esthetic microsurgery of NNTsH of A.N.Syzganova. All operations are executed under optical increase with use of microsurgical tools and an atravmatichny sutural material. Thus, application of a microsurgical method to patients with post-traumatic cicatricial deformations of the brush, arriving in specialized office, allowed to receive generally excellent and good results 49 (86%) patients that allows to reduce disability of this category of patients and to return them to former work.
УДК 616.089,617.5 Н.М. Булгунаева
Областной кардиохирургический центр, г. Караганда
Циркуляторный арест; температурный аспект
Аннотация
В статье представлены результаты операция на грудной аорте, произведенных в кардиохирургическом центре г. Караганды. Результаты показали, что улучшение анестезиологического пособия, хирургической техники, методов защиты миокарда и головного мозга ведет к гладкому послеоперационному периоду, что в конечном итоге улучшает отдаленный прогноз и качество жизни больных после хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты.
Ключевые слова: грудная аорта, циркулярный арест, температурный аспект, защита миокарда
Актуальность
В сердечно-сосудистой хирургии существуют области, которые всегда считаются крайне трудными даже для очень многоопытных хирургических клиник. Это все виды аневризм и расслоений грудной аорты, особенно включающие ее дугу. Здесь в единый узел сплетаются проблемы своевременной и точной диагностики, сложность хирургического доступа, непредсказуемость патологической анатомии и структуры тканей, коагулопатии и послеоперационная полиорганная недостаточность. По образному выражению О. Соо1еу, «операции на дуге аорты представляют собой своеобразный «вызов» специалистам в области сердечно-сосудистой хирургии».
Материалы и методы
В нашей клинике небольшой опыт операций на грудной аорте. Из восьми прооперированных больных, у троих отличный результат с отдаленным эффектом. У умерших больных диагностированы дегенеративные процессы- идиопатический медионекроз и неспецифический аортоартериит. Из умерших пациентов двое мужчин и трое женщин. Трое удачно прооперированных пациентов мужчины с исходным атеросклерозом, ревматизмом.
Клинический случай
Больной, Л., 69 лет с диагнозом : ХрБС. Аортальный порок сердца . Недостатоность аортального клапана 3 степени. Аневризма восходящего отдела аорты . Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 . ХСН ФК 2.
Жалобы на одышку при незначительной нагрузке, чувство нехватки воздуха, чувство кома в горле. Колющие боли в области сердца, общую слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания в течение года нарастала сердечная недостаточность. За медицинской помощью обратился , когда появились отеки на ногах, повысилось артериальное давление до 200/100 мм рт. ст.
Объективно: субцианоз губ, отеки голеней до нижней трети и стоп, дыхание в нижних отделах ослаблено, застойные хрипы; сосудистый пучок расширен до 7 см. Тоны сердца ослабленной звучности; диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба. Печень + 1,5 см, гладкая, безболезненная.
Данные обследований:
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Систолическая перегрузка. Гипертрофия левого предсердия. Отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V4-6.
Эхокардиоскопия: аневризма корня аорты. ФИАК 26 мм, на уровне синуса Вальсальвы 60 мм, восходящий отдел 39 мм; аортальный клапан двухстворчатый, створки уплотнены, без значительных морфологических изменений; нарушение конституции аортальных створок на фоне аневризмы корня аорты с наличием центрального дефекта смыкания, аортальная регургитация вторичная тяжелая, 3 степени. РНТ 240. Систолический аортальный градиент 21мм рт.ст.; умеренная дилатация левого желудочка, левого предсердия. Струя регургитации пла-нометрическая вдоль передней митральной створки. Умеренная симметричная эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка 2 типа. Фракция выброса 40-50 %.
Аортография: Корень аорты: ширина 6,0 см. Восходящий отдел: 5,0 см. Дуга и нисходящий отдел: 4,5 см.
Заключение: аневризма восходящей аорты.
Коронарография:
Правый тип коронарного кровотока.
Ствол LCA:Left Main - норма; LAD: стеноз 50% средней трети, кальциноз проксимальной трети; ДВ 1: норма ; СХ : стеноз 60% средней трети; РСА : стеноз 70% средней трети.
Операция Бентала: протезирование восходящего отдела аорты клапансохраняющим кондуитом № 21 с реимплантацией устьев коронарных артерий.
Вскрыт перикард, имеется аневризма корня и восходящего отдела аорты, без распостранения на дугу. В области аневризмы стенка аорты истончена. Кисетные швы на восходящий отдел, ближе к дуге аорты, на ушко правого предсердия, канюляция. Поперечным разрезом ниже области пережатия вскрыт просвет аорты. При ревизии признаков расслоения не выявлено, отмечается дегенерация слоя медиа. Фиброзное кольцо аортального клапана расширено, центральный дефект смыкания створок. Аневризматический мешок иссечен, сформированы устья коронарных артерий. Учитывая недостаточность аортального клапана, решено произвести протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом. При температуре 19 градусов по Цельсию произведен циркуляторный арест. Сформирован дистальный анастомоз. По нормализации нормальной температуры тела сократительная способность левого
14
Вестник хирургии Казахстана №4, 2012
желудочка удовлетворительная.
Наркоз: тотальная многокомпонентная анестезия , ИВЛ.
Искусственное кровообращение: постепенное агрессивное снижение температуры тела до 19 градусов по Цельсию в течение 70 минут. Кардиоплегия кровяная холодовая в дозе 4:1. Защита мозга S. Tiopentali-natrii 1 грамм внутривенно перед цир-куляторным арестом. Циркуляторный арест в течение 25 минут. Поддерживалась гемодилюция: гемоглобин 75-80 грамм на литр, гематокрит 24,3-26%. До завершения ареста с целью профилактики отека мозга S. «Mannit» 15%, S. Furosemidi, гормоны в кардиотом. С целью коррекции ацидоза 4% раствор соды. По достижению желаемой температуры, дальнейшее охлаждение и терморегуляция прекращены; терморегулирующее устройство переведено в режим ожидания с заданной температурой согрева с разницей в 4 градуса. С началом искусственного кровообращения начат согрев больного. Контроль согрева больного по температуре per rectum; согрев на каждую десятую градуса сопровождался повышением заданной температуры на десятую градуса, а также увеличением скорости перфузии под контролем перфузионного давления. Согревание составило 80 минут до температуры 36,4 градуса. Также сыграло роль небольшая площадь поверхности тела больного - 1,72.
Контроль активированного времени свертывания через каждый час. АСТ составляло 748-779 секунд. К концу перфузии АСТ выросло до 999 секунд , гепарин дополнительно не добавлялся . Расценено как нарушение коагуляции на фоне гипотермии. Во время согревания подключена ультрафильтрация, удалено 900 мл первичной мочи. Возможно, это послужило профилактикой « неконтролируемого кровотечения». Диурез во время искусственного кровообращения 600мл. Диурез после ИК 500 мл. Длительность операции 7 часов 25 минут, время ИКа 248 минут, пережатие аорты 149 минут, арест 25 минут. При достижении нормотермии в кардиотом добавлена совместимая по группе и резус-фактору эритроцитарная масса. В раннем постперфузионном периоде сохранялась анемия в пределах
88-90 грамм на литр, коррегировалась адекватно. В раннем послеоперационном периоде у больного развился острый психоз, вероятно связанный с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне исходного атеросклероза и интра - и послеоперационной гемической гипоксии. Выписан на 20 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Результаты
Улучшение анестезиологического пособия, хирургической техники, методов защиты миокарда и головного мозга ведет к гладкому послеоперационному периоду, что в конечном итоге улучшает отдаленный прогноз и качество жизни больных после хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты.
Тужырым
Булгунаева Н.М.
Облыстык кардиохирургиялык орталык, Караганды каласы
Циркуляторлы арест; температуралык аспект
Анестезиологиялык оку куралын жаксарту, хирургиялык техникалар, жYрек булшык ет i жэне бас миын коргау эдстерi операциядан кейiнгi тегс кезецге багыттайды, корыта келгенде наукастардьщ жеке вм1'рл1'к сапасы мен болжамын кабьщтанган аневризмдi колкаларды хирургиялык емдеуден кей н калпына келт ру.
Bulgunayeva N. M.
Regional cardiac center, Karaganda
Circulatory arrest; temperature aspect
Improvement of an anesteziologichesky grant, surgical equipment, methods of protection of a myocardium and brain conducts by the smooth postoperative period that finally improves the remote forecast and quality of life of patients after surgical treatment of stratifying aneurism of an aorta.
УДК 616.089,617.5 Н.М. Булгунаева
Областной кардиохирургический центр, г. Караганда
Ранняя реваскуляризация при остром инфаркте миокарда
Аннотация
В статье представлены результаты введения в практику ранней реваскуляризации при остром коронарном синдроме. Выявлено, что в результате происходило укорочение восстановительного послеоперационного периода, особенно у пациентов с выраженной левожелудочковой недостаточностью. Показано, что реваскуляризация миокарда обладает не только симптоматическим эффектом и способствует «стабилизации бляшки» , но и во многих случаях улучшает отдаленный прогноз заболевания у больных после острого коронарного синдрома.
Ключевые слова: реваскуляризация, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, ишемия миокарда
Актуальность
Ранняя хирургическая реваскуляризация миокарда при ишеми-ческой болезни сердца представляет собой один из самых значительных достижений медицины. Важно определить оптимальную тактику и эффективность хирургического лечения больных с острым коронарным синдромом ( нестабильной стенокардией и развившимся инфарктом миокарда) к инвазивным методим лечения острого коронарного синдрома относят операции обходного шунтирования коронарных артерий и чрескожные коронарные вмешательства, ведущие к увеличению просвета стенозированных коронарных артерий \
При определении показаний к инвазивному вмешательству
учитываются локализация и распостранненость стенозирова-ния артерий (число сосудов с гемодинамически значимыми стенозами), состояние сократительности миокарда, наличие жизнеспособного миокарда и его объем. Важнейшим фактором для выбора является техническая доступность стенозирован-ного участка.
Материалы и методы
В нашей клинике с 2008 года введено в практику ранняя диагностика и реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме . Зачастую, острый коронарный синдром является проявлением двух -, трехсосудистого поражения коронарного русла. Учитывая острую стадию , проводится стентирование инфарктзависимой коронарной артерии для стабилизации миокарда , с рекомендациями динамического наблюдения течения инфаркта . Во время стентирования учитывается состояние больного , необходимость полной реваскуляризации миокарда . В некоторых случаях по состоянию коронарного русла предпочтение отдается прямой реваскуляризации миокарда . Обсуждение таких пациентов проходит сразу же в пультовой рентгеноперационной врачом интервенционистом и кардиохирургом . По данным литературы и уже по собственному опыту, больных с острым периодом инфаркта миокарда предпочтительнее оперировать не ранее 7-14 суток .
Также обсуждается возможность проведение операции на
