CC BY
27
14
Вестник хирургии Казахстана №4, 2012
желудочка удовлетворительная.
Наркоз: тотальная многокомпонентная анестезия , ИВЛ.
Искусственное кровообращение: постепенное агрессивное снижение температуры тела до 19 градусов по Цельсию в течение 70 минут. Кардиоплегия кровяная холодовая в дозе 4:1. Защита мозга S. Tiopentali-natrii 1 грамм внутривенно перед цир-куляторным арестом. Циркуляторный арест в течение 25 минут. Поддерживалась гемодилюция: гемоглобин 75-80 грамм на литр, гематокрит 24,3-26%. До завершения ареста с целью профилактики отека мозга S. «Mannit» 15%, S. Furosemidi, гормоны в кардиотом. С целью коррекции ацидоза 4% раствор соды. По достижению желаемой температуры, дальнейшее охлаждение и терморегуляция прекращены; терморегулирующее устройство переведено в режим ожидания с заданной температурой согрева с разницей в 4 градуса. С началом искусственного кровообращения начат согрев больного. Контроль согрева больного по температуре per rectum; согрев на каждую десятую градуса сопровождался повышением заданной температуры на десятую градуса, а также увеличением скорости перфузии под контролем перфузионного давления. Согревание составило 80 минут до температуры 36,4 градуса. Также сыграло роль небольшая площадь поверхности тела больного - 1,72.
Контроль активированного времени свертывания через каждый час. АСТ составляло 748-779 секунд. К концу перфузии АСТ выросло до 999 секунд , гепарин дополнительно не добавлялся . Расценено как нарушение коагуляции на фоне гипотермии. Во время согревания подключена ультрафильтрация, удалено 900 мл первичной мочи. Возможно, это послужило профилактикой « неконтролируемого кровотечения». Диурез во время искусственного кровообращения 600мл. Диурез после ИК 500 мл. Длительность операции 7 часов 25 минут, время ИКа 248 минут, пережатие аорты 149 минут, арест 25 минут. При достижении нормотермии в кардиотом добавлена совместимая по группе и резус-фактору эритроцитарная масса. В раннем постперфузионном периоде сохранялась анемия в пределах
88-90 грамм на литр, коррегировалась адекватно. В раннем послеоперационном периоде у больного развился острый психоз, вероятно связанный с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне исходного атеросклероза и интра - и послеоперационной гемической гипоксии. Выписан на 20 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Результаты
Улучшение анестезиологического пособия, хирургической техники, методов защиты миокарда и головного мозга ведет к гладкому послеоперационному периоду, что в конечном итоге улучшает отдаленный прогноз и качество жизни больных после хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты.
Тужырым
Булгунаева Н.М.
Облыстык кардиохирургиялык орталык, Караганды каласы
Циркуляторлы арест; температуралык аспект
Анестезиологиялык оку куралын жаксарту, хирургиялык техникалар, жYрек булшык ет i жэне бас миын коргау эдстерi операциядан кейiнгi тегс кезецге багыттайды, корыта келгенде наукастардьщ жеке вм1'рл1'к сапасы мен болжамын кабьщтанган аневризмдi колкаларды хирургиялык емдеуден кей н калпына келт ру.
Bulgunayeva N. M.
Regional cardiac center, Karaganda
Circulatory arrest; temperature aspect
Improvement of an anesteziologichesky grant, surgical equipment, methods of protection of a myocardium and brain conducts by the smooth postoperative period that finally improves the remote forecast and quality of life of patients after surgical treatment of stratifying aneurism of an aorta.
УДК 616.089,617.5 Н.М. Булгунаева
Областной кардиохирургический центр, г. Караганда
Ранняя реваскуляризация при остром инфаркте миокарда
Аннотация
В статье представлены результаты введения в практику ранней реваскуляризации при остром коронарном синдроме. Выявлено, что в результате происходило укорочение восстановительного послеоперационного периода, особенно у пациентов с выраженной левожелудочковой недостаточностью. Показано, что реваскуляризация миокарда обладает не только симптоматическим эффектом и способствует «стабилизации бляшки» , но и во многих случаях улучшает отдаленный прогноз заболевания у больных после острого коронарного синдрома.
Ключевые слова: реваскуляризация, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, ишемия миокарда
Актуальность
Ранняя хирургическая реваскуляризация миокарда при ишеми-ческой болезни сердца представляет собой один из самых значительных достижений медицины. Важно определить оптимальную тактику и эффективность хирургического лечения больных с острым коронарным синдромом ( нестабильной стенокардией и развившимся инфарктом миокарда) к инвазивным методим лечения острого коронарного синдрома относят операции обходного шунтирования коронарных артерий и чрескожные коронарные вмешательства, ведущие к увеличению просвета стенозированных коронарных артерий \
При определении показаний к инвазивному вмешательству
учитываются локализация и распостранненость стенозирова-ния артерий (число сосудов с гемодинамически значимыми стенозами), состояние сократительности миокарда, наличие жизнеспособного миокарда и его объем. Важнейшим фактором для выбора является техническая доступность стенозирован-ного участка.
Материалы и методы
В нашей клинике с 2008 года введено в практику ранняя диагностика и реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме . Зачастую, острый коронарный синдром является проявлением двух -, трехсосудистого поражения коронарного русла. Учитывая острую стадию , проводится стентирование инфарктзависимой коронарной артерии для стабилизации миокарда , с рекомендациями динамического наблюдения течения инфаркта . Во время стентирования учитывается состояние больного , необходимость полной реваскуляризации миокарда . В некоторых случаях по состоянию коронарного русла предпочтение отдается прямой реваскуляризации миокарда . Обсуждение таких пациентов проходит сразу же в пультовой рентгеноперационной врачом интервенционистом и кардиохирургом . По данным литературы и уже по собственному опыту, больных с острым периодом инфаркта миокарда предпочтительнее оперировать не ранее 7-14 суток .
Также обсуждается возможность проведение операции на
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
15
«работающем сердце» , чтобы избежать отрицательные моменты искусственного кровообращения и не усугубить повреждения миокарда вследствие вынужденной ишемии и последующей реперфузии.
С апреля 2010 года в нашей клинике внедрено в практику проведения искусственного кровообращения с использованием метода кровяной холодовой кардиоплегии . Уже проведено более 500 плегий по данной методике . Используется система для подачи кровяной кардиоплегии с автоматической подачей в дозе 1 : 4 фирмы medtronic .
Достоинства кровяной кардиоплегии - в высокой кислородной и буферной емкости эритроцитов; наличии энергетических и пластических субстратов для метаболизма миокарда; адекватном коллоидно-осмотическом давлении.
По нашему опыту замечено удлинение времени защиты миокарда при использовании холодовой кровяной кардиоплегии даже при нормотермической перфузии. Также замечено интрао-перационно при подаче кристаллоидной кардиоплегии, участки кровоподтеков на миокарде, особенно у пациентов в раннем постинфарктном периоде. При подаче кровяной кардиоплегии заметно укорочено время реперфузии, более стабильная гемодинамика, реже требовалось подключение кардиостимулятора, контрпульсатора. Ввиду меньшей гемодилюции, меньше объем реинфузии, меньше объем отделяемого по дренажам.
С ноября 2009 года в нашей клинике начали проводиться операции по прямой реваскуляризации у больных в острой стадии инфаркта миокарда. До введения в практику кровяной кардиоплегии, возникали проблемы в виде отека миокарда, ишемические расстройства, электрической нестабильности миокарда, что сопровождалось развитием острой сердечной недостаточности в раннем постперфузионном периоде. Также была проблема с гемодилюцией, нарушением свертывающей системы, длительный период восстановления в постперфузионном и послеоперационном периоде.
В настоящее время с учетом собственного опыта, с учетом сравнительного анализа данных других клиник, выработан стандартный раствор кристаллоидной части. Учитывая, что у многих больных на фоне проводимого лечения развивается тромбоцитопения, мы активно используем апротинины в первой порции кардиоплегии.
Очень хороший эффект применения неотона с первой порцией кардиоплегии и после снятия зажима с аорты в раннем реперфузионном периоде. Отмечается укорочение восстанови-
тельного послеоперационного периода, особенно у пациентов с выраженной левожелудочковой недостаточностью, отчасти это также играет определенную роль в необходимости продленного вспомогательного кровообращения - внутриаортальной балон-ной контрпульсации.
Результаты
С постепенным освоением и внедрением новых современных методик и технологий улучшаются результаты лечения и прогноз у больных с острой ишемией миокарда.
Выводы
Реваскуляризация миокарда обладает не только симптоматическим эффектом и способствует « стабилизации бляшки » , но и во многих случаях улучшает отдаленный прогноз заболевания у больных после острого коронарного синдрома.
Тужырым
Булгунаева Н.М.
Облыстыц кардиохирургиялыц орталыц, Караганды цаласы
Натерл/' журек инфарктi кезен/нде алдын-ала тамырмен цан жYPуiн цалпына келт1ру. Наз1рг1 замангы жана эд/'стердi жэне техникаларды ацырындап игеру мен енгзуде цатерл1 миокард ишемиясы бар науцастарды емдеуд/'н нэтижеС мен болжамы жацсарады.
ЖYрекке тамырмен цан журу/'н цалпына келт1ру симптомдыц нэтижеге ие болып цана цоймай сондай-ац «белг1н1н турацтануына» мYмкiндiк тугызады, б/'рац квп жагдайда жYрекке цатысты цатерл1 белгден кей/'н науцастардагы аурудын тYпкi болжамын жацсартады.
Bulgunayeva N. M.
Regional cardiac center, Karaganda
Early revascularisation at a sharp myocardial infarction
With gradual development and introduction of new modern techniques and technologies results of treatment and a forecast at patients with sharp ischemia of a myocardium improve.
Revascularisation of a myocardium possesses not only symptomatic effect and promotes «plaque stabilization», but also in many cases improves the remote forecast of a disease at patients after a sharp coronary syndrome.
