CC BY
73
112
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
пациентов, но и финансы здравоохранения. Полученные результаты фармакоэкономического анализа свидетельствуют о высокой эффективности ГКТ и низкомолекулярного (НМГ) для профилактики ТГВ и ТЭЛА и являются еще одним подтверждением исследований, опубликованных в мировой литературе. Подобная методика экономически более эффективна по сравнению с применением стандартного гепарина и тем более тех случаев, когда фармакологическую профилактику вообще не проводят. С учетом дополнительных затрат на лечение возможных ТГВ и ТЭЛА экономическая эффективность при профилактике с помощью клексана и госпитального компрессионного трикотажа в 5 раз выше, чем при отсутствии фармакологической профилактики и эластической компрессии, и в 2 раза выше, чем при применении гепарина. Затраты на применение НМГ (32 доллара на 7-дневный курс лечения на одного больного, 22 доллара - чулки градуированной компрессии)позволяют значительно снизить риск возможных осложнений и сохранить в бюджете здравоохранения миллионы тенге.
Опасность развития послеоперационных венозных тром-боэмболических осложнений настолько высока, что диктует необходимость применения адекватных способов раннего их выявления, профилактики и лечения. Это позволит предот-
вратить материнскую смертность от ТЭЛА, уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимы экономический эффект .
Литература
1. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболиче-ские осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность?Хирургия 1999, №6, с. 60-63.
2. Исследование VITAE (VTE Impact Assessment Group in Europe), 2005
3. Флебология. Руководство для врачей под редакцией академика Савельева В.С. //Москва, Медицина, 2001, с. 390-406, 635-645.
4. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. -М. -1998. -26 с.
5. Greer I.A. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology // Bailliers Clin Obstet Gynaecol
6. Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных//РМЖ. - 2001. - Том 9. -№3 - 4.
7. Proctor M.C., Greenfield L.J. Thromboprophylaxis in academic medical center//Cardiovasc Surg 2001 0ct;9(5):426-30.
Кровяная кардиоплегия
Булгунаева Н. М.
КГП ПХВ « Областной кардиохирургический центр» Введение
Защита миокарда от ишемии при операциях на открытом сердце является одной из актуальных проблем кардиохирургии.
В понятии «защита миокарда» входит целый комплекс методов, включающих в себя анестезиологическое пособие, хирургическую тактику, методы проведения искусственного кровообращения, гипотермию и непосредственно кардиоплегию.
С середины 50-х годов ХХ столетия стали очевидны преимущества кардиохирургических вмешательств на остановленном и обескровленном сердце перед операциями на работающем или остановленном на короткое время сердце, что позволило выполнять сложные реконструктивные вмешательства в условиях длительного пережатия аорты. Однако возникла проблема повреждения миокарда в результате возникающей при этом глобальной ишемии и последующей реперфузии. С тех пор ведется постоянный поиск возможностей сохранения жизнеспособности миокарда в период вынужденной аноксии сердца.
Неадекватная интраоперационная защита миокарда приводит к его выраженному отеку, развитию ишемических расстройств, электрической нестабильности, «оглушению», что сопровождается развитием острой сердечной недостаточности в раннем постперфузионном периоде. Более 6% операций в условиях искусственного кровообращения осложняются перио-перационными инфарктами миокарда. Недостатки выбранного метода защиты миокарда наиболее ярко проявляются после длительных сроков пережатия аорты. Так, несмотря на успехи в оптимизации методов защиты миокарда, в настоящее острая сердечная недостаточность занимает 45-60% в структуре общей летальности при интраоперационной ишемии миокарда более 60 мин.
Вопросы оперативного лечения больных с поражением клапанов и сосудов сердца в условиях искусственного кровообращения неизбежно связаны с разработкой и применением эффективных способов защиты миокарда.
Раствор №1 Раствор №2
0,9% р-р NaCl 1000мл 0,9% р-р NaCl 1000мл
7,4% р-р KCl 80.0\л 7,4 % р-р Ш-40.0\л
25% р-р MgSO4 - 10.0 25%p-p MgSO4 - 5.0
4% р-р NaHCO3 - 100,0 4% р-р NaHCO3 - 100,0
15%р-р маннита - 100,0 15%р-р маннита - 100,0
Несмотря на разработку и существование большого количества методов и способов интраоперационной защиты миокарда от ишемических повреждений, эта проблема полностью не решена.
Рассмотрены наиболее эффективные растворы для перфузии миокарда в периоде асистолии , оптимизации температурных режимов остановленного сердца и способы восстановления кровотока в миокарде после ишемии.
С 01.04.2010г. в нашей клинике внедрен метод холодовой кровяной кардиоплегии с автоматической подачей 1: 4. Достоинства кровяной кардиоплегии с высокой кислородной и буферной емкостью эритроцитов; наличием энергетических и пластических субстратов для метаболизма миокарда; адекватным коллоидно-осмотическим давлением.
Проведено 200 перфузий.
Использована система для подачи кардиоплегии фирмы Medtronic к оксигенатору Affinity.
Состав используемого кристаллоидного раствора подобран с учетом приобретенного опыта (НИИПК им. Мешалкина, кардиохирургический центр, г Забже, Польша, ННМЦ, г Астана, институт им. Сызганова )
Проводилась методика введения плегии 1: 4 , под контролем давления на плегической канюле:
- в корень аорты - 120 мм рт. ст.
- в коронарные артерии - 80 мм рт. ст.
- в коронарный синус - 60 мм рт. ст.
Кристаллоидного раствора подавалось из расчета 10 мл
на1 кг веса.
Вторую и последующие порции по 200-300 мл кристаллоидного раствора.
Достоинства предлагаемой методики.
Кровяная кардиоплегия оказывает благотворное воздействие на миокард оксигенированным кардиоплегическим раствором.
Решается проблема гемодилюции.
Меньшая потребность в назначении кардиотропной терапии дозировке и длительности кардиотонической поддержки.
Более легкое восстановление сердечной деятельности.
Меньшее использование компонентов и препаратов крови.
Манометрический контроль давления в кардиоплегической
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
113
магистрали
Проблемы данной методики.
Необходимость навыков владения проведения методики.
Иметь в наличии систему для проведения кровяной кар-диоплегии.
Манометрический контроль давления в кардиоплегической магистрали.
Время подачи плегии удлинено до 8-9 минут, в сравнении с подачей плегии «вручную» за 2-3 минуты.
Выводы
По нашему опыту замечено удлинение времени защиты миокарда при использовании холодовой кровяной кардиоплегии даже при нормотермической перфузии.
Также замечено во время операции, при подаче кристал-лоидной кардиоплегии, участки кровоподтеков на миокарде, особенно в раннем постинфарктном периоде.
При подаче кровяной плегии заметно укорочено время ре-перфузии, более стабильная гемодинамика, реже применялись подключения кардиостимулятора, контропульсатора.
Ввиду меньшей гемодилюции, уменьшался объем реинфу-зии, снижался объем отделяемого по дренажам, активированное время свертывания в послеоперационном периоде было в пределах нормы, не нуждалось в коррекции.
Также на фоне сниженной гемодилюции, не приходилось коррегировать острую анемию и сниженное онкотическое давление во время перфузии и во время операции, а также в раннем послеоперационном периоде.
В экономическом аспекте, учитывая, что кардиоплегиче-ская система входит в комплектацию магистралей, стоимость лекарственных препаратов и подручных средств (компопласт или гемокон) кристаллоидной плегии на тенге 200 дороже кро-
вяной плегии. А, учитывая расход на кардиотоники и препараты
и компоненты крови, получается, что кристаллоидная плегия
дороже кровяной как раз на стоимость этого расхода.
Слисок литературы
1. Хубулава Г.Г., Журавлев В.П., Бирюков А.В.,Романовский Д.Ю. «Сравнительная оценка методов защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения », 2009 г.
2. Кузнецов С.В., Давыденко В.В., Мочалов О.Ю., Дойников Д.Н., Лапшин А.С., Гоицаенко Д.П. « Защита миокарда при операциях на « открытом» сердце » , 2009 г.
3. Бокерия Л.А., Мовсесян Р.Р., Мусина Р.А. «Актуальные вопросы интраоперационной защиты миокарда (кардиоплегия )»,1998г.
4. Бокерия Л.А., Нисневич Э.Д., Лушкин А.В. « Защита миокарда при операциях аорто- коронарного шунтирования » , 2000г.
5. Кузин М.И., Портной В.Ф., Арапов А.Д. « Применение кардио-плегического перфузата на основе крови в хирургии сердца » 1982г.
6. Лыткин М.И., Журавлев В.П., Шевченко Ю.Л. « Защита миокарда охлажденным оксигенированным фармакологическим раствором с аутокровью » 1982г.
7. Мищенко Е.Б., Лурье Г.О., Осипов В.П. « Защита миокарда при операциях с искусственным кровообращением », 1991г.
8. Портной В.Ф., Дворцин Г.Ф., Втюрин Б.В. « Защитный эффект многократной кардиоплегии перфузатом на основе крови », 1983г.
9. Баканов А.Ю., Наймушин А.В., Гордеев М.Л. и др. « Исследование транс миокардиального транспорта кислорода при проведении изотермической кровяной кардиоплегии в коронарной хирургии » , 2008г.
10. Майстровский К.В., Андреев Д.Б., Новиков А.Ю. « Оценка результатов применения холодовой кровяной кардиоплегии у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка » , 2008 г.
Наблюдение больных с нарушением голоса
Дик Е.В.
ЛОР отделение городской больницы №1, г. Усть-Каменогорск
Частота, характер и причина нарушения голосового аппарата у различных профессиональных групп населения может быть различной. При этом преобладают профессии связанные с повышенной голосовой нагрузкой: преподаватели школ, учебных заведений, воспитатели детских садов, и тд.
Основные жалобы больных: отмечали охриплость, периодическую потерю голоса и быструю его утомляемость, болевые ощущения и спазмы в области шеи, сухость в горле. Изменения в гортани, выявленные методом ларингоскопии и стробоскопии, можно разделить на функциональные и органические.
В группу функциональных заболеваний включают двигательные расстройства, проявляющиеся чаще слабостью голосовых складок и неполным закрытием голосовой щели в момент фонации.
Гипертензивные нарушения - чрезмерно сильный мышечный тонус, резкое сокращение не только голосовых, но и вестибулярных складок, характерно напряжение мышц губ, языка, шеи, глотки, часто плеч, а иногда и всего тела.
Гипотензивные нарушение голоса характеризуются слабостью голосовых складок, неполным закрытием голосовой щели, чрезмерной утечкой воздуха, слабым ларингеальным тоном, тихим голосом и снижение высоты тона.
В группу органических заболеваний включают хронические ларингиты, узелки певцов, наличие полипов, фибром на голосовых складках и тд.
По данным обращаемости и осмотров, соотношение между частотой функциональных и органических заболеваний у женщин приблизительно одинаково, у мужчин явно преобладают органические изменения.
Из органических заболеваний гортани по частоте на первом месте стоит хронических ларингит. Чаще отмечались катаральные и гиперпластические, реже атрофические формы. Наряду с диффузными изменениями голосовых связок встречаются, так называемые, маргинальные или краевые хордиты. Это форма ларингита является типичным профессиональным заболеванием гортани, возникающем при перенапряжении мышц гортани. Ларингоскопическая картина - краевое покраснение голосовых складок и их утолщение.
Из функциональных заболеваний гортани у женщин чаще наблюдаются гипотонусная дисфункция.
В определенной степени деление заболеваний на функциональные и органические является условным, так как функциональные нарушения могут переходить в органические, а органические нарушения, в ряде случаев, сопровождаются функциональными нарушениями.
При лечении больных с гипотонусной дисфонией необходимо учитывать, что возбуждение, возникшее при эмоциональном стрессе в структурах мозга, распространяется через вегетативную нервную систему на внутренние органы. Следствием этого процесса могут быть различные функциональные и органические нарушения в жизненно важных органах и системах. В настоящее время хорошо известна взаимосвязь между эндокринной, нервной и пищеварительной системами. Появившиеся в них изменения могут приводить к развитию различных патологических процессов в гортани. Центральная и вегетативная нервные системы оказывают непосредственное влияние на состояние голосовой функции.
Фонастения - значение этого термина менялось в течении
