CC BY
21
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
111
Таблица 1. Сонографическая картина желчного пузыря и желчных протоков
Показатели У обследованных больных В норме
Длина желчного пузыря (см) 9,2±0,5 7-10
Ширина желчного пузыря (см) 3,4±0,6 3-4
Форма желчного пузыря Не изменены у 15 больных
Контуры желчного пузыря Четкие, ровные у 25 больных Четкий ровный
Диаметр общего печеночного протока (мм) 3,4±0,2 3-5
Диаметр общего желчного протока (мм) 4,8±0,3 4-6
Расширение протока прокси-мальнее места обтурации 5 -
Наличие акустической тени 18 -
Смещение камней при перемене положения тела 16 -
эндоскопической ультрасонографии, магнитно-резонансной холангиографии.
Выводы
Из обследованных 25 больных с подозрением на ЖКБ в 72% случаев диагноз был подтвержден при УЗИ.
Диагностическими критериями хронического калькулеза в этих случаях были неизмененные размеры желчного пузыря, четкие контуры за счет повышенной эхогенности, а также наличие акустической тени и смещение камней при перемене положения тела.
Использованная литература
1. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей. Под редакцией Ф.И.Комарова. Москва. «Медицина», 2003, том 2.
2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. Руководство для врачей и студентов ЗАО «Издательство БИНОМ» Москва 1999.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Жексембинова Р. С.
г. Есик ГККП ГУ «Родильный дом»
Социально-экономические потери в здравоохранении и обществе от таких заболеваний как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии значительны. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и обусловленная им тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают особое место среди различных заболеваний хирургического и терапевтического характера как связи с их частотой, так и с тяжестью последствий. Зачастую эти осложнения возникают в период беременности, родов и послеродовой период.
Беременность сама по себе представляет «тромбогенное» состояние: в это время увеличивается коагуляционный потенциал крови, затрудняется отток крови из нижних конечностей, увеличивается объем крови и венозного русла, меняется реология крови. Поэтому частота тромбозов во время беременности в общей популяции женщин, по данным литературы, составляет в среднем 0,42%, увеличиваясь послеродовом периоде до 3,5%.
Одной из причин, увеличивающих риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), является хроническая венозная недостаточность у беременной, включая в себя варикозную болезнь, встречающуюся у 30-50% женщин, посттромботиче-скую болезнь, «болезнь перевязанной вены», экстравазальную компрессию, врожденные аномалии венозной системы и др.
Поэтому становится понятным важность профилактики ВТЭО у беременных, особенно в такой критический период как родоразрешение, причем как через естественные пути, так и абдоминальным путем. Профилактика ВТЭО включает в себя несколько составляющих: специфическую медикаментозную (прямые и непрямые антикоагулянты) и неспецифическую (механические компрессионные средства и местные форм). Учитывая, что широкое применение антикоагулянтов во время родоразрешения нежелательно из-за возможного риска кровотечения (оно показано только у рожениц высокого риска ВТЭО с созданием «терапевтического окна», т.е отменой антикоагулянтов на время родоразрешения), наиболее современным методом выбора неспецифической (физической) профилактики является использование специального компрессионного больничного трикотажа при госпитализации таких пациенток.
Госпитальный компрессионный трикотаж (ГКТ) - это чулки градуированной компрессии, применение которого значительно снижает риск возникновения ТГВ и ТЭЛА. Существует
множества международных исследований, доказывающих эффективность ГКТ. Необходимо отличать ГКТ от медицинского компрессионного трикотажа, который используется для лечения и профилактики ХВН. ГКТ используется в практике стационаров и учреждений родовспоможения.
Госпитальный трикотаж - современное и эффективное средство для профилактикивенозных тромбозов в условиях стационара (ШготЬехт®, Б^иуа® 23) для компрессионного лечения после хирургических вмешательств на венах нижних конечностей (Б^иуа® 23, Б^иуа® 35). Важнейшие составляющие успеха в профилактике венозных тромбозов с помощью эластических гольфов и чулок - это заданное при изготовлении физиологически распределенное давление, вид и размер изделия, подбор которого осуществляется строго по индивидуальным анатомическим меркам.
Каковы же требования, предъявляемые к современному ГКТ?
Это, прежде всего, клинически подтвержденная оценка клинической эффективности.
Давление на уровне лодыжек должно быть в пределах от 16 до 20 мм рт.ст. с убыванием в проксимальном направлении к бедру.
Возможность подбора различных размеров индивидуально каждому пациенту.
Различные размеры должны подходить наибольшему количеству населения.
Возможность ежедневной стирки.
ГКТ должен отвечать современным требованием стандартов качества и производства.
Независимое тестирование с определение профиля давления используемое фирмойпроизводителем должно производится методам, принятыми в международной практике.
Длительность профилактики с использованием ГКТ имеет большое значение. Необходимо использовать ГКТ перед, во время, после операции (родов) в течении 10 дней или до выписки из стационара у пациентов с низким и среднем риском возникновения ТГВ и ТЭЛА следует использовать ГКТ до 4-6 недель со дня операции (родов).
Экономическая эффективность сочетания медикаментозной и физической профилактики ТГВ и ТЭЛА.
Рациональная профилактика сохраняет не только здоровье
112
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
пациентов, но и финансы здравоохранения. Полученные результаты фармакоэкономического анализа свидетельствуют о высокой эффективности ГКТ и низкомолекулярного (НМГ) для профилактики ТГВ и ТЭЛА и являются еще одним подтверждением исследований, опубликованных в мировой литературе. Подобная методика экономически более эффективна по сравнению с применением стандартного гепарина и тем более тех случаев, когда фармакологическую профилактику вообще не проводят. С учетом дополнительных затрат на лечение возможных ТГВ и ТЭЛА экономическая эффективность при профилактике с помощью клексана и госпитального компрессионного трикотажа в 5 раз выше, чем при отсутствии фармакологической профилактики и эластической компрессии, и в 2 раза выше, чем при применении гепарина. Затраты на применение НМГ (32 доллара на 7-дневный курс лечения на одного больного, 22 доллара - чулки градуированной компрессии)позволяют значительно снизить риск возможных осложнений и сохранить в бюджете здравоохранения миллионы тенге.
Опасность развития послеоперационных венозных тром-боэмболических осложнений настолько высока, что диктует необходимость применения адекватных способов раннего их выявления, профилактики и лечения. Это позволит предот-
вратить материнскую смертность от ТЭЛА, уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимы экономический эффект .
Литература
1. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболиче-ские осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность?Хирургия 1999, №6, с. 60-63.
2. Исследование VITAE (VTE Impact Assessment Group in Europe), 2005
3. Флебология. Руководство для врачей под редакцией академика Савельева В.С. //Москва, Медицина, 2001, с. 390-406, 635-645.
4. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. -М. -1998. -26 с.
5. Greer I.A. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology // Bailliers Clin Obstet Gynaecol
6. Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных//РМЖ. - 2001. - Том 9. -№3 - 4.
7. Proctor M.C., Greenfield L.J. Thromboprophylaxis in academic medical center//Cardiovasc Surg 2001 0ct;9(5):426-30.
Кровяная кардиоплегия
Булгунаева Н. М.
КГП ПХВ « Областной кардиохирургический центр» Введение
Защита миокарда от ишемии при операциях на открытом сердце является одной из актуальных проблем кардиохирургии.
В понятии «защита миокарда» входит целый комплекс методов, включающих в себя анестезиологическое пособие, хирургическую тактику, методы проведения искусственного кровообращения, гипотермию и непосредственно кардиоплегию.
С середины 50-х годов ХХ столетия стали очевидны преимущества кардиохирургических вмешательств на остановленном и обескровленном сердце перед операциями на работающем или остановленном на короткое время сердце, что позволило выполнять сложные реконструктивные вмешательства в условиях длительного пережатия аорты. Однако возникла проблема повреждения миокарда в результате возникающей при этом глобальной ишемии и последующей реперфузии. С тех пор ведется постоянный поиск возможностей сохранения жизнеспособности миокарда в период вынужденной аноксии сердца.
Неадекватная интраоперационная защита миокарда приводит к его выраженному отеку, развитию ишемических расстройств, электрической нестабильности, «оглушению», что сопровождается развитием острой сердечной недостаточности в раннем постперфузионном периоде. Более 6% операций в условиях искусственного кровообращения осложняются перио-перационными инфарктами миокарда. Недостатки выбранного метода защиты миокарда наиболее ярко проявляются после длительных сроков пережатия аорты. Так, несмотря на успехи в оптимизации методов защиты миокарда, в настоящее острая сердечная недостаточность занимает 45-60% в структуре общей летальности при интраоперационной ишемии миокарда более 60 мин.
Вопросы оперативного лечения больных с поражением клапанов и сосудов сердца в условиях искусственного кровообращения неизбежно связаны с разработкой и применением эффективных способов защиты миокарда.
Раствор №1 Раствор №2
0,9% р-р NaCl 1000мл 0,9% р-р NaCl 1000мл
7,4% р-р KCl 80.0\л 7,4 % р-р Ш-40.0\л
25% р-р MgSO4 - 10.0 25%p-p MgSO4 - 5.0
4% р-р NaHCO3 - 100,0 4% р-р NaHCO3 - 100,0
15%р-р маннита - 100,0 15%р-р маннита - 100,0
Несмотря на разработку и существование большого количества методов и способов интраоперационной защиты миокарда от ишемических повреждений, эта проблема полностью не решена.
Рассмотрены наиболее эффективные растворы для перфузии миокарда в периоде асистолии , оптимизации температурных режимов остановленного сердца и способы восстановления кровотока в миокарде после ишемии.
С 01.04.2010г. в нашей клинике внедрен метод холодовой кровяной кардиоплегии с автоматической подачей 1: 4. Достоинства кровяной кардиоплегии с высокой кислородной и буферной емкостью эритроцитов; наличием энергетических и пластических субстратов для метаболизма миокарда; адекватным коллоидно-осмотическим давлением.
Проведено 200 перфузий.
Использована система для подачи кардиоплегии фирмы Medtronic к оксигенатору Affinity.
Состав используемого кристаллоидного раствора подобран с учетом приобретенного опыта (НИИПК им. Мешалкина, кардиохирургический центр, г Забже, Польша, ННМЦ, г Астана, институт им. Сызганова )
Проводилась методика введения плегии 1: 4 , под контролем давления на плегической канюле:
- в корень аорты - 120 мм рт. ст.
- в коронарные артерии - 80 мм рт. ст.
- в коронарный синус - 60 мм рт. ст.
Кристаллоидного раствора подавалось из расчета 10 мл
на1 кг веса.
Вторую и последующие порции по 200-300 мл кристаллоидного раствора.
Достоинства предлагаемой методики.
Кровяная кардиоплегия оказывает благотворное воздействие на миокард оксигенированным кардиоплегическим раствором.
Решается проблема гемодилюции.
Меньшая потребность в назначении кардиотропной терапии дозировке и длительности кардиотонической поддержки.
Более легкое восстановление сердечной деятельности.
Меньшее использование компонентов и препаратов крови.
Манометрический контроль давления в кардиоплегической
