CC BY
65
Андреев А.С., Камбаров С.Ю.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST
Андреев А.С., Камбаров С.Ю.* УДК: 616.132.2-036.11-008.6-08
Ярославская областная клиническая больница, Ярославль DOI: 10.2588VBPNMSC.2018.13.96.024
Резюме. Анализируются результаты исследований, посвященные различным методам реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST. Подробно приводятся возможные варианты чрескожных коронарных вмешательств с разбором показаний к ним и результатов лечения. Обсуждаются материалы исследований, посвящённые выполнению коронарного шунтирования больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST, приводятся клинические ситуации, при которых прямая реваскуляризация миокарда имеет преимущества перед чрескожным вмешательством. Подробно рассматриваются варианты коронарного шунтирования: как в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегической остановкой сердечной деятельности, так и Off Pump Coronary Artery Bypass, показания к ним и результаты лечения.
Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство, тромболитическая терапия, коронарное шунтирование, искусственное кровообращение, кардиоплегия, Off Pump Coronary Artery Bypass.
INVASIVE TREATMENTS IN ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST-SEGMENT ELEVATION
Andreyev A.S., Kambarov S.Yu.*
State Institution of Health Yaroslavl region «Yaroslavl Regional Hospital». Yaroslavl, Russia
Abstract. The article analyzes the results of studies devoted to various techniques of myocardial revascularization in acute coronary syndrome with ST-segment elevation. Detailed options are listed percutaneous coronary interventions with analysis of indications and the treatment results. Discusses research on the implementation of coronary artery bypass graft patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevation are clinical situations in which direct myocardial revascularization has advantages over percutaneous intervention. Detail designs of coronary artery bypass grafting: coronary artery bypass grafting in conditions of artificial blood circulation with cardioplegic cardiac arrest and Off Pump Coronary Artery Bypass, the indications for it and the results of treatment.
Keywords: percutaneous coronary intervention, thrombolytic therapy, coronary bypass surgery, cardiopulmonary bypass, cardioplegia, Off Pump Coronary Artery Bypass.
Современный подход к лечению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъёмом сегмента ST основывается на утверждении, что раннее восстановление кровотока по коронарным артериям, ответственным за кровоснабжение поражённого участка, уменьшает распространение ишемического повреждения миокарда и тем самым снижает риск возможных фатальных осложнений [1; 3; 6; 7; 11].
Чрескожное коронарное вмешательство при ОКС с подъёмом ST
После появления и развития техники чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и внедрения в практику антагонистов ИЬ/Ша рецепторов тромбоцитов были получены убедительные данные, что ЧКВ - приоритетный способ реперфузии миокарда при остром инфаркте миокарда (ОИМ) с подъёмом ST, направленый на восстановление кровотока в инфаркт-зависимой коронарной артерии [2; 4; 7; 19; 21].
Выполняется несколько вариантов ЧКВ: первичное, «спасительное», отсроченное, избирательное, немедленное [26].
Первичное ЧКВ - вмешательство на инфаркт-зависимой артерии, выполненное в течение 12 часов от начала ОИМ с подъёмом ST у больного, предварительно не получавшего тромболитической терапии (ТЛТ) [16]. Его роль в лечении ОКС с подъёмом ST неоспорима и подтверждается крупными рандомизированными иссле-
* e-mail: comp-cort@mail.ru
дованиями, в которых отмечается снижение летальности до 7% против 9% при ТЛТ в сроки от 6 до 8 недель [19; 21]. Преимущество ЧКВ относительно ТЛТ отмечено и по частоте восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии (90% против 40-60% при ТЛТ), качеству антеградной перфузии по показателю Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), числу случаев реокклюзии реканализованной артерии, повторных инфарктов миокарда, показателям глобальной сократимости левого желудочка и частоте геморрагических инсультов [7; 21].
«Спасительное» ЧКВ применяется после тромболи-зиса у пациентов с постинфарктной стенокардией и/или нестабильной гемодинамикой [26]. Постинфарктная стенокардия является плохим прогностическим признаком и коррелирует с повышенным риском рецидива инфаркта миокарда. Таких пациентов немедленно направляют на коронароангиографию, за которой нередко следует ЧКВ [1].
Отсроченное ЧКВ применяется у пациентов после ТЛТ в период данной госпитализации и показано, если сохраняется подъём сегмента ST более чем на половину высоты максимального первоначального подъёма по ЭКГ и/или сохраняются боли ишемического генеза [18; 26].
Избирательное ЧКВ выполняется у больных после успешной ТЛТ с положительным стресс-тестом после острого периода инфаркта миокарда в течение 24 часов [26], а также пациентам, поступившим через 12-60 часов после развития симптомов, даже при отсутствии болей и
Андреев А.С., Камбаров С.Ю.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST
стабильной гемодинамике [15]. Польза ЧКВ у больных, поступивших через 3-28 дней без продолжающейся клиники ишемии миокарда с хронической окклюзией коронарной артерии, не установлена [15].
Немедленное ЧКВ относится к фармакоинвазивной стратегии [2] и применяется в случаях, когда произошла задержка с выполнением первичного ЧКВ и начало выполнения процедуры будет дольше допустимого «времени задержки, обусловленного первичным ЧКВ»: дольше 60-120 минут [14; 18]. Этот вариант ЧКВ заключается в проведении раннего тромболизиса (< 2 часов от начала симптомов) с целью растворения «свежего» тромба, быстрого восстановления кровотока и ограничения зоны некроза со снижением вероятности ближайшего и отдалённого летального исхода [14], а выполненная затем ЧКВ устранит недостатки ТЛТ [2; 14; 18; 26].
Как становится понятно после изучения вариантов ЧКВ, важным прогностическим фактором в лечении ОИМ с подъёмом ST является время от начала заболевания до начала лечения [13]. Летальность в течение 3 0 дней прямо пропорциональна длительности времени между появлением симптомов ОКС и моментом госпитализации в лечебное учреждение. Так, в группе первичного ЧКВ при поступлении в течение 1 часа смертность составила 4,7%, через 3-6 часов от начала заболевания - 5,6%, 6-12 часов - 8,5% [6; 13].
Одной из важных составляющих длительности периода «появление симптомов ОКС - начало лечения» является «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ». Это время от возможного начала ТЛТ до раздувания баллона при ЧКВ, которое вычисляется как время «дверь-баллон» - время «дверь-игла» [2]. Чем этот показатель меньше, тем ниже летальность после первичного ЧКВ [24]. Из литературы следует, что оптимальное «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ» колеблется от 60 до 110-120 минут [13; 24].
Для повышения качества ЧКВ больным ОКС с подъёмом ST применяется стентирование, которое позволяет с большей вероятностью избежать рестеноза инфаркт-зависимой коронарной артерии, что приводит к снижению повторных вмешательств и неблагоприятных исходов по сравнению с баллонной ангиопластикой или ТЛТ [28].
Нет достоверных данных эффективного применения атероэктомии и устройств дистальной защиты коронарного русла при первичном ЧКВ [29]. При этом лучших результатов ЧКВ достигают после выполнения тромбаспирации из целевого сосуда [17].
Так же для улучшения результатов ЧКВ при ОИМ с подъёмом ST, который при этом сопровождается развитием кардиогенного шока, помимо проведения ЧКВ инфаркт-зависимой артерии в ранние сроки [6], возможно стентирование не инфаркт-зависимого коронарного русла, имеющего гемодинамически значимые стенозы [29]. Для повышения эффективности лечения данной группы б ольных в рекомендациях ACC/ AHA, ESC, EACTS и «Показаниях к реваскуляризации миокарда» (Россий-
ский согласительный документ) указано применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) [1; 8; 27]. Однако, при проведении в 2009 году K.D. Sgauw с соавт. метаанализа [27] было выявлено большее количество летальных исходов среди пациентов с ВАБК, сопровождающей первичное ЧКВ при кардиогенном шоке, чем при ЧКВ без ВАБК. Вероятными причинами этого могли быть, как удлинение времени ишемии миокарда за счёт манипуляций по налаживанию ВАБК, так и применение ВАБК в более тяжёлых случаях [27].
Кроме этого, в проблеме лечения ОКС с подъёмом ST существует два спорных вопроса, постоянно приводящих к нескончаемым дискуссиям кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов: 1) лечение ОКС с подъёмом ST при поражении ствола левой коронарной артерии; 2) ОИМ с подъёмом ST при многососудистом поражении [1; 2; 3; 4; 6; 8].
Коронарное шунтирование при ОКС с подъёмом ST
Хотя ЧКВ является приоритетным методом лечения больных ОКС с подъёмом ST, есть клинические ситуации, при которых выполнение коронарного шунтирования (КШ) может дать лучшие результаты (Рис. 1).
Такой ситуацией может стать нестабильная центральная гемодинамика, не купируемая консервативными методами лечения и механической поддержкой кровообращения (ВАБК) [1; 2; 4; 6]. Подобное осложнение ОИМ с подъёмом ST является показанием к полной реваскуляризации миокарда в экстренном порядке [1; 3; 6; 11; 12; 29]. Но в этом случае метод хирургической реваскуляризации миокарда используют только по витальным показаниям и при условии неблагоприятной для ЧКВ анатомии ствола ЛКА и коронарных артерий, выраженной тяжести поражения коронарного русла (по шкале SYNTAX), которое является предиктором угрозы поражения большой площади миокарда [1; 3; 6; 7; 8]; при осложнении ОИМ с подъёмом ST внутрисердечными структурными изменениями; при технической невозможности выполнения процедуры ЧКВ [1; 2; 3; 4; 6; 7; 8].
Так же при данной патологии крайне важную роль играет срочность КШ не целевых сосудов. В некоторых работах этот временной промежуток ограничивают
Кардиоген- Внутри- Технически Неблаго- Неуспешное
ный шок сердечные невозможно приятная ЧКВ
с тяжёлым структурные выполнить для ЧКВ с прогрес-
поражением изменения ЧКВ анатомия сирующей
коронарного коронарных клинической
русла артерий картиной
1
Осложнённое ЧКВ Жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца Противопоказания для ЧКВ и ТЛТ
. 1 , . X 1 ,
АКШ
Рис. 1. Клинические случае выполнения коронарного шунтирования при ОКС с подъёмом ST
Андреев А.С., Камбаров С.Ю.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST
18 часами: если оперативное лечение выполняется в течение этого времени, то уровень 30-тидневной летальности составит около 7%. Но при выполнении КШ позднее данного срока 30-дневная смертность возрастает до 31% [1].
При развивающемся ОИМ с подъёмом ST не менее важную роль играет ревакуляризация инфаркт-зависимой артерии в течение 6-18 часов с момента её острого тромбоза [1; 3; 25]. И соблюдение этого условия приводит к снижению уровня летальности в группе этих больных примерно в 86-94% случаев [1; 3; 10; 11; 12; 25].
Важное значение для лечения данной группы пациентов имеет ВАБК, проводимая в предоперационном и раннем послеоперационном периодах, способствующая увеличению выживаемости больных до 60-75% [1; 3; 4; 6; 7; 27].
Другим значимым показанием к выполнению экстренного КШ является неуспешное ЧКВ, сопровождающееся наличием признаков нестабильности центральной гемодинамики и невозможностью её стабилизации консервативными методами лечения и механической поддержкой! (ВАБК), и/или отсутствием эффекта от антиангинальной терапии [1; 2; 3; 4; 6].
Кроме того, КШ может использоваться при осложнениях ЧКВ, приводящих к окклюзии коронарной артерии с развитием нестабильной центральной гемодинамики и/или клиники ишемии миокарда, рефрактерной к максимальной антиангинальной терапии [1; 3; 6]. При этом важным условием является длительность ишемии миокарда, обусловленная данной окклюзией коронарной артерии более 1-2 часов, так как выполнение катетерной реваскуляризации вызовет тяжёлое реперфузионное повреждение [1; 3].
Так же имеются данные о лучших результатах экстренного КШ по сравнению с другими методами реперфузии миокарда у пациентов с ОИМ с подъёмом ST, осложнённого жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма сердца на фоне стеноза ствола ЛКА >50% или эквивалентного поражения коронарных артерий [9].
Ещё одна группа больных, которой показана хирургическая реваскуляризация миокарда в экстренном порядке, стоит отдельно от других по причине отсутствия для её лечения альтернативных методов. К ней относятся пациенты с продолжающимися или повторяющимися ангинозными приступами, рефрактерными к максимальной антиангинальной терапии, имеющие противопоказания к проведению ЧКВ и ТЛТ [9].
Но при возможности стабилизации центральной гемодинамики и/или положительном влиянии антианги-нальных препаратов в виде купирования клиники ишемии миокарда, с целью оптимизации результатов хирургического лечения, необходимо отсрочить выполнение КШ не менее чем на 3-7 дней [9]. Встречаются рекомендации по отсрочке КШ после перенесённого ОИМ с подъёмом ST до 30 и более дней [1; 6; 9]. Однако, для предотвращения некроза большого объёма миокарда первым этапом не-
обходимо выполнять ЧКВ инфаркт-зависимой артерии с соблюдением всех принципов катетерной реваскуляризации миокарда, описанных выше [2; 6; 7; 13; 16; 24]. Затем в отсроченном периоде следующим этапом проводится КШ [1; 6; 8; 9]. Такая тактика лечения особенно оправдана при выраженной тяжести поражения коронарного русла, объективно подтвержденной количественной оценкой по шкале SYNTAX; некоторых сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, хронические заболевания почек) у пациентов с множественными гемодинамически значимыми поражениями коронарных артерий, что может привести к значительному удлинению времени выполнения первичного ЧКВ с многососудистым стентированием, увеличению объёма введённого рентгеноконтрастного вещества с риском развития контрастиндуцированной почечной недостаточности, к повышению риска MACE в госпитальном и отдалённом периодах; определённых клинических ситуациях (разрыв межжелудочковой перегородки, острая выраженная недостаточность митрального клапана вследствие отрыва папиллярных мышц), если удалось стабилизировать пациента консервативными методами и/или механическими средствами поддержки кровообращения (ВАБК) на фоне ЧКВ инфаркт-зависимой артерии [3; 4; 6; 8; 9; 27].
Но указанными клиническими ситуациями проблема определения показаний к КШ полностью не решается, так как далее необходимо определиться с методикой его выполнения: КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) с кардиоплегической (КП) остановкой сердечной деятельности (Рис. 2, 3) или КШ по методике Off Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB или на «работающем» сердце) (Рис. 4, 5) [23].
Часть авторов считает оптимальной хирургической стратегией использование ИК с КП остановкой сердечной деятельности при проведении КШ больным ОИМ с подъёмом ST, объясняя это возможностью снять гемоди-намическую нагрузку с ишемизированного миокарда на время основного этапа операции и тем самым снизить
Рис. 2. Подключение аппарата ИК. А - венозная канюля в нижней полой вене; Б - обход верхней и нижней полых вен; В - венозная канюля в верхней полой вены; Г - аортальная канюля в восходящем отделе аорты
Андреев А.С., Камбаров С.Ю.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST
Рис. 3. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии в условиях ИК с КП. А - артериотомия между средней и нижней третью передней нисходящей артерии; Б - мобилизованная левая внутренняя грудная артерия; В - двухпросветная венозная канюля в правом предсердии; Г - аортальная канюля в восходящем отделе аорты
Рис. 4. ОРСАВ. У-образный маммарокоронарный анастомоз с ПНА и ДА. А - система для позиционирования сердца и стабилизации миокарда; Б - интракоронарный шунт; В - искусственно созданный У-образный аутоартериальный кондуит левой внутренней грудной артерии
потребность миокарда в кислороде во время окклюзии восходящего отдела аорты [1; 3; 4; 8]. Лучшие результаты получены при проведении комплексной кардиоплегии, которая состоит из тепловой кровяной (выполняется во время индукции остановки сердца и при терминальной контролируемой хирургической реперфузии) и холо-довой мультидозной кровяной (используется во время основного этапа операции) [1; 3; 12]. Индукция остановки сердечной деятельности при этом виде «защиты» миокарда осуществляется оксигенированной гиперосмо-лярной тепловой кровяной кардиоплегией, доставляемой к миокарду по комбинированной методике (антеградно + ретроградно), что способствует более эффективному восстановлению функционального состояния миокарда [1; 3; 11]. Дальнейшая «защита» миокарда (во время основного этапа операции) осуществляется холодовой
Рис. 5. OPCAB. Аутовенозное коронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии. А - система для позиционирования и стабилизации миокарда; Б - аутовенозный кондуит (большая подкожная вена); В - тракционный перикарди-альный шов по методу Ricardo Lima
кровяной кардиоплегией, выполняемой анте-ретроградно и через венозные кондуиты после наложения каждого дистального анастомоза, что позволяет добиться равномерного распределения раствора по коронарным артериям и снизить потребность миокарда в кислороде, при этом обогащая его кислородом [3]. Инфузию холодовой кровяной кардиоплегии принято повторять каждые 15-20 минут [1; 3]. Перед прекращением окклюзии восходящего отдела аорты в течение 2 минут проводится терминальная глобальная реперфузия тепловой кровяной кардиоплегией [3]. Далее она продолжается через шунты в течение 18-20 минут с низкой скоростью, что благоприятно сказывается на функциональном восстановлении миокарда в зоне ишемии, приводя к лучшим послеоперационным результатам [1; 3; 11]. При этом нормотермия, в условиях которой выполняется реперфузия миокарда тепловой кровяной кардиоплегией, содействует клеточному метаболизму и продукции энергии для восстановительных процессов миокарда [1; 11]. Такая реперфузия миокарда через шунты носит название контролируемой хирургической реперфузии [1; 3]. Во время её проведения выполняют наложение проксимальных анастомозов на частично отжатой восходящей аорте [1; 3]. После наложения проксимальных анастомозов и прекращения контролируемой хирургической реперфузии пускают кровоток по шунтам, но в течение 30 минут сердце сокращается в пустом состоянии без применения катехола-минов. Это способствует дальнейшему восстановлению повреждённого миокарда [1; 3].
Многие авторы указывают, что применение вышеописанной методики хирургической реваскуляризации миокарда выгодно при нестабильной центральной гемодинамике (кардиогенном шоке), после неуспешного или осложнённого ЧКВ, сопровождающихся нестабильной гемодинамикой на фоне адекватной терапии и/или рефрактерностью к макси-
Андреев А.С., Камбаров С.Ю.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST
мальной антиангинальной терапии, при жизнеугрожающих желудочковых нарушениях ритма сердца [1; 3; 12]. Реже в литературе встречаются показания к КШ в условиях ИК и КП в виде гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА, огибающей артерии и трёхсосудистого поражения коронарных артерий [3; 25].
Нередко встречается и противоположное мнение, заключающееся в выполнении КШ по методике OPCAB, особенно пациентам, у которых удалось стабилизировать показатели центральной гемодинамики терапией и/или выполнением первым этапом ЧКВ инфаркт-зависимой артерии [4; 22; 23; 25]. Предрасполагающими факторами к применению данной методики КШ являются почечная недостаточность, осложнённое ЧКВ, низкая фракция выброса левого желудочка (<30%), использование катехола-минов в минимальной дозировке перед операцией [3; 25]. Использование данной методики прямой реваскуляриза-ции миокарда исключает или значительно снижает негативные последствия, связанные с ИК: неврологические осложнения I и II типа, активация системы комплемента, не удовлетворительная перфузия внутренних органов и тканей во время ИК, с которыми связано развитие полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде [1; 3; 8; 22].
У таких больных при многососудистом КШ важно вначале сформировать маммарокоронарный анастомоз с передней нисходящей артерией при её значимом стенотическом поражении и осуществить пуск по нему кровотока [3]. И только после этого показана реваскуля-ризация других гемодинамически значимо поражённых коронарных артерий. Ротацию сердца необходимо проводить с помощью тракционного перикардиального шва по методу Ricardo Lima и использовать системы для позиционирования сердца и стабилизации миокарда [3]. Для предотвращения прогрессирования ишемического повреждения миокарда и снижения кровопотери во время операции необходимо применять интракоронарные шунты [3; 4]. Для улучшения визуализации анастомоза и профилактики воздушной эмболии проводить осушение постоянной инсуфляцией CO2 [3; 4].
Важными показателями правильного выбора методики выполнения КШ являются результаты операции. Чаще результаты хирургического лечения больных ОИМ с подъёмом ST рассматриваются с двух позиций: проведение операции пациентам со стабильной и нестабильной гемодинамикой [1; 3; 7]. При анализе литературы было обнаружено превосходство в результатах при применении OPCAB: снижение продолжительности операции, инотропная поддержка гемодинамики требовалась реже, объём послеоперационной кровопотери меньше, а следовательно реже ревизии послеоперационной раны, ниже объём гемотрансфузии, меньше осложнений со стороны стернальной раны, короче продолжительность искусственной вентиляции лёгких, снижение неврологических осложнений I типа, короче пребывание в отделении реанимации и общая длительность госпитализации, ниже
госпитальная послеоперационная летальность [3; 8; 20; 22; 23; 25].
Не менее значимым для оценки результатов хирургической реваскуляризации миокарда является контроль уровня маркёров некроза миокарда, особенно КФК-МВ, которые у больных ОИМ с подъёмом ST, оперированных ОРСАВ, были ниже, чем после коронарного шунтирования в условиях ИК с КП [3; 5].
При этом встречаются и спорные результаты операций. Проявляются они в противоречивых данных о применении ВАБК: одни источники утверждают о более частом её применении у стабильных пациентов с ОИМ с подъёмом ST, оперированных ОРСАВ [3], другие - о редком применении у тех же больных [20]. Возможно, в первом случае это связано с частым использованием ВАБК в профилактических целях для улучшения пери-операционной поддержки гемодинамики [3]. Другой спорный показатель - одинаковый объём реваскуляри-зации у оперированных ОРСАВ и в условиях ИК с КП при нестабильной гемодинамике [3], хотя другие авторы утверждают о меньшем количестве шунтируемых артерий у таких же больных в группе ОРСАВ [25] и однозначные данные о меньшем объёме реваскуляризации у пациентов ОРСАВ при стабильной гемодинамике [3; 22; 23]. Так же при стабильных показателях центральной гемодинамики одинаковым при обеих методиках КШ было развитие синдрома низкого сердечного выброса [3], но чаще отмечалась дисфункция шунта после ОРСАВ [3].
Не менее важными показателями были развитие фибрилляции предсердий и острой почечной недостаточности в группе с нестабильной гемодинамикой, которые реже встречались после ОРСАВ [3; 8].
Противоречивыми оказались и отдалённые результаты КШ у больных ОИМ с подъёмом ST, оперированных в стабильном состоянии: одни научные источники утверждают об одинаковой 5-тилетней выживаемости при обеих методиках КШ [22], другие - о более частых летальных исходах за этот период после ОРСАВ [23]. Рецидивы стенокардии, по мнению некоторых авторов, встречались с одинаковой частотой после обеих методик КШ [22], другие источники утверждают о меньшем количестве рецидивов стенокардии у оперированных в условиях ИК и КП [23]. А вот повторные вмешательства реже наблюдались у больных после КШ в условиях ИК и КП [22; 23].
При этом данные об отдалённых результатах лечения после обеих методик коронарного шунтирования в группе ОИМ с подъёмом ST с нестабильной гемодинамикой не различались: 5-тилетняя выживаемость, неврологические осложнения I и II типа, рецидивы клиники стенокардии, повторная реваскуляризация миокарда были сопоставимы в обеих группах (ОРСАВ и ИК с КП) [25].
Изучив литературу по инвазивному лечению больных ОКС с подъёмом ST становится понятно, что остаётся много неясных моментов в отношении показаний к применению того или иного подхода (ЧКВ или КШ). Если первичное ЧКВ не вызывает сомнений как приоритетный
Андреев А.С., Камбаров С.Ю.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST
метод реваскуляризации инфаркт-зависимой артерии у пациентов с неосложнённым течением ОИМ или при однососудистом поражении, то роль КШ в лечении ОКС с подъёмом ST требует дальнейшего изучения. А при определении показаний к выполнению КШ в условиях ИК с кардиоплегией или на «работающем» сердце вообще нет единого мнения. Именно поэтому дальнейшее изучение данного вопроса является актуальной и своевременной задачей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Авалиани, В.М. Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе: Руководство для врачей / В.М. Авалиани, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин. - М., 2005. - 384 с., ил. [Avaliani, V.M. Koronarnaya hirurgiya pri multifokal'nom ateroskleroze: Rukovodstvo dlya vrachej / V.M. Avaliani, I.I. CHernov, A.N. SHonbin. - M., 2005. - 384 s., il].
2. Барбараш, Л.С. Организация и тактика проведения чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST / Л.С. Барбараш, В.И. Ганюков. - Кемерово, 2012. - 230 с. [Barbarash, L.S. Organizaciya i taktika provedeniya chreskozhnogo koronarnogo vmeshatel'stva pri infarkte miokarda s pod"yo-mom segmenta ST / L.S. Barbarash, V.I. Ganyukov. - Kemerovo, 2012. - 230 s].
3. Бокерия, Л.А. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце / Л.А. Бокерия, В.М. Авалиани, В.Ю. Мерзляков. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. - 490 с., цв.ил. [Bokeriya, L.A. Aortokoronarnoe shuntirovanie na rabotayushchem serdce / L.A. Bokeriya, V.M. Avaliani, V.YU. Merzlyakov. - M.: NC-SSKH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2008. - 490 s., cv.il].
4. Жбанов, И.В. Результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом / И.В. Жбанов, А.В. Молочков, С.А. Абугов и др. // Журнал Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - № 3. - С. 14. [ZHbanov, I.V. Rezul'taty revaskulyarizacii miokarda u pacientov s ostrym koronarn-ym sindromom / I.V. ZHbanov, A.V. Molochkov, S.A. Abugov i dr. // ZHurnal Kardiol-ogiya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. - 2009. - № 3. - S. 14].
5. Кремнева, Л.В. Прогностические факторы и исходы повреждений миокарда, возникающих в связи с операцией коронарного шунтирования / Л.В. Кремнева, Ю.М. Ефанов, О.В. Абатурова и др. // Журнал кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - № 5. - С. 24-30. [Kremneva, L.V. Prognosticheskie faktory i iskhody povrezhdenij miokarda, voznikayushchih v svyazi s operaciej koronarnogo shuntirovaniya / L.V. Kremneva, YU.M. Efanov, O.V. Abaturova i dr. // ZHurnal kardiologiya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. - 2010. - № 5. - S. 24-30].
6. Крюков, Н.Н. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы): Монография. / Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков - Самара, 2010.
- 651 с. [Kryukov, N.N. Ishemicheskaya bolezn' serdca (sovremennye aspekty kliniki, diagnostiki, lecheniya, profilaktiki, medicinskoj reabilitacii, ekspertizy): Mono-grafiya. / N.N. Kryukov, E.N. Nikolaevskij, V.P. Polyakov - Samara, 2010. - 651 s].
7. Островский, Ю.П. - Хирургия сердца. Руководство / Ю.П. Островский. - М.: Мед. лит., 2007. - 576 с., ил. [Ostrovskij, YU.P. - Hirurgiya serdca. Rukovodstvo / YU.P. Ostrovskij. - M.: Med. lit., 2007. - 576 s., il].
8. Показания к реваскуляризации миокарда (Российский cогласительный документ) / Л.А. Бокерия и др. - М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2011. - 162 с. [Pokazaniya k revaskulyarizacii miokarda (Rossijskij coglasitel'nyj dokument) / L.A. Bokeriya i dr. - M.: NCSSKH im. A. N. Bakuleva RAMN, 2011. - 162 s].
9. Сумин, А.Н. Коронарное шунтирование в рамках острого коронарного синдрома: взгляд хирурга и кардиолога / А.Н. Сумин, С.В. Иванов, О.Л. Барбараш и др. // Журнал Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - № 6. - С. 21. [Sumin, A.N. Koronarnoe shuntirovanie v ramkah ostrogo koronarnogo sindroma: vzglyad hirurga i kardiologa / A.N. Sumin, S.V. Ivanov, O.L. Barbarash i dr. // ZHurnal Kardiologiya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. - 2011. - № 6. - S. 21].
10. Allen, B.S. Studies of controlled reperfusion after ischemia. XVI. Consistent early recovery of regional wall motion following surgical revascularization after eight hours of acute coronary occlusion / B.S. Allen, G.D. Buckberg, M. Schwariger
et al. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1986. - Vol. 92.
- P. 636-648.
11. Allen, B.S. Superiority of controlled surgical reperfusion versus percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute coronary occlusion / B.S. Allen, G.D.
Buckberg, F.M. Fontan et al. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.
- 1993. - Vol. 105. - P. 864-884.
12. Beyersdorf, F. Changing patterns of patients undergoing emergency surgical revascularization for acute coronary occlusion / F. Beyersdorf, Z. Mitrev, K. Sarai et al. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1993. - Vol. 106. - P. 378-380.
13. Boersma, E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients / E. Boersma // European Heart Journal. - 2006.
- Vol. 27 - P. 779-788.
14. Bonnefoy, E. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up / E. Bonnefoy, P.G. Steg, F. Boutitie et al. // European Heart Journal. - 2009. - Vol. 30. - P. 1598-1606.
15. Busk, M. Infarct size and myocardial salvage after primary angioplasty in patients presenting with symptoms for 12 h. vs 12-72 h. / M. Busk, A. Kaltoft, S.S. Nielsen et al. // European Heart Journal. - 2009. - Vol. 30. - P. 1322-1330.
16. Danchin, T. Comparison of Thrombolysis Followed by Broad Use of Percutaneous Coronary Intervention With Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Seg-ment-Elevation Acute Myocardial Infarction Data From the French Registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) / T. Danchin, P. Coste, P. Steg, et al. // Circulation. - 2008. - Vol. 118. - P. 268-276.
17. De Luca, G. Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials / G. De Luca, D. Dudek, G. Sardella et al. // European Heart Journal. - 2008. - Vol. 29. - P. 3002-3010.
18. Gershlick, A.H. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction / A.H. Gershlick, A. Stephens-Lloyd, S. Hughes, K.R. et al. // The New England of Journal Medicine. - 2005. - Vol. 353. - P. 2758-2768.
19. Kalla, K. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna ST-EMI registry) / K. Kalla, G. Christ, R. Karnik et al. // Circulation. - 2006. - Vol. 113.
- P. 2398-2405.
20. Kaya, K. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in acute coronary syndrome: a clinical analysis / K. Kaya, R. Cavolli, A. Telli et al. // Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2010. - Vol. 5. - P. 31-38.
21. Keeley, E.C. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction a quantitative review of 23 randomized trials / E.C. Keeley, J.A. Boura, C.L. Grines et al. // The Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 12-20.
22. Locker, C. Myocardial revascularization for acute myocardial infarction: benefits and drawbacks of avoiding cardiopulmonary bypass / Ch. Locker, R. Mohr, Y. Paz et al. // The annals of thoracic surgery. - 2003. - Vol. 76. - P. 771-777.
23. Locker, Ch. Emergency myocardial revascularization for acute myocardial infarction: survival benefits of avoiding cardiopulmonary bypass / Ch. Locker, I. Shapira, Y. Paz et al. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. - 2000. - Vol. 17. - P. 234-238.
24. Nallamothu, B.K. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? / B.K. Nallamothu, E.R. Bates // American Journal of Cardiology. - 2003. - Vol. 92. - P. 824-826.
25. Rastan, A.J. Emergency coronary artery bypass graft surgery for acute coronary syndrome: beating heart versus conventional cardioplegic cardiac arrest strategies / A.J. Rastan, J.I. Eckenstein, B. Hentschel et al. // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. I477-1485.
26. Rogers, W.G. Comparison of immediate invasive, delayed invasive, and conservative strategies after tissue-type plasminogen activator: results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II-a trial / W.G. Rogers, D.S. Baim, J.M. Gore et al. // Circulation. - 1990. - Vol. 81. - P. 1457.
27. Sjauw, K.D. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? / K.D. Sjauw, A.E. Engstrom, M.M. Vis et al. // European Heart Journal. - 2009. - Vol. 30. - P. 459-468.
28. Stone, G.W. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction / G.W. Stone, C.L. Grines, D.A. Cox et al. // The New England of Journal Medicine. - 2002. - Vol. 346. - P. 957-966.
29. Wijns, W. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / W. Wijns, P. Kolh, N. Danchin et al. // European Heart Journal. - 2010. - Vol. 31 (20). - P. 2501-2555.
