Опыт хирургического лечения аневризм восходящего отдела и дуги аорты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.132-007.64

© В.В. Плечев, В.А. Сурков, А.Р. Фахразиев, 2015

В.В. Плечев1, В.А. Сурков2, А.Р. Фахразиев2 ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ДУГИ АОРТЫ

'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр», г. Уфа

Целью работы явилось изучение непосредственных результатов хирургического лечения аневризм восходящего отдела и дуги грудной аорты. Проведена оценка 160 операций по поводу данной патологии, в том числе 35 вмешательств по поводу осложненных форм аневризм, выполненных в экстренном порядке. Представлены основные клинико-диагностические критерии показаний к хирургическому лечению, на основании которых были проведены различные виды протезирования аорты как с сохранением аортального клапана, так и с одновременной коррекцией клапанной патологии. Наиболее часто выполнялись операции с использованием клапансодержащих кондуитов (119 случаев). Госпитальная летальность составила 4,4%. Однако экстренные операции сопровождались гораздо более высокой смертностью (14,3%), чем плановые (1,6%). Основная доля смертельных исходов связана с острым расслоением стенки аорты, что диктует необходимость своевременной диагностики и экстренной хирургии этой патологии.

Ключевые слова: аорта, расслаивающая аневризма, клапан аорты, клапансодержащий кондуит.

V.V. Plechev, V.A. Surkov, A.R. Fakhraziev SURGICAL TREATMENT OF ASCENDING AORTA AND AORTIC ARCH

The work aimed to study the immediate results of surgery of ascending aorta and the arch of thoracic aorta. 160 surgical operations have been assessed, including 35 emergency interventions for complicated forms of aneurysms. The study presents the main clinical and diagnostic criteria for surgery indications. Based on these criteria, different aortic replacements have been performed, both preserving the aortic valve and with the simultaneous correction of valve pathology. The most frequent were surgeries using valve-containing conduit (119 cases). Hospital mortality rate was 4.4%. However, emergency surgeries were accompanied by a higher mortality rate (14.3%) than planned ones (1.6%). The majority of fatal outcomes is connected with an acute aortic dissection, leading to the necessity of in-time diagnosing and emergency surgery of this pathology.

Key words: aorta, dissecting aneurysm, aortic valve, valve-containing conduit.

Аневризмы восходящего отдела и дуги грудной аорты являются серьезной проблемой в современной сердечно-сосудистой хирургии [2,3,5]. С каждым годом растет количество оперативных вмешательств, выполняемых по поводу данной патологии. Однако, если плановые операции сопровождаются приемлемыми цифрами осложнений и летальности, то операции, проводимые при осложненных формах аневризм в экстренном порядке, остаются в разряде крайне высокого риска смертельных осложнений. Несмотря на известные и хорошо зарекомендовавшие себя хирургические методы, до конца не решены вопросы эффективного гемостаза, защиты головного мозга от ишемии [1,4]. Целью нашей работы явилось изучение ближайших результатов хирургического лечения аневризм восходящего отдела и дуги грудной аорты по данным кардиохирургического отделения Республиканского кардиологического центра.

Материал и методы

За период с 2004 по 2015 гг. нами было выполнено 160 оперативных вмешательств на восходящем отделе и дуге грудной аорты (39 за первую и 121 за вторую половину изучаемого периода). Мужчин было 112 (70%), женщин - 48 (30%). Возраст больных колебался от 21 года до 75 лет. Большинство

больных были в трудоспособном возрасте. По степени выраженности сердечной недостаточности 5 (3%) больных относились ко второму, 111 (70%) - к третьему и 44 (27%) - к четвертому функциональному классу в соответствии с классификацией КУНА. В плановом порядке оперированы 125 (78%) человек. Показаниями к плановой операции считали увеличение диаметра восходящей аорты более чем в 2 раза, размеры аневризм варьировали от 5 до 10 см в диаметре (рис. 1).

Рис. 1. Аневризма восходящего отдела аорты (интраоперационное фото)

В экстренном порядке оперировано 35 (22%) человек. Из числа экстренно оперированных 31 больной поступил в клинику с ост-

рым расслоением стенки аорты (тип А), 1 пациент - с острым инфекционным поражением аортального клапана и стенки аорты, у 3 пациентов повреждение стенки аорты возникло во время плановых кардиохирургических вмешательств (рис. 2).

□ Неосложненные аневризмы

□ Осложненные аневризмы

Рис. 2. Соотношение неосложненных и осложненных форм аневризм восходящего отдела и дуги аорты

Основными диагностическими методами являлись трансторакальная и транспищеводная эхокардиографии (ЭхоКГ), мультис-пиральная компьютерная томография (МСКТ), в т.ч с 3Б реконструкцией структур исследуемой области, рентгеноконтрастная аортография (рис. 3).

CARDIO DI5PANSERV UFA PJ-iAbtUOsn

МэрЗ 17МВЛЗ Persel Med 2 DO pl; HR« Fr Rak-Ma»

ного клапана, гипертоническая болезнь, травмы (в т.ч. ятрогенные повреждения).

Главным принципом при установлении острого расслоения аорты являлась доставка больного в операционную в максимально сжатый срок для экстренного оперативного лечения. Подтверждением необходимости подобной тактики служили факты наличия гемоперикарда и прогрессирующей сердечной недостаточности у большинства больных с расслаивающей аневризмой (рис. 4).

Рис. 3. Отслоенная интима в просвете восходящего отдела аорты (ЭхоКГ)

Основными этиопатогенетическими факторами заболевания у наших пациентов были дегенеративные изменения стенки аорты, соединительнотканные дисплазии, атеро-склеротические поражения, пороки аорталь-

Методы хирургического лечения аневризм восходящего отдела

Рис. 4. Гемоперикард и тампонада сердца (ЭхоКГ).

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения с умеренной или глубокой гипотермиями. В качестве защиты миокарда использовалась антеградная селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором «Custodiol». Время искусственного кровообращения в среднем составило 146 минут, время пережатия аорты - 99 минут. Ка-нюляция артериального русла через стенку восходящего отдела или дуги аорты выполнялась у 121 пациента, через бедренную артерию - у 39. Циркуляторный арест потребовался в 19 случаях, в т.ч. с ретроградной церебральной перфузией у 15 больных. В целях профилактики кровопотери при всех операциях использовался аппарат для реинфузии крови «Cell Saver».

Результаты

Операции на восходящем отделе и дуге аорты производились в двух вариантах: с заменой или сохранением аортального клапана (табл. 1, 2).

Таблица 1

и дуги аорты в сочетании с патологией аортального клапана

Виды операций Количество

Протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом с реимплантаци-ей коронарных артерий 108

Протезирование аортального клапана и восходящего отдела и части дуги аорты (ЬешагсИ) клапансодержащим кондуитом с реимплантацией коронарных артерий 10

Протезирование аортального клапана и восходящего отдела и дуги аорты клапансодержащим кондуитом с реимплантацией коронарных артерий 1

Раздельное протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты 14

Частичная резекция и экзопротезирование восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана 3

ВСЕГО... 136

Таблица 2

Методы хирургического лечения аневризм восходящего отдела и дуги аорты с сохранением аортального клапана

Виды операций Количество

Супракоронарное протезирование восходящего отдела грудной аорты 14

Супракоронарное протезирование восходящего отдела и части дуги аорты (hemiarch) 6

Протезирование восходящего отдела и некоронарного синуса аорты (Wolf) 1

Протезирование восходящего отдела и синусов аорты с реимплантацией коронарных артерий (Yacoub) 1

Протезирование восходящего отдела аорты c реимплантацией аортального клапана и коронарных артерий (David) 1

Протезирование восходящего отдела и дуги аорты (elephant trunk) 1

ВСЕГО... 24

Реимплантацию устьев коронарных артерий в протез в 15 случаях осуществляли in situ (Bentall-De Bono), у 96 пациентов использовалась button technique (Kouchoukos) [1; 2]. Техника выполнения проксимального анастомоза заключалась в наложении на фиброзное кольцо 15-20 п-образных швов с тефлоновы-ми прокладками с последующим прошиванием манжеты кондуита. Для анастомозов кондуита с площадками устьев коронарных артерий мы использовали непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 5/0, который проводили через тонкую полоску из ксенопе-рикарда с целью укрепления края прошиваемой «кнопки» и герметизации вколов. Аналогичным образом формировали дистальный анастомоз нитью Prolen 4/0. При тонкой стенке аорты часто дополнительно проводили второй непрерывный шов полипропиленовой нитью 5/0. Места анастомозов, как правило, обрабатывались гемостатическим клеем. Наиболее часто использовались клапансодер-жащие кондуиты МедИнж с протезом Vascu-tek (табл. 3).

Таблица 3

Клапансодержащие кондуиты в хирургии аневризм восходящего отдела аорты и аортального клапана

Клапансодержащие кондуиты Количество

МедИнж 108

Роскардикс 3

Carbomedics 4

St. Jude Medical 1

Gelweav Valsalva 1

Аортальный гомографт 2

ВСЕГО... 119

При необходимости расширения объема резекции аневризмы с выходом на дугу в 19 случаях использовалась методика циркуля-торного ареста. В целях защиты головного мозга от ишемии температуру тела снижали до 20-15 °С. В 13 случаях применяли ретроградную церебральную перфузию через верхнюю полую вену под контролем церебральной оксиметрии и перфузионного давления. Время остановки кровообращения колебалось от 18 до 48 минут.

У двух больных с 1 типом диссекции в целях ликвидации дистального расслоения и укрепления стенки дуги аорты использовался голометаллический стент с открытыми ячейками «ЩишЬо^». Его устанавливали во вре-

мя циркуляторного ареста до наложения ди-стального анастомоза под прямым визуальным и эндоскопическим контролем (рис. 5).

Рис. 5. Эндоскопическая картина стента, установленного в дугу аорты

В ряде случаев возникала необходимость хирургического лечения сопутствующей патологии, операции при которой отражены в табл. 4.

Таблица 4

Сопутствующие операции при хирургическом лечении

аневризм восходящего отдела аорты

Виды операций Количество

Коронарное шунтирование 9

Пластика митрального клапана 3

Протезирование митрального клапана 1

Протезирование нисходящего отдела

грудной аорты 1

Пластика дефекта межжелудочковой

перегородки 1

Радиочастотная абляция Ма2е-4 1

ВСЕГО... 16

В раннем послеоперационном периоде умерло 7 человек, 2 после плановых вмешательств и 5 после экстренных операций по поводу острой диссекции. Госпитальная летальность составила 4,4%. Однако экстренные операции сопровождались гораздо более высокой смертностью (14,3%), чем плановые (1,6%). Причиной летального исхода у 3 больных было кровотечение, у 3 - полиорганная недостаточность, у 1 - инфаркт миокарда.

Из несмертельных осложнений необходимо отметить 4 случая неостанавливающегося кровотечения из недоступных зон анастомозов, что потребовало создания герметичного неопарааортального пространства с помощью заплаты из сосудистого протеза. Рестер-нотомия ввиду продолжающегося кровотечения в раннем послеоперационном периоде потребовалась 10 (6,2%) пациентам. Дрениро-

вание перикарда по поводу скопления крови в различные сроки после операции выполнено 8 (5,0%) больным.

Заключение

Таким образом, исходя из данных нашего исследования проблема хирургического лечения аневризм восходящего отдела и дуги грудной аорты остается весьма актуальной. Основная доля смертельных исходов приходится на случаи острого расслоения стенки аорты, следовательно, залог улучшения результатов операций - в своевременной диагностике и в неотложной хирургии этой патологии. Одним из главных технических аспектов в хирургии аневризм аорты является герметизация анастомозов. Предложенный вариант укрепления линии шва ксеноперикар-

диальной тканью в сочетании с клеевой обработкой, на наш взгляд, является достойной альтернативой применения для этих целей синтетических материалов. С другой стороны, совершенствование продукции производителями искусственных тканей в направлении возможности создания «сухого» анастомоза может сыграть решающую роль в улучшении результатов хирургического лечения этой тяжелой категории больных. Использование гибридных технологий в виде сочетания традиционных методов и стентирования открывает широкие перспективы для восстановления кровотока дистального русла. Необходимо изучение отдаленных результатов в целях сравнительной оценки эффективности применяемых способов операций.

Сведения об авторах статьи: Плечев Владимир Вячеславович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)223-11-49.

Сурков Владимир Анатольевич - д.м.н., зав. кардиохирургическим отделением № 2 ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр». Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Кувыкина, 96. Тел. 8(347)255-39-03. E-mail: vld_surkov@ mail.ru. Фахразиев Артур Расулович - врач, сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр». Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Кувыкина, 96. Тел. 8(347)255-39-03.

ЛИТЕРАТУРА

Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Ю.В. Белов. - М.: ДеНово, 2000. - 448 с. Белов, Ю.В. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью / Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян. - М.: ИД «Святогор», 2006. - 168 с.

Бокерия, Л.А. Хирургия аневризм дуги аорты / Л.А. Бокерия, В.С. Аракелян. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. - 84 с. Straight deep hypothermic arrest: experience in 394 patients suuports its effectiveness as a sole means of brain preservation / A. Gega [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 84. - P. 759-767.

Surgery of acute type A dissection: what have we learned during the past 25 years? / J. Bachet [et al.] // Z. Kardiol. - 2000. - Vol. 89, № 7. - Р. 47-54.

5