CC BY
39
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ОДНОМОМЕНТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С АНЕВРИЗМОЙ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ДУГИ АОРТЫ
М.И. Давыдов1, Э.Р. Чарчян2, М.М. Давыдов1, С.С. Герасимов1, А.А. Скворцов2, Л.А. Никуличев1, В.Е. Груздев1, С.В. Ломидзе1, З.Р. Хачатрян2
1 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Выбор хирургической тактики у онкологических больных с аневризмой аорты по-прежнему остается дискуссионным. Согласно единичным публикациям, при сочетании злокачественной опухоли внутрибрюшной локализации с аневризмой грудной аорты, как правило, отдается предпочтение поэтапной тактике. Успешное выполнение симультанной операции в объеме гемиколэктомии справа с протезированием восходящего отдела аорты и аортального клапана стало причиной данной публикации. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 91-96.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Герасимов Сергей Семенович -кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник торакального отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
рак ободочной кишки, аневризма восходящего отдела аорты, операция Бенталла-Де Боно
Simultaneous surgical treatment of a patient with colon cancer and concomitant aneurysm of the ascending aorta
M.I. Davydov1, E.R. Charchyan2, M.M. Davydov1, S.S. Gerasimov1, A.A. Skvortsov2, L.A. Nikulichev1, CORRESPONDENCE
V.E. Gruzdev1, S.V. Lomidze1, Z.R. Khachatryan2 Gerasimov Sergey S. - MD,
Senior Researcher of Thoracic
Department, N.N. Blokhin Russian
1 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow Cancer Research Center (Moscow)
2 Petrovsky National Research Center for Surgery, Moscow E-mail: [email protected]
Choice of surgical strategy in cancer patients with concomitant aneurysm of the aorta still remains
subject for discussion. Single publications, as a rule, designate preference of a step-by-step strategy Keywords:
in case of concomitant intraperitoneal malignant tumor and aneurysm of the thoracic aorta. colon cancer, ascending
Successful implementation of simultaneous surgery in the form of hemicolectomy on the right with aortic aneurysm,
prosthesis of ascending aorta and aortic valve has become the subject of this paper. Bentall-De Bono
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 4. Р. 91-96.
Хирургическое лечение онкологических больных с аневризмой аорты в литературе представлено лишь в единичных публикациях. При этом накопленный мировой опыт и на сегодняшний день не позволяет окончательно судить об оптимальной хирургической тактике у этой группы пациентов [4].
Так, при сочетании опухоли внутрибрюшной локализации и аневризмы брюшной аорты многие авторы отдают предпочтение симультанной опера-
ции, полагая, что такой подход наиболее приемлем и безопасен. При этом в последние годы внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методик позволило значительно снизить травматичность хирургического лечения, в том числе при выполнении одномоментных оперативных вмешательств [1-7, 9].
В то же время при сочетании внутрибрюшной опухоли и аневризмы грудной аорты, согласно единичным опубликованным наблюдениям, предпо-
чтение, как правило, отдается поэтапной тактике, что в первую очередь связано с использованием искусственного кровообращения (ИК) на этапах реконструкции грудной аорты и сложностью самого вмешательства. При этом применение мини-инва-зивного эндоваскулярного метода в такой ситуации имеет ограниченные показания [8].
Успешное выполнение симультанной операции в объеме гемиколэктомии, протезирования аортального клапана и восходящего отдела аорты по методике Bentall-DeBono с экзопротезиро-ванием дуги аорты стало причиной данной публикации.
Anamnesis morbi
Пациент Ф., 60 лет, из-за появления болей в животе в ноябре 2014 г. обратился сначала в поликлинику по месту жительства, а затем в областной онкодиспансер г. Южно-Сахалинска, где при обследовании была выявлена опухоль ободочной кишки. Однако при подготовке к хирургическому лечению по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) от 23.12.2014 была выявлена аневризма восходящего отдела и дуги аорты со стенозом аортального клапана. Учитывая тяжелую сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, больной направлен в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина».
По результатам проведенного обследования в поликлинике ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» у пациента был подтвержден рак печеночного изгиба ободочной кишки (гистологическое заключение № 4154/2015 от 10.02.2015 - аденокарцинома), осложненный стенозом и токсико-анемическим синдромом (гемоглобин - 9 г/дл), без отдаленных метастазов. При обследовании в специализированной кардиологической клинике по данным ЭхоКГ (24.02.2015) также подтвержден диагноз аневризмы восходящего отдела и дуги аорты со стенозом аортального клапана (пиковый градиент - 87 мм рт.ст.) и кальцинозом IV степени. Данные корона-рографии и аортографии (26.02.2015) патологии не выявили. Учитывая осложненное течение опухоли ободочной кишки, а также наличие сочетан-ной аневризмы восходящего отдела и дуги аорты со стенозом аортального клапана, пациент был госпитализирован в торакальное отделение НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» для выполнения симультанной операции.
Anamnesis vitae
Профессиональные вредности и прочие неблагоприятные факторы на протяжении всей трудовой деятельности в качестве слесаря пациент отрицал. Женат, двое детей. Курил на протяжении 25 лет, спиртным не злоупотреблял. В анамнезе была ап-
пендэктомия в 1974 г. Из сопутствующих заболеваний обращала на себя внимание эпилепсия, по поводу которой больной постоянно принимал де-покин. Опухолевые заболевания у родственников пациент отрицал.
При поступлении в торакальное отделение общее состояние больного средней тяжести. Пациент предъявлял жалобы на периодические давящие боли в области сердца при умеренной физической нагрузке, перебои в работе сердца, в течение предшествующих 6 мес отмечал 4 эпизода предобморочных состояний. Помимо этого больного беспокоили периодические спастические боли в животе, запоры и слабость.
При осмотре кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены и не изменены. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная, частота дыхательных движений 18/мин. В легких при аускультации дыхание проводилось во все отделы без хрипов. Пульс 75/мин, ритмичный, артериальное давление (АД) -120/80 мм рт.ст. При аускультации выслушивался грубый систолический шум на аорте. Периферических отеков нет. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации мягкий во всех отделах, слабоболезненный в правой мезогастральной области, симптомы раздражения брюшины не определялись. Печень не увеличена. Выслушивалась активная кишечная перистальтика. Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая без дополнительных образований, сфинктеры тоничны, предстательная железа не увеличена, мягкоэластичной однородной структуры.
В общем анализе крови обращало на себя внимание снижение гемоглобина до 8,3 г/дл, другие показатели, включая биохимический анализ крови, коагулограмму и общий анализ мочи, были в пределах нормы.
При инструментальном обследовании
По данным электрокардиограммы (ЭКГ) ритм синусовый, AV-блокада I степени, электрическая ось сердца отклонена влево, ЧСС 90/мин. При суточном ЭКГ-мониторировании - основной ритм синусовый, максимальная ЧСС 97/мин, минимальная -56, средняя - 71/мин. Зарегистрированы 241 желудочковая экстрасистола и 22 наджелудочковые экстрасистолы, 25 эпизодов мерцательной аритмии с максимальной длительностью 2 мин и максимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) 94/мин.
При ЭхоКГ: левое предсердие - 45 мм, левый желудочек: конечный систолический объем - 52 мл,
М.И. Давыдов, Э.Р. Чарчян, М.М. Давыдов, С.С. Герасимов, А.А. Скворцов, Л.А. Никуличев, В.Е. Груздев, С.В. Ломидзе, З.Р. Хачатрян ■ ОДНОМОМЕНТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ _С АНЕВРИЗМОЙ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ДУГИ АОРТЫ
конечный диастолический объем - 124 мл, ударный объем - 71 мл, фракция выброса (ФВ) - 58%. Аортальный клапан: кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо (ФК), митрально-аортальный контакт. ФК - 30 мм, пиковый градиент -87 мм рт.ст., средний градиент - 51 мм рт.ст. Митральный клапан: створки подвижные, кальциноз основания передней створки, ФК 34 мм, регургита-ции I степени.
По данным рентгеновского исследования толстой кишки методом двойного контрастирования и колоноскопии на уровне печеночного изгиба определялась изъязвленная опухоль протяженностью 7,7 см, суживающая просвет до 1,7 см.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с внутривенным усилением, рентгеновском исследовании легких отдаленные метастазы не выявлены.
На электроэнцефалограмме на фоне диффузных изменений биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками активации срединных структур была зафиксирована па-роксизмальная активность с акцентом в правой теменно-затылочной области. Неврологом рекомендован прием депокина по 1 таблетке 2 раза в день.
По результатам спирометрии легочные объемы в норме, обструкции нет, умеренное (I степени) снижение резервов вентиляции легких.
Учитывая наличие у пациента 2 конкурирующих заболеваний: рака толстой кишки, осложненного стенозом, токсико-анемическим синдромом, и стеноза аортального клапана с аневризмой восходящего отдела и дуги аорты, а также функционально сохранный статус больного по другим органам и системам, принято решение о выполнении симультанной операции.
Больной оперирован 2 апреля 2015 г. в объеме гемиколэктомии справа, протезировании аортального клапана и восходящего отдела аорты с реимплантацией устья правой и левой коронарных артерий в протез.
На первом этапе запланировано выполнение онкологической операции для определения ре-зектабельности опухоли и исключения развития кровотечения из изъязвленной опухоли ободочной кишки во время кардиохирургического оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения (ИК).
После верхнесрединной лапаротомии при ревизии была выявлена стенозирующая опухоль печеночного изгиба ободочной кишки до 5 см в диаметре без признаков диссеминации опухолевого процесса. После мобилизации правой половины
Рис. 1. Операционная рана после
гемиколэктомии справа
Рис. 2. Аневризма восходящего отдела аорты
Рис. 3. Вскрыт просвет восходящей аорты
ободочной кишки произведена гемиколэктомия справа с формированием илеотрасверзоанастомо-за «бок в бок» (рис. 1).
После тщательного гемостаза и дренирования брюшной полости лапаротомная рана была ушита.
Вторым этапом проведена полная продольная срединная стернотомия, перикардиотомия. Диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы составил 55 мм, диаметр восходящей аорты на уровне синотубулярного гребня - 60 мм, а на уровне брахиоцефального ствола - 50 мм (рис. 2).
Аппарат И К был подключен по схеме «полые вены-дуга аорты». Спонтанное охлаждение больного. Аорта пережата перед брахиоцефальным стволом. Вскрыт просвет восходящей аорты (рис. 3).
Стенки аорты резко истончены. Правая коронарная артерия была представлена 3 устьями. Проведена антеградная селективная фармакохолодо-
Рис. 4. Иссечение створок и декальцинация фиброзного кольца аортального клапана
Рис. 5. Имплантация клапансодержащего кондуита
вая кардиоплегия раствором консол. При ревизии аортальный клапан анатомически и функционально двухстворчатый, створки асимметричны, неподвижны. Определялся кальциноз аортального клапана IV степени с переходом на стенку левого желудочка и корень аорты, фиброзное кольцо и переднюю створку митрального клапана. Произведены иссечение створок и декальцинация фиброзного кольца аортального клапана (рис. 4).
Выполнена декальцинация основания передней створки митрального клапана. При выполнении декальцинации полностью удалено фиброзное кольцо аортального клапана. В результате удаления крупного кальцината (1,5x2 см) образовался дефект в области аортально-митрального контакта. Произведена пластика зоны дефекта заплатой из перикарда 2x2 см с частичным покрытием де-кальцинированной области аортально-митрально-
го контакта (с целью снижения риска эмболии). В фиброзное кольцо аортального клапана имплантирован клапансодержащий кондуит БЫиСе № 25 17 П-образными швами на тефлоновых прокладках изнутри левого желудочка нитью этибонд 2/0 (рис. 5).
Поочередно в бок протеза имплантированы устья левой и правой коронарных артерий по методике Веп1а11 (рис. 6).
Сформирован дистальный анастомоз протеза с аортой непрерывным обвивным швом нитью про-лен 4/0. Пуск по реконструкции. Выполнено эк-зопротезирование дуги аорты манжетой протеза, предварительно надетой на протез аорты (рис. 7).
Сформирован дистальный анастомоз протеза с аортой непрерывным обвивным швом нитью про-лен 4/0. Пуск по реконструкции. Окончание ИК. Выполнено экзопротезирование дуги аорты манжетой протеза, предварительно надетой на протез аорты (рис. 7).
Стандартное завершение операции. Протез укрыт аневризматическим мешком (рис. 8). Длительность ИК составила 130 мин, ишемии миокарда - 113 мин. Суммарная длительность симультанной операции составила 7 ч 20 мин, кровопо-теря - 2,5 л.
В качестве метода анестезии во время симультанной операции была выбрана общая анестезия, так как сочетанная сердечно-сосудистая патология ограничивала применение нейроаксиальных блокад любого вида. Вводная анестезия проводилась по методике атаралгезии (мидазолам 10 мг, фентанил 400 мкг), а поддерживающая анестезия ингаляционно севофлураном и внутривенным дробным введением фентанила. Дополнительно к стандартному набору мониторинга (инвазивное АД, ЧСС, ЭКГ в 12 отведениях, БаЮ.,, нейромышеч-ный мониторинг, энтропия, БР1) для адекватного контроля показателей центрального кровообращения и подбора инфузионно-трансфузионной терапии и дозировок кардиовазотоников был установлен катетер в легочную артерию. При проведении правосторонней гемиколэктомии гемодинамика с тенденцией к умеренной артериальной ги-
Рис. 6. Имплантация устья правой (А) и левой (Б)коронарных артерий в протез
М.И. Давыдов, Э.Р. Чарчян, М.М. Давыдов, С.С. Герасимов, А.А. Скворцов, Л.А. Никуличев, В.Е. Груздев, С.В. Ломидзе, З.Р. Хачатрян ■ ОДНОМОМЕНТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С СОЧЕТАННОЙ АНЕВРИЗМОЙ _ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ
потензии, которая купировалась дробным введением минимальных доз мезатона (550 мкг за 3,5 ч) и инфузией норадреналина в дозе 0,005-0,02 мкг/кг/мин. На сердечно-сосудистом этапе потребовалось добавление норадреналина в дозе 0,01-0,2 мкг/кг/мин, инфузии добутамина в дозе 2-8 мкг/кг/мин. На фоне коррекции гипо-волемии, анемии, расстройств гемостаза (введение эритроцитной взвеси, тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы и протромплекса) состояние пациента стабилизировалось, синусовый ритм после ИК восстановился спонтанно, в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациент переведен без кардиовазотонической поддержки на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Общий объем инфузии составил 8900 мл, потерь - 4500 мл (диурез 2000 мл, кровопотеря - 2500 мл).
При поступлении в ОРИТ была продолжена искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ритм ЭКС (установленного интраоперационно) с ЧСС 70 уд/мин (изолированная желудочковая стимуляция), среднее АД (АДср) 70 мм рт.ст. В состав инфузионной терапии был включен 20% раствор альбумина 200 мл/сут, что дало возможность сократить объем инфузии, поддерживать нормальные значения КОД (25-27 мм рт.ст.) и корригировать исходную гипоальбуминемию (28 г/л). Центральное венозное давление поддерживали на уровне 10±1 мм рт.ст., АДср - 79-86 мм рт.ст. Длительность ИВЛ составила 47 ч на фоне седации 1% пропофолом до 2 мг/кг/ч. На 2-е сутки был отмечен гипердинамический ответ сердца на устранение повышенного градиента давления на АК (АДср до 112 мм рт.ст.). На ЭКГ стал определяться АУ-узловой ритм 93/мин, полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). Введение эсмо-лола в дозе 15 мкг/кг/мин позволило снизить АДср до 80-85 мм рт.ст., ЧСС до 70-75/мин и поддерживать эти значения в течение 6 сут послеоперационного периода с последующим переводом больного на пероральный прием бисопролола 5 мг/сут. На 4-е сутки отмечено восстановление синусового ритма 69/мин, полная блокада ЛНПГ, АУ-блокада I степени. Данная ЭКГ картина существенно не изменялась до момента выписки больного из стационара. ЭхоКГ исследование показало ФВ=56%, индекс КДО ЛЖ 62 мл/м2, по данным холтеровско-го мониторирования ЭКГ жизнеугрожающих нарушений ритма не зафиксировано.
Из особенностей раннего послеоперационного периода следует отметить геморрагическое отделяемое по дренажам до 550-700 мл в течение первых 5 сут, несмотря на отсутствие выраженных нарушений системы гемостаза (протромбиновое время не более 13 с, МНО=1,05-1,1, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) до 56,2 с, фибриноген 2-3 г/дл, тромбоциты 93-170х109/л).
Рис. 7. Операционная рана после протезирования восходящего отдела дуги аорты
и экзопротезирования дуги аорты манжетой протеза
Рис. 8. Окончательный вид операционной раны после протезирования восходящего отдела дуги аорты
Антикоагулянты были назначены на 6-е сутки после операции. Антибактериальная терапия с первых суток в ОРИТ включала дорипрекс 1,5 г/сут и метрогил 1,5 г/сут.
После перевода из реанимации в торакальное отделение послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании удаленного препарата (№ 11863 от 03.04.2015) в толстой кишке обнаружено разрастание низкодиф-ференцированной аденокарциномы, инвазирующей все слои стенки с выходом комплексов опухоли в прилежащую клетчатку, в 4 лимфоузлах метастазы аденокарциномы что соответствовало рТ3М2аМ0, Шб стадии. В удаленном аортальном клапане волокнистая фиброзная ткань с гиалинозом с множественными очаговыми отложениями солей кальция.
В удовлетворительном состоянии пациент выписан из клиники на 20-е сутки после операции с рекомендациями наблюдения у кардиолога и проведения адъювантной химиотерапии по месту жительства.
Таким образом, современные возможности хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения позволили безопасно выполнить симультанную операцию при сочетании опухоли ободочной кишки с аневризмой грудной аорты и критическим стенозом аортального клапана. При этом пациент продолжает наблюдаться более 3 мес после операции в удовлетворительном состоянии без проявлений тяжелой сердечно-сосудистой патологии и прогрессирования рака ободочной кишки
Литература
1. Авдеева Г.П., Александров Ю.В., Григорьев А.Ф., Драгунов А.Г. и др. Плановые сочетанные операции при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта, патологии брюшной аорты и ее ветвей // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных : сборник научных трудов / под ред. А.А. Фокина, А.В. Важенина. Челябинск, 2002. С. 9-10.
2. Дудкин Б.П., Буткевич А.Ц., Рыбаков В.В., Паньков В.Я. Одномоментные вмешательства у больных с инфраренальной аневризмой брюшного отдела аорты // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2011. № 2. С. 11-14.
3. Леменев В.Л., Александров В.Б., Кошелев Ю.М., Кун-гурцев Е.В. и др. Симультанная операция по поводу рака прямой кишки и аневризмы брюшного отдела аорты // Ангиология и сосуд. хир. 2004. Т. 10, № 2. С. 122-123.
4. Jibawi A., Ahmed I., EL-Sakka K., Yusuf S.W. Management of concomitant cancer and abdominal aortic aneurism // CardioL. Res. Pract. 2011. 10 p. ArticLe ID 516146.
5. Matsumoto K., Nakamaru M., Obara H., Hayashi S. et al. Surgical strategy for abdominal aortic aneurysm with concurrent symptomatic malignancy // World J. Surg. 1999 March. Vol. 23, N 3. P. 248-251.
6. Matsumoto K., Murayama T., Nagasaki K., Osumi K. et al. One-stage surgical management of concomitant abdominal aortic aneurysm and gastric or colorectal cancer // World J. Surg. 2002. Vol. 26, N 4. P. 434-437.
7. Ochsner J.L., Cooley D.A., De Bakey M.E. Associated intraabdominal lesions encountered during resection of aortic aneurysms. Surgical considerations // Dis. Colon Rectum 1960. Vol. 3, N 6. P. 485-490.
8. Tsuji Y., Morimoto N., Tanaka H., Okada K. et al. Surgery for gastric cancer combined with cardiac and aortic surgery // Arch. Surg. 2005. Vol. 140. P. 1109-1114.
9. Szilagyi D.E., Elliott J.P., Berguer R. Coincidental malignancy and abdominal aortic aneurism // Arch. Surg. 1967. Vol. 95. P. 402412.
References
1. Avdeeva G.P., Alexandrov Yu.V., Grigoriev A.F., Dragunov A.G., Dolgov O.Yu., Dobrohotov V.A., Hripunov S.A. Planned simultaneous operations of malignant neoplasms of gastrointestinal tract, pathology of the abdominal aorta and its branches. Problems of the pathology of vessels in cancer patients. Scientific publications, editors Prof. Fokin A.A., Prof. Vazhenin A.V. Chelyabinsk, 2002: 9-10. (in Russian)
2. Dudkin B.P., Butkevich A.Ts., Rybakov V.V., Pankov V.Ya. Simultaneous interventions in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Khirurghia. Zhournal im. N.I. Pirogova [Surgery. The journal named after N.I. Pirogov]. 2011, Vol. 2: 11-4. (in Russian)
3. Lemnev V.L., Alexandrov V.B., Koshelev Yu.M., Kungurtsev E.V., Scherbjuk A.A., Suhov B.S., Vlasova N.P., Kornev L.V. Simultaneous surgery for colorectal cancer and abdominal aortic aneurysm. An-giologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2004; Vol. 10 (N 2): 122-3. (in Russian)
4. Jibawi A., Ahmed I., El-Sakka K., Yusuf S.W. Management of concomitant cancer and abdominal aortic aneurism. Cardiol Res Pract. 2011: 10 p. Article ID 516146.
5. Matsumoto K., Nakamaru M., Obara H., Hayashi S., et al. Surgical strategy for abdominal aortic aneurysm with concurrent symptomatic malignancy. World J Surg. 1999; Vol. 23, N 3: 248-51.
6. Matsumoto K., Murayama T., Nagasaki K., Osumi K., et al. One-stage surgical management of concomitant abdominal aortic aneurysm and gastric or colorectal cancer. World J Surg. 2002; Vol. 26, N 4: 434-7.
7. Ochsner J.L., Cooley D.A., De Bakey M.E. Associated intra-ab-dominal lesions encountered during resection of aortic aneurysms. Surgical considerations. Dis Colon Rectum 1960; Vol. 3, N 6: 485-90.
8. Tsuji Y., Morimoto N., Tanaka H., Okada K. et al. Surgery for gastric cancer combined with cardiac and aortic surgery. Arch Surg. 2005; Vol. 140: 1109-14.
9. Szilagyi D.E., Elliott J.P., Berguer R. Coincidental malignancy and abdominal aortic aneurism. Arch Surg. 1967; Vol. 95: 402-12.
