CC BY
21
УДК 616-003.925-612.818.9
М.И. Мурадов, П.Ю. Сайк, Т.А. Садыков, А.А. Байгузева, К. Б. Мухамедкерим Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы
Микрохирургическое лечение посттравматических рубцовых деформаций кисти
Аннотация
В данной статье представлены результаты микрохирургического лечения 57 пациентов с посттравматическими рубцовыми деформациями кисти, оперированных за период 2011 года в отделении реконструктивной, пластической и эстетической микрохирургии ННЦХим. А.Н. Сызганова. Все операции выполнены под оптическим увеличением с применением микрохирургического инструментария и атрав-матичного шовного материала. Таким образом, применение микрохирургического метода пациентам с посттравматическими рубцовыми деформациями кисти, поступающим в специализированное отделение, позволило получить в основном отличные и хорошие результаты 49 (86%) пациентов, что позволяет снизить инвалидность данной категории больных и вернуть их к прежней работе.
Ключевые слова: кисть, травма, рубцы, деформация, микрохирургия.
Введение
Внедрение в клиническую практику методов микрохирургии значительно расширило возможности органосберегающей лечебной тактики, открыло реальные перспективы снижения уровня инвалидности. Вместе с тем, возросшие требования к качеству жизни, тенденция к увеличению частоты травм кисти с образованием в последующем посттравматических рубцовых деформаций диктуют необходимость поиска новых способов и совершенствования существующих подходов хирургического лечения этой большой и социально значимой группы пациентов.
Актуальность
На сегодняшний день повреждения кисти и пальце в связи с существенным ростом производства составляют 70% среди травм опорно-двигательного аппарата [1,2]. Случаи стойкой потери трудоспособности вследствие развития рубцовых деформаций покровных тканей кисти достигают 30% от общего количества инвалидов [3]. Имеет место тенденция к росту частоты с образованием в последующем посттравматических рубцовых деформаций и роста инвалидности среди трудоспособного населения и тяжесть их последствий для человека и общества [4,5], что представляет собой серьезную медико-социальную проблему.
Цель
- улучшить результаты лечения и снизить количество инвалидов с посттравматической рубцовой деформацией кисти путем применения микрохирургического метода оперативного лечения.
Материал и методы
В отделении реконструктивной, пластической и эстетической микрохирургии национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова за 2011г. были обследованы и прооперированы 57 пациентов с посттравматическими рубцовыми деформациями кисти. Из них 50 пациентов (88%) оперированы ранее в непрофильных лечебных учреждениях, 12 пациентов (7%) лечились самостоятельно. Посттравматические рубцовые
деформации левой кисти составили 67%, правой 33%. По механизму травм у 49 пациентов (86%) травмы получены на производстве (преимущественно прессовыми механизмами, диском ручной электропилы, фрезой и т.д.). Бытовые травмы (полученные в основном лезвием ножа, осколками стекла, топором и т.д.) наблюдались у 8 пациентов (14%).
Большинство больных составили пациенты трудоспособного возраста - от 18 до 55 лет (74%). Мужчин было - 55 (96,5%), женщин - 2 (3,5%). Локализация рубцов по ладонной поверхности составила 78%, по тыльной поверхности 22%. Показатели инвалидности пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1
Группа инвалидности II группы III группы Временно не работающие
Количество пациентов 6 (10%) 17 (30%) 34 (60%)
Всего 57 (100%)
Определены следующие причины, которые наиболее часто приводят к посттравматическим рубцовым деформациям кисти:
- повреждения сухожилий сгибателей и продольные доступы при попытке их восстановления в непрофильных лечебных учреждениях (19 пациентов) - 33%;
- травмы локтевого и (или) срединного и (или) лучевого нервов с сопутствующим повреждением сухожилий сгибателей (12 пациентов) - 21%;
- сочетанные повреждения с дефектом мягких тканей, приводящие к дефектам, контрактурам, анкилозам, деформациям пальцев (26 пациентов) - 46%.
Обследование больных проводили по общепринятой методике клинического обследования. В необходимых случаях проводили дополнительные методы исследования, позволяющие сделать правильный выбор в объеме реконструкции и прогнозирования косметических исходов и восстановление функциональных возможностей кисти. К таким дополнительным методам, которые позволяли определить оптимальный план лечения, относятся: ультразвуковая допплерография, антропометрия, электромиография мышц конечности, исследование проводимости по нервным стволам и лучевые методы исследования.
При лечении больных с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти придерживались следующих принципов: экономная некрэк-томия (или иссечение рубцовой ткани, являющейся причиной контрактур или деформаций), восстановление (или реконструкция) поврежденных анатомических структур и одномоментное закрытие дефектов кожных покровов различными видами пластических приемов реконструктивно-пластической хирургии, ранняя реабилитация поврежденной кисти.
Все операции выполнены под оптическим увеличением (от 2,5 до 16 крат) с применением микрохирургического инструментария и атравматичного шовного материала (от 11/0 до 3/0). Пересадка «Филатовского лоскута» произведена у 6 (10%) пациентов, встречные лоскуты различной формы у 18 (32%) пациентов, «Фингер» лоскут у 9 (16%) пациентов, треугольные лоскуты, Ъ - пластика у 13 (23%) пациентов, аутодермопласти-
12
Вестник хирургии Казахстана №4, 2012
ка у 6 (10%) пациентов, лучевые лоскуты у 5 (9%) пациентов.
Первым этапом проводили курс консервативного лечения, включающего физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, ультразвук, электрофорез с рассасывающими препаратами (алоэ, лидаза) курсами по 10-15), а после операции (Парафин + массаж, ЛФК, через 1,5-2 месяца со дня операции - грязелечение, в случаях нейропластики - через 3 недели со дня операции - Прозерин 1,0х1р в/м, витамины группы В курсами №10-15).
Клинический пример
Больной К. 23л, поступил в плановом порядке с диагнозом: Отдаленные последствия травматического повреждения сухожилий сгибателей II,III,IV,V пальцев левой кисти. Посттравматическая рубцовая деформация, тенодесмогенная сгибательная контрактура II,III,IV,V пальцев левой кисти.
С жалобами на наличие рубцовой деформации, ограничение разгибательных движений II,III,IV,V пальцев левой кисти.
Из анамнеза травму получил в быту 12.05.2010г. лезвием ножа. В условиях ЦРБ выполнена попытка восстановления поврежденных анатомических образований через продольные доступы -безуспешно. По заживлению ран образовались деформирующие рубцы, тенодесмогенная сгибательная контрактура II,III,IV,V пальцев левой кисти.
Локально: II,III,IV,V пальцы левой кисти в положении сгибания - 90 градусов в проксимальных межфаланговых суставах. От дистальных межфаланговых суставов до пястно-фаланговых суставов имеются продольные, стягивающие, деформирующие контуры послеоперационные рубцы в виде «паруса». Активные и пассивные разгибательные движения II,III,IV,V пальцев ограничены.
Выполнена операция под увеличением х 4.0 крат: тенолиз сухожилий сгибателей, устранение послеоперационной тенодесмогенной контрактуры II,III,IV,V пальцев Z - пластикой, аутодермопластика II,III,IV пальцев, формирование III-IV межпальцевых промежутков левой кисти.
Ход операции: Эндотрахеальный наркоз. Положение больного на спине. Обработка левой верхней конечности раствором повидона 4-ды. По гребню стягивающих рубцов от основной фаланги II, III, IV, V пальцев с переходом на ладонную поверхность кисти Z-образно вскрыта кожа и подлежащие ткани, выкроены встречные треугольные лоскуты. Между III-IV пальцами рассечены мягкие ткани, сформированы межпальцевые промежутки III-IV пальцев. Кровообращение пальцев компенсировано. Образовавшийся дефект покровных тканей II, III, IV, V пальцев устранен Z - пластикой местными тканями, II, III, IV пальцев укрыт аутодермой, взятой соответственно дефекту по внутренней поверхности средней трети предплечья. Гемостаз по ходу операции. Швы на раны. Дренажи. Ас. повязка.
В послеоперационном периоде проведен курс антибактериальной, противовоспалительной терапии. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Десмогенная контрактура устранена. Разгибательные, сгибательные движения II,III,IV,V пальцев левой кисти возможны в полном объеме. Выписан на 12 сутки с выздоровлением.
Результаты и обсуждение
В ближайшем послеоперационном периоде из 57 оперированных больных раны первично зажили у 53 (94%) пациентов, У 2 (3%) имелся краевой некроз лоскутов, заживших под струпом, у 5 (8%) пациентов отмечались гематомы в послеоперационной ране, которые были ликвидированы. Данные осложнения не
Рисунки1,2: Общий вид кисти до операции.
Рисунок 3: Общий вид кисти после операции.
Рисунок 4: Отдаленный результат (через 6 месяцев).
повлияли на отдаленный результат.
В отдаленном периоде проведен анализ 48 (84%) пациентов через год после проведенной реабилитационной терапии. К отличным мы отнесли результаты, практически полного восстановления функции кисти и наблюдали у 42 (87,5%) оперированных пациентов. К хорошим, 5 (10,5%) пациентов мы отнесли результаты, когда восстановление функции было не полным, но полностью удовлетворяло функциональным потребностям больного. Неудовлетворительные результаты без восстановления функции наблюдались у 1 (2%) пациента, что связано с нарушением рекомендаций и посещения пациентами курсов реабилитации.
Выводы
Таким образом, применение микрохирургического метода пациентам с посттравматическими рубцовыми деформациями кисти, поступающим в специализированное отделение, позволило получить в основном отличные и хорошие результаты 49 (86%) пациентов, что позволяет снизить инвалидность данной категории больных. Для получения хорошего функционального результата при хирургическом пособии на кисти обязательно использование метода микрохирургии и правильной, адекватной послеоперационной медицинской реабилитации.
Тужырым
М.И. Мурадов, П.Ю. Сайк, Т.А. Садыков, А.А. Байгузева, К. Б. Мухамедкерим
А.Н. Сызганов атындагы ¥лттык гылыми хирургиялык орталык, Алматы каласы
Травмадан кейiнгi тыртыкты бiлезiк деформациясын микрохирургиялык емдеу
Аталган макалада 2011 жылы операция жасалгандардын А.Н. Сызганов атындагы ¥ГХ орталыгынын пластикалык жэне эстетикалык микрохирургия, кайта куру бвл/'мшес/'нде травмадан кейiнгi тыртыкты бiлезiк деформациясынын микрохирургиялык емдеуiнiн корытындысы усынылган. Барлык операциялар микрохирургиялык курал-сайманнын колдануымен оптикалык Yлкеюмен жэне атравматикалык т/г/с материалымен орындаган. Сайып келгенде, травмадан кейiнгi тыртыкты блезк деформациясын бар емделушлерге микрохирургиялык эд/'стерд/' колдану, ен жаксысы аурулардын
осы дэрежесн жарымжандыц азайту жэне олардын бурынгы цалпына цайтаруга MYMKiHdiK (86%) 49 емделуштерд1н жацсы нэтижелер1н алуга мYмкiндiк берд/'.
Summary
M.I.Muradov, P.Yu. Sayk, T.A.Sadykov, A.A.Bayguzev, K.B.Mukhamedkerim
National scientific center of surgery of A.N.Syzganova, Almaty
Microsurgical treatment of post-traumatic cicatricial deformations of a brush
Results of microsurgical treatment of 57 patients are presented
in this article with post-traumatic cicatricial deformations of the brush, operated during 2011 in office of reconstructive, plastic and esthetic microsurgery of NNTsH of A.N.Syzganova. All operations are executed under optical increase with use of microsurgical tools and an atravmatichny sutural material. Thus, application of a microsurgical method to patients with post-traumatic cicatricial deformations of the brush, arriving in specialized office, allowed to receive generally excellent and good results 49 (86%) patients that allows to reduce disability of this category of patients and to return them to former work.
УДК 616.089,617.5 Н.М. Булгунаева
Областной кардиохирургический центр, г. Караганда
Циркуляторный арест; температурный аспект
Аннотация
В статье представлены результаты операция на грудной аорте, произведенных в кардиохирургическом центре г. Караганды. Результаты показали, что улучшение анестезиологического пособия, хирургической техники, методов защиты миокарда и головного мозга ведет к гладкому послеоперационному периоду, что в конечном итоге улучшает отдаленный прогноз и качество жизни больных после хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты.
Ключевые слова: грудная аорта, циркулярный арест, температурный аспект, защита миокарда
Актуальность
В сердечно-сосудистой хирургии существуют области, которые всегда считаются крайне трудными даже для очень многоопытных хирургических клиник. Это все виды аневризм и расслоений грудной аорты, особенно включающие ее дугу. Здесь в единый узел сплетаются проблемы своевременной и точной диагностики, сложность хирургического доступа, непредсказуемость патологической анатомии и структуры тканей, коагулопатии и послеоперационная полиорганная недостаточность. По образному выражению О. Соо1еу, «операции на дуге аорты представляют собой своеобразный «вызов» специалистам в области сердечно-сосудистой хирургии».
Материалы и методы
В нашей клинике небольшой опыт операций на грудной аорте. Из восьми прооперированных больных, у троих отличный результат с отдаленным эффектом. У умерших больных диагностированы дегенеративные процессы- идиопатический медионекроз и неспецифический аортоартериит. Из умерших пациентов двое мужчин и трое женщин. Трое удачно прооперированных пациентов мужчины с исходным атеросклерозом, ревматизмом.
Клинический случай
Больной, Л., 69 лет с диагнозом : ХрБС. Аортальный порок сердца . Недостатоность аортального клапана 3 степени. Аневризма восходящего отдела аорты . Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 . ХСН ФК 2.
Жалобы на одышку при незначительной нагрузке, чувство нехватки воздуха, чувство кома в горле. Колющие боли в области сердца, общую слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания в течение года нарастала сердечная недостаточность. За медицинской помощью обратился , когда появились отеки на ногах, повысилось артериальное давление до 200/100 мм рт. ст.
Объективно: субцианоз губ, отеки голеней до нижней трети и стоп, дыхание в нижних отделах ослаблено, застойные хрипы; сосудистый пучок расширен до 7 см. Тоны сердца ослабленной звучности; диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба. Печень + 1,5 см, гладкая, безболезненная.
Данные обследований:
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Систолическая перегрузка. Гипертрофия левого предсердия. Отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V4-6.
Эхокардиоскопия: аневризма корня аорты. ФИАК 26 мм, на уровне синуса Вальсальвы 60 мм, восходящий отдел 39 мм; аортальный клапан двухстворчатый, створки уплотнены, без значительных морфологических изменений; нарушение конституции аортальных створок на фоне аневризмы корня аорты с наличием центрального дефекта смыкания, аортальная регургитация вторичная тяжелая, 3 степени. РНТ 240. Систолический аортальный градиент 21мм рт.ст.; умеренная дилатация левого желудочка, левого предсердия. Струя регургитации пла-нометрическая вдоль передней митральной створки. Умеренная симметричная эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка 2 типа. Фракция выброса 40-50 %.
Аортография: Корень аорты: ширина 6,0 см. Восходящий отдел: 5,0 см. Дуга и нисходящий отдел: 4,5 см.
Заключение: аневризма восходящей аорты.
Коронарография:
Правый тип коронарного кровотока.
Ствол LCA:Left Main - норма; LAD: стеноз 50% средней трети, кальциноз проксимальной трети; ДВ 1: норма ; СХ : стеноз 60% средней трети; РСА : стеноз 70% средней трети.
Операция Бентала: протезирование восходящего отдела аорты клапансохраняющим кондуитом № 21 с реимплантацией устьев коронарных артерий.
Вскрыт перикард, имеется аневризма корня и восходящего отдела аорты, без распостранения на дугу. В области аневризмы стенка аорты истончена. Кисетные швы на восходящий отдел, ближе к дуге аорты, на ушко правого предсердия, канюляция. Поперечным разрезом ниже области пережатия вскрыт просвет аорты. При ревизии признаков расслоения не выявлено, отмечается дегенерация слоя медиа. Фиброзное кольцо аортального клапана расширено, центральный дефект смыкания створок. Аневризматический мешок иссечен, сформированы устья коронарных артерий. Учитывая недостаточность аортального клапана, решено произвести протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом. При температуре 19 градусов по Цельсию произведен циркуляторный арест. Сформирован дистальный анастомоз. По нормализации нормальной температуры тела сократительная способность левого
