CC BY
21
Интраоперационный разрыв аневризмы дуги аорты
В.А. Джакупов, Т.А. Султаналиев, Е.М. Миербеков, Н.А. Коспанов, С.Б. Пазылов, А.Ш. Кусаинов ННЦХ им.А.Н. Сызганова
Разрыв аневризмы грудной и торакоабдоми-нальной аорты всегда связан с высоким уровнем периоперационной летальности и частым развитием послеоперационных осложнений, особенно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и у лиц пожилого возраста.
Интраоперационный разрыв аневризмы грудной аорты является тяжелым осложнением, которое может трагически отразиться на результате операции, особенно высоким риском сопровождаются интраоперационные разрывы ложных аневризм. На сегодняшний день в литературе имеется крайне ограниченное число сообщений, посвященных интраоперационным разрывам аневризм грудной аорты. В настоящей работе представлен клинический пример, отражающий данную патологию.
Клиническое наблюдение
Больной В., 45 лет, поступил в отделение в январе 2006 года с жалобами на боль в области сердца и грудной клетки, общую слабость, одышку при физической нагрузке.
Из анамнеза: со слов болеет с 1999 г. Артериальная гипертензия до 210/120 мм рт.ст., неоднократно лечился в кардиологическом отделении по поводу ИБС. Перенес инфаркт миокарда в 1994 и 2005 гг.
Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Дисциркуляторная и посттравматическая энцефалопатия с частыми эпиприпадками. В возрасте 7-8 лет - травма - удар камнем в правый висок, не лечился. С 1980 г. (в армии) начались эпилептические приступы. Далее неоднократно лечился у психиатра (принимал карбамазепин, бензонал). В 1999 году перенес тяжелую черепно-мозговую травму, ушиб головного мозга.
Status praesens: Общее состояние при поступлении тяжелое, обусловленное наличием аневризмы дуги аорты. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 160/90 мм.рт. ст. ЧСС 70 уд. в минуту. Печень не увеличена, селезенка не пальпируются. Симптом покола-
чивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Ангиологический статус: пульсация магистральных артерии верхних и нижних конечностей не нарушена.
Обследование: группа крови А (II) вторая, резус положительный.
ОАК- Эр.3,8, НВ 118.3г/л, лейкоц.6,4, с/я 66, Л-24, М-8, СОЭ-14 мм/ч. ОАМ: цвет-соломенно-желтый, уд.вес.1021 ,белок не обнар., лейкоц. 2-4 в п/з.
Биохимический анализ крови: белок 68.0,би-лирубин 11.3,сахар 4.5.
ЭКГ: Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ - КДО 224, КСО 93, ФИ 58%. Аневризма восходящей части аорты. Регургитация на аортальном клапане I-II ст. Умеренное снижение сократительной функции миокарда левого желудочка.
ФЭГДС: Атрофический гастрит в стадии незначительного обострения. Аортография: -расслаивающая аневризма дуги аорты, размер 43х37 мм.
Учитывая клинику и данные обследования, больному был выставлен диагноз: Посттравматическая расслаивающаяся аневризма восходящего отдела и дуги аорты. ИБС. ПИКС (2004г.) Прогрессирующая стенокардия. Артериальная гипертензия III ст. Риск 4. Дисциркуляторная и посттравматическая энцефалопатия.
08.02.2006 г. года больной был оперирован. Канюляция левой общей бедренной артерии (ОБА) с подключением артериальной магистрали. Стернотомия. Вскрыт перикард. В полости перикарда массивный спаечный процесс. Спайки разъединены тупым и острым путем. Сердце увеличено за счет левых отделов и восходящей части и дуги аорты, которая аневризматически расширена с максимальным диаметром до 7 см. Канюляция через правое предсердие и левую бедренную артерию. При выделении дуги аорты с ветвями наступил разрыв нижнезадней стенки аорты в области перешейка. Место кровотечения прижато рукой. Начало искусственного кровообращения (ИК) с охлаждением больного до 20°С. Циркуляторный арест с остановкой ИК. Затем вскрыт аневризматический мешок. При
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
47
этом имеется расслоение аорты от устья, выше отхождения коронарных артерий, продолжается до области перешейка аорты. Селективная антеградная кардиоплегия. При ревизии - аортальный клапан, створки сохранены. Решено выполнить супракоронарное протезирование восходящей части и дуги аорты. Вскрыт аневриз-матичесий мешок, взята на держалки. Наложен дистальный анастомоз в области перешейка аорты, протезом БАСЕКС №28, длиной 15 см. В протез имплантирован на площадке ветви дуги аорты. Проксимальный анастомоз сформирован выше отхождения коронарных артерий. Начато согревание. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты, пациент согрет до 37 градусов. Подшиты электроды к миокарду ПЖ. Сердечная деятельность восстановилась после 2-х разрядов дефибриллятора. Начато дыхание. Давление восстановилось, остановлена ИК. Де-канюляция из ушка правого предсердия и левой бедренной артерии. Нейтрализация гепарина. Контроль на гемостаз. Протез в начальном отделе окутан остатками аневризматического мешка. Перикард ушит редкими швами, установлен дренаж в полость перикарда и средостение. Послойно швы на рану. Повязка.
Восстановлена целостность бедренной артерии. Поэтапное отжатие зажимов, магистральный кровоток. Швы на рану с оставлением дренажной полутрубки в паравазальном пространстве. При наложении швов на кожу имела место дефибрилляция. Распущены швы раны. Повторная дефибрилляция. Сердечная деятельность восстановлена. При ревизии имело место кровотечение из задних имплантированных ветвей дуги аорты. Наложены дополнительные швы. Контроль на гемостаз. Время ИК - 221 мин Время пережатия аорты - 209 мин Церкуляторный арест 94 мин Послеоперационный период протекал тяжело, что обусловлено объемом и тяжестью операции. Проводилась комплексная интенсивная терапия, на фоне которой удалось добиться стабилизации состояния больного. При контрольной ЭхоКГ перипротезных затеков не выявлено,
функция протеза удовлетворительная. Больной в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки был выписан под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.
Обсуждение
При состоявшемся разрыве аорты первостепенной задачей хирургической бригады является срочное достижение временного гемостаза и адекватное возмещение кровопотери. При невозможности контролировать кровотечение путем прижатия аорты рукой или посредством наложения зажимов на аорту возможно применение баллонных катетеров.
Обращает на себя внимание наличие дегенеративных изменений стенки аорты, это являются немаловажным фактором риска возникновения интраоперационного разрыва аневризмы. При выделении аневризмы аорты из окружающих тканей следует соблюдать особую осторожность. Необходимо отметить, что во избежание травматизации измененной аорты и развития таких осложнений, как разрыв в месте наложения зажима, следует использовать атравматические мягкие зажимы со съемными синтетическими прокладками. Кроме того, следует избегать многократного перекладывания зажима.
Список литературы
1. Ю.В.Белов, А.Б. Степаненко, А.П.Гэнс, Д.Д. Савичев. Интраоперационные разрывы аневризм грудной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия том 11 №3/2005. С. 107-114
2. Ю.В.Белов, А.Б. Степаненко, А.П.Гэнс, Л.С.Локшин, Г.В. Бабалян, М.В. Кириллов, Ф.В Кузнечевский, Хирургическое лечение гигантских аневризм восходящего отдела и дуги аорты в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения с периферическим подключением аппарата искусственного кровообращения Хирургия. №5.
2003. C. 4-8
3. Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg 2002 74: S1877-S1880.
4. Cowan JA Jr, Dimick JB, Wainess RM, Henke PK, Stanley JC, Upchurch GR Jr. Ruptured thoracoabdominal aortic aneurysm treatment in the United States: 1988 to 1998. J Vasc Surg 2003 Aug;38(2):319-22.
5. Ayabe T, Nakamura K, Yano M, Onitsuka T. Clinical study on the surgical cases of the ruptured thoracic aortic aneurysm. Kyobu Geka 2003 Jul;56(7):555-9.
