CC BY
0
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2024-10-15-23 УДК 614.212
ЦЕНТРЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ: PRO ET CONTRA
Т.М. Максикова 1 И.С. Кицул 2, Д.В. Пивень3
а ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Иркутск, Россия;
b Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования -Филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия; с Эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения.
1 https://orcid.org/0000-0003-3265-9259; 2 https://orcid.org/0000-0001-6745-3862; 3 https://orcid.org/0000-0001-9202-9916.
И Автор для корреспонденции: Максикова Т.М.
АННОТАЦИЯ
В статье приводится критический анализ современного состояния деятельности центров здоровья в здравоохранении Российской Федерации, как структур, осуществляющих выявление факторов риска хронических неэпидемических заболеваний и пропаганду здорового образа жизни. Показаны ключевые проблемные зоны в организационно-функциональной основе центров здоровья и показаны важнейшие маркеры, указывающие на направление совершенствования их деятельности или кардинальные преобразования. Обоснована актуальность дискуссии относительно целесообразности присутствия центров здоровья в системе медицинской профилактики в отечественной системе здравоохранения.
Ключевые слова: здоровье населения, центр здоровья, факторы риска, скрининг, методы исследования, профилактика заболеваний
Для цитирования: Максикова Т. М, Кицул И. С., Пивень Д. В. Центры здоровья для взрослого населения: pro et contra. Менеджер здравоохранения. 2024; 10:15-23. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-10-15-23
Уентры здоровья (ЦЗ) для взрослого населения были открыты в конце 2009 г. в соответствие с приказом Министерства хранения и социального развития РФ от 19 августа 2009 г. № 597н с целью формирования здорового образа жизни (ЗОЖ) у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака [1]. Реализация деятельности ЦЗ планировалась за счёт организации пропаганды ЗОЖ и внедрения индивидуальной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) путём осуществления комплексных и динамических наблюдений, в рамках которых основное внима -ние уделялось оценке функциональных, адаптивных резервов организма и факторов риска (ФР) ХНИЗ с последующим консультированием по поводу выявленных изменений. С момента появления ЦЗ прошло уже больше 13 лет, однако целесообразность их создания и эффективность функционирования по-прежнему является дискуссионным вопросом.
© Максикова Т.М, Кицул И.С., Пивень Д.В, 2024 г.
«КС
В настоящей статье предпринята попытка провести анализ и дать оценку деятельности ЦЗ на современном этапе развития отечественного здравоохранения с позиции упомянутой выше дискус-сионности рассматриваемого вопроса. Данный анализ проведен в контексте использования принципов доказательной медицины, изучения официальных статистических данных о деятельности ЦЗ, фактических данных о результатах обследования пациентов на медицинском оборудовании, которым оснащены ЦЗ, и литературных данных. Результаты анализа были систематизированы на 14 позиций, последовательно изложенных ниже.
1. Несоответствие методологии деятельности ЦЗ принципам доказательной медицины
Кроме традиционных в рамках комплексного обследования в ЦЗ определяются ФР, отражающие донозологическое и функциональное состояние
организма. С этой целью используются такие методы диагностики, как оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР); тесты Апанасенко Г.Л. и простой зрительно-моторной реакции (ПЗМР), дисперсионное картирование ЭКГ; расчёт лоды-жечно-плечевого индекса (ЛПИ); спирометрия; биоимпедансометрия (БИМ); пульсоксиметрия; психологическое тестирование на предмет стресса и психоэмоционального напряжения; определение монооксида углерода в выдыхаемом воздухе и кар-боксигемоглобина; исследование на анализаторе токсических веществ и котинина. Применение большинства полученных на оборудовании ЦЗ характеристик с целью диагностики состояния здоровья пациента не обосновано с позиции доказательной медицины (ДМ), которая представляет собой точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту. В этой связи на практике приоритет отдаётся медицинским вмешательствам, имеющим необходимую доказательную базу, которая определяется результатами научных исследований. Чем выше уровень научных исследований, тем менее оно подвержено статистическим ошибкам и тем более достоверно [2].
Стоит обратить внимание на доказательную базу диагностических вмешательств, применяемых в ЦЗ, польза которых в сравнении с традиционными ФР ХНИЗ вызывает сомнения. Наглядным примером в данном случае служит биоимпеднасометрия (БИМ), в значительной степени уступающая по информативности традиционным замерам антропометрических параметров. Так, в выборке населения Сингапура окружность талии (ОТ) и ОТ/ОБ (ОБ - окружность бёдер) у мужчин и индекс ожирения тела (ОБ/ДТ Ч 1,5-18, где ДТ - длина тела) у женщин по прогностической ценности в отношении ССЗ превосходили жировую массу (ЖМ)%, измеренную посредством БИМ [3]. По данным Европейского проспективного исследования «(ЕР1С)-Норфолк», где было обследовано 15062 человек, выяснилось, что после учёта ИМТ и отношения талия/бёдра процентное содержание жира не способствует прогнозированию смертности или сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у людей среднего и пожилого возраста [4]. В одном из китайских исследований (п=9574) ЖМ% лучше ассоциировалась с метаболическим риском, чем ИМТ, но хуже, чем ОТ и ОТ/ДТ [5]. Учитывая неоднозначную прогностическую ценность БИМ, в рамках междисциплинарных клинических рекомендаций «Лечение ожирения и коморбидных заболеваний» чётко
обозначено, что клиническая значимость таких методов, как БИМ, ограничивается отсутствием исходных данных для валидированных точек. В таких условиях оптимально использование показателя окружности талии (ОТ), так как он позволяет в рутинной клинической практике выявлять пациентов с высоким кар-диометаболическим индексом, с чувствительностью, значительно превосходящей ИМТ [6].
2. Несоответствие большинства методов диагностики, применяемых в ЦЗ, критериям скрининга
Скрининг (от англ. screening - «отбор, сортировка») - это определённый набор диагностических процедур и консультаций специалистов, направленный на выявление заболеваний у клинически бессимптомных или имеющих минимальные клинические проявления лиц. Для того, чтобы метод обследования применялся в качестве скрининга, он должен подпадать под определённые требования. К наиболее современным относятся критерии скрининга, предложенные Национальным скрининговым комитетом Великобритании в 2015 г., на основании которых определяется эффективность, целесообразность и рентабельность скрининговой программы. Также остаются актуальными критерии скрининга, сформулированные в 1968 г. Wilson J.M.G., Jungner G., согласно которым в первую очередь выявляемое заболевание должно являться важной проблемой для здоровья [7, 8].
Влияние на здоровье состояний, определяемых с помощью дисперсионного картирования ЭКГ на аппарате «Кардиовизор», теста ПЗМР, расчёта параметров ВСР, экспресс-оценки физических резервов по методике Г.Л. Апанасенко, БИМ, пульсок-симетрии, с позиции ДМ не установлено. Поэтому такие эксперты в области скрининга ХНИЗ и инфекционных заболеваний (ИЗ), как USPSTF (US Preventive Services Task Force) не предлагают использовать перечисленные диагностические вмешательства для массового обследования населения [9]. Европейское руководство по кардиоваскулярной профилактике за 2021 г. также не рассматривает приведённые выше виды обследований в качестве методов профилактического скрининга [10]. Заявленная в клинических испытаниях высокая чувствительность (93%) и специфичность (84%) аппарата «Кардиовизор» по отношению к выявлению патологических изменений со стороны ССС вряд ли соответствует действительности, иначе методика, учитывая её низкую стоимость и неинвазивность, давно бы использовалась
Менеджер / Manager № 10
здравоохранения / Zdrevoochrenenie 2024 *
для верификации ССЗ [11]. Несколько научных руководств и научных публикаций предлагают проводить скрининг на предмет психологического стресса только у пациентов с атеросклеротическими ССЗ, для этого рекомендуются валидированные для России опросники, позволяющие оценить депрессию, тревогу и бессонницу, такие как PHQ2, PHQ9 (Patient Health Questionnaire) и HADS (Hospital Anxiety and Depression Scales). В ЦЗ психологическое тестирование не соответствует заявленным требованиям [10]. USPSTF, основываясь на систематическом обзоре последних серьёзных исследований, заключает, что текущих данных недостаточно для оценки пользы и вреда скрининга заболеваний периферических артерий и риска ССЗ с помощью ЛПИ у бессимптомных взрослых (I) [9]. Европейское руководство по кардиоваскулярной профилактике рекомендует выборочный ангиологический скрининг ЛПИ только среди женщин со средними значениями ССР для уточнения риска [10]. USPSTF не рекомендует проводить скрининг ХОБЛ с помощью спирометрии у бессимптомных взрослых (D), так как чистая польза от ранней диагностики ХОБЛ у бессимптомных взрослых сомнительна. Определение психоактивных веществ в биологических жидкостях организма не может выступать в качестве метода скрининга, так как, во-первых, это дорогое вмешательство, не доступное для широких масс населения, а отдельные показания для тестирования не разработаны; во-вторых, тесты должны быть приемлемы для населения, однако наркозависимые лица вряд ли дадут добровольное информированное согласие на забор у них биологического материала. Анализ котинина в крови и моче не имеет смысла по тем же причинам. Оценка содержания окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина могла бы быть полезной для выявления факта пассивного курения, однако никаких рекомендаций на этот счёт со стороны USPSTF и клинического руководства по кардиоваскулярной профилактике не предложено [9, 10].
3. Низкое качество выявления традиционных факторов риска
Из традиционных ФР в ЦЗ определяются поведенческие ФР (нерациональное питание, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность - НФА) и метаболические ФР (артериальная гипертония - АГ, избыточная масса тела и ожирение, гиперхолестеринемия - ГХС, гипергликемия - ГГ и сахарный диабет - СД).
Согласно приказу Министерства здравоохране ния и социального развития № 597н от 19 августа 2009 г. в действующей карте ЦЗ оцениваются субъективные характеристики питания человека, такие как режим питания (регулярный или нерегулярный); предпочтение отдельных макронутриентов (белки, жиры и углеводы); калорийность рациона, выявляемая не с помощью расчётов, а исходя из мнения пациента (высокая или низкая). Такой подход не позволяет выяснить, является ли питание человека рациональным. Опрос по физической активности не даёт конкретного представления о продолжительности, частоте и интенсивности физических нагрузок. При оценке статуса курения в карте ЦЗ не предусмотрена оценка индекса «пачка/лет», хотя доказано, что значение этого показателя >10 является достоверным ФР развития хронической об-структивной болезни легких [1].
Как показывает непосредственное наблюдение за работой медицинского персонала, в ЦЗ в условиях комплексного обследования не выполняются правила измерения АД. Так как пациенты посещают ЦЗ в течение дня, то не соблюдается необходимый режим для измерения глюкозы крови натощак (предварительное голодание не менее 8 часов и не более 14 часов). Нормальные значения глюкозы, указанные в карте ЦЗ (<6,5 ммоль/л натощак и <7,6 ммоль/л после еды), не соответствуют клиническим рекомендациям по сахарному диабету (СД). Такой подход ведёт к занижению распространённости ГГ и СД [1, 12]. В карте ЦЗ не предусмотрены графы для внесения показателей ОТ, ОБ поэтому зачастую эти важные сведения о пациенте в документации отсутствуют.
4. Отсутствие медико-экономического анализа эффективности скрининга нетрадиционных ФР ХНИЗ
Девятый пункт принципов скрининга Wilson и Junger говорит о том, что затраты на выявление случаев болезни (включая диагностику и лечение) должны быть экономически сбалансированными с возможными затратами на медицинское обслуживание в целом. На сегодняшний день нет расчётов, гарантирующих то, что диагностика и коррекция ФР, определённых с помощью методик ЦЗ, способствуют снижению затрат на лечение ХНИЗ и их осложнений, сроков временной нетрудоспособности, показателей DALY (disability-adjusted life years - годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности).
с
#хс
Не утверждены стандарты медицинской помощи пациентам ЦЗ с указанием частоты предоставления отдельных вмешательств, что делает невозможным расчёт стоимости комплексного и динамического наблюдения, на основании которой формируются тарифы на данные услуги в программе государственных гарантий.
5. Неадекватность укомплектования ЦЗ медицинским оборудованием изначально заявленным целям, задачам и требованиям
На этапе оснащения ЦЗ в 2009 г. были допущены серьёзные ошибки, вследствие чего в регионах РФ были закуплены разные аппаратно-программные комплексы (АПК) и оборудование для биоим-педансометрии.
Модули для оценки вариабельности сердечного ритма, психологического тестирования отличались в АПК, поэтому полученные в ходе обследования данные были плохо сопоставимы между регионами. В некоторых АПК, таких, как «Истоки здоровья», в соответствие с изначальными требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития № 597н были предложены опции для определения соматического здоровья (тест Апанасенко Г.Л.), адаптивных (тест Гаркави Л. Х.) и функциональных (тест простой зрительно-моторной реакции) резервов организма, в других АПК таких возможностей реализовано не было. Закупка разного оборудования привела к тому, что в ряде регионов программное обеспечение АПК не даёт возможности подключиться к Федеральному информационному ресурсу (ФИР) ЦЗ. Позднее было рекомендовано всем перейти на скрининг ВСР и психологических нарушений с помощью АПК «Ритм-экспресс», однако финансирование под это предложение выделено не было.
Биоимпедансометрия в ЦЗ осуществлялась на разных анализаторах компаний АВС-01 «Медасс», «Диамант», «Отгоп», «Тап^а», отличающихся технологией измерения электрического импеданса биологических тканей, что не могло не отразиться на результатах обследования [13].
Б. Низкая доступность центров здоровья для населения
Центры здоровья были сконцентрированы преимущественно в крупных городах региона и самих региональных центрах. Например, в Иркутской
области было организовано 9 ЦЗ для людей в возрасте 18 лет и старше, 4 из них были открыты в областном центре и 5 в некоторых крупных городах. В ряде городов указанной области ЦЗ не представлены вообще. При этом в пересчете на численность населения формально рекомендуемый норматив обеспеченности населения ЦЗ был соблюден (1 на 200 тыс. населения). Очевидно, что при низкой плотности населения, характерной для Иркутской области, получение медицинской помощи в ЦЗ для населения отдаленных районов и населенных пунктов становится недоступным в принципе. Данная ситуация характерна для большинства субъектов РФ.
7. Низкая медицинская активность населения в отношении посещений ЦЗ
Опять-таки в качестве примера приведем официальные статистические данные деятельности ЦЗ. На рис. 1 представлена динамика посещений ЦЗ Иркутской области для взрослых по данным отчётных форм № 68 с 2009 по 2022 гг.
Данные рис. 1 показывают, что максимальное количество обращений было зарегистрировано в 2013 г., а наименьшее в 2020-2021 гг., что обусловлено пандемией COVID-19. В 2022 г. число посещений так и не достигло уровня 2019 г., оказавшись почти в 6 раз меньше рекомендуемых нормативов (6000 на 1 ЦЗ).
Анализ статистических данных других регионов страны также демонстрирует резкие различия в показателе охвата взрослого населения обследованиями в ЦЗ. Так, например, в 2018 г. в Республике Хакасия и в Республике Башкортостан заданный показатель составил 24 и 845 на 10000 населения соответственно. Также важно отметить низкий удельный вес повторных посещений населением ЦЗ с целью динамического наблюдения за состоянием здоровья. В целом по России в 2017 и 2018 гг. данный показатель составил 16,4% и 16%, соответственно. Однако, при оптимальной организации деятельности ЦЗ число повторных посещений должно превышать число первичных комплексных обследований в 2 и более раз. Важным показателем снижения интереса к ЦЗ является и тот факт, что в динамике с 2014 по 2022 гг. уменьшилась доля пациентов, обучающихся в школах здоровья по АГ, заболеваниям костно-мышечной системы, бронхиальной астмы и СД [16].
Менеджер / Мапедег № 10
здравоохранения / 2с!гв\/оосЬгвпеп'1а 2024 а
45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
42348
2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г. 2020 г. 2021 г. 2022 г. Число посещений в год Число посещений на 1 ЦЗ
Рис 1. Число обращений в целом и из расчёта на один ЦЗ в Иркутской области в динамике за 2010-2022 гг.
8. Несовершенство первичной учетной медицинской документации центров здоровья
Основной учётной формой, применяемой в ЦЗ, является карта ЦЗ, утверждённая приказом Министерства здравоохранения и социального развития № 597н от 19 августа 2009 г. Следует отметить непроработанность данного документа - как атрибутивной, так и содержательной его частей. Это не способствует полноценному сбору информации о пациенте, а также дальнейшему формированию адекватной отчетности о деятельности ЦЗ. Например, в карте ЦЗ отсутствует графа, в которую должно вноситься значение абсолютного или относительного суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР), определённого по шкале «SCORE». По итогам спирометрии в карте ЦЗ фиксируются показатели жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и ОФВ1/ФЖЕЛ, для остальных нетрадиционных ФР ХНИЗ, выявляемых на оборудовании ЦЗ, не определены параметры, которые должны быть отражены в учётной документации. Так, при анализе ВСР на АПК «Истоки здоровья» в итоговом протоколе указаны 19 показателей и непонятно, какие данные необходимо вынести в заключение. Приведённый пример отражает недостаточный
С
уровень стандартизации обследования в ЦЗ, когда полученные сведения зависят от субъективного выбора медицинского работника. В разделе «итоговая оценка состояния здоровья» предложены только два варианта, согласно которым человек либо здоров, либо имеет функциональные отклонения. Однако функциональные отклонения могут быть и у здорового индивида, неясным также остаётся вопрос, к какой группе относить пациентов с ХНИЗ. Такие несоответствия ограничивают возможность обеспечить получение объективных статистических данных, отражающих состояние здоровья населения. В то же время этих проблем можно было бы избежать, если бы раздел карты ЦЗ «Заключение» предполагал указание группы здоровья. Также отсутствует чёткое понимание того, что в себя должен включать индивидуальный план пациента. Фактически этот важный раздел карты ЦЗ ведется формально и ограничивает пациента в получении адекватных рекомендаций. Наиболее частой рекомендацией пациентам является посещение нозологических школ здоровья, хотя согласно концепции в ЦЗ должны быть организованы школы для первичной профилактики ХНИЗ, обучающие всё население, независимо от состояния здоровья, принципам рационального питания, физической активности, психологической устойчивости, отказу от вредных привычек.
•КС
Отраслевым отчетным документом для ЦЗ является форма №68 «Сведения о деятельности центра здоровья» (месячная, годовая). Четвёртый раздел указанной формы отражает число первичных и повторных посещений, а также особенности контингента, в соответствие с которыми люди делятся на здоровых и имеющих факторы риска, что, по нашему мнению, принципиально неправильно. В пятом разделе указана нагрузка на оборудование ЦЗ, а в шестом - посещаемость занятий ЛФК и школ здоровья. Сведения о распространённости и структуре отдельных ФР и функциональных нарушений в форме №68 отсутствуют. Таким образом, упускается уникальная возможность централизованно получать, концентрировать на платформе ФИР, наблюдать в динамике эпидемиологические данные в формате Big Data и принимать организационные решения в отношении управления здоровьем населения на основе реальной объективной информации.
9. Отсутствие чётко определённых границ нормы для большинства параметров, получаемых
на медицинском оборудовании центров здоровья
Данная проблема может быть ярко проиллюстрирована на примере аппарата «Кардиовизор». В руководстве пользователя приведены три варианта интерпретации показателя «Миокард» [17]. В разных источниках существенно варьируют нормальные значения для ЛПИ, характеристик ВСР, БИМ, спирометрии, теста ПЗМР.
10. Большой объём данных
Заключения, получаемые по результатам отдельных методов обследования в ЦЗ, громоздки, в таких условиях легко упустить важные сведения о пациенте. Для преодоления трудностей, возникающих при работе с большими массивами данных, необходимо программное обеспечение со встроенной поддержкой принятия решений. Однако ЦЗ такими ресурсами не располагают.
11. Высокий риск получения некорректных результатов
Точность исследований, применяемых в ЦЗ, сильно зависит от разных факторов. Специальной группой по профилактическим услугам в США на основании 5 исследований (n=5864) было продемонстрировано, что у изначально бессимптомных пациентов в сравнении с золотым стандартом
диагностики хронической ишемии нижних конечностей, магнитно-резонансной ангиографией, ЛПИ имел низкую чувствительность от 7% до 34% и высокую специфичность от 96 до 100%, при этом частота ложноотрицательных результатов достигала 80% [18]. В одной из научных работ (n=749) корреляция между жировой массой (%), полученной в результате БИМ, и двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрией, была невысокой, составив 0,56 у мужчин и 0,669 - у женщин [19]. По данным анализа клинического аудита «COACH» (63 центра, 4307 случаев) в Испании оказалось, что частота неточной диагностики ХОБЛ методом спирометрии составила 82,4% с межрегиональным диапазоном от 76,8% до 90,2% [20].
12. Неполное предоставление информации в ФИР ЦЗ
Изначально предполагалось, что в каждом ЦЗ будет установлен функциональный компонент «Центр здоровья», и вся информация будет централизованно поступать в ФИР ЦЗ, где на основании анализа «Big Data» будут приниматься управленческие решения, оптимизирующие работу ЦЗ и системы профилактики ХНИЗ в целом. Однако вследствие многих причин, таких как отсутствие регионального информационного ресурса ЦЗ и функционального компонента «Центр здоровья»; несовместимость оборудования с функциональным компонентом «Центр здоровья»; утеря данных в связи с поломкой компьютеров или вирусным заражением; недоработка функционального компонента «Центр здоровья»; отсутствие IT-персонала для установки функционального компонента «Центр здоровья», эта идея так до конца и не была реализована. Та информация, которую всё-таки удалось проанализировать на уровне ФИР ЦЗ, показала, что доля некорректных данных, включая подделки, составила в среднем 30%. На этом основании был сделан вывод, что любое объективное эпидемиологическое исследование на материале ЦЗ должно сопровождаться критическим анализом всего массива первичных данных, формированием критериев отбора, поиском и удалением артефактов данных [21].
13. Риск увеличения нагрузки врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь
Причина увеличения нагрузки заключается в том, что в результате обследования на оборудовании ЦЗ часто возникают необоснованные
Менеджер / Maneger № 10
здравоохранения / Zdravoochranenia 2024 *
показания для консультации участковых терапевтов и узких специалистов. Так, например, в 50% случаев у пациентов ЦЗ по итогам теста ПЗМР (анализ случаИно выбранных карт 4550 пациентов ЦЗ Иркутской области) определяются низкие резервы ЦНС, что согласно руководству к АПК «Истоки здоровья» может свидетельствовать о возможном нарушении мозгового кровообращения, и такие лица должны быть обследованы у невролога. В качестве другого примера можно привести случаи, когда индекс «Миокард» превышает 23%, такие пациенты составляют 1/10 от всех посетителей ЦЗ, и они должны быть направлены в обязательном порядке к кардиологу, даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений ССЗ и молодом возрасте обследуемых лиц [22].
14. Отсутствие рекомендаций, ориентированных на коррекцию выявленных ФР на оборудовании ЦЗ Важным условием для того, чтобы метод мог применяться в качестве скрининга, является наличие уже разработанных и эффективных вмешательств
в отношении выявленных ФР. Однако при наличии патологических изменений, полученных при анализе ВСР, тестах ПЗМР и Г.Л. Апанасенко, БИМ, спирометрии, рекомендации сводятся к коррекции традиционных ФР: достаточной физической активности, рациональному питанию, отказу от курения и злоупотребления алкоголя, психологическому консультированию, назначению гипотензивных, гиполипидемических и гипогликемических препаратов.
Таким образом, проведенный анализ подтверждает актуальность дискуссии относительно целесообразности и эффективности деятельности центров здоровья, как структур национальной системы здравоохранения, призванных нести свой вклад в первичную профилактику заболеваний и своевременное выявление факторов риска. Дальнейшее исследование данного вопроса должно лежать в плоскости объективной оценки вклада центров здоровья в развитие одного из важнейших принципов отечественного здравоохранения - приоритет профилактики в сфере охраны здоровья населения.
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_92084/ (Дата обращения: 12 декабря 2022).
2. Эттингер А.П., Жарова М.Е. Что такое доказательная медицина? // Доказательная гастроэнтерология. - 2021. - № 10(1). - С. 38-48. doi: 10.17116/dokgastro20211001138
3. BiX, Tey S.L., Leong С., Quek R, Loo Y.T, Henry Ch.J. Correlation of adiposity indices with cardiovascular disease risk factors in healthy adults of Singapore: a cross-sectional study. // BMC Obes. - 2016. - № 3. - P. 33. doi: 10.1186/s40608-016-0114-4.
4. Myint Ph.K, Kwok Ch.Sh, Luben R.N., Wareham N.J., Khaw K. // Body fat percentage, body mass index and waist-to-hip ratio as predictors of mortality and cardiovascular disease. // Heart. -2014. - № 100(20). - P. 1613-1619. doi: 10.1136/heartjnl-2014-305816.
5. Zhang L, Wang Z, Chen Z, Wang X, Zhu M. Association of body composition assessed by bioelectrical impedance analysis with metabolic risk factor clustering among middle-aged. // Prev Med Rep. - 2017. - № 6. - P. 191-196. doi: 10.1016/j.pmedr.2017.03.011.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Мельниченко Г.А. и др. Междисциплинарные клинические рекомендации «Лечение ожирения и коморбидных заболеваний». // Ожирение и метаболизм. -2021. - № 18(1). - C. 5-99. doi: 10.14341/omet12714.
7. Драпкина О.М, Самородская И.В. Скрининг: терминология, принципы и международный опыт. // Профилактическая медицина. - 2019. - № 1. - С. 90-97. https://doi.org/10.17116/ profmed20192201190.
8. Программы скрининга. Повышение эффективности, максимальное увеличение пользы и минимизация вреда. // Краткое руководство Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2020 г. - 61 с.
9. Recommendations. USPSTF. URL: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/topic_ search_results?topic_status=P (Дата обращения: 12 января 2023).
№ 10
2024
Manager
Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
10. Visseren F.L..J, Mach F, Smulders Y.M. et al. ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. // European Heart Journal. - 2021. - № 42(34). - P. 3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.
11. Протокол клинических испытаний компьютерной системы скрининга сердца «Кардиовизор». Утверждён директором НИИ Кардиологии РК НПК Росздрава академиком Ю.Н. Беленковым 15.12.2006. URL: https://mks. ru/product/cardiovisor/publications/?srchPat[6][]=1&srchPat[7]=2 (Дата обращения: 12 января 2023).
12. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. // Сахарный диабет. - 2021 - № 24(1S). - С. 1-148. doi: https://doi. org/10.14341/DM12802.
13. Руднев С.Г., Соболева Н.П., Стерликов С.А. и др. Биоимпедансное исследование состава тела населения России. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2014. - 493 с. - I SBN 5-94116-018-6.
14. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (Дата обращения: 20 декабря 2022).
15. Демография. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Иркутской области. URL: https://irkutskstat.gks.ru/folder/167937 (Дата обращения: 20 декабря 2022).
16. Сененко А.Ш., Савченко Е.Д., Сон И.М. К 10-летию создания центров здоровья. // Менеджер здравоохранения 2019. - № 7. - С. 6-16.
17. Программное обеспечение для скрининговых исследований сердца КардиоВизор-06с. Руководство пользователя. 76 с. URL: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefinmkaj/https://mks.ru/netcat_files/209_32.pdf (Дата обращения: 12 января 2023).
18. Guirguis-Blake J.M., Evans C.V., Redmond N. et al. Screening for Peripheral Artery Disease Using the Ankle-Brachial Index: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. // JAMA. - 2018. - № 320(2). - P. 184-196. doi: 10.1001/jama.2018.4250.
19. Wang Z.H., Yang Z.P., Wang X.J., Dong Y.H, Ma J. Comparative Analysis of the Multi-Frequency Bio-impedance and Dual-energy X-ray Absorptiometry on Body Composition in Obese Subjects. // Biomed Environ Sci. - 2018. - № 31(1). - P. 72-75. doi: 10.3967/bes2018.008.
20. Abad-Arranz M, Moran-Rodríguez A, Mascarys Balaguer E. et al. Quantification of inaccurate diagnosis of COPD in primary care medicine: an analysis of the COACH clinical audit. // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. -2019. - № 14. - P. 1187-1194. doi: 10.2147/C0PD.S199322.
21. Стародубов В.И., Руднев С.Г., Николаев Д.В., Коростылёв К.А. Федеральный информационный ресурс центров здоровья: современное состояние и перспективы развития. // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2015. - № 5. - С. 45. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/706/30/lang, ru/ (Дата обращения: 12 января 2023).
22. Баландин Ю.П., Генералов В.С., Шишлов В.Ф. Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня функциональных и адаптивных резервов организма «Истоки здоровья». // Методические рекомендации. - Рязань. - 2009. - 50 с.
к#
ORIGINAL PAPER
HEALTH CENTERS FOR ADULTS: PRO ET CONTRA T.M. Maksikova ', I.S. Kitsul 2, D.V. Piven 3
1 Irkutsk State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, Russia;
2 Irkutsk State Medical Academy postgraduate education - branch of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Education «Russian Medical Academy of Continuous professional education» of the Ministry of Health of Russia, Irkutsk, Russia;
3 Expert on regulatory issues regulation of health care activities.
H Corresponding author: Maksikova T.M.
ABSTRACT
The article provides a critical analysis of the current state of activity of health centers in the healthcare of the Russian Federation, as structures that identify risk factors for chronic non-epidemic diseases and promote a healthy lifestyle. The key problem areas in the organizational and functional basis of health centers are shown and the most important markers indicating the direction of improving their activities or fundamental transformations are shown. The relevance of the discussion regarding the feasibility of the presence of health centers and a medical prevention system in the domestic healthcare system is substantiated. Key words: population health, health center, risk factors, screening, research methods, disease prevention
For citation: Maksikova T.M, Kitsul I.S., Piven D. V. Health centers for the adult population: pro et contra. Manager Zdravookhranenia.
2024; 10:15-23. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-10-15-23
Менеджер / Maneger № 10
здравоохранения / ZdrevoochrBnenie 2024 j
REFERENCES
1. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation № 597n dated 19.08.2009 «On the organization of the activities of health centers for the formation of a healthy lifestyle among citizens of the Russian Federation, including the reduction of alcohol and tobacco consumption». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_92084/ (Accessed: 12.12.2022).
2. Oettinger A.P., Zharova M.E. What is evidence-based medicine? // Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. - 2021. -№ 10(1). - P. 38-48. doi: 10.17116/dokgastro20211001138.
3. Bi X., Tey S.L., Leong C, Quek R, Loo Y.T., Henry Ch.J. Correlation of adiposity indices with cardiovascular disease risk factors in healthy adults of Singapore: a cross-sectional study. // BMC Obes. - 2016. - № 3. - P. 33. doi: 10.1186/s40608-016-0114-4.
4. Myint Ph.K., Kwok Ch. Sh., Luben R.N., Wareham N.J, Khaw K. // Body fat percentage, body mass index and waist-to-hip ratio as predictors of mortality and cardiovascular disease. // Heart. - 2014. - № 100(20). - P. 1613-1619. doi: 10.1136/heartjnl-2014-305816.
5. Zhang L, Wang Z, Chen Z, Wang X, Zhu M. Association of body composition assessed by bioelectrical impedance analysis with metabolic risk factor clustering among middle-aged. // Prev Med Rep. - 2017. - № 6. - P. 191-196. doi: 10.1016/j.pmedr.2017.03.011.
6. Dedov I.I, Shestakova M. V., Melnichenko G.A. et al. Interdisciplinary clinical guidelines «Treatment of obesity and comorbid diseases». // Obesity and metabolism. - 2021. - № 18(1). - P. 5-99. doi: 10.14341/omet12714.
7. Drapkina O.M., Samorodskaia I.V. Screening: terminology, principles and international experience. // Preventive medicine. - 2019. -№ 1. - P. 90-97. https://doi.org/10.17116/profmed20192201190.
8. Screening programs. Increase effectiveness, maximize benefits and minimize harm. // A Short guide. - Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2020. - 58 p.
9. Recommendations. USPSTF. URL: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/topic_search_results?topic_status=P (Accessed: 12.01.2023).
10. Visseren F.L.J, Mach F, Smulders Y.M. et al. ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. // European Heart Journal. - 2021. - № 42(34). - P. 3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.
11. Protocol for clinical trials of the computerized heart screening system «Cardiovisor». Approved by the director of the Research Institute of Cardiology RC SPC Roszdrava academician Yu.N. Belenkov 15.12.2006. URL: https://mks.ru/product/cardiovisor/publications/?srchPat[6] []=1&srchPat[7]=2 (Accessed: 12.01.2023).
12. Dedov I.I, Shestakova M. V., Mayorov A.Yu. et al. Standarts of specialized diabetes care. // Diabetes mellitus. - 2021 - № 24(1S). -P. 1-148. doi: https://doi.org/10.14341/DM12802.
13. Rudnev S.G, Soboleva N.P, Sterlikov S.A. et al. Bioimpedance study of body composition in the Russian population. - М.: RIO TSNIIOIZ, 2014. - 493 p. - I SBN5-94116-018-6.
14. Federal Law of the Russian Federation № 323-FL dated 21.06.2013 «On the basics of citizens health protecting in the Russian Federation». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (Accessed: 20.12.2022).
15. Demography. The Irkutsk Region Territorial department of the Federal State Statistics Service. URL: https://irkutskstat.gks.ru/folder/167937 (Accessed: 20.12.2022).
16. Senenko A. Sh., Savchenko E.D., Son I.M. To the 10th anniversary of the creation of the centers of health. // Health Manager 2019. -№ 7. - С. 6-16.
17. Software for heart screening studies CardioVisor-06c. User guide. 76 p. URL: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/ https://mks.ru/netcat_files/209_32.pdf (Accessed: 12.01.2023).
18. Guirguis-Blake J.M., Evans C.V., Redmond N. et al. Screening for Peripheral Artery Disease Using the Ankle-Brachial Index: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. // JAMA. - 2018. - № 320(2). - P. 184-196. doi: 10.1001/jama.2018.4250.
19. Wang Z.H, Yang Z.P, Wang X.J, Dong Y.H, Ma J. Comparative Analysis of the Multi-Frequency Bio-impedance and Dual-energy X-ray Absorptiometry on Body Composition in Obese Subjects. // Biomed Environ Sci. - 2018. - № 31(1). - P. 72-75. doi: 10.3967/bes2018.008.
20. Abad-Arranz M, Moran-Rodríguez A., Mascarys Balaguer E. et al. Quantification of inaccurate diagnosis of COPD in primary care medicine: an analysis of the COACH clinical audit. // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2019. - № 14. - P. 1187-1194. doi: 10.2147/ COPD.S199322.
21. Starodubov V.I, Rudnev S.G., Nikolaev D.V., Korostylev K.A. Federal information resource of health centres: current state and developmental perspectives. // Electronic scientific journal «Social aspects of public health». - 2015. - № 5. - P. 45. URL: http://vestnik. mednet.ru/content/view/706/30/lang, ru/ (Accessed: 12.01.2023).
22. Balandin Yu.P, Generalov V.S., Shishlov V.F. Hardware-software complex for screening-assessment of the level of body functional and adaptive reserves «Sources of Health» // Methodological guide. - Ryazan. - 2009. - 50 p.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Максикова Татьяна Михайловна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Иркутск, Россия.
Tatyana M. Maksikova - PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, Irkutsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Irkutsk, Russia. E-mail: [email protected]
Кицул Игорь Сергеевич - д-р мед. наук, профессор, профессор РАН, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия. Igor S. Kitsui - D.Sc. (Medicine), Professor, Professor, Head of the Department of Public Health and Public Health of the Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - the branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, Russia. E-mail: [email protected]
Пивень Дмитрий Валентинович - д-р мед. наук, профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия.
Dmitrii V. Piven - D.Sc. (Medicine), Professor, Expert on the issues of regulatory and legal regulation of health care activities, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected]
№ 1O
2O24
Manager
Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
