CC BY
28
Т.М. Максикова,
к.м.н., Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск, Россия, e-mail: [email protected] А.Н. Калягин,
д.м.н., профессор, Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск, Россия, e-mail: [email protected]
К ВОПРОСУ О СОКРАЩЕНИИ ОБЪЁМА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ
УДК 616.1/.4:616.1
Максикова Т.М., Калягин А.Н. К вопросу о сокращении объёма диспансеризации и профилактических осмотров
(Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск, Россия)
Аннотация. Начало диспансеризации в РФ сопровождалось избыточным включением в медицинское обследование методов скрининга и дополнительных диагностических вмешательств, что является неоправданным с финансово-экономической и организационной точки зрения. Хотя в 2017 году объём диспансеризации был существенно сокращён, анализ документации и отчётных форм показывает, что дисбаланс в её структуре по-прежнему сохраняется, а некоторые методы, используемые для скрининга и дополнительной диагностики, недостаточно обоснованы с позиции доказательной медицины. Оптимизация структуры I этапа диспансеризации позволила бы только в 2015 году сократить расходы более, чем на 10 млрд. рублей, повысив эффективность профилактических вмешательств за счёт рационального перераспределения средств.
Ключевые слова: хронические неинфекционные заболевания, факторы риска, диспансеризация, профилактические медицинские осмотры, доказательная медицина, финансово-экономическое обоснование.
Начало диспансеризации (Д) в РФ сопровождалось избыточным включением в медицинское обследование методов скрининга и дополнительных диагностических вмешательств, что является неоправданным с финансово-экономической и организационной точки зрения [14, 15]. Доказано, что услуги в области скрининга и массовых обследований определённых групп населения обеспечиваются за счёт перераспределения ресурсов, нехватка которых наблюдается во всех странах [23]. Хотя в 2017 году объём диспансеризации был существенно сокращён, некоторый дисбаланс в её структуре по-прежнему сохраняется [16].
Целью исследования было определить недостаточно обоснованные вмешательства в структуре диспансеризации и профилактических медицинских осмотров (ПМО).
Материалы и методы. Были изучены и сопоставлены нормативно-правовые и организационно-методические документы федерального уровня, регламентирующие Д и ПМО, и международные руководства с рекомендациями по проведению массовых профилактических обследований населения по поводу хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Также были проанализированы некоторые данные из отчётных форм по диспансеризации (№ 131) определённых групп взрослого населения Иркутской области за 2013-2017 годы.
«КС
Результаты и обсуждение
В первых методических рекомендациях 2013 года в качестве главной цели Д и ПМО взрослого населения было обозначено выявление ХНИЗ и факторов риска (ФР) ХНИЗ, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России [1]. Однако объём скринингового и дополнительного обследования, утверждённый Приказами МЗ РФ от 03.12.2012 № 1006н и от 21.11.2015 № 36ан, существенно выходил за пределы главной © Т.М. Максикова, А.Н. Калягин, 2019 г.
№ 1
2019
Менедже,
цели [14, 15]. Поэтому в 2017 году ряд методик был исключён [16]. Экономическая оправданность такого решения продемонстрирована в таблице 1.
ОАК - общий анализ крови; ОАКр - клинический анализ крови развёрнутый; ОБХАК - биохимический общетерапевтический анализ крови; ОАМ - общий анализ мочи; УЗИ органов БП и МТ - ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза; УЗИ аорты - ультразвуковое исследование брюшной аорты.
Исходные данные по численности возрастных групп, включённых в таблицу 1, были взяты из
бюллетеня «Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 2016 год». Кратность выполнения методик, целевые возрастные группы и процент охвата Д определялись согласно Приказу МЗ РФ от 21.11.2015 № 36ан. Минимальная себестоимость каждой услуги на 2015 год была приведена, исходя из расчётов, предоставленных амбулаторно-поликлиническими медицинскими организациями Иркутской области и некоторыми субъектами РФ, и составила для ОАК - 100 руб.; ОАКр -110 руб.; ОБХАК - 111 руб.; ОАМ - 87 руб.; УЗИ БП и МП - 261 руб.; УЗИ аорты - 200 руб. В годы,
Таблица 1
Упущенные выгоды экономии средств на I этапе диспансеризации, 2015 год
Р
0 с
1 = § -
§
г >5
с ¡3
э S с; Л X ч цие чел.
0 Ей 0 ¡5
р I 0 * ¡S?
£ 0 Ей * 0
Чэ
0 й
1 и
S is
I *
S ^ foQa
* о с i &
ты н тыс. U5 и S s § Й о 2 5 t
И
т С 0 к и о о a
t^IOX foifi
21 1547421 1067720 106772 0 0 92892 0 0
24 2024586 1396964 139696 0 0 121536 0 0
27 2491209 1718934 171893 0 0 149547 0 0
30 2551235 1760352 176035 0 0 153151 0 0
33 2380106 1642273 164227 0 0 142878 0 0
36 2215928 1528990 152899 0 0 133022 0 0
39 2145699 1480532 0 162859 164339 128806 386419 0
42 2014803 1390214 139021 0 0 120949 0 0
45 2020458 1394116 0 153353 154747 121288 363864 0
48 1756621 1212068 121207 0 0 105450 0 0
51 1946753 1343260 0 147759 149102 116864 350591 0
54 2256604 1557057 155706 0 0 135464 0 0
57 2220356 1532046 0 168525 170057 133288 399864 0
60 2059059 1420751 142075 0 0 123605 0 0
63 1815564 1252739 0 137801 139054 108988 326965 0
66 1694886 1169471 116947 0 0 101744 0 0
69 1164010 803167 0 88348 89152 69876 209627 47387
72 468457 323235 32324 0 0 28121 0 0
75 1082169 746697 0 82137 82883 64963 194888 44055
78 1050943 725151 72515 0 0 63088 0 0
81 479978 331185 0 36430 36762 28813 86439 0
84 417994 288416 28842 0 0 25092 0 0
87 323031 222891 0 24518 24741 19392 58175 0
90 152938 105527 10553 0 0 9181 0 0
93 49254 33985 0 3738 3772 2957 8870 0
96 13681 9440 944 0 0 821 0 0
99 4637 3200 0 352 355 278 835 0
ИТОГО 38348380 26460382 1731656 1005820 1014964 2302053 2386536 91442
енеджер № 1
здравоохранения 2019
когда ОБХАК не был показан, отдельно проводился анализ на глюкозу (Г) и общий холестерин плазмы крови (ОХ) с себестоимостью, равной 60 и 42 рублям соответственно. Если бы с целью скрининга, в соответствии с международными рекомендациями, из перечисленных видов обследования использовалось только определение Г и ХС, то вместо 10298760 тыс. руб. (389,2 руб./чел.) было бы затрачено 2698959 тыс. руб. (102 руб./чел.), и экономия составила бы 7599801 тыс. руб. (287,2 руб./чел.) в условиях, когда в рамках программы государственных гарантий (ПГГ) на 1 посещение с профилактической целью в 2015 году был заложен 351 рубль. [5, 10, 15, 19]. Несмотря на то, что перечисленные методы исследования были исключены из объёма
I этапа диспансеризации, учётные и отчётные формы изменены не были [11].
Согласно Приказу МЗ РФ от 2015 № 36ан в I этап диспансеризации (профилактического осмотра) вошли методы, сохранившиеся и в Приказе МЗ РФ от 26.10.2017 № 869. Средне-минимальная себестоимость полного обследования на I этапе диспансеризации с консультацией и осмотром терапевта, офтальмотонометрией, мазком с шейки матки, анализом кала на скрытую кровь, маммографией (ММГ), флюорографией лёгких (ФЛГ) и электрокардиографией (ЭКГ) составила 898 рублей (120, 40, 76, 90, 399, 87 и 86 рублей соответственно) [15, 16, 19]. Ориентировочные расчёты затрат представлены в таблице 2.
с § 8- Число лиц в каждой группе, тыс. чел. Число лиц, плановый охват (69%), тыс. чел. Мужчины, плановый охват (69%), тыс. чел. Женщины, плановый охват (69%), тыс. чел. Консультация терапевта, тыс. руб. и б. Анализ кала на скрытую кровь, тыс. руб. с гра б. б. Бесконтактная тонометрия, тыс. руб.
Диспа1 ный во годы Мазок с шейк матки, тыс. ру ФЛГ л, тыс. ру Маммо фия, тыс. ру ЭКГ, тыс. ру
21 1547,4 1067,7 547,5 520,2 128126 39537 0 92892 0 130483 0
24 2024,6 1397,0 711,9 685,1 167636 52067 0 121536 0 0 0
27 2491,2 1718,9 869,2 849,7 206272 64581 0 149547 0 0 0
30 2551,2 1760,4 879,9 880,4 211242 66912 0 153151 0 0 0
33 2380,1 1642,3 818,3 823,9 197073 62618 0 142878 0 0 0
36 2215,9 1529,0 754,9 774,1 183479 58831 0 133022 0 64921 0
39 2145,7 1480,5 719,6 760,9 177664 57829 0 128806 303600 61888 59221
42 2014,8 1390,2 671,7 718,5 166826 54604 0 120949 286672 57770 55609
45 2020,5 1394,1 675,2 718,9 167294 54639 0 121288 286856 119894 55765
48 1756,6 1212,1 574,9 637,1 145448 48422 109086 105450 254217 104238 48483
51 1946,8 1343,3 623,8 719,5 161191 54681 120893 116864 287074 115520 53730
54 2256,6 1557,1 709,8 847,3 186847 64393 140135 135464 338064 133907 62282
57 2220,4 1532,0 674,8 857,3 183845 65152 137884 133288 342048 131756 61282
60 2059,1 1420,8 600,4 820,3 170490 62345 127868 123605 327313 122185 56830
63 1815,6 1252,7 507,9 744,9 150329 56610 112747 108988 297205 107736 50110
66 1694,9 1169,5 454,9 714,6 140337 54310 105252 101744 285128 100575 46779
69 1164 803,2 296,9 506,3 96380 38480 72285 69876 202019 69072 32127
72 468,5 323,2 112,6 210,7 38788 0 29091 28121 84062 27798 12929
75 1082,2 746,7 235,3 511,4 89604 0 67203 64963 204062 64216 29868
78 1050,9 725,2 213,7 511,5 87018 0 0 63088 0 62363 29006
81 480 331,2 89,6 241,6 39742 0 0 28813 0 28482 13247
84 418 288,4 71,9 216,5 34610 0 0 25092 0 24804 11537
87 323 222,9 49,1 173,8 26747 0 0 19392 0 19169 8916
90 152,9 105,5 20,4 85,1 12663 0 0 9181 0 9075 4221
93 49,3 34,0 6,3 27,7 4078 0 0 2957 0 2923 1359
96 13,7 9,4 2,0 7,5 1133 0 0 821 0 812 378
99 4,6 3,2 0,7 2,5 384 0 0 278 0 275 128
ИТОГО 38348,5 26460,4 11893 14567,4 3175246 956012 | 1022444 23020531| 3498318 15598611| 693806
Таблица 2
Примерная оценка затрат на методы исследования, не исключённые приказом МЗ РФ от 26.10.2017 № 869
•КС
Менедже,
Общая сумма затрат по итогам таблицы 2 составила 13207740 тыс. руб. С учётом сохранившегося объёма обследования в целом I этап диспансеризации обошёлся бы в 15906699 тыс. руб. Таким образом, даже при высоком проценте отказов (лица, уже получившие какую-либо услугу в год диспансеризации, либо не желающие проходить какой-либо вид обследования или имеющие противопоказания) наблюдался бы дефицит финансирования, исходя из объёма средств, выделенных федеральной программой государственных гарантий РФ (ПГГ РФ) в 2015 году [10].
Помимо полного исключения ряда методик из объёма диспансеризации, приказом МЗ РФ от 26.10.2017 № 869 были ограничены показания для определения ОХС до 85 лет, отменена однократная ЭКГ при первом посещении в возрасте до 36 лет у мужчин и в возрасте до 45 лет у женщин. Изменились возрастные критерии и кратность ММГ с 39 до 75 лет 1 раз в 3 года до 1 раза в 3 года среди женщин в возрасте 39-48 лет и 1 раза в 2 года - в возрасте 50-70 лет. Единственным разрешённым способом анализа кала на скрытую кровь остался иммунохимический метод. И, наконец, дополнительно в I этап диспансеризации было включено определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови (для мужчин в возрасте 45 лет и 51 года) [16]. В настоящее время целевая группа по профилактическим вмешательствам США (USPSTF) не рекомендует проводить скрининг рака предстательной железы (ПЖ) с помощью ПСА у мужчин старше 70 лет (рекомендация D), а в возрасте от 55 до 69 лет анализ на ПСА может быть выполнен только после обсуждения с пациентом потенциальных преимуществ и вреда скрининга (рекомендация С). Обусловлено это тем, что в возрасте от 55 до 69 лет можно предотвратить примерно 1,3 смерти на 1000 мужчин за 13 лет, при этом вред от ложноположительных результатов, психологических последствий и осложнений терапии сопоставим с пользой. Основная доля смертности от рака ПЖ приходится на возраст старше 80 лет, в большинстве случаев заболевание прогрессирует медленно без выраженного болевого синдрома. Согласно приказу МЗ РФ от 26.10.2017 № 869 показания к определению ПСА ограничены двумя группами мужчин, и при себестоимости анализа на ПСА, равной в 2015 году 138 рублям, расходы составили бы 179256 тыс. руб. [16, 19, 28]. USPSTF не рекомендует ЭКГ-скрининг бессимптомным лицам с низким 10-летним риском ССЗ
(<10%) по Фрамингемской шкале (рекомендация D). У бессимптомных взрослых пациентов со средним (10-20%) и высоким риском (>20%) баланс пользы и вреда от ЭКГ покоя на сегодняшний день не определён (рекомендация I). Затраты при отказе от массовой ЭКГ в 2015 году могли бы сократиться примерно на 1559861 тыс. руб. [19, 27]. Высокая вероятность пользы ММГ в качестве метода скрининга на рак молочной железы доказана для женщин в возрасте от 50 до 74 лет, которым ММГ показана каждые 2 года (рекомендация В, USPSTF). Что касается женщин, не достигших 50 летнего возраста, решение о начале регулярной скрининговой ММГ с периодичностью 1 раз в 2 года должно приниматься индивидуально, исходя, прежде всего, из выбора пациентки (рекомендация С, USPSTF) [20]. Недостаточно обоснована необходимость отдельного анкетирования в процессе диспансеризации для граждан в возрасте 75 лет и старше. Первые признаки старческой астении могут появляться, начиная с 60 лет. Чтобы не упустить возможность эффективного вмешательства, с этого возраста и необходимо начинать скрининг, так как при отсутствии адекватного лечения и реабилитации пре-астения переходит в развёрнутую форму в течение 4-5 лет [8, 22]. Также акцент на людей пожилого возраста не позволяет уделять должное внимание при диспансеризации целевым группам - лицам с высоким и очень высоким риском без доказанных ХНИЗ (20-40% от населения РФ) и с начальными проявлениями ХНИЗ. Так как после 75 лет большинство пациентов уже имеют ХНИЗ и состоят на диспансерном учёте, целесообразно проводить углублённое обследование и консультирование для данного контингента в условиях диспансерного наблюдения [2, 3, 17, 21, 22].
ФЛГ в качестве скрининга используется, прежде всего, для выявления туберкулёза (ТБ), который, являясь социально значимым заболеваниям, не относится к ХНИЗ. Распространённость ТБ в Иркутской области (ИО) в 2011 году составила 413,9 случаев на 100 тыс. населения, превосходя показатели по Сибирскому федеральному округу в 1,5 раза, а по России - в 2,5 раз [12]. По данным, представленным главным врачом ОГБУЗ ИОКТБ Кощеевым М.Е., в 2015 году в ИО было зарегистрировано 7135 больных ТБ - около 4% от всех случаев в РФ (189186 чел.). В 2016 г. в ИО среди причин смертности доля туберкулёза составила 1,5%. Среди ФР ТБ были выделены мужской пол (65%); проживание в городе (75,6%); возраст от 25 до
енеджер № 1
здравоохранения 2019
45 лет - 56,7%; ВИЧ-инфицирование - 33,4%; наличие вредных привычек - бытового пьянства, алкоголизма, токсикомании, наркомании (29,9%); отсутствие постоянного места работы на момент заболевания (62,5%) [7]. Перечисленный контингент в основном остаётся не охваченным диспансеризацией и профилактическими осмотрами, что подтверждается низким выявлением ТБ в рамках профилактических обследований (таблица 3).
Анализ таблицы 3 показывает, что число лиц, которым необходимо провести обследование в рамках диспансеризации, чтобы выявить 1 случай ТБ (The number needed to screen - NNS), за все годы превышал 15000 человек (0,007%), в то время как обоснованным скрининг считается в популяциях с распространённостью ТБ >1%. В развитых странах мероприятия по выявлению ТБ сплошным методом давно признаны неэффективными из-за большого числа ложноположительных результатов, роста затрат и нежелательных эффектов вследствие облучения. В связи с этим Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) была предложена поэтапная стратегия выявления ТБ, включающая оценку эпидемиологической и социальной ситуации, состояния здравоохранения в стране и регионах; определение целевых групп обследования на предмет ТБ и приоритетных групп риска; выбор методов обследования и алгоритмов для каждой группы риска; расчёт финансовых затрат; разработку методов контроля и оценки. Далее с учётом объёма обследования, чувствительности и специфичности методик выбираются методы и алгоритмы скрининга на ТБ [24]. В РФ подход к раннему выявлению ТБ пока отличается. В соответствии
с ФЗ № 77 от 18.06.2001 г. и Приказом МЗ РФ № 124н от 21.03.2017 г. ФЛГ при заболеваемости в регионе <40 случаев на 100 тыс. населения проводится 1 раз в 2 года, а >40 случаев - 1 раз в год. Для некоторых групп ФЛГ рекомендована 2 раза в год [9, 13]. Такое широкое использование ФЛГ помимо необоснованных затрат может привести к росту злокачественных опухолей, особенно 14 локализаций, для которых негативное влияние ионизирующего излучения (ИИ) доказано. В США спрогнозировано, что вследствие частого использования компьютерной томографии в 2007 году, радиационно-индуцированный рак может возникнуть у 29 тыс. человек, в 1/3 случаев это будут люди в возрасте от 35 до 54 лет. В рекомендациях по профилактике ХНИЗ 2013 года ограничение необоснованного использования ИИ признано само по себе важной стратегией профилактики. Особенно необходим рациональный подход к выявлению ТБ у женщин в возрасте от 39 до 70 лет, так как в рамках диспансеризации помимо ФЛГ им выполняется ММГ. С финансовой точки зрения отказ от массовой ФЛГ позволяет сохранить 2302053 тыс. руб. [4, 6].
II этап диспансеризации также был существенно сокращён, однако согласно международным рекомендациям некоторые из оставшихся вмешательств пока не имеют необходимой доказательной силы для применения в условиях диспансеризации. Так УЗИ сонных артерий с целью выявления атеро-склеротических бляшек может быть рассмотрено только у отдельных пациентов с целью уточнения сердечно-сосудистого риска (класс IIb, уровень B), а определение толщины комплекса интима-медиа
? 1 со
V V 0
a a х
i Iii
„
ROcOcO ^c^cuc-
icoSco^ü
a ®
. a >x öS®
О 0
5 в
„ aSäfi^
О 5XÜ
в i^o oS^ „xo^aax
Мужчины
Женщины
2013 325814 200621 21 15515 0 13 0 0 8 0
2014 306079 9175 27 11336 11 8 1 5 1 1
2015 363392 11016 13 27953 3 8 0 1 1 0
2016 367383 14039 23 15973 6 8 1 2 5 1
2017 371980 10407 8 46498 2 1 3 3 2 0
С
#хс
Таблица 3
Динамика выявления туберкулёза лёгких по отчётным формам диспансеризации
за 2013-2017 годы в Иркутской области
Менедже,
не рекомендуется (класс III, уровень А) [25]. Группа USPSTF, изучив доказательства в отношении скрининга нарушений остроты зрения, связанных с некорригированной рефракцией, катарактой, возрастной макулярной дистрофией, пришла к выводу, что данных для его внедрения пока недостаточно (заявление I) [26].
Организационно-методические проблемы также отражаются на эффективности и стоимости массовых профилактических обследований. В Приказах МЗ РФ от 06.12.2012 № 1011н и от 26.10.2017 № 869н нет чёткого разделения диспансеризации и профилактических осмотров по объёму и кратности [16, 18]. Проведение углублённого консультирования граждан с установленными Ша и Шб группами здоровья в процессе диспансеризации не совсем обосновано, так как этим пациентам показано диспансерное наблюдение, в то время как лица с высоким и очень высоким риском ССЗ без доказанных ХНИЗ не получают своевременную медицинскую помощь [3]. И, наконец, унифицированная форма медицинской документации и форма
статистической отчётности, утверждённые Приказом от 06.03.2015 № 87, включают большое количество патологических состояний, которые не подпадают под социально-значимые ХНИЗ и ФР ХНИЗ. Как следствие, увеличивается нагрузка на медицинский персонал, и снижается эффективность профилактических осмотров и диспансеризации [11].
Выводы
1. Затраты на массовые профилактические обследования населения по поводу хронических неинфекционных заболеваний и факторов их риска в России можно существенно сократить за счёт тщательного планирования объёма и структуры вмешательств с учётом международного опыта.
2. Необоснованное использование ряда методов скрининга может в перспективе оказать негативное влияние на состояние здоровья населения.
3. Оптимизация организационно-методической и правовой поддержки диспансеризации позволит рационально распределять ресурсы здравоохранения по отношению к целевым группам.
1. Бойцов С.А., Вылегжанин С.В., Гамбарян М.Г., Гулин А.Н., Еганян Р.А., Зубкова И.И., и др. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Методические рекомендации. - Москва, 2013. - 87 с.
2. Бойцов С.А., Вылегжанин С.В., Гилева Ф.А., Гулин А.Н., Ипатов П.В., Калинина А. М, и др. Совершенствование профилактики хронических неинфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения. Профилактическая медицина, 2013; (2): 3-12.
3. Бойцов С.А., Драпкина О.М., Калинина А.М., Ипатов П.В., Вергазова Э.К., Гамбарян М.Г., и др. Организация проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения. Методические рекомендации. - Москва. 2017. - 162 с.
4. Бойцов С.А., Чучалин А.Г. Профилактика неинфекционных заболеваний. Рекомендации. - Москва: Национальный фонд поддержки профилактической медицины «ПРОФМЕДФОРУМ»; 2013. - 136 с.
5. Бюллетень «Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1 января 2017 года» URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_1140095700094 (Дата обращения: 01.06.2018). Bulletin «Russian population by sex and age as of January 1, 2017». [Online] [cited 2018 July 1]. Available from: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/ doc_1140095700094.
6. Джемал А, Винеис П., Брей Ф, Торре Л., Форман Д. Атлас современной онкологии. Издание второе. Атланта, штат Джорджия: Американское онкологическое общество; 2014. - 136 с.
7. Кощеев М.Е. Туберкулёз как медико-социальная проблема Иркутской области. [Интернет]. Иркутск: презентационные материалы международной научно-практической конференции «Социально-демографические процессы в глобальном мире»; 2017. URL: https://isu.ru/ru/news/docs/prezent_zags.pdf (Дата обращения: 01.06.2018).
8. Кутумова О.Ю. Выявление и особенности ведения пациентов с синдромом старческой астении. - Красноярск: министерство здравоохранения Красноярского края, 2017. - 50 с.
9. О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации: федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ (посл. ред. от 23.05.2016) [Интернет]. URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102071590 (Дата обращения: 01.06.2018).
10. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов: Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2014; № 1273. [Интернет]. URL: http://pravo. gov. ru/proxy/ips/?docbody=&nd = 102363147&intelsearch (Дата обращения 01.06.2018).
11. Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчётности, используемых при проведении диспансеризации определённых групп взрослого населения и профилактических медицинских осмо-
енеджер № 1
здравоохранения 2019
тров, порядках по их заполнению: Приказ Минздрава России от 06.03.2015 г. № 87н URL: https://www.rosminzdrav.ru/ documents/9251-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rf-ot-6-marta-2015-g-87n (Дата обращения: 01.06.2018).
12. Об утверждении долгосрочной целевой программы «О мерах по предотвращению распространения туберкулёза в Иркутской области на 2013-2017 годы»: постановление Правительства Иркутской области от 26.09.2012 № 520-пп. [Интернет]. URL: http://docs.cntd.ru/document/469416488 (Дата обращения: 01.06.2018).
13. Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулёза: Приказ Минздрава России от 21 марта 2017 г. № 124н. URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ ips/?docbody=&nd=102435119 (Дата обращения: 01.06.2018).
14. Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения от 03.12.2012 года № 1006н URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/6553-prikaz-minzdrava-rossii-ot-3-dekabrya-2012-g-1006n (Дата обращения: 01.06.2018).
15. Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения: Приказ Минздрава России от 03.02.2015 года № 36ан URL: https://www. rosminzdrav. ru/documents/8542 (Дата обращения: 01.06.2018).
16. Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения: Приказ Минздрава России от 26.10.2017 года № 869н URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9556-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-26-oktyabrya-2017-g-869n (Дата обращения: 01.06.2018).
17. Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения: Приказ Минздрава России от 21.12.2012 г. № 1344н URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/5451-prikaz-minzdrava-rossii-ot-21-dekabrya-2012-g-n-1344n (Дата обращения: 01.06.2018).
18. Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра: Приказ Минздрава России от 06.12.2012 г. № 1011н URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/6545-prikaz-minzdrava-rossii-1011n-ot-6-dekabrya-2012-g (Дата обращения: 01.06.2018).
19. Об утверждении прейскуранта платных медицинских услуг и стоимости на медицинские услуги: Приказ ГБУЗ Калининградской области «Черняховская районная больница» от 26.02.2015 года № 142. URL: http://instermed.ru/download /%D0%9F%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%B7%20%E2%84%96142.pdf (Дата обращения: 01.06.2018).
20. Пузанова О.Г. Доказательная профилактика в первичном звене здравоохранения: скрининговые технологии. Журнал Гродненского государственного медицинского университета, 2013; (2):75-79.
21. Трубин В., Николаева Н, Палеева М, Гавдифаттова С. Социальный бюллетень. Пожилое население России: проблемы и перспективы. - Москва: Аналитический центр при правительстве Российской Федерации; 2016. - 44 с.
22. Carvalho I.A., Beard J., Chatterji S, Jordan J.E., Harvey A, Keating N, et al. World report on Ageing and Health. Geneva: World Health Organization; 2015. - 246 p.
23. Holland W. W, Stewart S, Masseria C. Policy Brief. Screening in Europe. Geneva: World Health Organization, 2006. - 67 p.
24. Lönnroth K. Systematic screening for active tuberculosis: an operational guide. - Geneva: World Health Organization, 2015. - 58 p.
25. Piepoli M.F, Hoes A.W., Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano A.L. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016; 37(29):2315-2381. doi: 10.1093/eurheartj/ehw106.
26. US Preventive Services Task Force (USPSTF), Siu A.L., Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Baumann L.C., Davidson K.W., Ebell M., GarcHa F.A., Gillman M., Herzstein J., Kemper A.R., Krist A.H., Kurth A.E., Owens D.K., Phillips W.R., Phipps M.G., Pignone M.P.. Screening for Impaired Visual Acuity in Older Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Mar 1; 315(9):908-14. doi: 10.1001/jama.2016.0763.
27. US Preventive Services Task Force, Curry S.J., Krist A.H., Owens D.K., Barry M.J., Caughey A.B., Davidson K.W., Doubeni C.A., Epling J.W. Jr, Kemper A.R., Kubik M., Landefeld C.S., Mangione C.M., Silverstein M., Simon M.A., Tseng C.W., Wong J.B. Screening for Cardiovascular Disease Risk with Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation State-ment. JAMA. 2018 Jun 12; 319(22): 2308-2314. doi: 10.1001/jama.2018.6848.
28. US Preventive Services Task Force, Grossman D.C., Curry S.J., Owens D.K., Bibbins-Domingo K., Caughey A.B., Davidson K.W., Doubeni C.A., Ebell M., Epling J.W. Jr, Kemper A.R., Krist A.H., Kubik M., Landefeld C.S., Mangione C.M., Silver-stein M., Simon M.A., Siu A.L., Tseng C.W. Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018 May 8; 319(18):1901-1913. doi: 10.1001/jama.2018.3710.
UDC 616.1/.4616.1
Maksikova T.M., Kalyagin A.N. To the question of volume reducing of dispansserization and preventive examinations (Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia)
Abstract. The beginning of mass prophylactic medical examination in Russia was accompanied by an excessive inclusion of screening methods and additional diagnostic interventions. Such tactic was not justified from the financial, economic and organizational point of view. Although in 2017 the volume of medical examination was significantly reduced, analysis of official documentation and reporting forms shows that imbalance in its structure is still preserved, and some methodic, used for screening and additional diagnostic, are not justified from position of evidence-based medicine. In 2015, only due to optimization of clinical examination structure on the first stage it would possible to reduce costs by more than 10 billion rubles, increasing the effectiveness of preventive interventions through rational reallocation of funds.
Keywords: chronic non-infectious diseases, risk factors, dispansserization, preventive examinations, evidence-based medicine, financial and economic justification.
Менедже1
