CC BY
13
Moeller-Wedel. Также с этого года освоен минимально инвазивный, эндоскопический забор аутовенозных кондуитов для КШ с использованием системы Vasoview 6.
В перспективе планируется развивать следующие направления: увеличить поток пациентов с хронической ТЭЛА (совместная работа с
регионами: Красноярск, Барнаул); хирургическое лечение больных с сердечной недостаточностью с использованием систем «Berlin Heart»: INCOR, EXCOR; трансплантация сердца; внедрение в клиническую практику эндопротезирования аорты при аневризмах грудного и брюшного отдела аорты.
ЦЕНТР ХИРУРГИЧЕСКОЙ АРИТМОЛОГИИ
В 2006 г. в Центре выполнена 851 операция, из них 221 имплантация антиаритмичес-ких устройств, 630 катетерных аблаций (рис. 1). Таким образом, прирост хирургической активности по сравнению с 2005 г. составил 63,7% в отношении операций по поводу брадикардий и 41,6% в отношении операций по поводу тахикардий.
Среди имплантированных устройств - электрокардиостимуляторы: 101 - однокамерные, 91 - двухкамерные; 12 - кардиовертеры-дефибрил-ляторы; 13 - CRT-устройства и 4 - CRT-D-уст-ройства. Физиологическая стимуляция составила 85,9%.
В структуре катетерных аблаций 31% процедур выполнен по поводу пароксизмов суп-равентрикулярных тахикардий (синдром WPW, АВ-узловая re-entry тахикардия), 8% - по поводу фокусных предсердных тахикардий, 7% -по поводу трепетания предсердий, 16% - по поводу желудочковых аритмий, 3% - аблаций предсердно-желудочкового соединения. Кате-терная аблация в левом предсердии (ЛП) у
800
600
400
200
□ Катетерные аблации ПЭКС/ИКД
120
100 116 176
75 73
144
349
154
414
135
445
2000 2001 2002 2003 2004
Годы
Рис. 1. Динамика хирургической активности.
2005
больных с фибрилляцией предсердий (ФП) стала в 2006 г. самой частой процедурой и выполнялась у 251 пациента (40%), что на 38% выше, чем в прошлом году.
В истекшем году научная работа в Центре проводилась по следующим направлениям: ка-тетерная аблация у пациентов с ФП; катетер-ная аблация у пациентов с фокусными предсердными аритмиями; РЧА трепетания предсердий после кардиохирургической коррекции пороков сердца; катетерные аблации как метод эффективного устранения желудочковых эктопий; временная трёхкамерная электростимуляция у больных с ишемической кардиомиопатией после хирургической реваскуляризации. GP-аблация у пациентов с фибрилляцией предсердий
Совершенствование хирургических технологий лечения фибрилляции предсердий - главное научное направление Центра. В 2006 г. была разработана и успешно внедрена в клиническую практику методика катетерной аблации ганглионарных сплетений, основанная на простом анатомическом принципе (anatomical GP-ablation). Операция заключается в радиочастотном воздействии на четыре зоны в ЛП, где отмечается наибольшая плотность нервной ткани (рис. 2), которая в свою очередь включает рецепторы, афферентные и эфферетные волокна, парасимпатические ганглии автономной нервной системы. Все эти структуры объединяются под названием «ганглионарное сплетение» (ganglionated plexus; GP). Свидетельством точного воздействия на субстрат вегетативной нервной системы является регистрация вагусных рефлек-
221
630
2006
сов в процессе аблации, а именно кашлевого рефлекса (15,5%), гипотонии (24,1%), брадикар-дии, которая наблюдается на протяжении 6080% аппликаций, и представлена: 1) синусовой брадикардией менее 40 в минуту (27%); 2) арестом синусового узла с паузами более 2 с (17,1%); 3) АВ блокадой I, II и III степени (11,5%); 4) уменьшением частоты сердечных сокращений или возникновением пауз более 3 с у пациентов в состоянии ФП (44,4%) (рис. 3).
При последующем наблюдении на протяжение 7,7±0,8 мес. (от 1 до 14 мес.), 75% оперированных больных свободны от ФП и не принимают антиаритмические препараты, у остальных пациентов синусовый ритм контролируется медикаментами. После аблации произошло снижение показателей вариабельности сердечного ритма - уменьшение SDNN на 30,2% (р<0,001) и rMSSD на 47,4% (р<0,001).
Динамика спектральных показателей демонстрирует увеличение активности низкочастотного спектра на 16,7% (р<0,01) с преобладанием симпатического тонуса и снижение активности высокочастотного спектра на 15,1% (р<0,001), т.е. блокирование вагусных влияний. В результате указанных эффектов отношение LF/HF увеличилось на 37,2% за счет доминирующей роли симпатической нервной системы. Таким образом, GP-аблация привела к снижению парасимпатической и повышению симпатической иннервации сердца, что можно считать «нормализующим» вегетативным эффектом.
Клинический пример. Пациент П-й, 56 лет. Клинический диагноз: Идиопатическая хроническая ФП, тахиформа. Хроническая сердечная недостаточность. ФК - II (NYHA). Тахиаритмия регистрируется на протяжение 4 лет. Постоянно принимает варфарин, дигоксин, ве-рапамил. На момент поступления: ЭХО-размеры ЛП - 58х50 мм, ПП - 48х52 мм, фракция выброса - 59%. По данным коронарографии, патологии коронарного русла не выявлено. Трансторакальная электрическая кардиоверсия неэффективна. В июле 2006 г. больному выполнена анатомическая GP-аблация (рис. 4). При картировании объём ЛП составил 127 мл. В процессе радиочастотного воздействия неоднократно отмечалось восстановление синусового ритма с повторным «перезапуском» ФП через 10-20 с. Ритм на момент окончания процедуры - синусовый. При попытке индукции ФП сверхчастой электростимуляцией ЛП на фоне инфузии атропина сульфата сохраняется стабильный синусовый ритм (рис. 5). Больной наблюдается после операции на протяжение 7 мес.
Сохраняется синусовый ритм без приёма ан-тиаритмических препаратов.
Таким образом, анатомическая аблация ганглионарных сплетений ЛП (GP-ablation) - новая высокоэффективная методика борьбы с пароксизмальной и хронической формой ФП. Можно констатировать ряд преимуществ указанного подхода: 1) отсутствует необходимость в активационном картировании и каком-либо предварительном электрофизиологическом исследовании; 2) не нарушается распространение синусового возбуждения по левому предсердию, 3) отсутствуют линии по задней стенке ЛП, а значит, и риск повреждения пищевода, 4) нет риска стеноза лёгочных вен, 5) отсутствуют аритмо-генные эффекты: ни у одного пациента не наблюдались какие-либо левопредсердные тахикардии.
Возможности катетерной аблации фибрилляции предсердий у пациентов пожилого возраста
За период с 2002 по 2006 г. оперировано 57 пациентов в возрасте старше 60 лет, которым выполнялась радиочастотная изоляция устьев лёгочных вен по различным технологиям (группа I). Каждому пациенту этой популяции для формирования контрольной группы (группа II) подбирали своеобразного «клинического двойника» в возрасте младше 50 лет, но сопоставимого по следующим пяти критериям: форма ФП (пароксизмальная или хроническая), пол, тип ФП по S. Levy (1996) при пароксизмальной форме, длительность хронической ФП±2 мес., технология катетерной аблации. Возраст пациентов варьировал от 60 до 73 лет (64,9±2,1) в группе I и от 37 до 49 лет (46,8±2,6) в группе II. Мужчины составили 61,4% каждой группы. Сопутствующая экстракардиальная патология наблюдалась у 24 (42,1%) и 8 (14%) пациентов, соответственно; артериальная гипертензия - у 63,2 и 15,8%, соответственно. Пароксизмальная форма наблюдалась у 45,6%, хроническая - у 54,4% каждой группы с длительностью 13,5±3,1 и 14,2±3,9 мес., соответственно. Структура аблаций была представлена следующим образом: сегментарная изоляция -8,8%, циркулярная изоляция - 26,3%, коллекторная изоляция - 7%, методика C. Pappone -35,1%, изоляция задней стенки ЛП - 22,8% среди пациентов каждой группы. Не ранее 6 мес. (в среднем 16,9±2,2 мес.) проводилась оценка отдалённого эффекта и вычислялся средний коэффициент эффективности (К) по шкале эффективности, разработанной в нашем Центре.
Рис. 2. 3D-изображение ЛП в процессе GP-аблации в задней и передней проекциях.
CS 9,10 CS 7,8
CS 3,4 CS 1,2
ABL d
Рис. 3. Интраоперационные вагусные брадикардии: а - синусовая (32 в минуту) + полная АВ блокада с асистолией 5,4 с (10 мм/с); б - асистолическая пауза 8,8 с во время фП (10 мм/с).
Рис. 4. 3D-изображение ЛП (объём 127 мл) в процессе GP-аблации у пациента П., 56 лет. Проекции задняя (а) и передняя (б). Жёлтые маркёры -места вагусных рефлексов, зелёные -аппликации с эффектом купирования фибрилляции предсердий.
III
V6
СЭ 9,10 СЭ 5,6
СЭ 1,2
ОБ 3,4 —г----|^ТЛГШ'М'
Рис. 5. Попытка индукции ФП сверхчастой стимуляцией после ЭР-абла-ции у пациента П., 5б лет. Частота стимуляции - 450 импульсов в минуту. Скорость - 25 мм/с. III, V6 - поверхностная электрокардиограмма; CS - электрограмма из коронарного синуса.
В результате, интра- и послеоперационые показатели эффективности, также как и процент осложнений, не достигли статистически значимых различий между группами, за исключением большей частоты сердечной недостаточности у пациентов старше 60 лет (29,8 и 8,8%, соответственно, р<0,01). Дилатация ЛП исходно отмечалась у 53,3% больных первой группы и 50,9% больных второй группы (р = N8). При повторной эхокардиографии через несколько месяцев после операции левое предсердие оставалось дилатированным у 19,3 и 7%, соответственно (нормализация предсердных размеров у 64,5 и 86,2%), несмотря на тенденцию к уменьшению его передне-заднего размера практически у всех больных с его исходной дилатацией.
Таким образом, у пациентов с ФП старше 60 лет эффективность и безопасность катетер-ной аблации сопоставима с больными более молодого возраста. Интервенционный метод может быть средством выбора в лечении ФП у пациентов пожилого возраста при наличии пароксизмальной или недлительной хронической формы, медикаментозной рефрактерности и отсутствии грубой кардиальной патологии.
Катетерная аблация фокусных предсердных тахиаритмий
Предсердные фокусные аритмии (предсердная экстрасистолия, пароксизмальная предсердная эктопическая тахикардия, хроническая предсердная автоматическая тахикардия, эктопическая ФП) составляют до 15% симптомных суправентрикулярных аритмий, являясь преимущественно уделом молодых пациентов без кардиальной патологии. В то же время более 70% этих аритмий имеют прогрессирующий характер и могут приводить к аритмогенной кар-диомиопатии или возникновению ФП. Медика-
ментозная терапия до настоящего времени остаётся приоритетным направлением в лечении таких пациентов, однако рефрак-терность к антиаритми-ческой терапии наблюдается более чем в 75% случаев и является характерным признаком предсердных эктопических аритмий.
Нами проанализирован опыт катетерных аблаций у 130 пациентов с фокусными предсердными аритмиями, которые выполнялись в период с 2001 по 2006 г.
Установлено, что катетерная аблация фокусных предсердных тахиаритмий - высокоэффективная и безопасная процедура. Свобода от аритмий составила 94,8% в течение первого года, 95,3% - к концу второго и 97,1% - к концу третьего года (рис. 6). Процедура приводит к регрессу симптоматики сердечной недостаточности и предсердной дилатации на протяжении 6 мес. после операции.
Применение орошаемых электродов повышает эффективность фокусных предсердных аблаций на 10,8%, за счёт снижения неэффективных случаев в 1,7 раза; при этом количество радиочастотных аппликаций уменьшается на 36,7%. Использование электроанатомичес-кого картирования повышает эффективность фокусных предсердных аблаций на 13,3% и снижает вероятность неэффективных случаев в 1,6 раза за счёт повышения точности картирова-
Месяцы после РЧА
А свобода от аритмии —свобода от ААП
Рис. 6. Отдалённые результаты катетерной аблации фокусных предсердных тахикардий (Кар1ап-Меег). Свобода от эктопических аритмий (а) и приёма антиаритмической терапии (б).
ния; при этом время рентгеноскопии уменьшается в 3,7 раза.
Для определения показаний к фокусным предсердным аблациям необходимо ориентироваться на стабильную эктопическую активность более 6,3% в сутки (по данным холтеровского мониторирования).
При построении карты электроанатомичес-кой активации, оптимальное количество точек составило 0,57-0,67 точки/мл объёма для правого предсердия и 0,64-0,79 точки/мл объёма для левого предсердия. Причём большинство предсердных эктопических фокусов располагалось в области венозных устьев (35,8%), предсердных ушек (14,6%), межпредсердной перегородки (35%) и пограничного гребня (16,3%). Факторами, снижающими эффект процедуры, являются: аблация в пределах зоны, эквивалентной менее 15 мс начальной эктопической активации; локализация эктопии в области «пограничного гребня»; рецидив в раннем послеоперационном периоде; фокусная аблация по сравнению с изоляцией при локализации эктопии в устье лёгочной вены.
Фибрилляция предсердий выявлялась нами у 22,8% больных с предсердными эктопическими аритмиями, при этом в 57,2% этих случаев она инициировалась в устьях лёгочных вен. Регресс ФП после фокусной аблации предсердной эктопии отмечен у 92,9% больных, имевших её до операции. К факторам, потенцирующим развитие вторичной ФП, отнесены: возраст старше 40 лет, длительность аритмического анамнеза, наличие кардиальной патологии, степень эктопической активности, локальные критерии электрического ремоделирования аритмогенной зоны (низкоамплитудные, широкие и фрагментированные потенциалы). Катетерная аблация как метод эффективного устранения желудочковых эктопий
Проведён анализ локализации эктопических очагов у пациентов с желудочковой экстраси-столией и эктопической желудочковой тахикардией. Наиболее частыми локализациями у взрослых больных были: выходной отдел правого желудочка (59%) и синусы Вальсальвы (31%). У детей 64% фокусов расположены в
синусах Вальсальвы, 21% - в выходном отделе ПЖ, 10% - в ветвях и ножках пучка Гиса. При анализе повторных операций отмечено, что в 80% случаев у больных с рецидивами или неэффективной аблацией в выходном отделе ПЖ эффект был достигнут со стороны синусов Вальсальвы.
Временная трёхкамерная электростимуляция
В период с мая по ноябрь 2006 г. нами проводилось исследование влияния временной трёхкамерной электростимуляции на параметры системной гемодинамики у больных с ишемической кардиомиопатией после хирургической реваскуляризации. Критериями включения были фракция выброса менее 35%, Ш-М ФК (по ^НА), наличие гемодинамически значимого поражения коронарных артерий, признаки дис-синхронии на основе тканевой допплерографии, показания к оперативному лечению в объеме операции аортокоронарного шунтирования. Средний возраст пациентов составил 55,2±5,9 года. Количество перенесенных инфарктов миокарда - 2,2±0,3 (от 1 до 4). Продолжительность комплекса QRS варьировала от 100 до 200 мс (134,2±12,9 мс). В послеоперационном периоде пациенты были разделены на две группы. Пациентам первой группы (п=15) осуществлялось стандартное ведение раннего послеоперационного периода в палате интенсивной терапии. Во второй группе (п=14) дополнительно проводилась временная трёхкамерная электрокардиостимуляция, которая начиналась после отключения аппарата искусственного кровообращения и продолжалась на протяжении 9 дней после операции.
У пациентов второй группы отмечено достоверное возрастание сердечного индекса, фракции выброса и снижение конечно-диастолического объёма, количества асинхронно сокращающихся сегментов. Таким образом, временная трёхкамерная электрокардиостимуляция у пациентов второй группы положительно влияла на показатели центральной гемодинамики, эхокардиографии и тканевой допплерографии в раннем послеоперационном периоде, что облегчило его течение у данной категории пациентов после операции аортокоронарного шунтирования.
