CC BY
23
Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, П.Л. Шугаев, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин
Клиническое наблюдение: одномоментное устранение трех аритмий при помощи многокамерной навигации
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК УДК 616.124-089 ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию 10 марта 2010 г.
© ЕА. Покушалов, А.Н. Туров, ПЛ. Шугаев, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин, 2011
Представлен клинический пример успешной катетерной аблации трех видов аритмий (желудочковая эктопия, типичное трепетание предсердий и «изолированная» фибрилляция предсердий) у молодой женщины. В условиях системы СДКТО построена совмещенная 30-реконструкция четырех сердечных камер, после чего выполнена фокусная аблация в септальной части выходного отдела правого желудочка, аблация каво-трикуспидального перешейка и периостиальная изоляция устьев легочных вен. Ключевые слова: система СДКТО; желудочковая эктопия; типичное трепетание предсердий; фибрилляция предсердий; изоляция устьев легочных вен; выходной отдел правого желудочка.
Наличие нескольких нарушений сердечного ритма у одного пациента является, как правило, косвенным маркером диффузного патологического процесса в сердце, что требует коррекции основного заболевания: длительной медикаментозной терапии и зачастую кардиохирургического вмешательства [1-2]. Так, среди больных с двумя и более тахиаритмиями 65% пациентов имели хроническую сердечную недостаточность !!!-!У класса по ЫУНД, 15% - ишемическую болезнь сердца, 10% - артериальную гипертензию, 6% - миокардит и не более 3-4% пациентов имели т.н. «идиопатические» формы [3]. Ниже представлен пример успешного одномоментного устранения путем катетерной аблации трех видов аритмий.
Больная Х-ва, 54 лет. Из анамнеза известно следующее. Перебои в работе сердца беспокоят на протяжении 23 лет. Прием антиаритмических препаратов (метопро-лол, соталол, этмозин, этацизин, мекси-тил) не давал эффекта. С 2002 г. появились ощущения учащенного неритмирован-ного сердцебиения, возникающие вне связи с физической нагрузкой и продолжающиеся в течение нескольких часов. Бригада «скорой помощи» зарегистрировала на электрокардиограмме трепетание предсердий (ТП) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 120-150 в минуту (2:1-3:1). На фоне приема кордарона пароксизмы возникали еженедельно, купировались перо-
ральным приемом пропанорма или кини-дина-дурулес. На протяжении последнего года состояние ухудшилось: приступы приобрели затяжной характер, продолжались по нескольку суток и купировались чреспи-щеводной электростимуляцией, появились пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП).
При физикальном обследовании: кожные покровы бледно-розовые; дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные, би/тригеминия. Рентгенография органов грудной клетки - без видимой патологии. Электрокардиограмма. Синусовый ритм с ЧСС 65 в минуту. Желудочковая бигеми-ния. ХМ-ЭКГ. На фоне синусового ритма от 45 до 105 в минуту (средняя - 65) зарегистрированы 17560 желудочковых экстрасистол, из них 186 - парные, один неустойчивый пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС 186 в минуту (7 комплексов). Эхокар-диография. КДР - 51 мм; КСР - 32 мм; КДО - 125 мл; ФВ - 66%; ФУ - 38%. Правое предсердие - 42 х 48 мм; левое предсердие - 42 х 50 мм. Заключение: незначительно расширены оба предсердия. Сократимость миокарда левого желудочка не снижена. Мелкоочаговый склероз межжелудочковой перегородки, створки митрального клапана неравномерно уплотнены. Митральная регургитация 0-1 ст. Селективная корона-роангиография. Данных за стенозирую-щее поражение коронарных артерий нет. Тип кровотока правый. Клинический диагноз: Постмиокардитический кардио-скле-
74
Случаи из клинической практики
Совмещенное а
30-изображение четырех сердечных камер в передней прямой (а), левой боковой (б), задней прямой (в) и правой боковой (г) проекциях. ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие, КТП -каво-трикуспидальный перешеек. Красные кольца - проекции полулунных клапанов, желтые - атриовентри- в кулярных клапанов.
б
г
роз. Частая желудочковая экстрасистолия (IV класс по Lown-Wolf, I класс по Bigger). Пароксизмальное трепетание предсердий (2:1 -3:1), тахисистолическая форма. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. НК - 0. Наличие нескольких форм аритмий, рефрактерных к антиаритми-ческой терапии, стало показанием к катетерной аблации.
На операции (13 февраля 2006 г.) - пунктированы левая подключичная вена, правая бедренная вена, левая бедренная артерия. Диагностический 10-полюсный электрод установлен в коронарный синус, аблационный электрод последовательно по ходу картирования перемещался в правый, левый желудочек, правое, а затем левое предсердие. Во время экстрасистолии построены активационные ЗР-изображения правого и левого желудочков (для верификации положения фокуса по отношению к эндокарду обоих желудочков при его септальной локализации). Область наиболее ранней пресистоличес-кой активации обнаружена в септальной части выходного отдела правого желудочка с интервалом V-QRS = 32 мс. В эту зону нанесены три аппликации, после чего экстрасистолия более не регистрировалась.Вторым этапом залпами частой электростимуляции индуцировано трепетание предсердий с ЧСС - 120 в минуту и проведением 2:1, цикл 254 мс. Негативная морфология F-волн в II, III, aVF наравне с активацией коронарного синуса по направле-
нию от проксимальной пары к дистальной свидетельствовала о типичном трепетании предсердий против часовой стрелки. В процессе создания аблационной линии в каво-трикуспидальном перешейке отмечена спонтанная трансформация ТП в фибрилляцию предсердий.
Спонтанное возникновение фибрилляции предсердий и ее устойчивый характер стали показанием для аблации устьев легочных вен. Под контролем чреспи-щеводной эхокардио-графии пунктирована межпред-сердная перегородка, после чего выполнено построение анатомического 30-изображения левого предсердия. Объем левопредсердной камеры составил 75 мл. Аппликациями радиочастотной энергии созданы аблацион-ные линии, окружающие правые и левые легочные вены отдельными коллекторами; отдельная линия соединила два указанных коллектора по крыше левого предсердия для профилактики левопредсердного трепетания.
В процессе аблации отмечено спонтанное восстановление синусового ритма, после чего трепетание предсердий/фибрилляция предсердий не могли индуцироваться частой электростимуляцией левого предсердия на фоне медикаментозной провокации. Электростимуляцией из устья коронарного синуса и нижнебоковой области правого предсердия подтверждена двунаправленная блокада каво-трикуспидального перешейка.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2011
75
Больная наблюдается на протяжении четырех лет после операции. За указанный период самочувствие существенно улучшилось, пациентка не отмечает каких-либо приступов сердцебиения, антиаритмические препараты не принимает. По данным XM-ЭКГ (G4.G2.2G1 G) -ритм синусовый, 45-129 в минуту (средняя - б9 в минуту). Предсердная экстрасистолия - 1S в сутки, желудочковая экстрасистолия - 1G в сутки. При эхокардиогра-фии отмечается нормализация предсердных полостей (их передне-задний размер не превышает 4G мм).
Случаи одновременного устранения нескольких аритмий не являются стандартной клинической практикой, поскольку «полиаритмичность» свидетельствует, как правило, о грубой сердечной патологии, что служит показанием к коррекции основного сердечного заболевания. Помимо этого, сочетание нескольких катетер-ных аблаций в одной процедуре удлиняет время рентгеноскопии за пределы допустимых значений. В случае, представленном нами, грубая сердечная патология была исключена всеми доступными методами. Речь может идти лишь о косвенных признаках перенесенного ранее асимптомного миокардита, что не является сдерживающим фактором для катетерной аблации.
Процедура выполнялась нами в условиях системы СARTO. Это позволило обеспечить минимальное время рентгеноскопии (11 мин), несмотря на длительность операции (2G9 мин, 132 активационные точки, S9 аблационных точек). Система СARTO позволяет совмещать анатомические 3D-изображeния нескольких камер (рисунок), что обеспечило многокамерную навигацию кончика катетера в режиме on-line. Другим важным позитивным моментом стала возможность совмещения нескольких активационных изображений, которая позволила идентифицировать прилегание эктопического септального фокуса к эндокарду именно правого желудочка (рисунок). Таким образом, представлен случай успешной одномоментной кор-
рекции сложного сочетания трех аритмий (желудочковой эктопии, типичного трепетания и фибрилляции предсердий). Использование системы CARTO позволяет упростить активационное картирование и анатомическое ориентирование за счет многокамерной электроанатомичес-кой навигации и экономии времени рентгеноскопии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. et al. // Circulation. 2001. V. 104. P. 2118-2150.
2. Hayashi H., Watabe S., Takami K. et al. // J. Electrocardiol. 1988.
V. 21. № 2. P. 137-146.
3. Under F. Cardiac Interventions in Europe. European Acad. Science: Austria, 1996. Р. 121-149.
Покушалов Евгений Анатольевич - доктор медицинских наук, руководитель центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Туров Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Шугаев Павел Леонидович - кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Шабанов Виталий Викторович - врач-сердечно-сосуди-стый хирург центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Стенин Илья Геннадьевич - врач-сердечно-сосудистый хирург центра хирургической аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
