CC BY
18
Электрофизиология
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ГАНГЛИОНАРНЫХ СПЛЕТЕНИЙ В ЛЕВОМ ПРЕДСЕРДИИ
Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, А.Б. Романов, Н.В. Широкова, A.B. Абаскалова, В.В. Селина
ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»
Приведен анализ отдалённых результатов (в среднем 11,1±1,3 мес.) анатомической радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия (ЛП) у 698 пациентов. Возраст пациентов варьировал от 41 до 75 лет (средний 54,4±2,9); мужчины составляли 57,4% оперированных пациентов (n=401). Показанием к операции послужила медикаментозно рефрактерная фибрилляция предсердий (ФП): пароксизмальная (n=181), персистирующая (n=264) и хроническая (n=253) форма. Пароксизмы ФП отсутствовали у 88,3% больных, а с учётом повторных процедур - у 92,8% больных, при этом 90,7% пациентов не принимают антиаритмических препаратов. Повторные операции выполнены у 32 больных по поводу рецидива аритмии, впервые возникшего типичного (n=9) или левопред-сердного (n=5) трепетания предсердий.
Фибрилляция предсердий представляет собой наиболее распространённую аритмию, создающую риск инсультов, тромбоэмболий и сердечной недостаточности. Всё большие надежды на устранение этой важной медицинской и социальной проблемы связываются с интервенционными катетерными технологиями. В настоящее время в качестве «мишеней» для ка-тетерной хирургии выступают устья лёгочных вен [4, 12], задняя стенка ЛП [13] и фрагмен-тированная электрограмма предсердного миокарда [6]. В 2005 году коллектив Центра хирургической аритмологии ННИИПК предложил принципиально новый метод инвазивного лечения ФП - анатомическую аблацию ганглионарных сплетений ЛП (anatomical GPA, AGPA) [1]. Суть процедуры заключается в устранении четырёх зон максимального скопления нервной вегетативной ткани под эндокардом ЛП, что приводит к изменению автономной предсерд-ной иннервации и локальным нейромедиатор-ным сдвигам. Первый опыт продемонстрировал обнадёживающие ранние результаты. Но будущее новой технологии и её дальнейшее развитие зависит от того, насколько устойчивым окажется её эффект при анализе отдалённых результатов. Цель исследования - оценить эффективность анатомической аблации ганглионарных сплетений ЛП в отдалённом послеоперационном периоде (>3 мес.).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследовании приняло участие 698 пациентов с ФП, которым проведена катетерная аб-лация по предложенной нами методике в период с декабря 2005 по август 2007 года.
Возраст пациентов варьировал от 41 до 75 лет (средний 54,4±2,9 года); мужчины составляли 57,4% оперированных пациентов (n=401). Сопутствующая кардиальная патология была исключена на основании проведения эхокардио-и коронарографии (у пациентов старше 50 лет либо при предъявлении жалоб на кардиалгии). Состояние гипертиреоза было исключено после анализа тиреоидных сывороточных гормонов. Артериальная гипертензия отмечена у 233 пациентов (33,3%).
Пароксизмальная форма ФП наблюдалась у 181 пациента (25,9%; частота пароксизмов 9,2±1,1 в год), персистирующая - у 264 пациентов (37,9%; средняя продолжительность эпизода 21,3±5,7 суток), хроническая - у 253 пациентов (36,2%; средняя продолжительность 14,3±2,9 мес., от 5 до 39 мес.). Аритмологи-ческий анамнез составил 6,9±0,7 года (от 1 до 14 лет).
У 10 пациентов с хронической ФП (3,9%) отмечались острые нарушения мозгового кровообращения, у троих из них - ишемический инсульт несколькими годами ранее. Клинические признаки сердечной недостаточности наблюдались у 517 пациентов (74,2%) с функциональным классом (ФК) I (n=325; 46,6%), II (n=156; 22,4%), III (n=36; 5,2%) по NYHA. Увеличение ЛП отмечено у 494 пациентов (70,8%; 56,9±3,9 мм). Объём ЛП, по данным компьютерной томографии, составил от 53 до 141 мл (93,1±6,1 мл), причём у 229 (32,8%) пациентов он превышал 100 мл. Профилактическая антиаритмическая терапия (препараты I, III классов) была неэффективна у всех пациентов. Критериями исключения были: кардиальная патология, тромбоз предсердия, выраженная предсердная
эктопическая активность, которая потребовала бы устранения триггерных механизмов ФП. Все больные дали информированное согласие на проведение аблации.
После транссептальной пункции с помощью CARTO XP (Biosense Webster) выполнялось построение анатомического 3D-изображения ЛП, которое включало от 30 до 70 точек (54,2±3,2 точек). В качестве референтного отведения использовали электрограмму коронарного синуса. Для исключения низкоамплитудного сигнала, как следствие плохого контакта кончика катетера с эндокардом, полученную точку принимали для построения карты, если вариабельность движения сердечной стенки (Loc) не превышала 4 мм, а длины цикла (CL) и времени локальной активации (LAT) - 2% и 3 мс, соответственно (при построении на синусовом ритме) [14]. Аблация проводилась орошаемым электродом «Navi-Star Thermo-Cool» (4 мм кончик, две биполярных электродных пары с межэлектродным расстоянием 2 мм) при мощности 4550 Вт, скорости ирригации 17 мл/мин, продолжительность аппликации 45-60 с.
В ходе аблации проводилось воздействие в пределах скопления вегетативных ганглиев -четырёх зон округлой или овальной формы размером 1,5-2,5 см [1], каждая из которых соприкасается с устьем лёгочной вены, а именно (рис. 1-2):
зона 1 (left superior, рис. 1, 1) примыкает к устью левой верхней лёгочной вены на 8-1 ч по окружности устья вены в проекции изнутри ЛП, зона 2 (left inferior, рис. 1, 2) примыкает к устью левой нижней лёгочной вены на 5-0 ч по окружности устья вены в проекции изнутри ЛП, зона 3 (right superior, рис. 1, 3) примыкает к устью правой верхней лёгочной вены на 7-1 ч по окружности устья вены в проекции изнутри ЛП, зона 4 (right inferior, рис. 1, 4) примыкает к устью правой нижней лёгочной вены на 2-8 ч по окружности устья вены в проекции изнутри ЛП.
Последовательность воздействия определялась произвольно. В большинстве случаев указанные области обрабатывались в очерёдности «1-2-3-4».
Конечной точкой процедуры считали исчезновение предсердного потенциала в указанных областях с регистрацией изоэлектрической линии, а также отсутствие вагусных рефлексов при последних аппликациях. Электрическая активность в устьях лёгочных вен не изучалась, и её исчезновение не было целью вмешательства. В протокол процедуры включалась попытка электрической индукции ФП после за-
Рис. 1. Схема GP-aблaции. Эндокардиальная поверхность ЛП (вид изнутри после удаления его передней стенки). 1-4 - области для радиочастотного воздействия.
Рис. 2. 3D-изобрaжение ЛП в процессе GP-aблa-ции в задней и передней проекциях. Розовые маркёры - устья лёгочных вен, красные - радиочастотные аппликации.
вершения схемы аблации в объёме учащающей стимуляции с пар CSprox и CSdist с частотой от 200 до 400 импульсов в минуту с повторением этой последовательности на фоне фармакологической провокации - внутривенной инфузии изопротеренола (0,5-3 мг/мин) для пациентов с пароксизмальной ФП.
В ходе операции вводили внутривенный гепарин для поддержания значений АСТ 300400 с. Одномоментно 337 пациентам (48,3%) выполнена аблация каво-трикуспидального перешейка, показанием для которой стали: документированные независимые пароксизмы типичного трепетания предсердий (ТП) (n=101), эпизоды крупноволнового мерцания с формой волн поверхностной ЭКГ, идентичной типичному ТП (n=62), трансформация ФП в типичное ТП во время фрагмента ЛП (n=39), индукция типичного ТП после радиочастотной аблации ЛП (n=135).
Для профилактики тромбоэмболических осложнений пациенты с постоянной формой ФП
Электрофизиология
накануне операции продолжали принимать вар-фарин (МН0=2,5-3,0) на протяжении месяца после процедуры, а пациенты с пароксизмаль-ной формой - комбинацию «плавикс+аспирин». Антиаритмические препараты, а именно корда-рон (n=489; 70,1%), соталол (n=185; 26,5%) и пропанорм (n=24; 3,4%) назначались всем пациентам в течение 3 мес. после процедуры с целью профилактики ятрогенных аритмий и обеспечения наилучших условий для обратного электрического ремоделирования. Схема последующего наблюдения включала осмотр через 1, 3, 6 мес. после процедуры с проведением суточного мониторирования ЭКГ и эхо-кардиографии. В случае положительной динамики через 1 мес. после аблации отменяли антикоагулянты или антиагреганты, а через 3 мес. - антиаритмические препараты.
Все результаты выражены как арифметическое среднее±стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий между средними и долями при соответствии распределения варианта закону нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента при значении p=0,05 (уровень достоверности для медиан - 95%) и %2-критерий для дискретных переменных. Для оценки статистических различий изменений основных характеристик внутри групп и между группами использовали непараметрический Wilcoxon-Mann-Whitney U-тест.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты наблюдались на протяжении от 3 до 21 мес. (11,1±1,3 мес.). Пароксизмы ФП регистрировались у 82 пациентов (11,7%). Однако у 70 больных отмечалось клиническое улучшение в виде урежения пароксизмов, их лучшей субъективной переносимости, спонтанного купирования и т. д., что можно расценивать как относительный эффект процедуры. 609 пациентов (87,2%) свободны от приёма антиаритмических препаратов. Остальные принимают бета-блокаторы (n=34; 4,9%), препараты I (n=21; 3,0%) и III (n=44; 6,3%) классов. Причём все эти пациенты продемонстрировали полную рефрактерность к данным препаратам до операции.
Средний ФК сердечной недостаточности по NYHA уменьшился на 56% (с 1,56±0,12 до 0,87±0,09; р<0,03). Размер ЛП уменьшился у 424 больных, у которых оно было исходно ди-латировано; а средний передне-задний размер ЛП уменьшился на 18,9% (с 56,9±3,9 мм до 46,1±3,4 мм; р<0,05). Размер правого предсер-
дия нормализовался у всех больных, у которых оно было исходно увеличено. У 10 пациентов с исходно сниженной насосной функцией левого желудочка на фоне постоянной тахисистолии отмечено восстановление фракции выброса (с 40,7±3,9 до 59,1±4,9%, увеличение на 45,2%; р<0,01). Параллельно нормализовались предсердные размеры и величины левого желудочка, что позволило констатировать у этих больных явление «аритмогенной кардиомиопатии».
Повторные аблации были выполнены у 32 пациентов (4,5%). Показаниями к операции считали отсутствие положительной динамики (п=25) или усиление аритмической симптоматики (п=7) при условии рефрактерности к антиаритмическим препаратам. В структуре повторных абла-ций 9 пациентам (1,3%) произведена аблация каво-трикуспидального перешейка по поводу впервые возникшего типичного ТП; пятерым пациентам (0,7%) выполнено устранение возникшего после первичной операции левопредсер-дного трепетания и, наконец, 18 пациентам (2,6%) по поводу рецидива ФП произведена повторная анатомическая GP-аблация.
Траектория левопредсердного трепетания проходила вокруг митрального клапана (п=3) и зоны аблации верхнего левого ганглия (п=1) и верхнего правого ганглия (п=1). Для устранения этих аритмий была создана аблационная линия в области левопредсердного «перешейка» от устья нижней левой лёгочной вены к митральному кольцу (п=3), между левыми (п=1) и правыми (п=1) аблированными ганглионарны-ми сплетениями.
Повторная операция по поводу рецидива ФП включала следующую последовательность:
1) Построение вольтажного 3D-изображения ЛП.
2) Анализ степени и глубины повреждения ган-глионарных сплетений по амплитуде биполярного потенциала в аблированных областях.
3) Зоны с вольтажом более 0,5 В считались «недоработанными» и подвергались дополи-тельным воздействиям.
Всего на повторную процедуру было затрачено от 29 до 54 (38,6±11,2) новых аппликации.
Пациенты наблюдались после повторных процедур на протяжение от 2 до 13 мес. (в среднем 8,9±1,8 мес.). При этом 24 из 32 оперированных больных свободны от приступов аритмии и не принимают антиаритмических препаратов. У остальных возникают пароксизмы, которые контролируются медикаментозно.
Таким образом, с учётом исходных и повторных процедур 640 пациентов (92,8%) не
%
100 i 95 -90 -85 -80
■ свобода от аритмии • свобода от медикаментов
i i i i i i
3 6 9 12 15 18 Месяцы
N = 698 607 564 455 339 119
Рис. 3. Актуарная кривая свободы от аритмических событий и приёма антиаритмических препаратов.
имеют признаков аритмии; 633 пациента (90,7%) не принимают антиаритмических препаратов. Через год после процедуры свобода от аритмических событий составила 87,5%, причём 84,8% пациентов не принимали поддерживающих синусовый ритм антиаритмических препаратов (рис. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ
Осенью 2005 года коллектив Центра хирургической аритмологии ННИИПК предложил новую методику лечения ФП - анатомическую ка-тетерную аблацию ганглионарных сплетений ЛП (anatomical GP ablation) [1]. Первые результаты показали, что 86,2% оперированных пациентов были свободны от аритмии и не принимали антиаритмические препараты для контроля ритма. Однако среднее время послеоперационного наблюдения при первой публикации составило лишь 3,7±0,8 мес. Данное исследование включило более чем в 10 раз больший объём больных, которые наблюдались в сроки до 21 мес. (в среднем 11,1±1,3 мес.). При этом эффективность вновь предложенной процедуры была полностью подтверждена. Пароксизмы ФП отсутствовали у 88,3% больных, а с учётом повторных процедур - у 92,8% больных, при этом 90,7% пациентов не принимают антиаритмических препаратов.
Приведённые цифры превосходят среднюю эффективность методик эндовенозной изоляции устьев лёгочных вен по технологии Lasso [3, 5, 7, 8] и полностью сопоставимы с эффективностью наиболее распространённой в настоящее время аблационной технологии лечения ФП - линейной циркулярной изоляцией устьев лёгочных вен с модификацией задней стен-
ки ЛП, которая была предложена профессором С. Рарропе (клиника Милана) [11, 12]. Таким образом, новая анатомическая мишень для ка-тетерной аблации у пациентов с ФП - ганглио-нарные сплетения ЛП - имеет право на существование.
Можно констатировать ряд преимуществ указанного подхода: 1) отсутствует необходимость в активационном картировании и каком-либо предварительном электрофизиологическом исследовании; 2) не нарушается распространение синусового возбуждения по ЛП; 3) отсутствуют линии по задней стенке ЛП, а значит, и риск повреждения пищевода; 4) нет риска стеноза лёгочных вен; 5) минимально сокращается риск аритмогенных эффектов. Лишь у 0,7% оперированных больных обнаружено левопред-сердное трепетание, в то время как при линейных аблациях в ЛП их частота достигает 1040% [2, 9].
Не менее важным результатом является допустимость повторного воздействия на гангли-онарные сплетения в случае рецидива аритмии. Во всех случаях при построении вольтажных карт ЛП во время повторных аблаций было подтверждено наличие жизнеспособного («высоко-вольтажного») миокарда в проекции одной и более зон ганглионарных сплетений. Их последующая обработка радиочастотной энергией позволила дополнительно получить абсолютный антиаритмический эффект ещё у 10 из 18 пациентов. Таким образом, повторная аблация участков неповреждённого миокарда в области ганглионарных сплетений способна оказывать самостоятельный эффект независимо от первичной процедуры.
Исследование открывает новые возможности в лечении ФП и в то же время ставит ряд новых вопросов. В частности, антиаритмическая эффективность процедуры оценивалась, в основном, на основании субъективных описаний пациента, а именно изменения частоты, периодичности, длительности, переносимости и купирования приступов после операции по сравнению с дооперационным уровнем. Однако необходимо учитывать, что устранение ряда афферентных связей пресердных камер с вегетативной нервной системой может увеличить порог чувствительности возникающих аритмических ситуаций и ряд пароксизмов может протекать совершенно асимптомно. А эпизодическая запись суточного мониторирования ЭКГ не может предоставить всю информацию о ритме сердца за истекший период наблюдения. По-видимому, выход к объективному анализу и
Электрофизиология
подсчёту всех аритмических событий лежит в имплантации аппаратов для длительного мони-торирования ЭКГ, например Reveal Plus.
ВЫВОДЫ
Аблация ганглионарных сплетений в ЛП (анатомическая GP-аблация) - новый эффективный подход в лечении пароксизмальных и хронических форм ФП. Процедура позволяет обеспечить длительный антиаритмический эффект у 90% оперированных пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л., Ар-тёменко С.Н., Сырцева Я.В. // Вестник арит-мологии. 2006. № 45. С. 17-27.
2. Chugh A., Oral H, Good E. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. V. 46. P. 83-91.
3. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C. et al. // Circulation 2000. V. 101. P. 1409-1417.
4. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C. et al. // NEJM. 1998. V. 339. № 10. P. 659-666.
5. Haissaguerre M., Shah D.C., Jais P. et al. // Circulation. 2000. V. 102. P. 2463-2465.
6. Nademance K., McKenzie J., Kosar E. et al. // JACC. 2004. V. 43. P. 2044-2053.
7. Oral H., Knight B.P., Tada H. et al. // Circulation.
2002. V. 105. P. 1077-1081.
8. Oral H., Scharf C., Chugh A. et al. // Circulation.
2003. V. 108. P. 2355-2360.
9. Pappone C., Manguso F., Vicedomini G. et al. // Circulation. 2004. V. 110. P. 3036-3042.
10. Pappone C., Oreto G., Rosanio S. et al. // Circulation. 2001. V. 104. P. 2539-2544.
11. Pappone C., Rosanio S., Augello G. et al. // JACC. 2003. V. 42. P. 185-197.
12. Pappone C., Rosanio S., Oreta G. et al. // Circulation. 2000. V. 102. P. 2619-2628.
13. Pappone C., Santinelli V., Manguso F. // Circulation. 2004. V. 109. P. 327-334.
14. Smeets J.L., Ben-Haim S.A., Rodriguez L.M. et al. // Circulation. 1998. V. 97. P. 2426-2432.
