CC BY
33
19. Vailles L et al. Adenosine deaminase (ADA) isoenzyme analysis in pleural effusions: diagnostic role, and devance to the origin of increased ADA in tuberculous pleurisy. European Respiratory Journal 1996; 9: 747-751.
20. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases European Heart Journal 2004; 25(7): 587-610
21. Maisch B. et al. New directions in diagnosis and treatment of pericardial disease. A project of the Taskforce on Pericardial 1 )isease of the World Heart Federation. 1 lerz 2000; 25: 769 780.
22. Wessman D.E. el al. Postcardiac injury syndrome case report and review of the literature. South Med J 2006; 99(3): 309-314.
23. Imazio M. et al. Rationale and design of the COPPS trial: a randomised, placebo-controlled, multicentre study on the use of colchicine for the primary prevention of postpericardiotomy syndrome. J Cardiovasc Med 2007; 8( 12): 1044-1048.
Катетерная изоляция легочных вен и аблация ганглионарных сплетений левого предсердия:
сравнение двух стратегий лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий
Д.С. Лебедев, E.H. Михайлов, C.B. Гуреев
ФГУ «Федеральный центр сердца, кроим к эндокринологии им. H.A. Алмазова Росмедтехнологий», г. Санкт-Петербург
Резюме
Целью исследования явилось сравнение эффективности двух методов катетерпого лечения пароксизмальной фибрилляции предсердии: окружной изоляции легочных вен и аблацпи ганглионарных сплетении левого предсердия с использованием анатомического подхода.
Материал и методы: в исследование включено 77 пациентов с симптоматичной пароксизмальной фибрилляцией предсердий, рефрактерной к 2 3 антиаритмическим препаратам. Пациенты были рандомнзированы на выполнение окружной изоляции легочных вен (33 пациента) или на проведение аблации ганглионарных сплетений левого предсердия (34 пациента). При анамнезе или индукции типичного трепетания предсердий выполнялась аблация каво-трпкуспидального истмуса. Каждые 3 месяца послеоперационного периода проводились плановые суточные мопиторировапия ЭКГ, при наличии жалоб, подозрительных на связь с нарушениями ритма, проводились внеплановые мопиторировапия ЭКГ. Общий положительный эффект вмешательства оценивался как свобода от устойчивых предсердиых нарушений ритма пли значительное улучшение клинического течения аритмии. Период наблюдения составил 8±3 месяца.
Результаты: после окружной изоляции легочных вен свободными от предсердиых аритмий были 22 пациента (67%), в то время как после аблацпи ганглионарных сплетений левого предсердия не имели предсердиых аритмии лишь 14 пациентов (41%) (р<0,05). Значительное улучшение переносимости аритмии отметили 7 пациентов (21%) после окружной изоляции легочных вен и 13 пациентов (38%) после аблацпи ганглионарных сплетений. Общий положительный эффект вмешательства составил 88% и 79% в двух группах соответственно (р>0,05).
Выводы: окружная изоляция легочных вен более эффективна в отношении свободы от предсердиых аритмий. В большом проценте случаев после аблацпи ганглионарных сплетений левого предсердия с анатомическим подходом отмечалось лишь улучшение переносимости нарушения ритма.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, катетерная аблация, легочные вены.
Вступление
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым нарушением ритма, встречающимся в клинической практике, примерно одна треть всех госпитализаций при нарушениях ритма связана с данной патологией. Несмотря на достигну тый прогресс в изучении патогенеза этого нарушения ритма, результаты имеющегося па сегодняшний день медикаментозного лечения (1)11 зачастую неудовлетворительны [3]. В последнее время по всему миру растет количество операций по поводу ФП, такой рост объясняется большей эффективностью данного вида лечения по сравнению с лекарственной те-
рапией |7|, 1141. В настоящее время существует несколько методик аблацпи ФП, часть из которых направлена на триггер и/или субстрат ФП: сегментарная аблация устьев легочных вен, окружная изоляция устьев легочных вен. изоляция преддверий легочных вен, аблация участков со сложными фракционированными эндограммамп [4|. [8]. 113], [5[; а также существует метод воздействия на вегетативную иннервацию аблация ганглионарных сплетений (ГС) левого предсердия | 11, [10]. Дополнительная аблация ГС при окружной изоляции легочных вен увеличивает эффективность лечения [9]. Аблация только лишь ГС в левом предсердии, при определении
АРТЕРИАЛЬНАЯ ШГТЕРТННЗИЯ ТОМ IA M'y I 2008
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ. JIB-ЛЕГОЧНЫЕ ВЕНЫ. Н/Д-НЕДОСТОВЕРНОЕ ОТЛИЧИЕ
Таблица I
Группа окружной изоляции JIB Группа аблации ГС Р
Количество пациенток 33 34 II/л
Возраст, лот 5(>.0±9.7 <35-7.'}) 58.7±9.7 (37-75) н/д
Пол (% мужчин) 56% 52% н/д
Длительность анамнеза Ф11, лот 3.01 ±2.2 3.0±2.3 п/д
Днаметп левого предсердия, мм 4 4.0 ±3.3 44.2±2.8 н/д
Артериальная гипертензия. паи Iii 18 н/д
Сахарный диабет тип 2. май 1 2 н/д
их места расположения сверхчастой стимуляцией, имела эффективность в предупреждении пароксизмов ФП в исследовании Scanavacca М. и roam . [ 1()|. Метод анатомического подхода в аблации ГС был предложен Покушаловым Е.А. и соавт. 111, однако эффективность анатомического подхода как самостоятельного метода лечения не оценивалась в сравнении с другими в рандомизированных исследованиях до настоящего времени. Целыо настоящего исследования явилось сравнение отдаленной эффективности самостоятельной процедуры селективной аблации ГС левого предсердия при использовании анатомического подхода в сравнении со стандартной .методикой окружной изоляции легочных вен при лечении пароксизмальной ФП водпоцентровом рандомизированном неконтролируемом исследовании.
Материал и методы
В исследовании 77 пациентов с пароксизмальной ФП, ранее не оперированных, последовательно поступавших на катетериое лечение, были рандомизированы методом Минимизации на выполнение окружной изоляции легочных вен (331 iam iei ira) ил и на вы i юл пение селекл i ni юй абла! ni и ГС левого предсердия (34 пациента). Средний возраст пациентов в обеих группах не различался: 56±9.7 (35 75) и58.7±9.7 лет (37-75). Обе группы пациентов также не различались между собой по половому составу, наличию артериальной гппертензии, сахарного диабета, размера левого предсердия, длительности анамнеза ФП (табл. 1). У всех пациентов нарушение ритма было рефрактерно к 2-3антиаритмическим препаратам I или III класса. Перед проведением вмешательсгва вы i юл пилась мул ьтиа 11 фал ь-иая компьютер! 1ая томография (МС KT) левоп > предсердия илегочных вен, чреспищеводная зхо-кардиографпя.
Окружная изоляция легочных вен
Проводилась при комбинированном эндотрахеаль-ном наркозе. Трехмерная навигация осуществлялась с помощью системы Caito ХР или Carlo ХР Merge (Biosense Webster, USA), использовался 3.5-мм абляционный катетер с открытым контуром ирригации NaviStar ThermoCool (Biosense Webster. USA). Параметры радиочастотного воздействия были следующими: мощность до 45 Ватт, температура до 43еС, длительность аппликации от 40 до 90 секунд, скорость ирригации 17 мл/мин. Общее количество воздействий составляло от 70 до ПО. Изоляция легочных вен проводилась двумя окружностями вокругипсилатеральных вен (рис. 1). При отсутствии спонтанного купирования ФП синусовый ритм восстанавливался путем кардиоверсии. Изоляция подтверждалась путем построенияактивационной и изо-потенциальпой карт на фоне стимуляции из дистальных отделов коронарного синуса, а также при отсутствии
Рис. 1 Трехмерная реконструкция левого предсердия с окружными линиями изоляции легочных вен. Вид на левое предсердие сзади. Трубками обозначены легочные вены. Светлыми точками — устья легочных вен. Темными точками — радиочастотные воздействия
проведения палевое предсердие при стимуляции внутри изолированной области. При анамнезе типичного трепетания предсердий выполнялась линейная аблация каво-трикуеппдалыюго перешейка до достижения дву-направленной блокады проведения.
Аблация ГС левого предсердия
Вмешательство проводилось в состоянии комбинированного эндотрахеального наркоза. После доступа в левое предсердие и построения анатомической карты левого предсердия с помощью системы навигации Carto ХР или Carto ХР Merge (Biosense Webster, USA) 3.5-мм аблациоииым катетером с внешним контуром ирригации NaviStar ThermoCool (Biosense Webster, USA) производилась аблация участков левого предсердия около устьев легочных вен в местах наиболее плотного расположения ГС: левое верхнее ГС 8-13 часов, левое нижнее ГС 5-10 часов, правое передне-верхнее ГС 7-13 часов, правое нижнее ГС 7-13 часов (рис. 2). Зоны аблации ГС были размером 2,5 * 1,5 см. Методика аблации подробно описана авторами | 11. Аблация проводилась с отступлением 5 мм от устьев легочных вен последовательными аппликациями до исчезновения локальной активности. Длительность аппликаций составляла 60-90 секунд. Общее количество воздействий составляло от 90 до 120. И конце процедуры проводилась попытка индукции ФП путем частой и сверхчастой стимуляции (до 600 ими/мин) левого предсердия. При анамнезе типичного
АРТЕРИАЛ Ы1АЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ И М- 1 2008 29
Рис. 2. Трехмерная реконструкция левого предсердия с аблацисй ГС левого предсердия. А — вид сзади. Б — вид спереди с каудальиой аигуляцией. Трубками обозначены легочные вены. Светлыми точками — устья легочных вен. Белыми точками — кольцо митрального клапана.
Темными точками — радиочастотные воздействия.
трепетания предсердии вы поднялась, шией пая аблация каво-трикуспидальпого перешейка до достижения двунаправлен но 11 бл о кал 1.1 11 ро I веде пня.
Оценка эффективности вмешательства
«Слепым» периодом наблюдения был принят промежуток времени в 3 месяца после катетерной аблацми. При оценке эффективности лечения ранние рецидивы нарушения ритма в этом периоде не учитывались.
Плановое суточное мопиторпрованпе ЭКГ проводилось каждые 3 месяца, при наличии жалоб на сердцебиения выполнялись внеплановые моппторпрования ЭКГ. Любая предсердная тахикардия длительностью более 30 секунд, за исключением типичного трепетания предсердий. считалась рецидивом нарушения ритма. При рецидивах нарушения ритма пациенты опрашивались на предмет улучшения симптоматики. Эффективность аблацип оценивалась как свобода от рецидивов аритмии, а также как клиническое улучшение при рецидпвпрова-нии аритмии. 1(овторпые вмешательства проводились не
ранее, чем через 3 месяца после первичной процедуры, при рецидивировав и и симптоматичного нарушения ритма с частотой приступов не менее 2 раз в неделю и отсутствии эффективности от применения как минимум 1 антиаритмического препарата 1 или III классов.
Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка полученного материала производилась с использованием программы SPSS 12.0. Все средние значения представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение, в скобках указаны диапазоны значений. Для проверки гипотезы сходности средних значений двух независимых выборок использовался t-критерий Стыодента. Для проверки гипотезы различия значений двух независимых непараметрических выборок использовался тест Колмогорова-Смирнова. Доверительный интервал составлял 95%; при р<0.05 различия считались достоверными.
Результаты
I Уериод наблюдения пациентов составил 8±3 месяца (от 3 до 13 месяцев).
Группа окружной изоляции легочных вен
Во время вмешательства состоятельность окружных изоляций была подтверждена у всех пациентов. Аблация каво-трикусппдального истмуса во время вмешательства выполнена у 2 пациентов.
В течение периода наблюдения свободными от предсердпых нарушений ритма были (>7% пациентов. Значительное улучшение самочувствия за счет уменьшения частоты пароксизмов нарушения ритма и/мл и длительности приступов аритмии отметили 21% пациентов. Не отметили улучшения течения заболевания 12% пациентов. Один пациент отметил ухудшение симптома тики аритмии. Повторное вмешательство было выполнено у 1 пациента по поводу рецидивировапия ФП. Во время повторного вмешательства было выявлено восстановление проведения из области изоляции правых легочных вен. Таким образом, общий положительный эффект первичной процедуры аблацип, включающий в себя отсутствие устойчивых нарушений ритма или значительное улучшение переносимости аритмии, был отмечен в 88% случаев. Свободными от постоянного приема аитпарптмической терапии были 55% пациентов. В этой группе пациентов встретилось 1 осложнение в виде тромбоза правой бедренной вены. 11ослеоперацион-ноелевопредсердное трепетание не было зафиксировано ни в одном случае.
Группа селективной аблацип ГС левого предсердия
Во время катетерной аблацип ГС на фоне синусового ритма в 22% случаев наблюдались вагусные реакции в виде синусовой брадикардии менее 45 ударов в минуту пли эпизодов транзиторной сипоатриальнон блокады. После проведения абдации устойчивая ФП не индуцировалась пи в одном случае, неустойчивый эпизод длительностью 5 секунд индуцирован в 1 случае. Аблация каво-трнкусиидальиого истмуса во время вмешательства выполнена у 6 пациентов.
В отдаленном периоде наблюдения свободными от предсердпых нарушений ритма были А\% пациентов.
30 AI'TKIM 1АЛЬИЛЯ ПШКРТКНЗПЯ ТОМ M № I 200К
Улучшение течения и/или переносимости приступов нарушения ритма отметили 38% пациентов. Не отметили улучшении после вмешательства 21% пациентов. Свободными от постоянного приема аптиарп'тмнческой терапии были 42% пациентов. Таким образом, общий Положительный эффект первичной процедуры аблании, включающий в себя отсутствие устойчивых нарушений ритма или значительное улучшение переносимости аритмии, был отмечен в 79% случаев. Повторные вмешательства по поводу рецидивпрования ФИ были выполнены в4 случаях. Во время повторной процедуры аблации 1 пациентке была проведена повторная аблация ГС и линейная аблация каво-трикуспидального истмуса. Троим пациентам была выполнена окружная изоляция легочных вен.
В данной группе больных встретились следующие ложнеиня. У одного пациента в конце процедуры развилась тампонада сердца, рефрактерная к чрескожпому иированию п потребовавшая стерпотомпи. У одной пациентки сразу же после процедуры развилась клиническая картина острого отека легких. При повторной мультисп и рал ь н ой компьютерной томографии были выявлены критические стенозы левой верхней, правой верхней и левой нижней легочных вен. 13 последующем пациентке при ангиографии перед планируемым стентированием легочных вен не обнаруживались ге-модинамически значимые стенозы. Стентирование не было выполнено, стенозы были расценены как острые траизиторные. Через3 месяца пациентка не испытывала дыхательного дискомфорта. Еще у одной пациентки во время повторного вмешательства по поводу рецидива ФП при селективном контрастировании легочных вен был выявлен бессимптомный стеноз левой верхней легочной вены 70%.
Послеоперационное левопредсердиое трепетание не было зафиксировано ни у одного пациента.
Обсуждение
Анализ эффективности процедур аблации
ис-
I следовании, сравнивающем эффективность двух видов катетерной аблации ФП, показана большая эффектив-I ность изоляции легочных вен по сравнению с аблацией ГС левого предсердия с использованием анатомического I подхода. Разница 15 эффективности вмешательств с учетом свободы от нредсердных нарушений ритма была достоверной и составляла 26%. Также показано, что при аблации ГС большое количество пациентов имеют рецидивы ФП, но отмечают улучшение клинической | симптоматики — более редкое возникновение пароксизмов, меньшую их длительность или более легкую переносимость. Известно, что на оценку эффективности значительно влияет метод и частота мониторинга ритма сердца. Количество пациентов с выявленными рецидивами нарушения ритма прямо зависи т от интенсивности моииторирования [2\. Не исключено, что в ряде исследований с оценкой эффективности того или иного метода аблации Ф11 использовались недостаточно адекватные методы моииторирования, что приводило к завышенной положительной оценке эффективности аблации. Особенно сложна оценка рецпдивироиапня
нарушении ритма у пациентов, живущих в отдалении от центра лечения нарушений ритма.
Метод аблации ГС как самостоятельной процедуры не имел высокой эффективности предупреждения рецидивов ФП в настоящем исследовании, однако, пациенты, свободные от нарушений ритма после аблации ГС, требуют более тщательного анализа, поскольку определение факторов, способствующих эффективности данной процедуры, может позволить отбирать пациентов для этого вида вмешательства. Вероятно, у таких пациентов наибольший вклад в развитие пароксизмов ФП имеет вегетативная нервная система, воздействие на которую элиминирует нарушение ритма. В экспериментальных условиях на собаках было показано, что аблация вегетативных нервов предупреждает возникновение вагус-завпеимых пароксизмов ФП ¡ 111. Дизайн настоящего исследования не включал в себя методы опенки вегетативных влияний. Авторами как методики окружной изоляции легочных вен, так и анатомического подхода в аблации ГС показаны изменения вегетативного баланса в сторону снижения парасимпатических влияний у пациентов после аблации |9|, 11). Смещенный ваго-симпатп-ческий баланс восстанавливался через 6 месяцев после процедуры |9|, что может объясняться повреждением только постгапглионарных нервных волокон,а не о воздействием на тела нейронов, образующих ганглии.
В оригинальном исследовании [ 11 эффективность аблации ГС зависела от выраженности вегетативных брадисистолических реакций во время аблации. В нашем исследовании более редкая встречаемость брадиспсто-лин могла объясняться проведением вмешательства в состоянии наркоза.
В теории аблации ГС с анатомическим подходом обнаруживаются некоторые несоответствия положительных исходов катетериого вмешательства, связанных лишь со снижением вагуспых влияний. Нельзя исключить, что при аблации миокардиальной ткани около ус гьев легочных вен происходит воздействие на участки миокарда, являющиеся местом происхождения триггер ных для фибрилляции нредсердных эктопий. Также области около устьев легочных вен могут содержать в себе элементы «субстрата» фибрилляции. Показано, ч то участки предсердного миокарда, электрическая активность которых имеет высокочастотную сос тавляющую, могут являться так называемыми «гнездами» ФП [6J. В таких участках миокардиальиые пучки располагаются в разных направлениях, создавая предпосылки негомогепности процессов де- и реполяризации. В свою очередь, эти «гнезда» часто располагаются в областях ГС, где проводились воздействия в настоящем исследовании. Аблация «гнезд» фибрилляции тоже имеет самостоятельное значение в лечении ФП.
При воздействии в областях ганглионарных сплетении с использованием анатомического подхода создается довольно большая площадь повреждения миокарда левого предсердия, которая даже больше, чем при изоляции легочных вен. Области воздействий окружаю! устья . iero4i iы х Bel i до i юловины окружности, что может создавать частичную изоляцию легочных вен, приводящую, в свою очередь, к элиминации ФП участи пациентов.
Обращает на себя внимание и то, что в методике анатомического подхода к аблации ГС, использованной
\ ! I 1Ч1Л.1Ы1ЛЯ ! 1111 Т l'TI 11311Я ТОМ H .Ni; 1 21KKS
31
Легочный
Правые ЛВ
Рис. 3. Расположение наиболее крупных «жировых подушек» на эпикардиалыюй поверхности сердца, содержат») ГС. А — вид спереди. Б — виз сзади. Ао- аорта, ВИВ — верхняя полая вена, ВПВ-Ао — «жировая подушка» между верхней полой веной и аортой, ЛВ — легочные вены, ЛЖ — левый желудочек, ЛГ1 — левое предсердие, НПВ — нижняя полая вена, НПВ-ЛП — «жировая подушка» между нижней полой веной и левым предсердием, ПЖ — правый желудочек, ПЛВ — «жировая подушка» междуправым предсердием и правыми легочными венами, ПП — правое
предсердие, СУ — синусовый узел.
и настоящем исследовании, зоны катетер пои аблацпп не совпадают с зонами наибольшей концентрации ГС. В анатомо-гистологи чески х псследова пиях, 11 роведен -ных Митрофановой Л.Б. (неопубликованные данные), показано, что локализация эиикардиальных «жировых подушек», содержащих в себе высокую концентрацию ГС, обнаруживается между верхней полой иеной и аортой, между нижней полой веной н левым предсердием, позади правых легочных вен — между ними и правым предсердием (рис. 3). При проведении гистологических срезов через миокард левого и правого предсердии на 20 аутопсированпых сердцах ав тором было обнаружено, что наибольшая концентрация ГС располагается в межпред-сердной перегородке и вокруг устья коронарного синуса, а не в области устьев легочных вен.
Области аблацпп ГС по методике, применявшейся в настоящем исследовании, содержат в себе не только парасимпатические холинергические нервные окончания, но п большую часть адренергических, как показано в работе Тап АЛ', и соавт. 112|. Таким образом, при аблацпп этих участков происходит изменение как парасимпатической, так и симпатической иннервации левого предсердия п легочных вей.
Тем не менее, нельзя не отметить «простоту» выполнения аблацпп ФИ по методике анатомического подхода с воздействием на ГС, меньшую длительность этой процедуры по сравнению с окружной изоляцией легочных вен.
Анализ осложнений катетерной аблации
В двух случаях после аблацпп ГС были выявлены стенозы легочных вен. В первом случае стенозы трех легочных вен у пациентки 37 лет носили острый траизиторпын характер. 11еобходимо отметить, что изначально у пациентки был малый объем левого предсердия: поданным мультиспиральпой компьютерной томографии 45 мл, при построении трехмерной реконструкции левого предсердия он определялся как 40 мл. В столь малом объеме манипуляции катетером были достаточно затруднены, что могло создавать дополнительное повреждение. Тран-зиторпыестенозы легочных вен ранее небыли описаны, мы можем только предполагать механизм их развития как отек сосудистой стенки, сужающий просвет, и/пли спазм спирально расположенных мышечных муфт. Во в тором случае стеноз левой верхней легочной вены был, несмотря на выраженность 70%, бессимптомным и обнаружен случайно во время повторной процедуры аблации. Наличие стенозов легочных вен после аблацпп ГС опровергают существующее предположение о более низком риске этой процедуры в отношении данного осложнения. Истинная частота развития стенозов после аблации ГС ос тается неизвестной, поскольку контрольная компьютерная томография после проведения аблацпп не входила в дизайн исследования.
Тампонада сердца, развившаяся у одного пациента из группы аблацпп ГС, наиболее вероятно, была связана с три I ктеитал ьи ым досту пом.
Таблица 2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ <1*11 В ДВУХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ. ЛВ - .ЛЕГОЧНЫЕ ВЕНЫ
Группа окружной изоляции ЛИ Группа аблации ГС р
Количество пациентов .4.4 .44 и/ '1
('кобола от нрелсерлпых аритмий*. ими (".Л Г). ((¡7",, ■) 41% <0 )5
.4пач лте.лыюе у лучшение переносимости аритмии, пап ('Л. 1 7 (у %У <0
Обшмй положительный :>ффект ........... пап ("•„) ■н 7! н /л
("кобола от приема антплпйтмичеекпх препаратов, пап 1 ги 1-1",/ п/л
Серыппые ос ложнения*"', пан (%) 1 (.4 %) ■л 6%) и/л
* - свободой от аритмии считалось отсутствие устойчивых (более 30 секунд) нредсердных нарушений ритма. ** - серьезными осложнениями считались такие, которые приводили к увеличению длительности госпитализации или требовали новой госпитализации, а также требовавшие проведения дополнительных вмешательств. В группу серьезных осложнений входили тромбоз бедренной вены, тампонада сердца и симптоматичный стеноз легочных вей.
32
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГШШ'ШКШЯ ТОМ 11№ I 2008
СБОРНИК СТАТЕЙ
Wmm
AT
Офаничения исследования
К ограничениям настоящей работы следует отнести относительно небольшой срок наблюдения пациентов, отсутствие контрольной визуализации легочных вен в отдаленные сроки после аблацпи, а также то, что операции были выполнены на этапе освоения процедур все диенты входили в первые две сотни аблацпй при ФП в условиях электроанатомического картирования, вы-полненных в нашем центре.
Вьшоды
Таким образом, в настоящем исследовании окружная изоляция легочных вен имела большую эффективность в отношении свободы от предсердных нарушений ритма. После аблацпи ГС с использованием анатомического подхода в большом проценте случаев отмечалось улучшение клинического течения пароксизмальной ФП, несмотря на сохранение пароксизмов, в основном ¡¡¡симптом ных.
Разработка критериев отбора пациентов для селективной аблацип ГС левого предсердия позволит повысить эффективность данной процедуры. 11асегодняшний день точные механизмы сохранения синусового ритма после аблацпи ГС остаются не до конца ясными.
После аблацип ГС возможно развитие стенозов легочных вен.
Литература
1. Покушалов НА, Туров А.II., Шугаев ПЛ. п др. Новый подход влечении фибрилляции предсердий: катетерпая абла-Дйяганглионарных сплетений «левом предсердии // Вестник Аритмолопш. - 2006. - №45. - е. 17-27.
2. Calkins Н., BrugadaJ., Packer D.Letal. HRS/EH RA/EC AS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations lor Personnel, Policy,
I Procedures and Follow-Up: A report of the I [carl Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation //Heart Rhythm. - 2007. - V.4(6). - R816 61.
3. Fuster V. Rvd¡in LE, Cannom DS. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines < Writing Committee to Revise t he 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - V.48. - P. 149-246.
I.1 laissaguerre M,Jais P, Shah DC.et al. Spontaneousinitiation of atrial fibrillation bv ectopic beats originating in l he pulmonary veins // N. Engl. J. Med. - 1998. - V.339. - P.659-666.
5. Nadeinanee K, McKenzie J, Kosar F. et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate //J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - V.43.
- P.2044-2053.
(j. Pachon J.C., Paction E.I., Paction J.C. et al. A new treatment for atrial fibrillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation // Europace. - 2004. - V.6. - P.590-601.
7. Pappone C, Augello G, Sala S. et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAFStudy // J. Am. Coll. Cardiol. -'2006 - V.48. - P.2340-2347.
8. Pappone C, Rosanio S, Oreto G. et al. Circumferential radiofre(|uencv ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation //Circulation. - 2000. - V. 102.
- 2619-2628.
9. Pappone C., Santinelli V., Manguso F. et al. Pulmonary vein denervat ion enhances long-term benefit after circumferent ial ablation for paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. - 2004. -V.I09. - P.327-334.
10. Scanavacca M., Pisani C.F., 1 lachul 1). et al. Selective atrial vagal denervation guided by evoked vagal reflex to treat patients with paroxysmal atrial fibrillation//Circulation. - 2006. - V. 114.
- P.876-885.
II. Schauerte P., Scherlag B.J., Pit lia J. et al. Catheter abtat ion of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation // Circulation. - 2000. - V.102. - P.2774-2780.
12. Tan A.Y„ Li l t., Wachsmann-Hogiu S. el al. Autonomic innevation and segmental muscular disconnections at the human pulmonary vein-atrial junct ion: implications for catheter ablation of atrio-pulnionary vein junction //J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. -V.48.-P. 132 143.
13. Venna A, Marrouche NF, Natale A. Pulmonary vein antrum isolai ion: intracardiac echocardiography-guided techni(|ue // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2004. - V.15. - P. 1335- 1340.
14. WaziiiOM.MarroucheNF. Mart in DO.etal. Radiofre<|uency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of syniptoniat ie at rial librillat ion: a randomized trial //JAMA. - 2005.
- V.293. - P.2631-2640.
Особенности нарушения липидного обмена и вегетативной регуляции у больных с клиническими проявлениями метаболического синдрома
"ЕЛ. Абрамов, **В.Н. Федорец, *** Н.А. ПаскарьО.Н. Симонова
*МЛПУЗ «Холмская ЦРБ» Сахалинская область,
**Санкт- Петербургская государствен пая меди ни некая академия им. И.И. Мечникова,
*¥* ФГУ «Федеральны!! центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Ал мало па РосмедтехнолопиЬ
Резюме
Изучены особенности липидпого профиля, вариабельности артериального давления и сердечного ритма у 61 больногос клиническими проявлениями метаболического синдрома (МС) в зависимости от характера нарушения углеводного обмена. Пацисчггы, страдающие МС и сахарным диабетом 2 типа (СД), имели более низкий уровень холестерина л и попротепдов высокой плотности (ХС-ЛГ1ВГ1) и самын высокий уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина лпиопротепдов ни.жоп ii очень ипзкои плотности (ХС-ЛПНП. ХС-ЛПОПП), а также абдоминальны!! тип ожирения. По результатам суточного монпторпрования электрокардиограммы (ЭКГ)
АРТН1Ч1ЛЛЫГАЯ niriEPTEI 1311Я ТОМ 11 № ! 2008 33
