XIV съезд сердечно-сосудистых хирургов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

АССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ

МОСКВА 12 ноября 2003 г.

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

12.00-13.00

СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.14

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ БРАДИАРИТМИЯХ

Председатели: С. П. Михайлов (Екатеринбург),

И. А. Дубровский (Москва)

1. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Дубровский И. А. (Москва)

Российская база данных - 2007. Имплантация ЭКС 8 мин

2. Михайлов С. П., Бердников С. В., Булатов Д. О.,

Идов Э. М., Киреев К. Э., Остерн О. В., Пыров С. А.,

Шушмарченко А. А. (Екатеринбург)

Опыт применения системы «Ноте топ^оппд»

в клинической практике 8 мин

3. Дюжиков А. А. , Чудинов Г. В., Папченко С. В.,

Корниенко А. А., Ляшенко В. В., Фомичев Е. В.

(Ростов-на-Дону)

Первый опыт постоянной парагисиальной

электрокардиостимуляции 8 мин

4. Ревишвили А. Ш., Шмуль А. В. (Москва)

Отдаленные результаты имплантации эпикардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции

из мини-доступа 8 мин

ДОКЛАД 1: Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Дубровский И. А. (Москва)

РОССИЙСКАЯ БАЗА ДАННЫХ - 2007. ИМПЛАНТАЦИЯ ЭКС

Докладывает И. А Дубровский

Российская база данных по кардиостимуляции формируется в ЦХИА с 1997 г. из ежегодных отчетов клиник в форме стандартизованных таблиц. Результаты анализа сводных таблиц докладываются на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Всероссийском съезде арит-мологов и Международном конгрессе «Кардио-стим». Результаты анализа за 2006 г. представлены в печати и на сайте Всероссийского общества аритмологов.

В 2007 г. в базе зарегистрирована 101 клиника. Динамика возврата отчетов с информацией по трем разделам базы показана на диаграмме. Процент возврата отчетов составил 86%, в том числе с данными по имплантации и замене — 82%, закрытию карт учета пациентов — 40%, в электронном формате — 59%. За последние 3 года не представили отчеты ОКБ № 1 (Астрахань) и ККД (Краснодар).

В дальнейшем для сравнения и наглядности используется Датская база по кардиостимуляции, которая обобщает данные 14 клиник. Она существует с 1981 г., характеризуется 100%-м возвратом и заполнением карт пациентов, считается самой достоверной в Европе, доступна в полном объеме в Интернете и публикуется в обширном отчете. Существенно также, что в Дании большинство показателей кардиостимуляции — средние в Европе.

Динамика первичных имплантаций ЭКС показана на диаграмме. В 2007 г. первично имплантировано 129 ЭКС на 1 млн населения (в Дании 560 ЭКС на 1 млн) при числе клиник 0,7 на 1 млн (в Дании 2,7 на 1 млн). Во многих странах Европы эти показатели еще выше. Всего с учетом замен имплантировано 22 270 ЭКС — на 21% больше, чем в 2006 г. (не включены данные о 165 бивентрикулярных ЭКС, имплантированных в 33 клиниках). Отметим, что в действительности число имплантированных ЭКС и имплантирующих клиник несколько больше, так как некоторые клиники с большим числом имплантаций активно выступали с сообщениями о кардиостимуляции на съездах, но в базу данных не вошли.

Некоторые показатели первичной имплантации ЭКС представлены на слайде. Так как распределение числа имплантаций не является нормальным, в дополнение к среднему значению указана медиана, которая в России заметно от-

личается от среднего значения. Отношение макс./мин. в России в 21 раз больше, чем в Дании. А 13 клиник в России имплантируют менее 50 ЭКС в год, что чревато ростом числа хирургических осложнений.

На учете в клиниках состоит 81 160 пациентов (в Дании 43 526). Но в России эта оценка является очень грубой, так как данные о пациентах представили 67% клиник (в Дании 100%). К сожалению, в их число не попали многие крупные клиники. На слайде мы приводим первые десять клиник (по числу первичных имплантаций). Из них 6 клиник 4-й столбец не заполнили. Поэтому попытка экстраполяции данных на все клиники в данном случае неправомерна.

Столь же недостоверна информация о закрытии карт пациентов. Закрыли карты учета пациентов 40% клиник (в Дании 100%), из них на 50% пациентов данные отсутствуют (в Дании 0%).

При первичной имплантации распределение пациентов по полу составило: мужчины — 47%, женщины — 53%. Распределение пациентов по возрасту в России и Дании (для сравнения) представлено на диаграмме. По сравнению с 2006 г. данные почти не изменились.

Информация о детях представлена в таблице на слайде.

Анализ распределения кодов показаний при первичной имплантации ЭКС за 2005—2007 гг. обнаруживает весьма высокую степень постоянства процентного соотношения значений кодов симптомов, ЭКГ, этиологии и режимов стимуляции. Это означает, что показатели первичной имплантации ЭКС в России и Дании устойчивы, то есть отражают национальные критерии оценки заболеваний. Высокая степень постоянства процентного соотношения кодов позволяет ограничиться данными за 2007 г.

Показания при первичной имплантации ЭКС представлены на диаграммах. Коды показаний приведены в анкетах. Для улучшения восприятия на каждой диаграмме оставлены наиболее значимые коды, которые отсортированы по убыванию значений в России.

Комментировать расхождения по отдельным кодам между Россией и Данией на диаграммах симптомов, ЭКГ и этиологии в данном контексте не имеет смысла, но различия на диаграмме режимов стимуляции проанализировать необходимо,

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

поскольку различаются почти все точки, особенно режим VVI. В 2007 г. доля режима VVI снизилась на 12%, но еще в 46 клиниках режим VVI превышает среднее по России значение 50%, а в 2 клиниках составляет 100%.

Наиболее распространенное объяснение — недостаточное финансирование клиник для закупки современных аппаратов. Но российский рынок ЭКС уже третий год показывает устойчивую тенденцию роста доли зарубежных ЭКС. Следовательно, у клиник появились деньги, а вместе с ними и выбор в пользу зарубежных моделей! В среднем доля зарубежных ЭКС в клиниках достигла 39%, а в 8 клиниках имплантируют только зарубежные ЭКС.

Структура закупок зарубежных ЭКС по сравнению с 2006 г. заметно изменилась, но вопросов меньше не стало. Закупка частотно-адаптивных ЭКС, которые Россия либо вообще не производит (DDDR), либо производит всего одну модель (SSIR), вполне оправдана. Целесообразность возросших затрат на закупку DDD ЭКС при наличии 6 отечественных моделей с телеметрией можно считать сомнительной (в Дании режим DDD = 0). А как объяснить затраты на закупку SSI ЭКС при наличии 15 отечественных моделей?

Добавим, что под SSIR моделями скрывалось 26% ЭКС типа VVIR, а под AAI моделями скрывался 21% ЭКС типа VVI, которые использовать в режиме AAI опасно и которые в каталогах пред-

ставительств зарубежных фирм в России просто отсутствуют. Наконец, у зарубежных ЭКС цена в 2—2,5 раза выше, а срок службы — на 20—30% меньше.

Получается, что врачи все еще недостаточно знакомы с негативными последствиями стимуляции в режиме УУ1, которые уже неоднократно обсуждались на Российских съездах. За рубежом ограничения на режим УУ1 введены в порядке настоятельных рекомендаций еще в 2002 г.

Снижается интерес к повторному использованию аппаратов. Повторное использование ЭКС позволяет сократить себестоимость стимуляции и практикуется в некоторых странах. Целесообразность, критерии отбора и технология подготовки деимплантированных аппаратов к повторному использованию подробно описаны. В России в 9 клиниках (в 12 клиниках в 2006 г.) повторно использовано 39 ЭКС (49 ЭКС в 2006 г.). На техническую проверку и стерилизацию производителям отправлено 25 ЭКС (6 ЭКС в 2006 г.).

Представляем распределение источников финансирования закупок ЭКС (в скобках указаны изменения к 2006 г.). Из 83 сдавших отчеты клиник источники финансирования указали 69. Из них на 90—100% покрывают потребности в ЭКС из местного бюджета 18 клиник, из федерального бюджета — 5 клиник, из фонда медицинского страхования (МС) — 7 клиник, из личных средств —

2 клиники.

Отчетность: в базе 101 клиника

% Возврат отчетов - 86%

За последние 3 года не представили отчеты: ОКБ №1 (Астрахань), ККД (Краснодар)

Динамика имплантаций Первично имплантировано ЭКС на 1 млн населения

Число клиник на 1 млн населения

В 2007 г. имплантировано всего 22 268 ЭКС, на 21% больше, чем в 2006 г.

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

1325

Первичная имплантация Количество ЭКС на клинику в год

|Россия

□ Дания

402

187 209 119 184

■ ■Н 14 76 1 1

Наибольшее Среднее

Медиана Наименьшее

Менее 50 ЭКС в год -► рост числа осложнений. Россия-^13 клиник (в 2006 г - 17 клиник)

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Информация о пациентах

Город Клиника Имплантировано ЭКС Пациентов с ЭКС на учете Закрыли карты пациентов

Москва ГКБ № 4 1325

Екатеринбург ОКБ № 1 807 1006 47

Москва ГКБ № 81 604 6

Москва МОНИКИ 571 2

Ростов-на-Дону ОКБ 555 6031 145

С.-Петербург ГБ № 26 509 4000 175

Краснодар ККБ № 1 503

Новосибирск НИИПК 454

Н.Новгород МЛПУ БСМП 410 3873 41

Пермь Институт сердца 379 2

Количество пациентов указали 67% клиник (в Дании 100%), учтено пациентов с ЭКС 81 164 (в Дании 46 332 с 1982 г.). Закрыли карты учета пациентов 40% клиник (в Дании 100%), из них на 50% пациентов данные отсутствуют (в Дании 0%)

Распределение пациентов По полу: мужчины - 47% (56%), женщины - 53% (44%)

% По возрасту

50

40

30

20

10

0

□ Россия

Дания

0-7 8-17 18-40 41-60

61-75 75-100 годы

Дети — 1,9%

Количество ЭКС 18 24 45 173 260

Изменения к 2006 г. +57% +75% +9% - 2% +11%

%

50

40

30

20

10

0

%

80

60

40

20

0

Симптомы

Показания к имплантации

%

ЭКГ

В1 1 1 В2 В3 1 1 D2 D3 т и' D4

Этиология

ЧПостинф. ' Неизв.

Ишемия о- А А А 9 о

С1 П “ 1 С2 В2 п а Г А1-А2 Е3 ' В1

-О-Россия 2006 -О- Россия 2007

Дания 2006

Заметно снизилась доля режима УУ!!

Но еще в 46 клиниках РЕЖИМ УУ! превышает среднее по России значение 50%, а в 2 клиниках составляет 100%

%

Доли ЭКС

Изменения

% 100 80 60

Число клиник

10

15

%

40

30

20

10

Типы закупленных зарубежных ЭКС

2007

УУт 26% УУ1 21% 2006

DDDR SSIR SSI DDD

нет 1 модель 15 моделей, 6 моделей,

моделей телем. 8 телем. все телем.

«К сожалению, в настоящее время информированность врачей-аритмологов и тем более кардиологов, терапевтов, врачей функциональной диагностики непозволительно низка».

А. М. Жданов, О. Н. Ганеева. Руководство по электростимуляции сердца. М.: Медицина, 2008.

Модели отечественных ЭКС в 2007 г.

0

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Повторное использование ЭКС

Модели ЭКС

кол.

Прислано на обязательную техническую проверку и стерилизацию

25 ЭКС (6 ЭКС в 2006 г.).

Но 19 ЭКС-500 на техническую проверку не отсылались

(Тверь, ГУЗ ОКБ)

%

Источники финансирования

На 90-100% закупки финансирует: местный бюджет - 18 клиник (в 2006 г.- 19), федеральный бюджет - 5 клиник (4), фонд МС - 7 клиник (5), личные средства - 2 клиники (2).

14 клиник (в 2006 г. - 13) источники финансирования не указали,

из них 9 клиник повторно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос: Я хотел задать вам вопрос по поводу повторного использования ЭКС. В нашей клинике мы также сталкивались с подобной проблемой, так как возникают очень сложные правовые отношения с пациентами. Когда пациент узнает о том, что ему имплантирован аппарат, ранее стоявший у кого-то или стерилизованный по каким-либо причинам, то возникают достаточно серьезные нарекания в сторону клиники, и с юридической точки зрения (я консультировался по данному вопросу с юристами) мы абсолютно бесправны. Каково ваше мнение по поводу повторного использования?

Ответ: У меня есть информация о том, что в рекомендациях по применению ЭКС четко оговорено, что некоторые страны применяют повторное использование ЭКС, потому что это экономически очень выгодно. В Канаде есть два законодательства, и некоторые, на уровне клиник, им разрешается самим разрабатывать, а в Хельсинки или Стокгольме, точно не помню, есть целая опубликованная процедура, где указано, при каких условиях, кому и что можно имплантировать, там это утверждено законодательством.

ДОКЛАД 2: Михайлов С. П., Бердников С. В., Булатов Д. О., Идов Э. М., Киреев К. Э., Остерн О. В., Пыров С. А., Шушмарченко А. А. (Екатеринбург)

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ «HOME MONITORING» В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Докладывает С. П. Михайлов

Уважаемые коллеги, разрешите вам представить небольшое сообщение о нашем опыте использования имплантированных устройств «Home monitoring» фирмы «Biotronik» (Германия) в режиме удаленного мониторирования. Я в нескольких словах напомню принцип работы этой системы. Этот электрокардиостимулятор отличается от обычного электрокардиостимулятора наличием излучающей петлевой антенны, впаянной в контактную головку прибора и передающей информацию на кардиомессенджер.

Кардиомессенджер — это практически сотовый телефон, не имеющий клавиатуры. Он имеет три диапазона работы. Это мобильный аппарат, время работы которого без подзарядки составляет 24 часа.

Как работает эта система? Как правило, устанавливается время контакта пациента с кардиомессенджером. Фирма предполагает, что это ночное время. Этот аппарат устанавливается на тумбочке рядом с пациентом на расстоянии не более 2 метров, чтобы была устойчивая связь для передачи данных. И ежесуточно, обычно в 2 часа ночи, происходит передача информации на кардиомессенджер, и с кардиомессенджера эта информация по каналам GSM уходит в сервисный центр, расположенный в Германии. Там она обрабатывается и хранится, и далее, в зависимости от необходимости, врач автоматически получает информацию о работе соответствующих приборов, либо избранную, либо полную. Время передачи составляет примерно около трех минут, то есть один раз в сутки в течение трех минут происходит передача информации в сервисный центр. Что касается надежности и безопасности системы: сообщают, что при скорости передачи менее 5 мин успешность передачи более 95%, но мы не встречались с искажениями передачи каких-либо данных, то есть это практически 100%. Энергозатраты, заявленные фирмой, составляют менее 1% от общего срока службы электрокардиостимуля-

тора и менее 2% от общего срока службы имплантированного кардиовертера или CRT-системы.

Параметры возможностей системы «Home monitoring» у больных с имплантированным кар-диовертером — это независимые счетчики эпизодов суправентрикулярных тахикардий, желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков, а также антитахистимуляции, счетчик количества шоковых разрядов, оценка ритма предсердий и желудочков, динамика изменения сопротивления всех видов электродов и контроль за состоянием батареи. Более широкие возможности для пациентов с имплантированными ресинхронизаторами включают в себя оценку собственного ритма предсердного и желудочкового каналов, процент желудочковой стимуляции и процент бивентрикулярной стимуляции, то есть среднюю частоту для желудочкового ритма, дисперсию ритма. Очень важные параметры — это желудочковая экстрасистолия за 24 часа, суточная активность пациента и количество переключений switch-mode в течение времени наблюдения и их общее количество, а также виды атриовентрикулярной синхронизации, атриовентрикулярного проведения, средняя амплитуда волн, динамика электрического сопротивления всех электродов и состояние батареи. Типы сообщений, которые возможны, — это периодические сообщения, то есть ежесуточные автоматические сообщения, которые передаются независимо от того, избрал их врач или нет, и сообщения, активируемые самим пациентом. К автоматическим событиям относятся: состояние батареи, неисправность предсердного или желудочкового электрода, последовательные желудочковые экстрасистолы (отключить эту функцию нельзя) и автоматически фиксируется желудочковая тахикардия при любых видах настройки прибора. Эта информация передается на e-mail лечащего врача, либо в виде СМС-сообщения на телефон или на компьютер.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Home monitoring Philos DR-T

передающая антенна для функции Home monitoring

отдельный

биполярный

гермоввод

• петля из Nb-провода, интегрированная в головку прибора

• минимальное увеличение размеров головки

Мобильное приемно-передающее устройство

• 3-диапазонный GSM Modem

• полностью мобильный

• размеры: 6х13х4 см

• вес 220 г

• время работы: 24 часа

Как работает система Home monitoring?

Имплантат

Кабинет врача

Как быстро передается информация?

Время передачи около 3 минут

Надежность Криптографический код Быстрота <5мин

Успешность >95%

Энергозатраты ^1% общего срока службы ЭКС, ^2% общего срока ИКД и CRT Автоматическая не требует участия пациента

Возможности системы Home monitoring у больных с ICD

Независимые счетчики эпизодов SVT, VT 1, VT 2, VF, ATP

Счетчик количества шоковых разрядов

Оценка собственного ритма для предсердий и желудочков

Динамика изменений сопротивления предсердного, желудочкового и шокового электродов

Возможности системы Home monitoring у больных с CRT

• Оценка собственного ритма для предсердий и желудочков

• % желудочковой стимуляции

• Желудочковая синхронизация

• Средняя частота желудочкового ритма

• Дисперсия желудочкового ритма

• Желудочковая экстрасистолия за 24 часа

• Дневная активность за 24 часа

• Количество автоматических переключений режимов Mode Switching и их длительность

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Возможности системы Home monitoring у больных с CRT

• Средняя частота желудочкового ритма при переключении режимов

• Количество эпизодов желудочковой экстрасистолии из 4-8 комплексов

• Количество эпизодов желудочковой тахикардии более 8 последовательных комплексов

• АВ-синхронизация (AsVs, ApVs, ApVp, AsVp)

• Средняя амплитуда P- и ft-волн

• Динамика электрического сопротивления предсердного и обоих желудочковых электродов

Home monitoring

Типы сообщений

• периодические

• автоматические

• активируемые пациентом

Автоматические события

• Состояние батареи: ERI

• Неисправность предсердного или желудочкового электродов (Auto Lead Check)

Низкая амплитуда зубцов P и R (т. е. <50% от запаса надежности)

• Последовательные желудочковые экстрасистолы

• Желудочковая тахикардия

Данные представлены в Интернете

Врач имеет защищенный доступ

Формат и содержание сообщения индивидуальны

e-mail

SMS

Secure Login page https://www.BIOTRONIK-homemonitoring.com

Home monitoring ГУЗ Свердловская ОКБ №1, Екатеринбург

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АІгтпІ , гг| 3 Ілпд *ч 4і №нЛ« Г Чічі *»Ч*Ч(&плд ГО-ШІГ <1 П

ґня. ^гЬ>1і~-піі д ■— иТІ гігіггіиіі Г І/ГІ (Іг!(-йсО Я '/Г Р [чіч,ч тшти «мгд, Л*л

Ш РМН Ґ Н**л ™гі. Код-: 'А г |-чп им Ґ Н+*"-*+-ЬП Р*Ц- V. «« ь-ІЧ ,і| Р Н#ійІ ЧіГіії* і ІІ1 ^1 X Ґ УЕЕ ґ Ь > |ЬЯ 2}

І рі-іп-йг .? ^ІП ■?ріГО-Яі •гйі І аг ІТЧ)К1 ■Р!4'ТЖ<1 *>0** £Т іи*п «ршл* іійіЬ мпЬпвап ігі *№. *^цчп “■* и"ш*1 4-ПІЬРД^ «|Ц| -Л-ГСІРІ ІИДП Н л'т. Г КІ "-‘Ч—■ 1 ?П0 - 1 -ПІ !7 ї#п '[..сг.гй «їй И,ТРМі--г,ігііґ гтґ *п,;н-, Р У%П Шґйрг Лі'Мі» * | ї пип Ґ ІИП ^ЛПКЭТГЧ Н<1й4б. | * їгшп 4иГИОП |? Рг"іи4с. ІЕСП греріивіі

До 30 секунд до события До 15 секунд после терапии

Репортаж события Отслеживание развитие эпизода

Отслеживание эффективности терапии

Возможности Home Monitoring Синдром Твидлера

■4cUfen

р ІМІИІІГ ры.ц иг Ч 1»*^

liiittlffittftl

г

г

н

J

"*'**

—

-- LW

і

J

— П

■ - ,

..........................

sssssfGssssssjss

-■ -■ 5* Г| ri ‘‘■J ri ■" C-Q-S-S-*

НИН

laMfihliJ

Scholten et a!., EMC Rotterdam, Pace Aug 2004

Характеристика больных

3 жен- • Отсутствие ежедневной инфор' мации - 12%

13 больных: 10 мужчин, щины

Средний возраст больных - 48 лет • Максимальное количество эф'

Срок наблюдения - от 1 до 47 месяцев

ИКД Lexos DR-T - 10 больных CRT Stratos LV-T - 3 больных

фективных шоковых разрядов у одного больного - 54

• Максимальное значение детекции тахикардии УТ-1 у одного больного - 218 эпизодов

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

оэ

N>

О

»s

о

5Я

п

»s (§) CTQ — Л

I ОС

^ о ■и.

и>

о

и>

<1

ОС

40

о

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

26/04/07

28/04/07

30/04/07

02/05/07

04/05/07

06/05/07

08/05/07

H

j

® 10/05/07

L

i

' 12/05/07 14/05/07 16/05/07 18/05/07 20/05/07 22/05/07 24/05/07 26/05/07

Shock counter

-i -i -i -i -i |\o oro^ocxioro-^cncoo

I

I ■

I

R

c/>

3-

O

O

7T

O

o

w c 3

■

■ <t> (/>

O O O C

*■ 3 O e

o ST £

- <

(I) <t

ATP counter

OK) 4^0)030 ro-p^cncoo

26/04/07

28/04/07

■

30/04/07

02/05/07 04/05/07 06/05/0T 08/05/07

H

®10/05/07_

L

J

U 2/05/07 14/05/07" _

16/05/07

j

18/05/07 20/05/07 22/05/07_ 24/05/07

26/05/07

I

>

1 ■

>-

E I

3 I1

I I C

if

r

s

■1

:

0

Li

1

n

n

'

1 f :

■ rn

iil

wyf

<s

C'Oi

‘*2

h*w*

AHHAflbl API/ITMOflOri/ll/l, № 1, 2009

Time (days)

GO

GO

XIV СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ

CardioReport@ 11804305006719 Page_l

GO

4^

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Cordia Report

Ф DIDTRONIK

CJAI'(fl4 RepOfl

Bl

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

No. of MS

V

ГО ■£» О) О)

С} Q О ГО ГО

\____Л_________Д__________1_J

29/04/07

01/05/07

03/05/07

05/05/07

07/05/07j

09/05/07}

11/05/07j J

н 13/05/07J

а 15/05/07]

” 17/05/07f 1

19/05/07 21/05/07?

23/05/0Л і і

25/05/07

27/05/07? ' ::

29/05/07\

3

О

а.

ф

з

(П

го

=■0

Т

й) ф

II

3

о

а.

ф

го

-Рь

гтгт

Duration of MS (%)

Daily activ (h)

О PO -£* О) ОЭ о

I I I______________L____

29/04/07

01/05/07

03/05/07

05/05/07

07/05/07

09/05/07

11/05/07

H

!

L13/05/07

L

I

"15/05/07

17/05/07

19/05/07

21/05/07

23/05/07

25/05/07

27/05/07

29/05/07

1

о

“.о

2.»

■, a 1! < ї a «!

■a

П

11

*1

J

3

i

Ї

і

-

і'і

«I

del

■--<! Ї

Ц1

r.h +

au|J41!UQM ПЧІЙЦ

со

CD

29/04/07

01/05/07

03/05/07

■

05/05/07

07/05/07

09/05/07

11/05/07

н

З

^ 13/05/07 а. и с

"15/05/07

17/05/07

И

19/05/07

21/05/07

I

23/05/07

25/05/07

27/05/07

29/05/07

VES / 24h

_1 _1 ю

ОЭ |\0 О) О

_1____________________LJ

# << ф m

(Л (/)

гогчэ

29/05/07

н

ч

|

й

ч

4

3 Ї ^

і

г ■■ <

:

г-*

К

и

R

*

*

ij

° і № э с

И

п

- п

ъ

. 1

I

j

-•с

h ■ I

щ

30J

а!

J- Ьв

^3

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Cardiu Kcpurl H*ft1« MAtlllOI'Infl

Sti'viic

да BIOTRDNIK

клПР ТРОТ 4 'J VJ I fliii ni >r:> uwn

1 1ТШ'1Н'Г"1 j* 1 ГЖ1 nL1 П1 ON «ln4**L¥ T /3^701333 jLd-uan.-#:!*

Гч I J^I-I Эни-рвпт Mlhtwfflwr

■ ! DnrnoKjlK Sv^<caC*n|g

■ « ID $fll[l!i.2AAIJ

Г a ■. *■*¥ 3D 4й?ОВ -2*4 4

Ti .

a. 20 £ 18 — 16 CO 14 > 12 H 10 я 8 ® 6 cc 4 ■ 2

С 0

Mean ventricular rate at mode switching Mean ventricular rate at mode switching (ppm)

■ i~_ ■ ■ 'i^: ■

—Time (days)

16

- 4

Number of ventricular runs 'Ventricular runs

Time (days)

20

8

0

Cardie R4Mort

Heme Menftorlnj 5et'vl<

1"i-i . ЦП*- 1-»Г||*/ Mlljhetlrtw

rifpTPinhiri D-Bt-v.cr»«i

т«| -ЛЧ hr.

rm :o

w 4iU4in Ir-am 2 *? -Q2 ЭЭ

ьл«¥- j i>li у

Hmpiirtnr J ‘IN'1

LV-T / a-^704-3-12

I ГАЛ Ч«П |1ГйГ ■ i *4

■ nri г г

20

16

12

8

. 4

0

Ventricular episodes - No. of ven. episodes

_Time (days)

AV conduction AsVs (%) ApVs (%) ■ ApVp (%) AsVp (%)

10080 60 -40 20 0

i

.■-V

Time (days)

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос: Скажите, пожалуйста, «Home monitoring», который предложил «Biotronik», исторически является их прерогативой, а в чем вы видите преимущество этой системы для нашей страны, насколько она реально будет работать, по вашему мнению? И скажите об экономической составляющей этого вопроса.

Ответ: Действительно, мы сейчас говорим о группе пациентов, которые уже попали в число счастливчиков, получивших эти дорогостоящие приборы. Конечно, к сожалению, мы не можем обеспечить имплантированными кардиовертерами и ресинхронизаторами всех нуждающихся в нашей стране, но пациенты, которые попали в эту группу, имеют шанс получить несколько больше опций к этому прибору, то есть на домашнее мониторирова-ние. В чем преимущество? Я думаю, и со мной согласится любой из докторов, что прежде всего это контроль за состоянием батареи, то есть определение оставшегося времени службы устройства. Это имеет особенно большое значение для дефибрилляторов, когда можно посмотреть и просчитать

срок работы аппарата после каждого шока. То же самое касается ресинхронизаторов: все возможные проблемы с электродами, изменение импеданса, изменение других характеристик можно отслеживать практически ежедневно. О полезности этой информации, я думаю, можно даже не дискутировать — это абсолютно полезная информация. Тут имеется еще психологический момент. Мы в своей клинике проводим совместную работу с кафедрой психиатрии — изучаем психологический статус больных с имплантированными кардиовертерами. Очень характерны пять видов синдромов. Наиболее распространенные — тревожное и тревожно-депрессивное состояние. Они проявляются практически у всех пациентов в какой-либо степени выраженности. И поэтому наличие кардиомессенджера является тоже своего рода таблеткой, потому что пациент ощущает свою причастность и некоторую привязанность к врачу, он прекрасно понимает, что за его состоянием следит врач. Поэтому для многих пациентов это является в какой-то степени лечебным мероприятием.

ДОКЛАД 3: Дюжиков А. А. Чудинов Г. В., Папченко С. В., Корниенко А. А., Ляшенко В. В., Фомичев Е. В. (Ростов-на-Дону)

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПОСТОЯННОЙ ПАРАГИСИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

Докладывает С. В. Патент

Цель работы — выявить и оценить преимущества постоянной парагисиальной стимуляции перед стимуляцией верхушки правого желудочка. После введения в практику систем кардиостимуляции с использованием трансвенозного электрода в 1959 г. в качестве наиболее удобного места стимуляции рассматривалась верхушка правого желудочка вследствие того, что стабильность электрода в отсутствие активной фиксации представляла собой значительную проблему. Хотя стимуляция верхушки правого желудочка является эффективным методом защиты от клинически значимых брадиаритмий, она, как показано, приводит к значительному отрицательному инотропному эффекту и долговременным нарушениям функции миокарда. В настоящее время в связи с появлением у ведущих фирм-произво-дителей большого количества электродов с активной фиксацией ЭКС-систем представляется возможным, безопасным и клинически оправданным проведение постоянной парагисиальной стимуляции.

Для проведения постоянной желудочковой стимуляции использовались биполярные электроды с активной фиксацией — Medtronic CAP-SURE FIX NOVUS (12 шт.), Biotronik Selox SR 60 (3 шт.), Vitatron CRYSTALLINE ACT FIX (7 шт.). Электроды вводились через v. cephalica или подключичный доступ слева. С помощью специальным образом изогнутого стилета под рентгеновским контролем электрод располагался в выходном тракте правого желудочка, а затем вытягивался обратно до верхнесептальной области или кольца трехстворчатого клапана (возможная локализация пучка Гиса). Для оценки локализации пучка Гиса во время имплантации в 12 случаях мы также использовали дополнительный многополярный диагностический электрод, который вводился через бедренную вену и позиционировался в области пучка Гиса. В течение всего времени определения местонахождения электрода проводился мониторинг ЭКГ в 6 стандартных отведениях. Для определения точки, в которой возможен захват пучка Гиса для проведения постоянной стимуляции, проводилась временная монополярная стимуляция (дистального конца)

с амплитудой 5 В и продолжительностью импульса 0,5 мс. По достижении стабильной стимуляции желудочков с узкими комплексами QRS спираль вворачивалась под рентгеноскопическим контролем и стилет извлекался. Если достигалась удовлетворительная фиксация электрода, измерялись порог стимуляции, амплитуда зубца R, ширина комплекса QRS. Важнейшими параметрами для окончательного определения местоположения электрода являлись: 1) возможность проведения стимуляции с наиболее узкими комплексами QRS; 2) типичная рентгеноанатомическая локализация электрода; 3) острый порог стимуляции, не превышающий 2,0 В при продолжительности импульса 0,5 мс. Продолжительность времени рентгеноскопии, необходимого для расположения желудочкового электрода в парагисиальной области, составляла от 2 мин 20 с до 18 мин, а для расположения в апикальной области — от 45 с до 12 мин. Имплантация электрода в парагисиаль-ную область была выполнена 7 больным с постоянной тахисистолической ФП в сочетании с РЧА АВ-соединения и 15 больным с АВ-блокадой степени (средний возраст 60+12 лет). У всех больных исходно регистрировался узкий комплекс QRS. Контрольную группу составили 50 больных, которым желудочковый электрод был имплантирован в верхушечные отделы ПЖ. Эхо-кардиография осуществлялась у всех пациентов после имплантации, а затем через 6 и 12 месяцев проводилось сравнение сократительной функции ЛЖ при верхушечной и парагисиальной стимуляции. С целью оценки толерантности к физическим нагрузкам в сравниваемых группах использовали тест 6-минутной ходьбы.

При стимуляции парагисиальной области средняя продолжительность комплекса QRS равнялась 124,7+25 мс, что было меньше продолжительности QRS при стимуляции верхушки ПЖ (168,5+24 мс) и больше исходного QRS (91,1+23 мс). Порог стимуляции в парагисиальной области у всех пациентов был меньше 1 В и в среднем составил 0,8+0,3 В (0,5 мс), спустя неделю после имплантации оставался стабильно низким и через 6 месяцев в среднем составил 1,0+0,6 В. Импеданс в области пучка Гиса — 580+105 Ом. Средний порог стимуляции

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

верхушки ПЖ через 6 месяцев был равен 0,68+0,2 В. Средняя величина R-волны в месте имплантации электрода в парагисиальную область составила 9,1+4,9 мВ.

У всех пациентов сразу после имплантации стимулятора, а затем через 6 и 12 месяцев проводилось эхокардиографическое исследование с целью сравнения сократительной функции левого желудочка при верхушечной и парагисиальной стимуляции. Сравнивались фракция выброса и межжелудочковая задержка. Сведения о продолжительности стимуляции желудочков за время наблюдения получали из данных, накапливаемых стимулятором, с помощью программаторов соответствующих фирм-производителей кардиостимуляторов — Ме&гошс/УИа^оп, Вю1гошк. Учитывая, что в выборку попали пациенты с абсолютными показаниями к имплантации кардиостимулятора, сразу после имплантации у всех пациентов отмечалась практически 100%-я по времени стимуляция ПЖ.

При эхокардиографическом исследовании межжелудочковая механическая задержка у пациентов с апикальной стимуляцией была значительно больше, чем у больных с парагисиальной стимуляцией (47,2+19,2 и 34,2+18,4 мс соответственно). Различия в ФВ были незначительными и составили 50,4+8,2% при стимуляции верхушки правого желудочка и 53,1 + 8,1% в случае пара-гисиальной стимуляции. Степень митральной регургитации при стимуляции парагисиальной области составила 1,23+0,8, что оказалось заметно меньше показателей апикальной стимуляции (1,9+0,9). Кроме того, имплантация электрода в область пучка Гиса в отличие от стимуляции верхушки сопровождалась снижением функцио-

нального класса сердечной недостаточности, повышением качества жизни и толерантности к физическим нагрузкам, что отразилось в результатах выполнения теста 6-минутной ходьбы: пациенты со стимуляцией верхушки прошли в среднем дистанцию 360+80 м, с парагисиальной стимуляцией — 435+75 м.

У одного пациента в возрасте 72 лет наблюдалось осложнение: на 2-й день после операции произошла дислокация электрода в межжелудочковую перегородку с сохранением эффективной желудочковой стимуляции с широкими комплексами QRS. Электрод был успешно установлен повторно в парагисиальную область. Через 12 месяцев наблюдалась эффективная стимуляция парагиси-альной области.

Вывод: стимуляция области пучка Гиса является действенной альтернативой апикальной стимуляции. При наблюдении за пациентами в течение 12 месяцев установлено, что пороги захвата и чувствительности при парагисиальной стимуляции сопоставимы с таковыми при стимуляции верхушки правого желудочка. При постоянной стимуляции парагисиальной области может быть получена нормальная морфология комплекса QRS с уменьшением степени межже-лудочковой диссинхронии, что в итоге приводит к улучшению гемодинамических и функциональных параметров. Все это позволяет рассматривать стимуляцию парагисиальной области как эффективный и приоритетный метод физиологической стимуляции у пациентов с признаками левожелудочковой дисфункции и сохранным внутрижелудочковым проведением при показаниях к постоянной желудочковой стимуляции.

Цель исследования

Материал и методы исследования

выявить и оценить преимущества постоянной парагисиальной электрокардиостимуляции перед стимуляцией верхушки правого желудочка.

Для проведения постоянной желудочковой стимуляции использовались биполярные электроды с активной фиксацией - Medtronic CAPSURE FIX NOVUS (12шт.), Biotronik SeloxSR60 (3 шт.), Vitatron CRYSTALLINE ACT FIX (7 шт.). Электроды вводились через v. cephalica или подключичный доступ слева. С помощью специальным образом изогнутого стилета под рентгеновским контролем электрод располагался в выводном тракте правого желудочка, а затем вытягивался обратно до верхне-септаль-ной области или кольца трехстворчатого клапана (возможная локализация пучка Гиса).

Стилет для парагисиального позиционирования электрода

Важнейшие параметры для окончательного определения местоположения электрода

1) возможность проведения стимуляции с наиболее узкими комплексами QRS;

2) типичная рентгеноанатомическая локализация электрода;

3) острый порог стимуляции, не превышающий 2,0 В при продолжительности импульса 0,5 мс.

Для оценки локализации пучка Гиса во время имплантации в 12 случаях мы также использовали дополнительный многополярный диагностический электрод TORQR Medtronic, который вводился через бедренную вену и позиционировался в области пучка Гиса. В течение всего времени определения местонахождения электрода проводился мониторинг ЭКГ в 6 стандартных отведениях. Для определения точки, в которой возможен захват пучка Гиса для проведения постоянной стимуляции, проводилась временная моно-полярная стимуляция (дистального конца) с амплитудой 5 В и продолжительностью импульса 0,5 мс. По достижению стабильной стимуляции желудочков с узкими комплексами QRS спираль вворачивалась под рентгеноскопическим контролем и стилет извлекался. Если достигалась удовлетворительная фиксация электрода, измерялись порог стимуляции, амплитуда зубца R, ширина комплекса QRS.

Распределение пациентов по нозологии

Вид аритмии Количество пациентов

Тахисистолическая форма ФП в сочетании с РЧА АВ-соединения 7

Атриовентрикулярная блокада 11—111 степени 15

Имплантация электрода в парагисиальную область была выполнена 7 больным с постоянной бради-систолической формой МА, а также тахисистоли-ческой формой ФП в сочетании с РЧА АВ-соединения и 15 больным с АВ-блокадой 11—111 степени в возрасте 60±12 лет. Контрольную группу составили 50 больных, которым желудочковый электрод был имплантирован в верхушечные отделы ПЖ.

Рентгеноанатомическая картина парагисиальной кардиостимуляции

ЭКГ-картина парагисиальной кардиостимуляции

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

ЭКГ-картина парагисиальной стимуляции в сравнении с собственным ритмом пациента (ТП)

Сравнение основных показателей при стимуляции парагисиальной области и апикальной кардиостимуляции

При стимуляции парагисиальной области средняя продолжительность QRS-комплекса равнялась 124±28 мс, что было меньше продолжительности QRS при стимуляции верхушки ПЖ (168+24 мс) и больше исходного QRS (91±33 мс). Порог стимуляции в парагисиальной области у всех пациентов был меньше 1 В и в среднем составил 0,8±0,3 В (0,5 мс), спустя неделю после имплантации оставался стабильно низким и через 6 месяцев в среднем составил 1,0±0,6 В. Импеданс в области пучка Гиса составил 580±105 Ом.

Динамика ряда показателей при стимуляции парагисиальной области

Срок Порог, В Зубец Я, мВ Импеданс, Ом Ширина QRS, мс

Сразу после имплантации 0,8±0,3 9,1±4,9 580+105 124+28

Через 6 месяцев 1,0±0,6 8,3±3,9 530+86 128+23

Через 12 месяцев 1,2±0,4 8,2±4,1 525+77 126+24

Динамика ряда показателей при стимуляции верхушки ПЖ

Срок Порог, В Зубец К, мВ Импеданс, Ом Ширина QRS, мс

Сразу после имплантации 0,5±0,2 9,4±4,5 610+125 168+24

Через 6 месяцев 0,7±0,2 8,6±3,8 582+75 172+22

Через 12 месяцев 0,9±0,4 8,5±4,4 563+84 172+23

Эхокардиография осуществлялась у всех пациентов после имплантации, а затем через 6 и 12 месяцев, проводилось сравнение сократительной функции ЛЖ при верхушечной и парагисиальной стимуляции.

Межжелудочковая механическая задержка у пациентов с апикальной стимуляцией была значительно больше, чем в группе парагисиальной стимуляции (47,2±19,2 и 34,2±18,4 мс соответственно). Различия в ФВ были незначительными и составили 50,4±8,2% при стимуляции верхушки правого желудочка и 53,1±8,1% в случае парагисиальной стимуляции.

Степень митральной регургитации при стимуляции парагисиальной области составила 1,2±0,8, что оказалось заметно меньше показателей апикальной стимуляции (1,9±0,9).

Динамика фракции выброса левого желудочка и межжелудочковой задержки при парагисиальной кардиостимуляции

Фракция Межжелудочковая

выброса ЛЖ, % задержка, мс

Срок

Стимуляция ПЖ, %

Сразу после имплантации Через 6 месяцев Через 12 месяцев

53,1+8,1

53,1+8,2

53,2+8,4

34,2+18,4

32,6+18,7

34,1+18,2

100,0

92,3+5,2

90,5+7,5

Динамика фракции выброса левого желудочка и межжелудочковой задержки при стимуляции верхушки ПЖ

Срок Фракция выброса ЛЖ, % Межжелудочковая задержка, мс Стимуляция ПЖ, %

Сразу после имплантации 50,4+8,2 47,2+19,2 100,0

Через 6 месяцев 52,1+7,2 48,6+18,7 85+5,0

Через 12 месяцев 52,2+7,6 48,5+19,2 80,5+7,5

Толерантность к физическим нагрузкам

С целью оценки толерантности к физическим нагрузкам в сравниваемых группах выполняли тест 6-минутной ходьбы. Пациенты со стимуляцией верхушки прошли в среднем дистанцию 360±80 м, с парагисиальной - 435±75 м.

Время рентгеноскопии

Продолжительность времени рентгеноскопии, необходимого для расположения желудочкового электрода в парагисиальной области, составляла от 2 мин 20 с до 18 мин, а для расположения в апикальной области существенно меньше - от 45 с до 12 мин.

Осложнения

Осложнение наблюдалось у 1 пациента в возрасте 72 лет. На 2-й день после операции произошла дислокация электрода в межжелудочковую перегородку с сохранением эффективной желудочковой стимуляции с широкими комплексами QRS. Электрод успешно был установлен повторно в парагисиальную область. В периоде наблюдения через 12 месяцев наблюдалась эффективная стимуляция парагисиальной области.

Выводы

Стимуляция области пучка Гиса является надежной и предпочтительной альтернативой апикальной стимуляции. При наблюдении за пациентами в течение 12 месяцев установлено, что пороги захвата и чувствительности при парагисиальной стимуляции сопоставимы с таковыми при стимуляции верхушки правого желудочка. При постоянной стимуляции парагисиальной области могут быть получены нормальная морфология комплекса QRS с уменьшением степени межжелудочковой диссинхронии, что в итоге приводит к улучшению гемодинамических и функциональных параметров. Все это позволяет рассматривать стимуляцию парагисиальной области как эффективный и приоритетный метод физиологической стимуляции у пациентов с признаками левожелудочковой дисфункции и сохранным внутрижелудочковым проведением при показаниях к постоянной желудочковой стимуляции.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос: То, о чем вы рассказали, лет 20 назад делал Григоров. Теперь интересный вопрос. Ведь почему остановились на апикальной стимуляции? Электрод должен жить 20 лет. При гисиальной установке степень его излома и изнашиваемости падает примерно на 30—40%. Что вы на это можете сказать?

Ответ: У нас это первый опыт и, естественно, мы не можем знать, сколько прослужат электроды. Но наши результаты не хуже, чем при стимуляции верхушки правого желудочка. И все-таки это импортные электроды, возможно, никакого перелома тут и не произойдет. Все меняется, технологии меняются, и электроды могут быть более надежными. Мы будем дальше наблюдать за нашими пациентами, расширять выборку, и будут уже более конкретные результаты по срокам службы этих электродов.

Вопрос: Скажите, а почему парагисиальная область? В основном используют выводной тракт правого желудочка, потому что парагисиальную область все-таки нужно более прецизионно искать. Исследования, которые были проведены, показывают, что при стимуляции выводного отдела правого желудочка ёр/Л гораздо лучше, чем при апи-

кальной стимуляции. И второй вопрос. Вы показали пациентов только с АВ-блокадами, а у пациентов с синдромом слабости синусного узла, у которых желудочковый электрод имплантируется, скажем так, для подстраховки, вы используете апикальную стимуляцию или септальную?

Ответ: У пациентов с синдромом слабости синусного узла мы используем в основном двухкамерную кардиостимуляцию. Если это стимулятор импортного производства, то режим — DDDR. Что касается позиционирования электрода, то в основном мы позиционируем его в верхушку правого желудочка, потому что обычно эти пациенты выбирают электроды с пассивной фиксацией. В общем, у нас не было достаточного количества наблюдений — всего один или два таких пациента, и в эту выборку я их не включил. А что касается пациентов из выборки с АВ-блокадами, то там было несколько пациентов с трепетанием предсердий, брадисистолической формой, у которых удалось сравнить стимулированные комплексы с собственными комплексами ОВ£, то есть происходило чередование ритма кардиостимуляции с собственным ритмом.

ДОКЛАД 4: Ревишвили А. Ш., Шмуль А. В. (Москва)

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИМПЛАНТАЦИИ ЭПИКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА

Докладывает А В. Шмуль

В настоящее время новое поколение эпикарди-альных электродов привлекает особое внимание и вызывает большой интерес у большинства исследователей. И обусловлено это тем, что по продолжительности функционирования эти электроды не уступают традиционным эндокардиальным электродам. С внедрением в клиническую практику методов миниинвазивной кардиохирургии и использования торакоскопического видеоконтроля за манипуляциями на сердце открывается реальная возможность применения новых методик при устранении ряда форм аритмий сердца.

Цель данной работы — показать возможность клинического применения миниинвазивной и то-ракоскопической техники имплантации эпикар-диальных электродов для постоянной физиологической ЭКС, а также оценить отдаленные результаты.

В большинстве случаев при необходимости постоянной стимуляции у ребенка врач имеет возможность выбора между трансвенозным и эпикардиальным способом имплантации электрода. Факторами, определяющими этот выбор, являются, с одной стороны, особенности пациента, а именно его возраст, вес, состояние венозной системы, наличие сопутствующей патологии, по поводу которой необходимо дополнительное хирургическое вмешательство, клиническое состояние ребенка. С другой стороны, важную роль играет техническое обеспечение и возможности эндокардиального либо эпикардиального доступа.

В мировой практике на сегодняшний день отдается равное предпочтение новым поколениям эндокардиальных и эпикардиальных электродов.

Эпикардиальная стимуляция показана младенцам и маленьким детям весом до 10 кг; детям с врожденными пороками сердца и сбросом крови справа налево; при невозможности использования чрезве-нозного доступа.

В сообщении Figo и соавт. (1997 г.) было показано, что главный и определяющий фактор риска возникновения венозного тромбоза и обструкции при имплантации эндокардиальных электродов связан с соотношением диаметра электрода и величиной поверхности тела ребенка. Наибольший

риск выявления тромбоза обнаруживается при соотношении более 6,6 мм2/м2.

В этой же работе он приводит расчеты, согласно которым в среднем детям с весом 2,5 кг необходим электрод 4F, детям с весом 5 кг — 5F, детям с весом 8 кг — 6F.

В связи с отсутствием электродов маленького размера на сегодняшний день более оправдано и показано применение стероид содержащих эпи-кардиальных электродов. А чтобы избежать венозную обструкцию, перед процедурой необходимо вычислить величину соотношения между диаметром электрода и поверхностью тела ребенка — так называемую возможность электрода.

Одним из методов для имплантации эпикар -диальной системы кардиостимуляции является субксифоидальный доступ. Также используются другие доступы: срединная стернотомия, левосторонняя переднебоковая мини-торакотомия.

В нашем Центре разработан правосторонний переднебоковой мини-доступ (4 см). Разрез проводится по переднебоковой поверхности грудной клетки строго от правого края грудины до срединно-ключичной линии по четвертому межреберью. Из раны обзору доступны: правое предсердие, часть правого желудочка, восходящая часть аорты, верхняя полая вена, участок правой верхней легочной вены.

Ложе стимулятора формируется на передней брюшной стенке. В отличии от субксифоидально-го доступа петлю электрода укладывали в плевральную полость, чтобы тем самым избежать возможное окутывание сердца электродом и развитие сдавления сердца (странгуляции).

В случае левой переднебоковой мини-торако-томии из раны обзору доступны: ушко левого предсердия, участок левого желудочка, часть восходящего отдела легочного ствола.

Для выполнения торакоскопических операций осуществляется торакоцентез в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева. После чего устанавливают 3 торакопорта.

Во время операций из мини-доступа возможно использование видеосистемы Vista-8000 фирмы «Medtronic». Данная аппаратура предназначена для визуализации объектов в операционной ране

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

при мини-доступах. Изображение из раны с помощью оптико-волоконного кабеля передается на монитор и на шлем, фиксированный на голове хирурга, снабженный двумя малыми мониторами, расположенными непосредственно перед глазами, то есть поддерживается бинокулярное зрение. В ране расположена двух-трехмерная головка видеокамеры, максимальное цифровое увеличение изображения до 14.

На слайде показана рентгенограмма пациента после имплантации двухкамерного ЭКС с эпикар-диальными электродами из правостороннего переднебокового мини-доступа.

В нашем Центре с 1996 года ведется разработка методов торакоскопической и миниинвазивной имплантации мио- и эпикардиальных электродов для постоянной стимуляции.

В анализ включено 24 пациента. Средний возраст пациентов 4 года (самому маленькому 8 мес, самому большому — 6 лет). Средний вес составил 11,2 кг (от 5 до 21 кг).

Трем пациентам с врожденной ППБ была произведена торакоскопическая имплантация миокардиальных вкручивающихся электродов. У двух из них в последующем развилась блокада выхода и была произведена эндокардиальная реимплантация электродов.

Имплантация эпикардиальных электродов нового поколения со стероидным покрытием (СарБиге Ері) была произведена 21 пациенту из правой (18 детей) или левой (3 ребенка) переднебоковой мини-торакотомии. 75% пациентов были имплантированы двухкамерные стимуляторы.

При оценке интраоперационных и ближайших послеоперационных результатов хирургического лечения брадиаритмий у детей методами торако-скопической или миниинвазивной имплантации ЭКС было показано, что вся операция в среднем занимает 2—2,5 часа, пациенты экстубированы, как правило, через 1—1,5 часа после операции. Пациенты были выписаны на 6—7 день после операции.

В отдаленные сроки (более 5 лет) нами были прослежены результаты имплантации современных эпикардиальных систем стимуляции.

Амплитуда стимуляции с биполярных стероидсодержащих эпикардиальных электродов практически не менялась на протяжении всех 5 лет и составила на предсердном электроде 10,4+1,8 мВ, на желудочковом — 7,3+2,1 мВ.

Пороги стимуляции на предсердном и желудочковом электродах также практически не ме-

нялись на протяжении 5 лет, и составили 1,2 В и

1,0 В соответственно, причем в острый и хронический периоды эти данные достоверно не отличались.

По данным M. Anelli-Monti и соавт. (1997 г.), характерными осложнениями после имплантации миокардиальных электродов у детей являются дисфункция или перелом электрода и блокада выхода — 22—31% случаев.

Характерным осложнением после имплантации эндокардиальных электродов у детей являлись: венозный тромбоз — 12—45%, дисфункция или перелом электрода — 50% биполярных и от 8 до 22% униполярных, недостаточность ТК — 61% (Furman S., 1997; Sachweh J., 2000; Bockeria L., 2003).

Нами проанализированы основные виды осложнений, встречавшихся у пациентов, которым имплантировались эндо- или миокардиальная система кардиостимуляции. Были проанализированы результаты операций у 313 пациентов, которым проводилась имплантация эндо- или миокардиальной системы ЭКС с 1980 по 2007 г. Частота осложнений при миокардиальной стимуляции высока и значительно превышает соответствующие показатели при эндокардиаль-ной стимуляции. Наиболее часто встречались блокада выхода и перелом миокардиального электрода.

В целом отмечается уменьшение общего числа осложнений более чем в 3 раза при использовании эндокардиальных и в 2 раза — при применении эпикардиальных электродов.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что метод кардиостимуляции с использованием эндо- и эпикардиальных электродов нового поколения является безопасным и надежным методом лечения, который не вызывает осложнений на протяжении всего периода наблюдения. При имплантации эпикардиальных электродов нового поколения в сроки более пяти лет нами не выявлено ни одного осложнения, связанного с дисфункцией электродов.

Результаты имплантации стероидсодержащих эпикардиальных электродов для физиологической стимуляции сердца с использованием видеотора-коскопической техники и боковой мини-торако-томии показали безопасность и эффективность данного подхода у детей с ППБ в сроки более пяти лет. Миниинвазивный эпикардиальный доступ является альтернативным методом хирургического лечения брадиаритмий.

Цель исследования

показать возможность клинического применения и оценить отдаленные результаты имплантации эпикардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции у детей.

Результаты имплантации ЭКС у детей первого года жизни

55 patients - single implant

со

со

с

о

t

о

e

сл

■а

a

e

a

t

о

Unobstructed

Obstructed

INDEX of 6,6

Kg F

2,5 4

5,0 5

8,0 6

0,4 0,8 1,2 1,6 2,0

BSA at implantation (m2)

Figo et al. PACE 1997; 20

Показания для эпи- или миокардиальной стимуляции

• младенцы и маленькие дети весом до 10 кг

• дети с врожденными пороками сердца и сбросом крови справа налево

• невозможность использования чрезвенозного доступа

Различные доступы для эпикардиальной бифокальной ЭКС

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Субксифоидальный доступ для эпикардиальной постоянной ЭКС

Схема имплантации эпикардиальных электродов у пациента с ППБ

Минимально инвазивная хирургия брадиаритмий с видеоторакоскопической поддержкой

Клинические данные. Брадиаритмии (n=24)

Диагноз Кол-во Доступ Тип электрода Режим ЭКС Осложнения

Врожд. ППБ 3 Торакоскоп. Miocardial VVIR Блокада выхода (2)

leads impl. (реимплантация)

Врожд. ППБ 18 Правая Epicardial DDD/DDDR Нет

торакотом. (2—3 см) leads impl.

ППБ после Левая Epicardial VVI/VVIR Нет

коррекции ВПС 3 торакотом. (2—3 см) leads impl.

Средний возраст 4,0 ± 1,42 года (от 8 мес до 6 лет) Средний вес 11,2 ± 4,2 кг (от 5 до 21 кг)

Интраоперационные и ближайшие постоперационные результаты хирургического лечения брадиаритмий

Параметр Торакоскопич. Миниинвазив.

Кол-во 3 21

Время операции, мин 12015 ± 1510 12512 ± 2015 NS

Время пережатия Ао - -

Время ИК - -

Время ИВЛ 415 ± 112 515 ± 212 NS

Вр. ИТ (часы) 0 215 ± 112 р<0.01

Госпитализация (дни) 410 ± 214 415 ± 3J NS

Летальность 0 0

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Показатели амплитуды с биполярных стероидсодержащих эпикардиальных электродов в остром и хроническом периоде

14 12

10 8 6 4 2

0

Acute Chronic (60 months)

□ Atrial

Ventricular

Пороги стимуляции после имплантации электродов Capsure Epi

Stimulation threshold (V at 015 ms)

0 1

12 1B 24 30 б0

Follow-up time (months)

Частота осложнений после имплантации эпикардиальных электродов у детей

Частота осложнений после имплантации эндокардиальных электродов у детей

З

б

Дисфункция или

перелом электрода, 22-31%

блокада выхода

Ane!!i-Monti M. et a!., 1997

Венозный тромбоз 12-45 %

Дисфункция или 50% (bipolar)

перелом электрода 8-22% (unipolar)

Недостаточность ТК 61%

Furman S., 1997; Sachweh J., 2000; Bockeria L., 2003

Осложнения при электрокардиостимуляции у детей (n=313)

Показатель 1980- (n= 1984 гг. 81) 1985-1990 гг. (n=72) 1991-1997 гг. (n=110) 1998-2007 гг. (n=50)

Эндок. 59 к. о2 и2 М Эндок. 57 к. о5 и1 М Эндок. 95 Эпик. 15 Эндок. 28 Эпик 22

Дислокация электрода 2 - 1 - 1 - 1 -

Высокий порог стимуляции 2 7 1 А 1 З - 2

Перелом электрода 1 2 1 З - 1 - -

Пролежень и нагноение п/о раны 1 2 1 2 - 1 - -

Процент осложнений 10% 50% 7% 60% 2% 26% 3,5% 9%

Возможности применения эпикардиальных электродов у пациентов с брадиаритмиями

Результаты имплантации стероидсодержащих эпикардиальных электродов для физиологической стимуляции сердца с использованием видеоторакоскопической техники и боковой мини-торакотомии показали безопасность и эффективность данного подхода у детей с ППБ в сроки более 5 лет. Миниинвазивный эпикардиальный доступ является альтернативным методом хирургического лечения брадиаритмий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос: Вы делаете торакотомию, а почему бы тогда не поставить два электрода и не сделать физиологическую стимуляцию? Как я понял — это у вас одноэлектродная система, да?

Ответ: Нет, двухэлектродная. Я не сказал, в 75% случаев мы ставим двухкамерный стимулятор.

Вопрос: Мне представляется, что из правосторонней торакотомии иногда достаточно тяжело достать желудочек у больных. Я могу сказать это на собственном опыте, особенно когда правое предсердие увеличено. И левосторонняя торако-томия по травматичности ничем не выше, чем правосторонняя, зато доступ и к левому предсердию и к левому желудочку более удобный. И с другой стороны, мы как бы отсекаем недостатки правожелудочковой стимуляции, то есть мы сразу подшиваем к левому желудочку. Если можно, ответьте мне на этот вопрос.

Ответ: Я показал, что у нас используется как левый доступ, так и правый, но в данной ситуации у нас чаще используется все-таки правосторонний доступ — это разработка нашего Центра. Имеются, конечно, некоторые ограничения в визуализации правого желудочка, но у нас техника в данный момент отработана достаточно хорошо.

Ревишвили А. Ш.: Надо сказать, что эта методика появилась много лет назад, правосторонний доступ, он всего три сантиметра. Из трех сантиме-

тров вы слева ничего не сделаете, поверьте мне. Что касается правого желудочка, мы сначала смотрим больного на рентгенограмме, оцениваем положение, ставится метка, где будет разрез, и правый желудочек, конечно, вытягивается. Но на самом деле — это непростая вещь, учитывая, что это эпикардиальные электроды, там нужно положить минимум четыре шва. Место нетипичной стимуляции, это не верхушка, идет стимуляция так называемого наиболее раннего прорыва на переднюю стенку — это первый момент. Будет ли дисфункция или сердечная недостаточность после этого, мне трудно сказать, но идея была такая — всем больным устанавливать физиологическую стимуляцию, и правопредсердную стимуляцию, потому что левопредсердная стимуляция дает дис-синхронию предсердий, к сожалению. И довольно сложно поставить иногда два электрода на левое предсердие. Вот, конечно, идеальный вариант: правопредсердная и левожелудочковая стимуляция, но тогда это большой разрез и большой доступ, тогда операция теряет смысл. Мы, конечно, консервативно относились к этому подходу, потому что все наши ввинчивающиеся электроды показали себя с плохой стороны. Как правило, это были электроды разных компаний, и надо сказать, что через 5—6 лет везде был exit block, почти у всех этих больных.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

14.30-15.30 СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.15

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ -ВЫБОР МЕТОДА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Председатели: А. Ш. Ревишвили (Москва),

С. В. Попов (Томск)

1. Антонченко И. В., Бшарат Х. А., Родионов В. А. (Томск) Сравнение эффективности различных методов катетерного лечения фибрилляции предсердий

2. Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г, Сопов О.В., Любкина Е. В., Реквава Р. Р., Котанова Е. С. (Москва)

Опыт интервенционного лечения пациентов с персистентной и постоянной формами фибрилляции предсердий

3. Егай Ю. В., Баталов Р. Е., Антонченко И. В.,

Попов С. В. (Томск)

Анализ повторных катетерных процедур по схеме «лабиринт» с линейной аблацией и полной изоляцией задней стенки левого предсердия

4. Лебедев Д. С., Татарский Р. Б., Михайлов Г. В. (С.-Петербург) Катетерная аблация постинфарктных желудочковых тахикардий

8 мин

8 мин

8 мин

8 мин

ДОКЛАД 1: Антонченко И. В., Бшарат Х. А., Родионов В. А. (Томск)

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КАТЕТЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Докладывает В. А. Родионов

В последнее десятилетие разработаны различные подходы к катетерному лечению фибрилляции предсердий (ФП). Есть сообщения о достаточно эффективной элиминации ФП, но вопрос об оптимальном методе лечения фибрилляции предсердий остается открытым. Нашей целью было сравнить эффективность катетерных методик лечения ФП. Критерием включения в исследование были пациенты старше 18 лет, имеющие пароксизмальные, персистирующие, перманентные формы ФП, у которых отсутствовал эффект от применения 2—3 антиаритмических препаратов (I, III классов). В исследование не включались пациенты с выраженной сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, наличием тромбоэмболического синдрома, наличием тромботических наложений в предсердиях, с синдромом слабости синусного узла, а также с объемом левого предсердия более 150 мл.

Клиническая характеристика пациентов: средний возраст 52 года, преобладало сочетание гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца, продолжительность аритмического анамнеза составила в среднем 6,5 года. Основное место занимала, конечно, персистирующая форма ФП, она была выявлена у 47 пациентов. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, которым выполнялись изоляция легочных вен, изоляция задней стенки, левый ис-тмус-блок и аблация ганглионарных сплетений. Во второй группе пациентов аблация ганглионарных сплетений не выполнялась. Аблация ганглионарных сплетений включала в себя картирование анатомических областей ганглионарных сплетений

путем реконструкции САДТО. Также производилось электрофизиологическое картирование данных областей путем высокочастотной стимуляции, когда достигалось замедление проведения по АВ-соединению более 50%. На слайде представлен фрагмент электрофизиологического картирования, где видно, что у пациента имелся собственный ритм, собственное проведение по АВ-соеди-нению, но после начала стимуляции появился интервал более 2 с с навязанным ритмом временной кардиостимуляции. То есть пациенту был установлен временный кардиостимулятор путем введения в правый желудочек электрода, и после стимуляции ритм восстанавливался. Таким образом, можно сказать, что электрод позиционирован правильно в области ганглионарного сплетения.

Были получены следующие результаты: время рентгеноскопии существенно не отличалось, но частота купирования в первой группе была существенно выше — у 90% пациентов ритм восстанавливался во время аблации. Свободных от ФП пациентов без антиаритмических препаратов к 12 месяцам стало 25 (61%) в первой группе против 28 (67%) пациентов во второй группе, то есть в группе без GP-аблации. И с антиаритмическими препаратами осталось по 8 пациентов в группе, как с GР-аблацией, так и без нее. Если мы сравним эти результаты, то получится 78% против 75%; в общем, практически одинаковые показатели.

Таким образом, был сделан вывод, что дополнительная аблация в области ганглионарных сплетений не увеличивает эффективность элиминации ФП, и обе представленные методики по эффективности одинаковы.

В последние десятилетия разработаны различные подходы катетерного лечения фибрилляции предсердий и сообщается о достаточно хорошей эффективности элиминации ФП. Но вопрос об оптимальном методе остается открытым. Современные техники аблации сфокусированы на деструкции областей триггерной активности и аритмогенного субстрата.

Цель исследования сравнение эффективности катетерных методов лечения фибрилляции предсердий

Критерии включения в исследование

• возраст 18-70 лет

• наличие пароксизмальной, персистирующей, перманентной форм ФП

• отсутствие эффекта от применения 2-3 антиаритмических препаратов (I, III классов)

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Критерии исключения из исследования

• сердечная недостаточность IV ФК (NYHA)

• острый инфаркт миокарда

• наличие инфекционного эндокардита, миокардита, острого перикардита

• тиреотоксикоз и тяжелая сопутствующая патология

• наличие (подозрение) тромботических наложений

• синдром слабости синусного узла

• объем ЛП более 150 мл по данным компьютерной томографии

Клиническая характеристика пациентов

Показатели Пациенты (п=83)

Средний возраст, года 52,3 ± 10,1

Муж/жен, абс. ( %) / абс. (%) 58 (69,8)/ 25(30,2)

Средняя продолжительность аритмического анамнеза, года 6,6±4,7

ИБС, абс. (%) 15 (18,07)

ГБ, абс. (%) 20 (24,0)

Сочетание ИБС и ГБ, абс. (%) 28 (33,93)

Миокардиты и КМП, абс. (%) 12 (14,4)

ИHРC, абс. (%) 8 (9,6)

Пароксизмальная ФП 15 (18,07)

Персистирующая ФП 47 (58,63)

Перманентная ФП 21 (23,3)

Группы пациентов

I группа - изоляция ЗСЛП, ЛВ, левый истмус-блок, GP (п=41)

II группа - изоляция ЗСЛП, ЛВ, левый истмус-блок (п=42)

Операция аблации GP

Электрофизиологическое картирование GP

Изоляция ЛВ, ЗС, левый истмус-блок, GP

Изоляция ЛВ,ЗС, левый истмус-блок

С*

Параметр ЗС+ЛВ+GP ЛВ+ЗС

Число пациентов 41 42

Время рентгеноскопии, мин 12,3±3,93 12,4±5,85

Частота купирования ФП на момент катетерного воздействия 37 (90%) 34 (81%)

Свободные от ФП и ААП к 12 мес 25 (61%) 28 (67%)

Свободные от ФП на фоне приема АПП к 12 мес 8 (17%) 4 (8%)

Выводы

Дополнительная аблация в области ганглионарных сплетений не повышает эффективность лечения ФП

Обе представленные методики обладают сравнительно одинаковой эффективностью лечения ФП

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос: Чем отличается методика неганглионарной аблации от аблации ганглиев?

Ответ: Методически отличается только тем, что сначала прицельно выполняется аблация ганглионарных сплетений, то есть мы выполняем электрофизиологическое картирование, добиваемся замедления проведения по АВ-соеди-нению, наносим аппликацию в эти области с последующим выполнением MAZE. Далее изолируем легочные вены. Во второй методике это выполнялось очень просто. Строилась карта, выполнялась изоляция задней стенки. Конечно, когда изолирована задняя стенка, мы видели замедление проведения по АВ-соединению, но, тем не менее, методики различались просто подходами.

Вопрос: Когда вы делали аблации ганглиев, у какого процента пациентов аритмия прекращалась на столе?

Ответ: Порядка 45%.

Вопрос: А при аблации «лабиринт»?

Ответ: Когда добавляли «лабиринт», то я уже указывал, около 60%.

Вопрос: Вы считаете, что урежение частоты проведения через атриовентрикулярный узел на 50% является критерием того, что вы действовали на ганглии?

Ответ: Я думаю, что это является критерием того, что активируется парасимпатическая система.

Вопрос: И как часто в течение этих 12 месяцев пациента привлекали на повторную явку?

Ответ: Мы использовали трехкратную явку пациентов — это через 2, 6 и 12 месяцев.

ДОКЛАД 2: Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г., Сопов О. В., Любкина Е. В., Реквава Р. Р., Котанова Е. С. (Москва)

ОПЫТ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРСИСТЕНТНОЙ И ПОСТОЯННОЙ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Докладывает Ф. Г. Рзаев

Цель работы — оценка непосредственных результатов интервенционного лечения ФП, эффективности первичных процедур изоляции ЛВ и электрофизиологических причин отдаленных рецидивов фибрилляций и трепетания предсердий.

Многочисленные исследования последних лет показали высокую эффективность интервенционного лечения фибрилляции предсердий, сравнимую с результатами фармакологической терапии (AFFIRM, RACE). На современном этапе многие пациенты предпочитают радикальное инвазивное вмешательство перспективе пожизненного приема лекарственных препаратов вне зависимости от формы аритмии. На данный момент в различных клиниках мира с использованием различных методов и подходов проведено более 23 000 процедур. Накопленный опыт позволяет применять более эффективные подходы и технические нюансы процедур у разных категорий больных, что также уменьшает количество пери- и послеоперационных осложнений.

Понятие компартментализации (изоляции) предсердной ткани с использованием радиочастотных линейных воздействий объясняло успех процедуры «лабиринт» (MAZE), который применялся в хирургическом варианте. Первые упоминания о возможности выполнения подобной процедуры интервенционным путем появились в 1994 г. в работах М. Haissaguerre и соавторов, которые продемонстрировали технику эффективного выполнения изоляции предсердий с использованием катетеров. Результаты этих операций показали, что при линейной аблации в правом предсердии эффективность процедуры не превышала 20—30%. Проведение радиочастотных линейных воздействий в левом предсердии технически сложнее выполнимо в связи с трудным доступом (транссеп-тальная пункция) к анатомическим структурам и нестабильным положением катетера, поэтому линейные повреждения оказываются неполными и не трансмуральными. Однако эффективность левопредсердной аблации у пациентов с ФП оказывается гораздо выше — 50—90%. В настоящее время линейные воздействия в предсердиях могут быть дополнением операции изоляции легочных вен

(ЛВ) или являются самостоятельной процедурой, применяемой также для лечения левопредсердного трепетания (ЛПТ). Использование новейших технологий — компьютерной спиральной томографии, системы трехмерного навигационного картирования (CARTO Merge, Navix, RPM), магнитного наведения (Stereotaxis) позволило улучшить визуализацию и точность радиочастотных (РЧ) воздействий, а также снизить лучевую нагрузку на врача и пациента.

С февраля 2000 года по сентябрь 2008 года в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН прооперировано 755 пациентов (568 мужчин и 187 женщин), имеющих ФП или НЖТ с локализацией эктопического очага в ЛВ, которым проведено 1000 процедур РЧА в устье и антральном отделе ЛВ (в среднем 1,32 на одного больного). Возраст пациентов составил от 9 до 74 лет (средний возраст — 46,6 ± 11,5 года), с длительностью аритмии от 1 до 34 лет (в среднем 8,6±5,6 года). Пароксизмальная форма ФП была у 379 (50%) пациентов, персистентная ФП — у 193 (26%), эктопическая ФП выявлялась у 128 (20%) больных, хроническая ФП — у 113 (15%). Сочетание ФП с синдромом Вольфа-Паркинсо-на—Уайта определялось у 12 (1,5%) пациентов, с атриовентрикулярной узловой реципроктной тахикардией — у 6 (0,7%). ТП I типа было выявлено у 334 (44%) пациентов.

У всех пациентов была неэффективна профилактическая терапия ААП I—III классов (в среднем

3,1 ±1,6). Все антиаритмические препараты отменялись за 5 периодов полувыведения.

На дооперационном этапе всем больным проводилось стандартное клинико-диагностическое обследование, включающее в себя электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, суточное мониторирование ЭКГ по Холте-ру, трансторакальную эхокардиографию (Эхо-КГ), а так же специальные методы исследования, перечисленные ниже.

Катетер Lasso устанавливался последовательно во все легочные вены. Картирование осуществлялось на экстрасистоле или при запуске тахикардии с регистрацией спайков ЛВ. При отсутствии

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

аритмии ЭФИ проводилось на синусовом ритме или же, для лучшей дифференциации спайков, на фоне стимуляции из области устья ВС, при этом изолировались все ЛВ. Точкой первого приложения РЧ-энергии является зона наиболее ранней активации муфты ЛВ. Производилась частичная или полная изоляция ЛВ, конечным результатом аблации было исчезновение эктопической активности и/или отсутствие потенциалов ЛВ. У некоторых пациентов, которым производилась РЧА во время ФП, происходило восстановление синусового ритма после изоляции аритмогенной вены, однако сама фибрилляция предсердий существовала внутри изолированной вены.

Результаты интервенционных вмешательств. ЭФИ-критериями аритмогенной вены считались: предсердная экстрасистолия и/или запуск ФП с ранней активацией в ЛВ, купирование ФП/ПТ или прекращение частой ПЭ, поздние и фрагментированные потенциалы, наличие скрытой биге-минии в аритмогенной ЛВ. Пациентам, у которых не удалось выявить признаков аритмогенности ни в одной из вен, проводилась РЧА всех ЛВ до полного исчезновения спайковой активности в них.

Итак, можно сказать, что эффективность первых 15 процедур, выполненных без применения катетера Lasso и по методике «точечных» аблаций в одной из ЛВ, составила 67%. Двум больным из этой группы выполнена РЧА АВУ с имплантацией ЭКС, еще двум выполнена повторная успешная процедура в более поздние сроки. После начала

применения катетера Lasso, использования орошаемого электрода для аблации и линейных РЧ-воздействий в ЛП при помощи системы CARTO эффективность возросла до 83%. В ходе повторных процедур выяснилось, что у абсолютного большинства пациентов имело место восстановление аритмогенных потенциалов ЛВ, что, по-видимому, явилось причиной неэффективности первой операции.

Несмотря на разницу в результатах устранения ФП методом РЧА в разных центрах мира и на наличие множества факторов, способствующих развитию фибрилляции предсердий, подавляющее большинство исследований указывает на возможность радикального лечения различных форм ФП у определенной категории пациентов при достижении полной электрической изоляции «триггерных зон» ЛВ и ЛП.

Антральная изоляция легочных вен при стабильных и хронических формах ФП дает наиболее приемлемые результаты на фоне приема ААП.

Исчезновение потенциалов внутри вены не указывает на изоляцию ЛВ. Возвратные и остаточные потенциалы, а также отсутствие полной электрической изоляции ЛВ (сегментарная изоляция) способствуют развитию ранних рецидивов и появлению новых.

Повторная процедура РЧА значительно увеличивает эффективность интервенционного лечения ФП и уменьшает частоту развития отсроченных рецидивов.

Цель исследования

Оценка эффективности первичных процедур изоляции ЛВ и электрофизиологические причины рецидивов фибрилляции и ТП

Механизмы фибрилляции предсердий (XXI век)

Эктопические очаги

Сегментарная изоляция ЛВ (катетер Lasso)

Сегментарная изоляция ЛВ

Лі оютяГ рлгшг ft шйп Ілту?

hllllVFlHtt 44 Slff n% или т 4 а і

СпІПШ *в *L7U\ А 1-М- ГГ* ььг иі Я і.7іт і

*i'4t;p4 ПО] <4 ІІИІІЙ іИЙ*» *тМЦг* vm ■ її

1 HI Wb WVK т п, а і'Т* І !г%

hrtH 1Щ m *гл нагт b^WV ' ■» ш а ІЧй IjfSi

шшЩщ TTtm «Пі лмт ЛІ а а і

tv №4 «а nrW, W л*\ 4 W Цц

■ Nl !-!гїгі Иг Ш11% 0 і

l№ 11 ПІ Wfl ih Й«ЧЪ Чіїї*. т ЇГ\

ИШ ( ч**г^у/ ^ їґ> sfT'To ^ У 74Ш т ми ф#ь ЧЭД* т

Vasamreddy et a!., 2006

Круговая (антральная) изоляция ЛВ

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

а

RAO

LAO

Круговая (антральная) изоляция ЛВ

№ от*™# ртт ІА, ftHrt nrp*t датщ

Пщк-ч-гам nx 44 Ut t * в»1

>]ll 1['1] a 14 JtMD ww ІЧЬ * □

№. m 1Н

Imtw •H J1W ПК ІГ» №

мы 4H 1*1 я к

upi ]7'1W МВД ИА : І

DM n Ш 13%

VnmniMv 44 3*ҐЛ] 1JUZ4 ги a УТЛ 1Г7П 1 г-н-

ИП m *ҐК иъ *ящ 1Л 14Ї

ям ( 'їїїйайч, ^5ЯТГч 1ИІ1 ш И<1 ІЧ1. Х»1 мч

Vasamreddy et a!., 2006

Круговая изоляция ЛВ — CARTO + 2 Lasso (Oyang, K.-H. Kuck, 2004)

у

CS

His

Эффективность -

72 % после первичной процедуры,

94% после 2 процедур

Антральная изоляция коллектора + ЛВ

■Li! L'-3l,' to ■□VV.rjl'i' /млн ^СПіУрСіТП dJL F.'JjT irfLlML- UlTlp

гоя W |Sl 1ИЛЫЯ ІП И 4 wit •

MlMhi ПН 11» ЇЬІМ и* -ЇІҐ» «Ч ** «Л ■ nttfl JJ* V44 J.54

(\,клпд «II» tei жи с 0 a

НМ ПК m

НИ її m )МИ їщ WQ 4J\ Mfl 1S% *і(ш 5* e 0

9чп4 / 's-і IOJ-ІЧ. 'Ч / -І4 Л b'JTI 1374 ЛП7*

( уЙЧ- J (, Ur\ ) 1_*x «її uu

Vasamreddy et a!., 2006

б Posteroanterlori view Right lateral view # її*

Анатомия пищевода и ЛП

t? ! I +?

РчГЧ1РГЬ-"-| -\4U1i

).]»]■/()№ 0.U 4; (И I I ■ Г**

HiUtiJ CmiF

Э№

н *г и:

Е-п- ■;■■? 20'

Объем и индекс объема ЛП (СКТ)

85

ПФП + НРФП СПФ ХПФ

□ Mean I IMean + 0.95 Conf. Interval I Mean±SD

KW-H (2,994) = 10,5045 p=0,0052

80

75

со 70 2

щ cc

^ 65

vo

S 60

4 55 i s

50 45 40 35

ПФП + НРФП СПФ ХПФ

aMean I I Mean + 0.95 Conf. Interval.

KW-H (2,77) = 13,5313 p=0,0012

Mean+SD

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

ПBЛB

Использование катетера Lasso для изоляции устьев ЛВ -

ПНЛB

ЛBЛB

ЛНЛB

РЧА ЛВ с использованием катетера Lasso

Клиническая характеристика больных

• Число больных 755 (мужчин - 568, женщин - 187)

• Возраст от 9 до 74 лет (ср.возраст 46,6 ±11,5 года)

• Количество операций 1000 (1,32 на 1 пациента)

• НЖТ / Эктопическая ФП 70 (9,3%)

• Пароксизмальная ФП 379 (50,2%)

• Персистентная ФП 193 (25,6%)

• Хроническая ФП 113 (15% - CARTO)

• Трепетание предсердий 334 (44% - РЧА «isthmus»)

• Атипичное ТП 165 (22% - CARTO)

Этиологические факторы пациентов

АГ

ИБС и АГ ППС

Алкогольная

кардиопатия

ПМКС

Идиопатическая ФП СД

3%

1% _ 10%

Результаты катетерной РЧА ФП (НЦССХ)

Число процедур РЧА

Зона аблации

Эффективность

1,32 на каждого пациента

Легочные вены - 3200: коллектор ЛЛВ - 176, ВПВ - 12, ЛП Са^о -113

Синусовый ритм (СР) -64 %

СР + АА - 87 %

одна процедура - 67% две процедуры - 92% Без эффекта - 53 (7 %) РЧА АВУ - 8 (1,1%) СССУ - 9 (1,2%)

Профилактический прием ААП после РЧА

Средний срок наблюдения 1,5 ± 1,1 года

Особенности процедуры и осложнения

Асистолия сердца(с-м Бецольда-Яриша) Острый коронарный синдром

38(3,8%)

6(0,6%)

Тромбоэмболия в сосуды головного мозга Тампонада сердца Стеноз ЛВ Летальный исход

2(0,2%)

5(0,5%)

0 (более 40%)

2 (CCCY фистула)

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Возврат активности в ЛВ (п=100)

Энергия - 33-35 Дж

Время аппликации - 40-45 секунд

Возврат потенциалов - 73,4%

ЛВЛВ ЛНЛВ ПВЛВ ПНЛВ

1оо% 15 (22%) 4 (7,5%) 10 (12,5%) 9 (14%)

75% 8 (12%) 6 (11%) 10 (12,5%) 3 (4,5%)

5о% 22 (32%) 18(34%) 35 (44%) 30(45%)

25% 23 (34%) 26(49%) 25 (31%) 23(35%)

Общий С68 (68%)) <54(54%)> С80(80%)) <|5(65%))

КоЛВ

6 (29%) 6 (29%)

4 (19%)

5 (24%)

С2щоо%)

Время РЧА при хронических формах ФП и в общей группе пациентов

на 1 и 2 процедуре

90

80

* 70 а л б

а60

® 50 р

е

е

5

б

О

40

30

20

10

ХФП

12

Процедура

□ Меап Меап±0,95 Соп1. 1г^егуа1

т-Н (1,24) = 2,5318 p=0,1116

Mean±SD

Процедура

Меап Меап±0,95 Соп1. 1^егуа!

т-Н (1;192)=23,2786 p=0,000001

Mean±SD

Выводы

Антральная изоляция легочных вен при персистентной и постоянной формах ФП предпочтительнее устьевой или сегментарной изоляции ЛВ

Исчезновение потенциалов внутри вены не указывает на изоляцию ЛВ. Возвратные и остаточные потенциалы, а также отсутствие полной электрической изоляции ЛВ (сегментарная изоляция) способствуют развитию ранних рецидивов и появлению новых аритмий

Повторная процедура РЧА значительно увеличивает эффективность интервенционного лечения ФП и уменьшает частоту развития отсроченных рецидивов

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос: Через какой срок после выполнения операции, первичной или повторной, вы рекомендуете оценивать эффективность операции?

Ответ: Через три месяца на фоне поддержки ан-тиаритмической терапией. Антиаритмические препараты получают все пациенты после операции. И срок получения этих антиаритмических препаратов составляет минимум три месяца. Мы берем на повторные процедуры в зависимости от того, какая форма аритмии. Если у пациента непрерывно-ре-цидивирующая форма аритмии в послеоперационном периоде, то, естественно, мы не будем откладывать повторную процедуру в долгий ящик, а будем брать этого пациента и искать эктопический автоматизм, который дает такую симптоматику в послеоперационном периоде.

Вопрос: У вас была диаграмма, на которой было показано, что у 11% пациентов вы выполняли кате-терную аблацию — это были больные с приобретенными пороками сердца. Мне интересно узнать, что это были за пороки и почему вы выбрали такую тактику, так как согласно современным рекомендациям при лечении больных с фибрилляцией предсердий основным показанием к катетерной аблации является изолированная форма, рефрактерная к анти-аритмической терапии. И второй вопрос. Предсердно-пищеводная фистула — это грозное осложнение. Несмотря на то, что оно так редко встречается, проводится ли какая-то профилактика?

Ответ: Начну со второго вопроса. Обязательно проводится профилактика пищеводных свищей, в

послеоперационном периоде мы даем пациентам Н2-блокаторы. Сейчас это вошло в рутинную процедуру, почти все пациенты получают такого рода препараты в послеоперационном периоде, независимо от симптомов, которые мы имеем после операции. О приобретенных пороках сердца. Это были пациенты с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, в основном это эктопические формы фибрилляции, и мы знали, что обязательно найдем причины и уберем их. Если это хроническая или персистентная форма в сочетании с пороками сердца, естественно, что у данных пациентов показания для проведения таких процедур уже на открытых операциях. И такие операции у нас проводятся.

Вопрос: В какие сроки после проведения первой процедуры проводили вторую процедуру при рецидиве фибрилляции предсердий? И что вы принимали за эффективность? Если у пациента была перси-стирующая форма и она стала пароксизмальной, или уменьшение количества пароксизмов, или улучшение качества жизни пациента? Что есть критерий эффективности?

Ответ: В среднем у нас получилось 26 дней, если посчитать пациентов, которых мы брали повторно. Потому что были больные, которых мы брали через 3—4 дня, и были пациенты, которых брали через 6 месяцев. В среднем получилось 26 дней. Критерием эффективности считался стойкий синусовый ритм. Любая форма аритмии считалась рецидивом.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

ДОКЛАД 3: Егай Ю. В., Баталов Р. Е., Антонченко И. В., Попов С. В. (Томск)

АНАЛИЗ ПОВТОРНЫХ КАТЕТЕРНЫХ ПРОЦЕДУР ПО СХЕМЕ «ЛАБИРИНТ» С ЛИНЕЙНОЙ АБЛАЦИЕЙ И ПОЛНОЙ ИЗОЛЯЦИЕЙ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Докладывает Ю. В. Егай

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность аритмий, составляющая приблизительно треть госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма.

Ограниченная эффективность медикаментозных антиаритмических препаратов и увеличение количества пациентов, имеющих стабильную форму ФП, заставляет искать новые подходы к ее лечению, в том числе и катетерными методами.

Цель работы — провести сравнительный анализ повторных эндокардиальных процедур «лабиринт» с линейной аблацией и полной изоляцией задней стенки левого предсердия

В исследование включены 222 катетерные процедуры по схеме «лабиринт». Все пациенты подверглись оперативному лечению с использованием системы САКТО. В ходе проведения вмешательства всем пациентам выполнена реконструкция левого предсердия. В первую группу включены пациенты (п=35) которым эндокардиальный катетерный «лабиринт» выполнен в объёме изоляции антрумов/коллекторов лёгочных вен, а также произведена линейная аблация по задней стенке левого

предсердия. Во вторую группу вошли пациенты (п=187), у которых помимо изоляции антрумов/коллекторов лёгочных вен полностью изолирована задняя стенка левого предсердия. После завершения процедуры всем пациентам проводилась попытка индуцирования ФП сверхчастой ЭКС.

В послеоперационном периоде все пациенты принимали амиодарон и варфарин под контролем МНО в течение 2 месяцев, после чего всем пациентам выполнялись ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ. По результатам обследования в повторной операции нуждались 9 (25,7%) пациентов первой группы и 24 (12,8%) пациента второй группы.

Заключение: проведение дополнительных линий повреждения при эндокардиальной процедуре «лабиринт» приводит к повышению эффективности в поддержании синусового ритма, меньшему числу повторных вмешательств и госпитализаций, а значит, и меньшей стоимости лечения.

Данное повышение эффективности может быть связано с уменьшением критической массы миокарда (теория Garrey), воздействием на роторный механизм (Халифе), большей вероятностью элиминации триггера (Рарропе).

Макро- и микропрепарат предсердия

Muscular extensions In PVs

Bridges of connoctivc tissue

Механизмы ФП

Электрофизиологические конечные точки

1. Элиминация/изоляция триггеров

2. Модификация субстрата

• Ротор

• Парасимпатические ганглии

• Электрическое ремоделирование

Клинические «конечные точки» процедуры «лабиринт»

1. Синусовый ритм

2. Возврат предсердного вклада во ФВ (+20%)

3. Анатомическое ремоделирование

4. Без антикоагулянтной терапии

5. Без ААТ

Цель

проведение сравнительного анализа эффективности эндокардиальных процедур «лабиринт» с линейной аблацией и полной изоляцией задней стенки левого предсердия

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Клиническая характеристика пациентов

Число пациентов 222

Средний возраст (M+SD), года 58± 15,2

Продолжительность аритмического анамнеза (M+SD), года 7,9±5,8

ИБС, % 12,5

ГБ, % 19

Сочетание ИБС и ГБ, % 48

МКС и КМП, % 10

ИНРС, % 10,5

Перманентная ФП, % 25

Персистирующая ФП, % 75

Вариант процедуры «лабиринт» с линейной аблацией задней стенки ЛП

Зоны возникновения вегетативных реакций при проведении частотного картирования

Процедура «лабиринт» левого предсердия

Фрагмент ЭФИ (агрессивная стимуляция)

Фрагмент ЭФИ (изопротеренол)

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Необходимость повторной операции

в первой группе составила 25,7% во второй группе - 12,8%

Выводы

• Проведение дополнительных линий повреждения при эндокардиальной процедуре «лабиринт» приводит к повышению эффективности в поддержании синусового ритма, меньшему числу повторных вмешательств и госпитализаций, а значит, и меньшей стоимости лечения

• Данное повышение эффективности может быть связано с уменьшением критической массы миокарда (теория Garrey), воздействием на роторный механизм (Халифе), большей вероятностью элиминации триггера (Рарропе), а также с воздействием на вегетативные ганглии

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос: Каковы результаты операций?

Ответ: Дело в том, что мы не ставили целью данного исследования проанализировать результаты, потому что ряд последних операций мы еще не могли отследить в динамике, так как они были сделаны в 2008 году, в летние периоды. Естественно, мы не можем говорить об отдаленных результатах, это было бы просто некорректно.

Вопрос: Сколько вы сделали операций изоляции задней стенки левого предсердия?

Ответ: Полная изоляция, да?

Вопрос: Да.

Ответ: В исследовании было 187 человек.

Вопрос: Задней стенки?

Ответ: Изоляция задней стенки, да.

Вопрос: А «лабиринт» тогда сколько?

Ответ: Изоляция задней стенки — это одна из составляющих «лабиринта», поэтому я говорю об изоляции задней стенки как об одном из компонентов «лабиринта».

Вопрос: То вы говорите, что сравниваете «лабиринт» с изоляцией задней стенки, теперь говорите, что это часть «лабиринта».

Ответ: Еще раз говорю, мы сравнили линейную аблацию задней стенки с полной изоляцией задней стенки.

Вопрос: А чем доказано, что изоляция у вас произошла, как вы доказывали?

Ответ: Это я тоже демонстрировал на слайде, это снижение амплитуды проведения и отсутствие потенциалов в местах воздействия.

Вопрос: По критериям Паппоне?

Ответ: Да, конечно.

Вопрос: Но это не те критерии, которые сегодня принимаются. Для этого нужно обязательно стимулировать и смотреть, есть проведение или нет.

Ответ: Стимуляция производилась, мы смотрели на проводимость.

Вопрос: И на проводимость вы смотрели тоже?

Ответ: Да.

Вопрос: Какова диагностическая эффективность высокочастотной стимуляции предсердия после проведенной радиочастотной аблации?

Ответ: Она информативна в плане индуцирования атипичных трепетаний. Если есть где-то зоны проведения, то, как правило, они индуцируются. Как правило, также индуцируется трепетание первого типа, но я бы не стал говорить о том, что у пациента не будет фибрилляции предсердий, если агрессивной стимуляцией ничего не индуцировалось.

Вопрос: А сколько точек вы брали для стимуляции?

Ответ: Мы обычно брали 2—3 точки, не более.

Вопрос: Произвольно?

Ответ: По передней стенке.

ДОКЛАД 4: Лебедев Д. С., Маринин В. А., Татарский Р. Б., Михайлов Г. В. (С.-Петербург)

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ ПОСТИНФАРКТНЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ

Докладывает Р. Б. Татарский

Несмотря на постоянно уменьшающийся возраст смертности от сердечно-сосудистых событий в течение последних 40—50 лет, кардиоваскулярные заболевания остаются главной причиной внезапной сердечной смерти. Большинство таких внезапных смертей ассоциированы с желудочковыми тахиаритмиями, которые, в свою очередь, нередко связаны с острыми коронарными событиями. По данным большинства рандомизированных исследований, направленных на определение стратификации риска групп пациентов, антиаритмическая терапия малоэффективна в плане уменьшения смертности пациентов в этих группах. Хотя фармакологическое лечение желудочковых тахикардий (ЖТ) может помочь в уменьшении количества рецидивов устойчивых аритмий, тем не менее антиаритмичес-кие препараты ассоциируются с низкой эффективностью, проаритмогенными и нередко токсическими побочными эффектами. Проблемы, связанные с вышеописанными эффектами фармакотерапии, привели к необходимости поиска альтернативных подходов к лечению желудочковых тахикардий.

Катетерная аблация на сегодняшний день является наиболее радикальным и перспективным методом устранения ЖТ у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, а также играет ключевую роль в снижении количества частых или непрерывно -рецидивирующих эпизодов тахикардии у пациентов с имплантированными АИКД и зачастую является терапией выбора при развитии аритмического «шторма».

В первом долгосрочном исследовании на большой популяции больных продемонстрирована высокая эффективность катетерной аблации с использованием навигационного и бесконтактного картирования у пациентов с «электрическим штормом» и АИКД, получавших антиаритмичес-кую терапию. Данные продемонстрировали, что катетерная аблация применима у большой популяции больных, страдающих «электрическими штормами», и снижает кардиальную смерть, длительно предотвращая его возврат.

Подход и эффективность операции зависят от количества инфарктов миокарда и их локализации, а также от типа желудочковой тахикардии.

Постинфарктные ЖТ являются результатом комбинации анатомических и электрофизиологичес-ких субстратов. К анатомическим субстратам относятся, в первую очередь, рубцовые и/или фиброзные поля с участками жизнеспособного миокарда, аневризмы, а к электрофизиологичес-ким — дисперсия рефрактерности кардиомиоци-тов, замедленное проведение возбуждения в уязвимом регионе. Как правило, основным элект-рофизиологическим механизмом является повторный вход возбуждения. Риентри-круг может варьировать от 18 до 41 мм в длину и от 6 до 36 мм в ширину. Friedman и соавт. первые доложили о успешном опыте катетерной аблации риентри ЖТ с применением электроанато-мической системы картирования путем создания линейных радиочастотных повреждений у пациентов, которые подверглись неуспешной фокальной аблации.

Общие методы электроанатомического картирования

Для катетерного картирования ЖТ необходимо либо наличие гемодинамически устойчивой тахикардии в ходе операции, либо ЖТ должна провоцироваться. Идеальным вариантом интра-операционного картирования является гемодинамически стабильный пациент. Если устойчивая тахикардия гемодинамически нестабильна, картирование может быть проведено с помощью провокации и купирования тахикардии после получения данных с каждой точки. Во время ЖТ картируются не менее 15—20 зон. Успех техники картирования зависит от воспроизводимости ЖТ и стабильности положения аблационного электрода в каждой зоне.

Радиочастотная аблация постинфарктных желудочковых тахикардий обусловлена рядом сложностей, и ее проведение требует выполнения следующих условий:

а) выявления уязвимых участков тахикардии;

б) создания эффективных трансмуральных повреждений;

в) подтверждения наличия двунаправленной блокады проведения;

г) отсутствия рецидивов при длительном наблюдении.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Для соблюдения этих условий необходимо применение передовых навигационных систем. Детальное понимание механизмов желудочковых тахикардий и, следовательно, успешное лечение достигается с использованием точных методов не-флюороскопического картирования в режиме реального времени с использованием графического трехмерного отображения распространения возбуждения по миокарду. Современные навигационные системы CARTO («Biosense Webster», США), EnSite System («St. Jude Medical», США), RPM System («Boston Scientific», США) позволяют создавать с высокой точностью (погрешность не более 1 мм) трехмерную геометрическую реконструкцию полостей сердца и выполнять электроана-томическое картирование.

Одной из самых распространенных современных систем является нефлюороскопическая элект-роанатомическая система картирования CARTO, позволяющая построить трехмерные изображения из множества эндокардиальных участков, которые последовательно картируются и обозначаются определенной цветовой гаммой в соответствии с локальным временем активации.

Для идентификации всех «рубцов» и областей медленного проведения выполняется полная реконструкция желудочка сердца. Узкие каналы, или места замедленного проведения, между «рубцами» являются критическими компонентами круга ри-ентри.

В наше исследование было включено 52 пациента с постинфарктными желудочковыми тахикардиями, из них в 17 случаях аблация проводилась с использованием навигационной системы картирования.

Поскольку катетерная аблация только под флюороскопическим контролем подробно описана ранее, мы остановимся на возможностях аблации желудочковых тахикардий с применением навигационной системы электроанатомического нефлюороскопического картирования.

Эндокардиальное ЭФИ и радиочастотная аблация с использованием электроанатомической системы проводилась 17 пациентам с постинфаркт-ными желудочковыми тахикардиями, но не ранее чем через 21 день после перенесенного инфаркта миокарда. До проведения катетерной аблации всем пациентам для исключения динамической ишемии миокарда проводились коронароангио-графия, эхокардиография, а также функциональные пробы, определяющие ишемию миокарда. Двум пациентам была выполнена чрескожная и одному — хирургическая реваскуляризация миокарда до проведения катетерной аблации. До РЧА четырем пациентам были имплантированы АИКД, в двух случаях — CRT-D.

Электрофизиологические и аблационные характеристики. Результаты электроанатомического картирования постинфарктных желудочковых тахикардий

В наше исследование были включены пациенты как со стабильными, так и с неустойчивыми пароксизмами ЖТ.

В качестве первого этапа электроанатомичес-кого картирования на синусовом ритме выполнялась изопотенциальная С АЯТО-реконструкция левого желудочка с определением измененной анатомии, зоны рубцовых полей и фракционированных потенциалов. При наличии синусового ритма во время анатомической реконструкции и невозможности однозначного определения зоны рубцов проводилась стимуляция этой зоны. Отсутствие стимуляции желудочков в этой зоне позволяло трактовать данную анатомическую область как электрически «тихую» (зона рубцов).

При устойчивых и гемодинамически стабильных пароксизмах ЖТ выполнялась изохронная САЯТО-реконструкция левого желудочка с регистрацией зон различной систолической и диастолической активности и стимуляционными маневрами, характеризующими «каналы» медленного проведения между рубцами и естественными анатомическими образованиями. В качестве референтной точки выбирался морфологически стабильный и регулярный полюс электрода, установленный в правый желудочек, или желудочковый комплекс на 12-канальной поверхностной ЭКГ с ярко выраженным отклонением от оси. Длительность окна интереса коррелировала в зависимости от длины цикла желудочковой тахикардии и рассчитывалось по следующей формуле: длительность окна интереса равна длительности цикла тахикардии минус 20 мс. Локальное активационное время для каждой эндокардиальной позиции определялось как интервал между референтным спайком желудочков и биполярным сигналом с картирующего электрода. В случае, если регистрировались двойные электрограммы с аблационного/картирующего электрода, локальное активационное время рассчитывалось от самого начала отклонения двойного потенциала. Двойные электрограммы определялись как два отдельных биполярных сигнала, разделенных изолинией как минимум в 50 мс. Итсмус («коридор» проведения, критическая или уязвимая зона проведения) определялся как проводящая миокардиальная ткань, ограниченная от проводящего миокарда. Непроводящая ткань может быть выражена линией двойных потенциалов либо рубцовыми полями или анатомическим препятствием — мит-

ральным клапаном. Исходя из анализа круга риен-три желудочковой тахикардии, истмус, деполяризация которого необходима для поддержания тахикардии, определяется как критическая область проведения. Катетерная аблация этого региона должна прерывать тахикардию и обеспечивать долгосрочную эффективность аблации.

Нефлюороскопическая электроанатомическая система картирования позволяла определять механизм тахикардии, а круг риентри отображался в виде цветовой гаммы. Наиболее ранняя зона активации отображалась красным цветом с цветовым переходом к фиолетовому (наиболее поздняя активация), то есть эти цвета «встречаются» в одной области, что свидетельствует о непрерывности наиболее ранней и наиболее поздней активации. Это характеризовало наличие макрориентри желудочковой тахикардии. Таким образом, постинфаркт-ная желудочковая тахикардия определяется в непрерывности вышеупомянутой цветовой гаммы вокруг рубца, рубцовых полей и анатомических препятствий.

Нанесение радиочастотного воздействия проводилось на участки медленного проведения. Индикатором трансмурального некроза во время нанесения аппликации служит монополярный желудочковый потенциал, зарегистрированный с аблационного электрода. Уменьшение амплитуды потенциала на 80% или его фрагментация на два потенциала с низкой амплитудой служит подтверждением наличия интрамурального повреждения.

Тем не менее, купирование ЖТ в ходе РЧ-абла-ции не является надежным критерием долгосрочной эффективности интервенционного вмешательства. Поэтому необходимо подтвердить двунаправленную блокаду в заинтересованной зоне. Контроль блокады проведения можно осуществить, используя изопотенциальную реконструкцию желудочка, основанную на измерении амплитуды желудочкового потенциала, регистрируемого с дистального полюса аблационного электрода. Однако, как нам представляется, данный метод не является гарантией эффективной блокады проведения возбуждения.

Для установления блокады уязвимой зоны выполнялись изохронные реконструкции левого желудочка на фоне стимуляции желудочков.

По данным мировой литературы и по результатам нашего исследования у более чем половины пациентов с ишемическими желудочковыми тахикардиями имеет место более чем одна морфология ЖТ, дополнительные линии повреждения увеличивают эффективность вмешательства.

Подавляющее число всех постинфарктных тахикардий в нашем исследовании имели механизм

риентри, однако у трех пациентов желудочковая тахикардия была обусловлена триггером из пара-рубцовой зоны. Эктопический механизм был подтвержден стимуляционными маневрами и электроанатомической реконструкцией левого желудочка.

Вся парарубцовая зона потенциально может являться аритмогенным субстратом для усиленной эктопической активности. А при измененных элект-рофизиологических свойствах миокарда может функционировать несколько эктопических центров у одного пациента.

Еще одним механизмом постинфарктных желудочковых тахикардий являются сложные цепи риентри, в том числе в форме «восьмерки», которые затрудняют электрофизиологическое картирование даже с использованием электроанатоми-ческих систем навигации. Катетерная аблация одного из предполагаемых кругов ведет к функционированию другого круга риентри с изменением морфологии и цикла тахикардии. По всей видимости, в большинстве случаев механизмом функционирования нескольких морфологий желудочковых тахикардий в ходе аблации у одного и того же пациента являются множественные волны риентри ввиду негомогенности рубцового поля.

В случае гемодинамически значимых, нестабильных желудочковых тахикардий, картирование которых на фоне желудочковой тахикардии затруднено или вообще невозможно, нами производилось картирование предполагаемого аритмоген-ного субстрата (рубцовые поля, коридоры проведения) и катетерная аблация на синусовом ритме. В большинстве случаев это пациенты с уже ранее имплантированным АИКД. Несмотря на то, что АИКД не обеспечивает полной протекции против аритмической смерти, более эффективного метода борьбы с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями пока не создано, и он является основным средством, снижающим риск внезапной смерти. Тем не менее частые срабатывания АИКД, «шторм» и угнетенный психологический статус пациента оправдывают подход к профилактической катетерной аблации в условиях электроанатомиче-ского картирования всех предполагаемых кругов риентри в левом желудочке. Кроме того, по результатам исследования БМАБН-УТ, где первичной конечной точкой была выживаемость до первого использования ИКД-терапии (разряд дефибриллятора или активация антитахистимуляции), а вторичной точкой — частота срабатывания АИКД, показано, что катетерная аблация субстрата не оказывала отрицательного влияния на функцию левого желудочка и на класс сердечной недостаточности по ОТНА.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

В результате исследования у 17 пациентов с постинфарктными желудочковыми тахикардиями было выявлено 38 видов тахикардии. Как следует из полученных данных, эффективность интервенционного вмешательства зависит от количества морфологических типов желудочковых тахикардий и наиболее высока при одном, мономорфном виде ЖТ. По сравнению с конвен-циальной методикой картирования, несомненно преимущество использования электроанатоми-ческой системы картирования в устранении постинфарктных желудочковых тахикардий. Визуализация анатомических структур (рубцовые поля, естественные анатомические препятствия и т. д.), оценка распространения возбуждения вместе с традиционным электрофизиологичес-ким картированием и стимуляционными маневрами на сегодняшний день являются наиболее оптимальным методом катетерной аблации ЖТ. Неустойчивые, гемодинамически значимые или неиндуцируемые при электрофизиологическом исследовании желудочковые тахикардии — огромная проблема, с которой часто сталкиваются в электрофизиологической лаборатории.

На протяжении всего периода наблюдения, в среднем от 3 до 34 месяцев, у 13 пациентов не было зарегистрировано каких-либо пароксизмов желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, подтвержденных анамнестически или данными инструментальных методов обследования (ЭКГ, суточное/многосуточное мониториро-вание). Также у определенных больных возможна оценка желудочковых происшествий путем опроса АИКД. Еще у двух пациентов оказалась эффективной антиаритмическая терапия, которая раньше была неэффективной. Одному из этих пациентов производилась эмпирическая аблация всех возможных кругов риентри в левом желудочке.

У двух пациентов катетерная аблация в условиях электроанатомического картирования не принесла ожидаемого результата. В первом случае бы-

Методы лечения жизнеугрожающих желудочковых аритмий

• Антиаритмическая терапия

•Эндоваскулярное устранение субстрата ЖА (радиочастотная аблация)

• Применение антиаритмических имплантируемых устройств

• Хирургическое устранение субстрата ЖА (эндокардиальная резекция, криодеструкция, лазерная фотокоагуляция)

• Трансплантация сердца

ла выполнена катетерная аблация всех возможных кругов риентри, а во втором — радиочастотные воздействия не оказали влияния на тахикардию при четко идентифицированном круге риентри между рубцами. Несмотря на высокий успех эндо-кардиальной радиочастотной катетерной аблации ишемической левожелудочковой тахикардии, основной фактор, который влияет на благоприятный исход при уже локализованной тахикардии, — локализация круга риентри глубоко в миокарде либо его эпикардиальное расположение.

В нашем исследовании в одном случае было ин-траоперационное осложнение в виде кардиогенно-го шока при инактивировании бивентрикулярной стимуляции на фоне картирования желудочковой тахикардии, что потребовало проведения реанимационных мероприятий. Послеоперационные осложнения и летальные исходы не возникали, что характеризует безопасность данного метода лечения.

Катетерная аблация является безопасным и эффективным методом устранения постинфарктных желудочковых тахикардий. Новейшие системы картирования открывают новые горизонты лечения множественных и гемодинамически нестабильных форм желудочковых тахикардий, которые формально определяются как «некартируемые».

Также значительным прорывом является редукция эпизодов постинфарктных желудочковых тахикардий у пациентов с угнетенной функцией левого желудочка и имплантированным АИКД. Конечно, эффективность катетерной аблации пока остается ниже, чем при суправентрикулярных тахикардиях. Неудачи аблации желудочковых тахикардий, по всей видимости, возникают вследствие анатомических трудностей, например невозможности достаточного повреждения интрамуральных циклов риентри в областях толстого миокарда. В дальнейшем необходима технологическая эволюция методик картирования и аккуратная оценка риска и эффективности.

Ограничения и сложности использования ИКД

• Сохранение симптоматики (синкопальные эпизоды)

• Болевые реакции

• Психологические проблемы

• Множественные шоки

• Невозможно использование при постоянно-возвратных тахикардиях

• Высокая стоимость

Предпосылки для катетерной аблации ЖТ у больных ИБС

• Механизм тахикардии - риентри или эктопическая активность

• Около 75% случаев субэндокардиального расположения петли риентри

• Наличие критической зоны медленного проведения

• Преимущества катетерной методики Но:

• Тахикардия должна индуцироваться и быть гемодинамически переносима

• Множественные петли риентри

• Пристеночный тромб в зоне аневризмы

• 15-25% субэпикардиального расположения риентри (чаще при задних и заднебоковых инфарктах)

• Трудность аблации рубцовой ткани

• Отсутствие контроля за глубиной деструкции тканей

Катетерная аблация постинфарктной тахикардии с помощью системы САЯТО

СР

{

Идентификация рубца Предоперационные данные, электрограммы

Картирование точки выхода Стимуляционное картирование

Индукция тахикардии

Активационное картирование (MDP, пресистолик) ЕМгаттеМ картирование РР1, Б^КЗ, РР1-ТСХ, Б^КЗ/ТСХ

Радиочастотная аблация

Навигационное картирование

Определение рубцовых зон, зон фракционированных потенциалов

Характеристика пациентов п=17

Более чем одна морфология ЖТ, п (%) 9 (53)

Количество морфологий, п 2-4

Неустойчивая ЖТ, п 3

Невоспроизводимая ЖТ при проведении ЭФИ, п 2

Длина линий повреждений, мм 41+15

Количество активационных/анатомических точек, п 69+31

Длительность цикла тахикардии («стабильные ЖТ»), мс 420+62

Количество рубцовых полей, п 2

Передний рубец, п 2

Задний рубец, п 2

Нижний рубец, п 4

Аневризма, п 9

АИКД до вмешательства, п 4

Количество РЧ-аппликаций, п 21+7

Время флюороскопии, мин 31,5+11,2

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Риентри вокруг рубцового поля — задняя стенка левого желудочка

V *

4

Эктопическая постинфарктная желудочковая тахикардия

Двухцикличное риентри с каналом общего проведения

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2009

Пациент Ч., 63 лет

Определена зона аневризмы в области верхушки ЛЖ. Всего выявлено 4 вида ЖТ с частотой 150-180 уд/мин Суммарное время воздействий - 15 минут

Фактически выполнена линейная изоляция зоны аневризмы в области верхушки ЛЖ

Эффективность катетерной аблации в устранении ЖТ с использованием различных подходов

Эффективность катетерной аблации в устранении ЖТ с использованием различных подходов РЧА ЖТ с использованием конвенциальной методики картирования РЧА ЖТ с использованием навигационной системы картирования «САКТО»

Непосредственная эффективность

устранения отдельных морфологических

типов ЖТ, % 78 89

Устранение всех морфологических

типов ЖТ, % 70 83

Эффективность антиаритмической

терапии (ранее неэффективная), п 5 2

• Навигационное картирование демонстрирует большую эффективность

• Меньше ограничений по показаниям

• Меньше времени рентгеноскопии

• Меньшая длительность операции

Но необходима

технологическая эволюция методик картирования и будет требоваться аккуратная оценка их риска и эффективности

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос: У какого процента пациентов нет клинически той тахикардии, которая у них была после процедуры аблации?

Ответ: Из 13 пациентов — у 5 пациентов. В 3 случаях была неустойчивая желудочковая тахикардия,

в 2 случаях она была гемодинамически значимой. Мы проводили в этих случаях профилактическую аблацию возможных кругов риентри. В 11 случаях был получен стопроцентный эффект, а в других случаях — частичный.