CC BY
12
процесса распада тканей не под влиянием собственных, содержащихся в этой ткани ферментов, а под влиянием ферментов, поступивших извне. Явления аутолиза органов можно наблюдать также и тогда, когда, вследствие расстройства кровообращения, некоторые части органов недостаточно питаются. Поврежденные части постепенно распадаются и рассасываются, в то время как на неповрежденную часть ферменты не оказывают никакого действия. Это обстоятельство объясняется, вероятно, разницей реакций в поврежденной (обычно более кислой) и неповрежденной части органа. Таким образом, аутолиз может быть прижизненным и посмертным.
Для судебно-медицинских гистологов явления аутоли-за представляют собой проблему, так как затрудняют диагностику патологических процессов. Например, материал большинства органов с выраженными аутолитическими изменениями и гнилостно измененный заведомо не пригоден для иммуногистохимического исследования.
Аутолизу нервной ткани посвящено мало научных публикаций, некоторые из авторов описывают сходные ультраструктурные изменения нейронов ЦНС во время длительной гипоксии головного мозга.
Рассмотрим, какие изменения происходят в нейронах и нервных волокнах при аутолизе, выявляемые при микроскопии, а также какое влияние этот процесс оказывает на выявление ИГХ-исследованием в-АРР белка при черепно-мозговой травме.
Посмертные аутолитические изменения в нервной ткани изучены отечественными учеными. Микроскопически аутолиз выявляется в различных компонентах нервной ткани: нейронах, глиальных элементах и нервных волокнах. Нейроны различных отделов ЦНС подвергаются аутолизу с неодинаковой скоростью. Так, быстрее всего аутолизируются нейроны ретикулярной формации, моторного ядра тройничного нерва, зубчатого ядра мозжечка, ретикулярного ядра зрительного бугра. В то же время пирамидные клетки коры и нейроны полосатого тела относительно более устойчивы.
Аутолиз элементов глии, в частности астроцитов, развивается позже и выражается в набухании цитоплазмы и фрагментации отростков. Посмертно из астроци-тов могут развиваться «амебоидные» клетки, которые при окраске по Альцгеймеру отличаются от образованных прижизненно отсутствием фуксинофильных гранул в цитоплазме. Отмечают побледнение окраски, набухание и округление тел астроцитов, помутнение и гомогенизацию их цитоплазмы и ядра, исчезновение отростков. Появляется «криброзность» мозговой ткани в виде оптически пустых пространств между ее форменными элементами. Под световым микроскопом первые проявления аутолиза в мозговой ткани могут быть обнаружены примерно через 10-12 ч. Олигодендроглиоциты наиболее устойчивы к аутолизу. В них обнаруживают вначале побледнение окраски ядра, а затем его гиперхромность и сморщенность. Еще медленнее протекает аутолиз нервных волокон. В волокнах спинного мозга кошки, по данным исследователей, первые изменения в виде очагового набухания или суживания миелиновых оболочек появляются через 36 часов после смерти. Далее миелин при специальных методах окрашивается слабее, глыбки его лежат свободно.
Заслуживает интерес исследование группы зарубежных ученых, цель которого заключалась в выявлении влияния аутолиза на иммуногистохимическое обнаружение нейронспецифической энолазы (№Б), предшественника бета-амилоидного белка (бета-АРР) и убиквитина в мозговой ткани. Эксперимент проводился на 6 умерших испытуемых без механического повреждения ЦНС и 6 па-
циентах с черепно-мозговой травмой, которые пережили травму от 6 часов до 3 дней. У всех умерших испытуемых вскрытие было проведено в течение 24 часов после смерти. Для иммуногистохимического исследования ткани были изъяты из стандартных участков мозга. Первые кусочки были погружены в 10 % формалин по истечению 24 часов после наступления смерти. Остальные кусочки ткани мозга подвергали аутолизу при комнатной температуре и постепенно погружали в формалин через 24-часовые интервалы, самый длинный посмертный интервал составлял 168 часов, то есть 7 дней. Для визуализации связанного первичного антитела была выбрана система биотин-стрептавидин, меченая щелочной фосфатазой. В группе из 6 пациентов, которые умерли после черепно-мозговой травмы в 4 случаях, были обнаружены аксональные повреждения в виде отека аксонов и образования аксональ-ных шаров. В поврежденных аксонах была положительная реакция со всеми исследуемыми антителами, благодаря чему можно было даже после 168-часового посмертного интервала дифференцировать поврежденные и не поврежденные аксоны.
В группе из 6 испытуемых без механического повреждения ЦНС в 5 случаях обнаружен аксональный отек, однако при этом не было положительной реакции с анти-№Б- или с анти-бета-АРР антителами.
После 24-часового посмертного интервала в этой группе в 3 случаях была обнаружена положительная реакция в аксонах к убиквинтину, но уже после посмертного интервала, превышающего 2 дня, аксоны были убиквитин-положительными во всех 6 случаях.
ВЫВОДЫ
Полученные результаты не противоречат данным наших ученых: ткань мозга бедна ферментами лизосом, поэтому в сравнении с другими органами она достаточно долго противостоит аутолизу и гниению, следовательно, иммуногистохимическое исследование ткани головного мозга остается актуальным в течение продолжительного времени после смерти.
ТРУДНОСТИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ в-АРР БЕЛКА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ_
А. Н. Шай
ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, Москва В докладе рассматривается вопрос оценки ИГХ-ре-акции на в-АРР белок при черепно-мозговой травме и других причинах смерти, не связанных с ЧМТ. Приводятся результаты ИГХ исследования. Ключевые слова: диффузное аксональное повреждение, в-АРР белок, иммуногистохимическая реакция
Повреждение аксонов головного мозга при черепно-мозговой травме более точно и в ранние сроки диагностируется иммуногистохимическим методом с помощью выявления белка в-амилоидного предшественника (в-АРР) даже при отсутствии или минимальной выраженности макроскопических признаков ЧМТ. Однако обнаружена положительная реакция на в-АРР белок при других патологических состояниях, не связанных с черепно-мозговой травмой, - при отравлении угарным газом, гипогликемии, сердечной смерти, при эпилепсии. Выделены три в-АРР положительных модели аксональных повреждений: первая - диффузная мультифокальная модель, наиболее характерна для травматических поражений нейронов, представлена аксональным набуханием и луковицами,
расположенными по всему белому веществу, в том числе стволе мозга. Вторая модель, соответствующая случаям инфаркта или гематомы, характеризируется нерегулярным рисунком или часто «профилем 7». Третья, наиболее часто встречающаяся модель - смешанная, при которой присутствуют микроскопические очаги иммунореактив-ных аксонов при распространенном ДАП и участки, которые демонстрировали «профиль 7» аксонального повреждения.
Нами был проведен тщательный анализ количества и распределения в-АРР белка при проведении ИГХ-ре-акции в случаях с различной патологией, разделенной на 2 группы: в первая группе - 6 случаев черепно-мозговой травмы, во второй - 5 случаев, не связанных с ЧМТ. При этом учитывали данные, касающиеся причины повреждения головного мозга и времени выживания, данные о давности наступления смерти и полную информацию о вскрытии. Во всех случаях ткань мозга изымали в соответствии со стандартным протоколом, обращая особое внимание на зоны изъятия и вырезая достаточное количество кусочков, фиксировали и окрашивали по стандартной методике гематоксилином и эозином, затем ставили ИГХ-реакцию на наличие в-АРР белка. Положительная реакция на в-АРР белок была выявлена только в 2 случаях из первой группы, что составило 33 % случаев черепно-мозговой травмы без морфологических признаков повышения внутричерепного давления.
Все случаи с положительной ИГХ-реакцией на в-АРР белок соответствовали первой модели аксонально-го повреждения - диффузной. Интенсивность окраски и количество прореагировавших нейронов в нашем исследовании полностью соответствует предыдущим исследованиям, в которых говорится, что первые признаки могут обнаруживаться в течение 3 часов выживания после травмы, далее количество положительно окрашенных нейронов увеличивается в течение 24 часов и достигает своеобразного «плато», в-АРР белок легко распознается после выживания до 10-14 дней. После этого периода интенсивность окрашивания уменьшается и через 3-4 недели с трудом идентифицируется, хотя при исследовании на мощном увеличении часто обнаруживается гранулированное окрашивание в структуре аксона, особенно в препаратах ствола мозга.
В нашем исследовании менее интенсивная реакция (2 балла) обнаружена в цитоплазме нейронов в случае с досуточной выживаемостью после травмы. Положительная реакция выявлена в препаратах белого вещества и ствола мозга, количество визуализированных нейронов достигало 1 градации - до 10 % нейронов. Интенсивная положительная реакция (3 балла) в цитоплазме нейронов получена в случае с 10-суточной выживаемостью после травмы, в сроке, когда количество положительно прореагировавших нейронов достигает своего максимума. Положительная реакция выявлена во внутренней капсуле, мозолистом теле и продолговатом мозге, количество визуализированных нейронов достигало 4 градации -до 100 % нейронов.
в-АРР - это неспецифический, хотя и чувствительный, маркер нарушения быстрого аксонального транспорта, и, следовательно, положительная ИГХ-реакция на в-АРР белок выявляет поврежденные аксоны во многих случаях, например при процессе старения, инфаркте, при образовании гематомы, вокруг опухолей и абсцессов, а также после различных интоксикаций. При детальном исследовании было обнаружено, что глобальная ишеми-ческая гипоксия, возникающая вследствие сердечного приступа и эпилептического статуса, является причиной аксонального повреждения, при этом обнаруживались
признаки повышения внутричерепного давления. Однако корреляция не является абсолютной, и при анализе патологических данных при отсутствии некроза давления на парагиппокампальной борозде описывали различную степень выраженности отека мозга, возможное сглаживание извилин или степень асимметрии полушарий головного мозга. В практике встречаются случаи глобальной гипоксии, при которой обнаруживается положительная реакция на в-АРР белок, обусловленная сосудистыми осложнениями при повышении внутричерепного давления, хотя морфологические изменения при этом могут быть неразличимы. Поэтому интерпретация любого положительного в-АРР белка зависит от оценки того, повышалось ли внутричерепное давление в течение жизни.
ВЫВОДЫ
Для правильной интерпретации полученных результатов необходимо учитывать все клинические и морфологические данные. Диагноз аксонального повреждения правомочно устанавливать при наличии травмы в анамнезе, другие случаи, имитирующие картину ЧМТ, должны быть квалифицированы как «гипоксические» или «ишемиче-ские» или «возникающие в связи с повышением внутричерепного давления».
ПРОБЛЕМЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ_
А. П. Швальб
ГБУ РО «Бюро СМЭ», Рязань Установление вида причинно-следственной связи между наиболее выраженным состоянием (травма, операция, иммобилизация) и тромбоэмболией легочных артерий часто вызывает затруднения, связанные с отсутствием доказательных патогенетических связей с венозной патологией нижних конечностей и степенью тромбофилии. Цель исследования - выявление признаков приоритета венозного тромбоза.
Ключевые слова: легочная тромбоэмболия, острый венозный тромбоз, причинно-следственная связь Установлено, что в 95 % источником тромбов при тромбоэмболиях легочных артерий (ТЭЛА) являются глубокие вены нижних конечностей, однако прямой причинно-следственной связью (ПСС) с критическим состоянием обладают исключительно флотирующие (не связанные со стенкой вены) тромбы. Следовательно, задачей судебно-медицинского эксперта при исследовании трупа в этих случаях является установление причины возникновения флотирующего тромба как варианта острого тромбоза глубоких вен (ОТГВ) нижних конечностей. Согласно литературным данным и нашим собственным исследованиям, порядка 32-42 % случаев ОТГВ с ТЭЛА развиваются без видимых причин. Таким образом, перед судебно-медицинским экспертом возникает следующая проблема: в каких случаях ОТГВ с ТЭЛА является осложнением какого-либо заболевания (состояния), а в каких -самостоятельной нозологической единицей. Цель нашего аналитического исследования - формирование принципов для обоснованного вынесения патологии вен нижних конечностей в рубрику основного заболевания. Методика исследования основана на логической интерпретации имеющихся фактов.
Тромбоз как процесс, начинающийся и заканчивающийся в рамках физиологического регулирования, приобретая свойство пролонгации, переходит в тромбоз как болезнь, т. к. перестает подчиняться лимитирующим ме-
