CC BY
10
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-205-208
Clinical practice
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021
Гумеров А.А.1, Галимов И.И.1, Нафикова Р.А.1'2, Неудачин А.Е.2, Миниахметов А.А.2
Трудности диагностики сочетания мембраны желудка с атрезией кишечника у новорождённого
!ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 450008, Уфа, Россия;
2ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», 450106, Уфа, Россия
Введение. Врождённые пороки развития (ВПР) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются одной из наиболее частых причин, вызывающих непроходимость кишечника и требующих неотложного оперативного лечения в периоде новорож-дённости. В общей структуре ВПР пороки ЖКТ занимают до 25%. Из них на долю атрезии двенадцатиперстной кишки (ДПК) приходится 1 случай на 7000-10 000 новорождённых, атрезии тощей и подвздошной кишок - 1 на 1000-3000 новорождённых. Зачастую диагноз устанавливают антенатально. В большинстве случаев диагностика атрезии кишечника не вызывает затруднений и лечение проводится своевременно. Однако в редких случаях, атрезия кишечника сочетается с другим врождённым пороком развития ЖКТ - мембраной желудка или ДПК. И, если при оперативной коррекции атрезии не возникло подозрение на наличие мембраны, то в послеоперационном периоде возможны трудности в лечении, необходимость проведения дополнительных обследований. В подобных ситуациях оперативное лечение по поводу мембраны откладывается до установки диагноза, а общее состояние ребёнка может ухудшаться.
Материал и методы. Представлен один клинический случай лечения новорождённого ребёнка с мембраной желудка и ДПК в сочетании с атрезией кишечника.
Результаты. Описаны трудности диагностики и лечения, с которыми столкнулись авторы. Даны рекомендации по диагностическим мероприятиям у детей с сочетанными врождёнными пороками развития желудочно-кишечного тракта. Заключение. Проведение полного объёма диагностических мероприятий до операции и тщательная ревизия органов брюшной полости во время оперативного лечения имеют значение у детей с аномалий развития желудка и ДПК. Не диагностированные и не устранённые пороки развития во время первой операции могут потребовать повторное оперативное лечение, а также повлиять на общее состояние ребёнка.
Ключевые слова: мембрана желудка; мембрана двенадцатиперстной кишки; атрезия двенадцатиперстной кишки; атрезия тонкокишечная; кишечная непроходимость
Для цитирования: Гумеров А.А., Галимов И.И., Нафикова Р.А., Неудачин А.Е., Миниахметов А.А. Трудности диагностики сочетания мембраны желудка с атрезией кишечника у новорождённого. Детская хирургия. 2021; 25(3): 205-208. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-205-208
Для корреспонденции: Гумеров Аитбай Ахметович, доктор мед. наук, профессор, зав кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ, 450008, Уфа. E-mail: nafikova.radmila@mail.ru
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Гумеров А.А., Галимов И.И. - концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование; Нафикова Р.А. - концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, иллюстрации, написание текста, редактирование; Неудачин А.Е. - сбор и обработка материала, иллюстрации; Миниахметов А.А. - иллюстрации. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Поступила в редакцию 04 февраля 2021 Принята в печать 31 мая 2021
Gumerov A.A.1, Galimov I.I.1, Nafikova R.A.12, Neudachin A.E.2, Miniakhmetov A.A.2
Problems with diagnostics in newborn having the combined pathology of gastric membrane and intestinal atresia
'Bashkir State Medical University, Ufa, 450008, Russian Federation; 2Republican Children's Hospital, Ufa, 450106, Russian Federation
Introduction. Congenital malformations of the gastrointestinal tract (GIT) are one of the most common causes of intestinal obstruction and require urgent .surgical care in the neonatal period. In the overall structure of GIT, gastrointestinal defects amount up to 25%. Duodenal atresia accounts for 1 case per 7,000-10,000 newborns; jejunal and ileac atresia - 1 case per 1,000-3,000 newborns. Often, the diagnosis is made antenatal. In most cases, diagnostics of intestinal atresia is not difficult, and treatment is carried out in a timely manner. However, in rare cases, intestinal atresia is combined with other congenital malformations in GIT, for example, stomach or duodenum webs. In such a case, if during the atresia surgical correction, a gastric membrane was not suspected, then in the postoperative period there may be problems with treatment requiring additional diagnostics. As a result, web surgical correction is postponed, and the child's general state can worsen.
Material and methods. The authors discuss two cases and their treatment in newborn children who had membranes in their stomach and duodenum combined with the intestinal atresia.
Results. The authors also discuss problems which they faced in the diagnostics and treatment. They give their recommendations how to improve diagnostics in children with combined congenital malformations in their gastro-intestinal tract.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-205-208 Клиническая практика
Conclusion. The full range of diagnostic measures before surgery and a thorough revision of abdominal organs during surgery are key issues in children with gastric and duodenal abnormalities. Undiagnosed and undetected malformations during the first surgical intervention may require a repeated .surgical intervention which can worsen the child's general state. Keywords: antral web; duodenal web; duodenal atresia; intestinal atresia; intestinal obstruction; case report
For citation: Gumerov A.A., Galimov I.I., Nafikova R.A., Neudachin A.E., Miniakhmetov A.A. Problems with diagnostics in newborn having the combined pathology of gastric membrane and intestinal atresia. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(3): 205-208. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-205-208
For correspondence: Aitbai А. Gumerov, Dr. Sci.(med.), professor at chair of pediatric surgery and physical medical rehabilitation in Bashkir State Medical University, Ufa, 450008, Russian Federation. E-mail: nafikova.radmila@mail.ru
Author information:
Gumerov A.A., https://orcid.org/0000-0001-6183-8286; Galimov I.I., https://orcid.org/0000-0002-3970-9338 Nafikova R.A., https://orcid.org/0000-0003-2850-9178; Neudachin A.E., https://orcid.org/0000-0002-7448-5835 Miniakhmetov A.A., https://orcid.org/0000-0002-9220-9236
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Author contribution: Gumerov A.A., Galimov I.I. - the concept and design of the study, writing a text, editing; Nafikova R.A. - the concept and design of the study, the collection and processing of the material, illustrations, writing a text, editing; Neudachin A.E. - the collection and processing of the material, illustrations; Miniakhmetov A.A. - illustrations. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: February 04, 2021 Accepted: May 31, 2021
Введение
Мембрана желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является редким врождённым пороком развития. По данным литературы, мембрана встречается с частотой 1:40 000 новорождённых [1]. Диагностика мембраны ЖКТ, в отличие от атрезии, представляет большие трудности из-за позднего развития клинической картины непроходимости, отсутствия патогномоничных симптомов. Иногда патология не распознаётся даже во время оперативного вмешательства [2].
Материал и методы
Представляем клинический случай, при котором мембрана антрального отдела желудка сочеталась с атрезией кишечника. Приводя данное наблюдение, мы хотели продемонстрировать трудности диагностики, которые возникают в связи с тем, что мембрана не была обнаружена при первой операции.
Клинический случай
Больная Б. доставлена в отделение хирургии новорождённых РДКБ г. Уфы через 8 ч после рождения с подозрением на врождённую кишечную непроходимость, которая была диагностирована при антенатальном УЗ-исследовании плода. Ребёнок от 4-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 37-й неделе. Роды 2-е, срочные, путём операции кесарево сечение, масса тела 2970 г. Оценка по шкале Апгар 7-9 баллов. Клиническая картина заболевания: в первые часы после рождения отмечались обильные срыгивания с примесью желчи, отсутствие отхождения мекония. Проведены лечебно-диагностические мероприятия: очистительная клизма - получены слизистые пробки, установка желудочного зонда - по зонду тёмно-жёлтое отделяемое, начата ин-фузионная терапия и полное парентеральное питание. При поступлении в РДКБ состояние ребёнка оценивается как тяжёлое. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем без особенностей. Живот вздут, больше в верхней половине. Стула нет. Проведена обзорная рентгенография брюшной полости, на которой множественные горизонтальные уровни жидкости (рис. 1). Для дифференциальной диагностики уровня обструкции тонкой и толстой кишок проведена ретроградная ирриго-графия с водорастворимым контрастом, на которой определяется равномерное сужение толстой кишки на всём протяжении (рис. 2).
После проведённой предоперационной подготовки, под интубационным наркозом выполнена лапаротомия подпупочным доступом. При ревизии брюшной полости обнаружена атрезия тощей кишки I типа на расстоянии 40 см от связки Трейца. Приводящая кишка на протяжении 20 см расширена в диаметре до 3,0 см, отводящая кишка диаметром 8 мм. Проведена резекция 10 см расширенной тощей кишки и наложен однорядный непрерывный кишечный анастомоз по J. Louw нитью PDS 5-0. Рана брюшной полости послойно ушита (рис. 3, 4).
В послеоперационном периоде проводили комплексную консервативную терапию согласно стандарту оказания медицинской помощи детям с атрезией кишечника.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Множественные горизонтальные уровни жидкости, пнев-матизация нижележащих отделов кишечника снижена. Fig. 1. The overview x-ray of the abdominal cavity. Multiple horizontal fluid levels, pneuma-tization of the underlying intestine is reduced.
Рис. 2. Ретроградная рентге-ноконтрастная ирригография с водорастворимым контрастом. Толстая кишка на всем протяжении значительно сужена, одинакового диаметра. Fig. 2. Retrograde X-ray contrast-enhanced irrigography with water-soluble contrast. All large intestine is significantly narrowed, same diameter.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-205-208
Clinical practice
Рис. 3. Интраоперационная картина атрезии тощей кишки. Fig. 3. Intraoperative picture of jejunal atresia.
Рис. 4. Интраоперационная картина: анастомоз тощей кишки "конец-в-конец» по J. Louw.
Fig. 4. Intraoperative picture: end-to-end jejunum anastomosis by J. Louw.
На 3-и сутки ребёнок был экстубирован. Несмотря на проводимую терапию, сохранялись признаки пареза кишечника: вздутие живота, наличие застойного отделяемого по желудочному зонду до 120 мл за 1 сутки, отсутствие самостоятельного стула и газов. При попытках проведения эн-терального кормления, даже в трофическом объёме, ребёнок обильно срыгивал. На 7-е сутки после операции проведено рентгеноконтрастное исследование ЖКТ - введён водорастворимый контраст через назогастральный зонд.
На рентгенограмме через 30 мин и через 3 ч после введения контраста выявляется задержка контрастного вещества в увеличенном желудке, петли кишечника пневмати-зированы (рис. 5, а, б).
Проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с выявлением в антральном отделе желудка мембраны (гастроскоп размером 5,4 мм непроходим, рис. 6).
Выставлен диагноз: врождённая высокая частичная кишечная непроходимость. После проведённой предоперационной подготовки, под общим обезболиванием выполнена поперечная релапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлены спаянные между собой, заполненные воздухом петли кишечника (спайки рыхлые, не создающие непроходимость), зона еюноею-ноанастомоза состоятельна, без признаков сужения. При
Рис. 5. Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ: а - через 30 мин после введения контрастного вещества; а - через 3 ч после введения контрастного вещества.
Fig. 5. X-ray contrast-enhanced examination of gastrointestinal tract: а - 30 minutes after administration of the contrast agent; b - 3 hours after administration of the contrast agent.
Рис. 6. Фиброэзофагогастроскопия. Мембрана антрального отдела желудка.
Fig. 6. Fibroesophagogastroscopy. Membrane in the antral part of the stomach.
дальнейшей ревизии обнаружен увеличенный в размерах желудок, в антральном отделе пальпируется уплотнение, стенка желудка в данной области белесоватого цвета. Проведено рассечение антрального отдела желудка в продольном направлении, частичное иссечение мембраны, ушивание желудка в поперечном направлении однорядными узловыми швами нитью PDS5-0. В тощую кишку проведён кишечный зонд размером ОД 6 за зону еюно-еюноанастомоза. Послеоперационный период протекал без особенностей, на 2-е сутки ребёнок экстубирован, на 3-и сутки, по восстановлению пассажа по ЖКТ (значительное уменьшение отделяемого по желудочному зонду, появление самостоятельного стула), начато энтеральное кормление с 10 мл грудного молока с постепенным увеличением до необходимого объёма. В возрасте 45 сут ребёнок в удовлетворительном состоянии, со стабильной прибавкой массы тела (на момент выписки 3350 г),
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-205-208 Клиническая практика
отсутствии срыгиваний и регулярном стуле был выписан домой. На данный момент ребёнку 11 мес, соответствует психическому и физическому развитию, масса тела - 10 кг, со слов мамы, жалобы со стороны ЖКТ отсутствуют.
Анализ ошибок интраоперационной диагностики мембраны желудка показывает, что при оперативном лечении по поводу врождённых пороков развития ЖКТ необходима тщательная ревизия органов брюшной полости с целью исключения сочетанных аномалий развития, не диагностированных до операции [3-9].
Результаты
Мембрана антрального отдела желудка в сочетании с атрезией кишечника трудно диагностируется не только до операции, но и не распознаётся даже при оперативном вмешательстве.
Анализ ошибок интраоперационной диагностики аномалий желудка и кишечника показывает, что при операции по поводу врождённых пороков необходима тщательная ревизия пищеварительного тракта. Не диагностированная и не устранённая во время первой операции мембрана желудка в послеоперационном периоде проявляется клиникой частичной кишечной непроходимости, что является показанием для повторного хирургического вмешательства.
Выводы
1. Важное диагностическое значение имеет полноценная ревизия органов ЖКТ во время оперативного лечения при пороках развития.
2. Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ и ФЭГДС должны проводится всем детям, у которых в послеоперационном периоде сохраняется клиника непроходимости кишечника.
3. Своевременная диагностика мембран, в сочетании с другими пороками ЖКТ, позволит предотвратить развитие осложнений и оказать хирургическую помощь в ранние сроки.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 3, 6, 7, 9, 11-21 см. в References)
1. Козлов Ю.А., Подкамнев В.В., Новожилова В.А. Непроходимость желудочно-кишечного тракта у детей: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017; 752.
2. Карташова О.М., Дружинин Ю.В., Бурцева Н.Е., Анненкова И.В., Анненкова И.В. Диагностика мембранозной непроходимости желудка у детей. Медицинская визуализация. 2011; 5: 25-6.
4. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Горяинов В.Ф. и соавт. Мембрана антрального отдела желудка в сочетании с атрезией двенадцатиперстной кишки у новорождённого. Детская хирургия. 2003; 2: 44.
5. Дронова О.Б., Колесникова Е.В., Третьяков А.А., Петров С.В. Врождённые аномалии желудка. Клинический случай диафрагмы антрального отдела желудка. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016; 4(128): 86-3.
8. Софронова М.С., Тарасов А.Ю., Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., Николаев В.Н., Петрова Н.Е. и соавт. Редкое сочетание врождённого пилоростеноза и мембраны пилорического отдела желудка (случай из практики). Якутский медицинский журнал. 2017; 4(60): 19-1.
10. Цап Н.А., Рокина Л.В., Гайдышева Е.В., Екимов М.Н., Тимоши-нов М.Ю., Смирнова С.Е. Мембранозная непроходимость двенадцатиперстной кишки. Детская хирургия. 2019; 3(10): 66.
REFERENCES
1. Kozlov Yu.A., Podkamnev V.V., Novozhilov V.A. Obstruction of the gastrointestinal tract in children: national guidelines [Neprokhodimost zheludochno-kishechnogo trakta u detei: natsionalnoe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2017; 752. (in Russian)
2. Mahendra K., Reyaz A., Sujeet P. Delayed presentation of a congenital duodenal web managed successfully with incision of web. BMJ Case Report. 2020; 22: 13-2.
3. Kartashova O.M., Druzhinin Yu.V., Burtseva N.E., Annenkova I.V. Diagnosis of membranous obstruction of the stomach in children. Meditsins-kaya vizualizatsiya. 2011; 5: 25-6 (in Russian)
4. Morozov D.A., Filippov Yu.V., Goryainov V.F., et.al. Antral gastric membrane in combination with duodenal atresia in a newborn. Detskaya kh-irurgiya. 2003; 2: 44. (in Russian)
5. Dronova O.B., Kolesnikova E.V., Tretiyakov A.A., Petrov S.V. Congenital anomalies of the stomach. A clinical case of the diaphragm of the antral part of the stomach. Experimentalnaya I klinicheskaya gastroen-terologiya. 2016; 4(128): 86-3. (in Russian)
6. Ferguson C., Morabito A., Bianchi A. Duodenal atresia and gastric antral web. A significant lesson to learn. Eur J Pediatric Surgery. 2004; 14(2): 120-2.
7. Ruchi A., Alfonso M. Martinez, Marjorie J. Arca. Diagnosis and treatment of gastric antral webs in pediatric patients. Surgical Endoscopy. 2019; 33(3): 745-4.
8. Sophronova M.S., Tarasov A.Yu., Savvina V.A., Varpholomeev A.P., Nikolaev V.N., Petrova N.E. A rare combination of congenital pyloro-stenosis and the pyloric membrane of the stomach (a case from practice). YakutskiyMeditsinskiy zhurnal. 2017; 4(60): 19-1 (in Russian)
9. Ruchi Amin, Alfonso M. Martinez, Marjorie J. Arca. Diagnosis and treatment of gastric antral webs in pediatric patients. Surgical Endoscopy. 2019; 33(3): 745-4. doi: 10.1007/s00464-018-6338-2
10. Tsap N.A., Rokina L.V., Gaidisheva E.V., Ekimov M.N., Timoshinov M.Yu., Smirnova S.E. Membranous obstruction of the duodenum. Detskaya khirurgiya. 2019; 3(10): 66. (in Russian)
11. Al Ghannam R.,Yousef Y.A. Delayed presentation of a duodenal web. J. Ped. Surgery Case Rep. 2015; 3: 530-3.
12. Rattan K.N., Singh J., Dalal P. Delayed presentation of congenital intrinsic duodenal obstruction in children with non-bilious vomiting: a diagnostic dilemma. J. Ped. Neonates. 2018; 7: 285-4.
13. Mousavi SA,Karami H, Saneian H. Congenital duodenal obstruction with delayed presentation: seven years of experience. Arch. Med. Sci. 2016; 12: 1023-7.
14. Maldonado G., Paredes C., Cedeno H. Duodenal membranes: a late diagnosis evidenced by foreign bodies. OxfordMedical Case Reports. 2017: 253-7.
15. Poddar U., Jain V., Yachha S.K. Congenital duodenal web: successful management with endoscopic dilatation. Endosc Int Open. 2016; 4: 238-41.
16. Sarin Y., Sharma A., Sinha S. Duodenal webs: an experience with 18 patients. J. Neonatal Surg. 2012; 1: 20-6.
17. Ogle S.B., Nichol P.F., Ostlie D.J. Duodenal and Intestinal Atresia and Stenosis. In: Ashcraft's Pediatric Surgery (Fifth edition). 2010, 800 p. doi: 10.1016/B978-1-4160-6127-4.00031-8
18. KW. Holcomb G.W.I., Murphy J.P., eds. Pediatric surgery. 7 ed. Elsevier Saunders. 2020: 480-26.
19. Mahajan S. Duodenal diverticulum: review of literature. Indian J Surg. 2004; 66: 1450-3.
20. Ziaul Miraj M., Madden N.P., Brereton R.J. Simple incision: a safe and definitive procedure for congenital duodenal diaphragm. J Pediatr Sur. 1999; 34(6): 1021-4. doi: 10.1016/s0022-3468(99)90782-0
21. Beeks A., Gosche J., Giles H., et al. Endoscopic dilation and partial resection of a duodenal web in an infant. J Ped Gastroenterology Nutrition. 2009; 48: 378-81.
