CC BY
20
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-109-115
Review article
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021
Распутин А.А.1, КозловЮ.А.1'2'3, КовальковК.А.4, Полоян С.С.5, БарадиеваП.Ж.1, Звонков Д.А.3, Очиров Ч.Б.1, ЧеремновВ.С.1
Атрезия антрального и пилорического отделов желудка
1ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», 664009, г. Иркутск, Россия; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования -
филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664049, г Иркутск, Россия; 3ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664003, г. Иркутск, Россия;
4ГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница, 650056, г. Кемерово, Россия;
5КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», 660074, г. Красноярск, Россия
Введение. Врождённая непроходимость выходного отдела желудка относится к наиболее редким хирургическим заболеваниям у новорождённых. Частота встречаемости этой аномалии составляет от 0,003% до 1°% всех случаев атрезий желудочно-кишечного тракта. Этот врождённый порок развития включает несколько анатомических форм и подразделяется на антральную и пилорическую атрезию.
Этиология. Единого взгляда на происхождение атрезии выходного отдела желудка не существует. Известно несколько концепций, раскрывающих возможные причины нарушения проходимости выходного отдела желудка. В числе возможных источников рассматриваются генетические факторы, внутриутробная мезентериальная ишемия, буллезный эпидермолиз. Материал и методы. Проведён анализ 55 литературных источников.
Результаты Наиболее часто систематизация различных форм антральной и пилорической атрезии предусматривает деление их на мембранозные формы (тип I), солидные формы без диастаза (тип II) и формы, сопровождающиеся диастазом между сегментами (тип III). Диагноз атрезии выходного отдела желудка можно установить до рождения на основании обнаружения полигидрамниона и расширения желудка. Основным диагностическим признаком аномалии после рождения является рентгенологический симптом «одиночного пузыря». Выбор метода восстановления проходимости дистальных отделов желудка зависит от анатомического типа препятствия в желудке: при пилорической и антральной атрезиях
I типа рекомендуется выполнять мебранэктомию и пилоропластику по Heineke-Mikulicz. Наличие II и III типов пилориче-ской атрезии подразумевает использование гастродуоденального анастомоза. В настоящее время появились альтернативные методы восстановления просвета выходного отдела желудка, основанные на использовании лапароскопии и внутри-просветной эндоскопии.
Заключение. Таким образом, атрезия антрального и пилорического отделов желудка - достаточно редкие врождённые заболевания. Хирургические стратегии для коррекции этих аномалий заключаются в выполнении мембранэктомии или наложении гастродуоденоанастомоза. Перспективным направлением в лечении элективных случаев врождённой обструкции выходного отдела желудка является использование внутрипросветной эндоскопии и лапароскопии.
Ключевые слова: антральная атрезия; пилорическая атрезия; атрезия привратника; лапароскопия; новорождённые; обзор
Для цитирования: Распутин А.А., Козлов Ю.А., Ковальков К.А., Полоян С.С., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Очиров Ч.Б., Черемнов В.С. Атрезия антрального и пилорического отделов желудка. Детская хирургия. 2021; 25(2): 109-115. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-109-115
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, доктор мед. наук, заведующий отделением хирургии новорождённых ОГАУЗ ИМДКБ г. Иркутска, 664009, г. Иркутск; профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО ИГМУ МЗ РФ, 664003, г. Иркутск; профессор кафедры ИГМАПО - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 664049, г. Иркутск. E-mail: yuriherz@hotmail.com
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Распутин А.А. - концепция и дизайн исследования, написание текста;
Козлов Ю.А. - концепция и дизайн исследования, редактирование; Ковальков К.А., Полоян С.С., Черемнов В.С. - сбор и обработка материала; Барадиева П.Ж., Звонков Д.А. - статистическая обработка.
Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Поступила в редакцию 02 сентября 2020 Принята в печать 23 марта 2021
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-109-115 Обзорная статья
Rasputin A.A.1, Kozlov Yu.A.1,2,3, Koval'kov K.A.4, Poloyan S.S.5, Baradieva P.Zh.1, Zvonkov D.A.3, Ochirov Ch.B.1, Cheremnov VS.1
Atresia of the antral and pyloric parts of the stomach
'Municipal Ivano-Matreninsky Children's Clinical Hospital, Irkutsk, 664009, Russian Federation; 2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, 664049, Russian Federation; 3Irkutsk State Medical University, Irkutsk, 664003, Russian Federation; 4Kuzbass Regional Children's Clinical Hospital, Kemerovo, 650056, Russian Federation; 5Maternity and Childhood Center, Krasnoyarsk, 660074, Russian Federation
Introduction. Congenital obstruction of the gastric outlet is one of the rarest surgical diseases in newborns. Its incidence ranges from 0.003% to 10% of all cases of gastrointestinal atresias. This congenital malformation has several anatomical forms and divides into antral and pyloric atresias.
Etiology. There is no any unified opinion as to the origin ofatresia in the gastric outlet. Several concepts are known to suggest possible causes of the impaired patency of gastric outlet. Among them, there are genetic factors, intrauterine mesenteric ischemia, epidermolysis bullosa. Material and methods. The analysis of 55 literary sources is carried out.
Results. The most common systematization of various forms of antral and pyloric atresia divides them into membranous forms (type I), solid forms without diastasis (type II) and forms with diastasis between segments (type III). Gastric outlet atresia can be diagnosed before birth ifpolyhydramnios and stomach dilatation are revealed at examination. The main diagnostic sign of the abnormality after birth is the radiographic symptom of "a single bubble". The technique for patency restoration of the stomach distal parts is chosen depending on the anatomical type of obstruction: for pyloric and antral type I atresia, it is recommended to perform membranectomy and pyloroplasty by Heineke-Mikulicz technique; in pyloric atresia of type II and III, gastroduodenal anastomosis is put. Recently, new alternative techniques for restoring the patency of gastric outlet lumen have appeared, namely, laparoscopy and intraluminal endoscopy. Conclusion. Thus, atresia of the gastric antrum and pylorus are fairly rare congenital diseases. Surgical strategies for correcting these abnormalities envisage membranectomy or gastroduodenoanastomosis. A perspective direction in the care of elective cases of congenital gastric outlet obstruction is intraluminal endoscopy and laparoscopy.
Keywords: antral atresia, pyloric atresia, newborns, laparoscopy; review
For citation: Rasputin A.A., Kozlov Yu.A. , Koval'kov K.A., Poloyan S.S., Baradieva P.Zh., Zvonkov D.A., Ochirov Ch.B., Cheremnov V.S. Atresia of the antral and pyloric parts of the stomach. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(2): 109-115. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-109-115
For correspondence: YuryА. Kozlov, Professor, Dr.Sc.(med), head of newborn department in Municipal Ivano-Matreninsky Children's Clinical Hospital, Irkutsk, 664009, Russian Federation; professor at Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, 664049, Russian Federation. E-mail: yuriherz@hotmail.com Information about the authors:
Kozlov Y.A., https://orcid.org/0000-0003-2313-897X; Rasputin A.A., https://orcid.oig/0000-0002-5690-790X; Koval'kov K.A.., https://orcid.oig/0000-0001-6126-4198; Poloyan S.S., https://orcid.org/0000-0001-7042-6646; Baradieva P.J., https://orcid.org/0000-0002-5463-6763; Zvonkov D.A., https://orcid.org/0000-0002-7167-2520; Ochirov Ch.B., https://orcid.org/0000-0002-6045-1087; Cheremnov V.S., https://orcid.org/0000-0001-6135-4054 Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Contribution of the authors: Rasputin A.A. - the concept and design of the study, writing the text; Kozlov Yu.A. - the concept and design of the study, editing; Koval'kov K.A., Poloyan S.S., Cheremnov V.S. - the collection and processing of the material; Baradieva P.Zh., Zvonkov D.A. - statistical analysis. All co-authors -approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.
Received: September 02, 2020 Accepted: March 23, 2021
Введение
Врождённая непроходимость желудочно-кишечного тракта занимает одну из лидирующих позиций среди ур-гентных хирургических заболеваний у новорождённых и детей раннего грудного возраста. Анатомические формы нарушения проходимости кишечной трубки разнообразны и достаточно хорошо известны. Однако в ряде случаев во время поиска источника нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту, детский хирург может встретиться с редкими заболеваниями, вызывающими кишечную непроходимость. К таким находкам относится врождённая обструкция выходного отдела желудка, которая может иметь несколько анатомических форм и подразделяется на антральную и пилорическую атрезию. Детальное изучение этих пороков развития осложняется крайне низкой частотой их встречаемости.
Первое упоминание о пилорической атрезии, дошедшее до наших дней, датировано 1749 г., когда шотландский хирург J. Calder описал случай нарушения проходимости привратника желудка в результате его атрезии [1]. Позже, в 1828 г., Crooks впервые представил частный случай непроходимости привратника - пилорическую
мембрану, а Wuensche в 1875 г. и Neele в 1884 г. независимо друг от друга сообщили об обнаруженных ими случаях атрезии привратника без дефекта серозно-мы-шечного слоя желудка [1].
Впоследствии L. Parsons и S. Barling обнаружили и впервые описали еще одну причину обструкции выходного отдела желудка - антральную мембрану [1]. A. Touroff в 1940 г. сообщил о первом успешно выполненном оперативном вмешательстве у ребёнка с пилорической атрези-ей [2]. Его пациентом была новорождённая доношенная девочка, которая привлекла внимание хирурга тем, что у неё возникала рвота без примеси желчи каждый раз после кормления. В процессе обследования ребёнка было обнаружено препятствие для продвижения контрастного вещества в начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Во время операции был выявлен сильно растянутый желудок и двенадцатиперстная кишка, которая имела нормальные размеры. Выполнив продольную гастродуоденотомию, хирург определил, что причиной непроходимости желудка служила препилорическая мембрана, полностью перекрывающая просвет желудка. Смысл первой удачной операции заключался в циркулярном иссечении мембраны и пилоропластике по Heineke-Mikulicz. Спустя 4 мес после
вмешательства на контрольной рентгенограмме у ребёнка не было выявлено изменений со стороны желудочно-кишечного тракта [2]. Позднее L. Но1Мау описал первый гастроеюноанастомоз, выполненный у новорождённого мальчика с атрезией привратника [3]. Во время операции автор обнаружил у ребёнка диастаз между желудком и двенадцатиперстной кишкой, составляющий около 2 см. Несмотря на проведённую гастроеюностомию пациент умер вскоре после вмешательства.
Практически до настоящего времени в качестве основных хирургических вариантов лечения пациентов с обструкцией выходного отдела желудка служили разнообразные способы пластик пилорического отдела желудка или выполнение обходных анастомозов - гастроеюноанастомо-за или гастродуоденоанастомоза, произведённых с использованием лапаротомии. Совершенствование хирургических технологий и активный интерес детских хирургов к минимально инвазивным операциям привели к тому, что в 2013 г. был представлен первый опыт лапароскопической коррекции пилорической атрезии у доношенной девочки массой тела 2000 г, страдающей буллезным эпидермолизом [4]. Во время вмешательства авторами выполнено иссечение пилорической мембраны с последующей пилоропласти-кой по Нешеке-М1кд1^. Несмотря на тяжёлое сопутствующее поражение кожи, инфекционных осложнений со стороны операции отмечено не было. Через 12 сут после операции ребёнок был выписан домой. Дальнейший поиск эффективных способов устранения нарушений проходимости выходного отдела желудка привёл к использованию технологий внутрипросветной эндоскопии. Сообщения о применении интралюминальных технологий у детей с атрезией привратника носят единичный характер. В 2019 г. Р. Gehwolf опубликовал отчет о результатах лечения первых трех случаев пилорической мембраны у младенцев с использованием внутрипросветной эндоскопии [5].
Эпидемиология
Врождённое нарушение проходимости выходного отдела желудка, вызванное антральной либо пилорической атрезией, является крайне редким заболеванием. По данным разных авторов, оно встречается примерно в 1 случае на 100 000 новорождённых [6-9]. Среди всех вариантов атрезии кишечной трубки непроходимость на уровне желудка регистрируется от 0,003% до 1% случаев [1, 8]. Не было обнаружено достоверной разницы возникновения пилорической атрезии и антральной мембраны в различных этнических популяциях. Исследование тендерного признака среди больных детей продемонстрировало, что у мальчиков частота возникновения атрезии регистрируется примерно в 2 раза чаще, чем у девочек [10, 11]. Как правило, обструкция выходного отдела желудка встречается у младенцев в виде изолированного порока, но в ряде случаев она может сочетаться с другими врождёнными аномалиями. По разным данным, у 35-50% детей с антральной и пилорической атрезией диагностируются сопутствующие пороки развития [9, 12, 13]. К ассоциированным аномалиям относятся различные варианты буллезного эпидермолиза, пороки развития мочевыдели-тельной системы (мегауретер, удвоение почек, кистозная дисплазия почек), врождённая аплазия кожи, кишечные атрезии. Известны случаи дистальной обструкции желудка у детей с атрезией пищевода [14-21]. Летальность при обструкции выходного отдела желудка зависит в основном от сопутствующих состояний. Так, при изолированной атрезии привратника и антральной мембране летальность практически равна нулю, в то время как у пациентов с наличием других пороков развития смертность может достигать 80% [11, 22, 23].
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-109-115
Review article
Этиология
Единого взгляда на происхождение атрезии антраль-ного и пилорического отделов желудка не существует. Известно несколько теорий, раскрывающих возможные причины нарушения проходимости выходного отдела желудка. Наследственная теория возникновения антральной и пилорической атрезии основана на выявлении нескольких повторяющихся случаев этого заболевания внутри одной семьи. Предположительно, данная патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу, так как отсутствует прямая передача заболевания от родителя к ребёнку и нет разницы в гендерном распределении среди больных младенцев [24]. T. Gedde-Dahl и I. Lambrecht обнаружили, что наиболее часто семьи, в которых встречаются случаи сочетания пилорической атрезии и буллезного эпидермо-лиза, принадлежат индейской и ливанско-турецкой этнической группам. Это может быть обусловлено плейотроп-ным влиянием одного гена, циркулирующего в этих этнических популяциях и вызывающего заболевание как во время внутриутробной, так и постнатальной жизни [25]. Буллезный эпидермолиз является клинически и генетически гетерогенной группой наследственных буллезных поражений. Достаточно часто он сочетается с атрезией привратника. По данным А. Al-Salem, около 40% пациентов с этим заболеванием имели буллезное поражение кожи [11]. Считается, что атрезия привратника является вторичной по отношению к буллезному эпидермолизу и возникает в результате внутриутробного отслоения слизистой оболочки этого отдела желудка, которое приводит к фиброзу и обструкции пилорического канала [26].
Существует еще одна теория, объясняющая появление антральной и пилорической атрезии - теория перенесённой внутриутробной сосудистой ишемии. Изменение кровотока в сосудах стенки желудка может возникать в результате развития так называемого синдрома малого сердечного выброса. Подобное состояние часто появляется при применении женщиной во время беременности наркотических препаратов, таких, как кокаин [27-29]. Главным патогенетическим механизмом при этом является значительное обеднение мезентериального кровотока. Кокаин, являясь вазоконстриктором, снижает уровень маточного кровотока, что приводит к гипоксемии, тахикардии и гипертензии у плода [30]. Хроническая плацентарная недостаточность в свою очередь может вызвать задержку внутриутробного развития и изменение кровотока в ЖКТ, что в конечном итоге может привести к формированию фиброза в поражённом участке кишечной трубки [31].
Классификация
Наиболее полная анатомическая классификация обструкции выходного отдела желудка была предложена C. Moore в 1989 г. [32] (см. рисунок). Он выделяет несколько вариантов нарушения проходимости дисталь-ного отдела желудка:
• А - атрезия антрального отдела желудка.
Проксимальный и дистальный сегменты антрального
отдела желудка заканчиваются слепо и между ними имеется диастаз, величина которого варьирует.
• В - атрезия привратника с диастазом (тип I).
При этом типе атрезии проксимальный и дистальный отделы привратника слепо заканчиваются и не соединяются между собой.
• С - атрезия привратника с большим диастазом (тип II).
При этой форме атрезии проксимальная часть привратника заканчивается слепо, а дистальная часть отсутствует совсем. В этом случае имеется достаточно большой диастаз между сегментами.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-109-115 Обзорная статья
А - Антальная атрезия В - Атрезия привратника, C - Атрезия привратника, D - Атрезия привратника, E - Атрезия привратника,
тип I тип II тип III солидная форма
Классификация атрезий антрального и пилорического отделов желудка (Moore C., 1989). Classification of atresias in the antral and pyloric parts of the stomach (Moore C., 1989).
• D - атрезия привратника с диастазом и фиброзным
тяжем (тип III).
Особенностью данного типа атрезии является наличие фиброзного тяжа, соединяющего между собой оба слепо заканчивающихся конца пилорического отдела желудка.
• Е - солидная форма атрезии привратника (атрезия
привратника без диастаза).
При этом типе непроходимости пилорического отдела желудка отсутствует нарушение непрерывности сероз-но-мышечного слоя привратника. Слизистый и подслизи-стый слои представлены двумя слепо заканчивающимися карманами с диастазом 1-2 см.
• F - пилорическая мембрана (тип I).
У пациентов с подобной формой непроходимости обструкция выходного отдела желудка обусловлена мембраной.
• G - пилорическая мембрана (тип II).
При втором типе пилорической мембраны, в отличие от первого, имеется еще одна, дистально расположенная мембрана, которая так же перекрывает просвет привратника. Расстояние между двумя мембранами может быть различным.
• Н - антральная мембрана.
Расположена в антральном отделе и представлена слизистым и подслизистым слоем стенки желудка. Может иметь одну или несколько перфораций.
• I - антральная мембрана «windsock» (от англ ветроуказатель).
При этой форме антральная мембрана под воздействием поступающих в желудок околоплодных вод, вытягивается в сторону двенадцатиперстной кишки и по форме напоминает ветроуказатель или флюгер (windsock).
Однако эта классификация достаточно сложная для восприятия и не совсем удобна в практическом применении. Поэтому для удобства многими хирургами в повседневной работе используется упрощённая версия классификации С. Moore, которая включает в себя три типа [9, 19]:
• Тип I - мембранозная форма атрезии привратника (соответствует типу F и G по C. Moore). Это наиболее часто встречаемый вариант обструкции выходного отдела желудка (до 60% всех случаев) [11]. В ряде случаев встречаются множественные пилорические мембраны - две и более.
• Тип II - атрезия привратника без диастаза (тип D и E по C. Moore) - сохранена непрерывность серозно-мышечного слоя привратника, а препятствие представлено в виде толстой слизисто-мышечной перегородки - солидной ткани, либо оба слепо заканчивающихся конца привратника соединены фиброзным тяжем.
• Тип III - атрезия привратника с диастазом или аплазия привратника (тип В, С и D по C. Moore) - вариант пи-лорической атрезии, при которой имеется диастаз различной величины между дистальным и проксимальным сегментами.
Клинические симптомы
Симптомы нарушения проходимости дистального отдела желудка возникают у ребёнка сразу после рождения. К этим симптомам относятся: рвота без примеси желчи, проявляющаяся после первого кормления [33-35], асимметрия живота за счет вздутия в эпигастральной области и задержка отхождения стула [36]. Однако следует отметить, что подобная симптоматика может не проявиться сразу после рождения ребёнка. В случае, если у пациента имеется антральная или пилорическая мембрана с отверстием, степень выраженности признаков высокой кишечной непроходимости и сроки их проявления будут зависеть от размеров отверстия в мембране [37-39]. Наиболее опасное осложнение, развивающееся в результате поздней диагностики атрезии антрального или пилорического отдела - разрыв стенки желудка.
Диагностика
Антенатальный диагноз. Выявить обструкцию выходного отдела желудка возможно во время беременности. При проведении ультразвукового исследования в третьем триместре обнаруживается увеличение объёма околоплодных вод - полигидрамнион [40], а также расширение желудка плода, отсутствие дилатации пищевода и нормально развитой двенадцатиперстной кишки [41, 42]. Однако антенатальная диагностика не всегда достоверна, так как полигидрамнион обнаруживается только в 50-70% случаев [43]. Точная оценка объёма желудка во многих случаях затруднена, потому что наполнение и опорожнение желудка у плода - процесс динамический, который требует большего времени наблюдения, чем то, что затрачивается на проведение ультразвукового сканирования [44].
Постнатальный диагноз. Основным методом диагностики нарушения проходимости дистальных отделов желудка после рождения является рентгеновское исследование. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить симптом «single bubble» (от англ. - одиночный пузырь) - наполненный и растянутый газом желудок в отсутствии пневматизации нижележащих отделов кишечной трубки. Кроме того, обнаружение каль-цификатов на рентгенограмме может косвенно свидетельствовать о сопутствующих множественных кишечных атрезиях [17]. Иногда на обзорной рентгенограмме брюшной полости можно обнаружить симптом, характерный для дуоденальный атрезии - <^оиЫе bubble» (от англ. -двойной пузырь). Это происходит в результате пролапса антральной мембраны в двенадцатиперстную кишку [45].
Рентгенографию брюшной полости можно дополнить проведением рентгеноконтрастного исследования желудка с использованием водорастворимого препарата (йогексол). В случае атрезии выходного отдела желудка контраст не будет проникать в двенадцатиперстную кишку.
В качестве окончательного метода диагностики детям с клинической картиной обструкции выходного отдела желудка и отсутствием убедительных рентгенологических данных рекомендуется проводить фибро-гастроскопию. Внутрипросветная эндоскопия желудка позволяет установить окончательный диагноз в 100% случаев. Но она не лишена недостатков, главный из которых состоит в том, что часть пациентов с обструктив-ным поражением дистальных отделов желудка появля-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-109-115
Review article
ется на свет раньше срока и имеет низкую массу тела, что сильно ограничивает применение у них методов внутрипросветной эндоскопии.
В качестве альтернативного способа диагностики можно использовать ультразвуковое сканирование желудка и двенадцатиперстной кишки [46]. Сонографическими признаками антральной и пилорической атрезии являются перерастянутый желудок и коллапс двенадцатиперстной кишки дистальнее обструкции, так называемый симптом «теннисной ракетки» [47, 48].
Кроме того, привратник при его атрезии имеет большую длину, чем в норме. К преимуществам ультразвукового исследования относятся его неинвазивность, отсутствие необходимости дополнительного контрастирования желудочно-кишечного тракта, возможность в режиме реального времени оценить транзит содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.
Дифференциальный диагноз антральной и пилориче-ской атрезии следует проводить с другими видами высокой кишечной непроходимости: дупликацией желудка и привратника, пилоростенозом, атрезией ДПК, эктопией ткани поджелудочной железы, полипами желудка [49].
Лечение
Традиционно хирургическая коррекция антральной и пилорической атрезии выполняется с помощью супра-умбиликальной правосторонней лапаротомии. Выбор метода восстановления проходимости дистальных отделов желудка зависит от типа и локализации препятствия в желудке: при атрезиях I типа многие авторы рекомендуют выполнять продольное рассечение привратника или антрального отдела желудка над местом предполагаемой мембраны, иссечение мембраны и выполнение пило-ропластики по Heineke-Mikulicz. Наличие II и III типа атрезии подразумевает иссечение солидной ткани или фиброзного тяжа с последующим гастродуоденальным анастомозом «конец-в-конец» либо ромбовидным гастро-дуоденоанастомозом Kimura [50, 51].
Классические способы устранения пилорической и антральной обструкции известны на протяжении многих десятилетий и доказали свою эффективность. Однако после выполнения гастродуоденостомии у многих пациентов может возникнуть щелочной гастрит, который развивается в результате дуоденогастрального рефлюкса. Причина рефлюкса кроется в полной утрате пилорическим сфинктером своей удерживающей функции [52-54]. Для предотвращения развития этого осложнения А. Dessanti в 1997 г. предложил альтернативный метод реконструкции просвета кишечной трубки у пациентов с пилорической атрезией II типа - анастомоз слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и желудка без иссечения пило-рического сфинктера. Смысл этой операции заключается в том, что при солидной форме пилорической атрезии производят продольную пилоромиотомию, по аналогии с операцией Рамштедта. После этого выделяют и мобилизуют слепо заканчивающиеся слизистые карманы со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки и соединяют их между собой. Мышечный слой привратника ушивают перпендикулярно анастомозу, сформированному между слизистыми оболочками желудка и ДПК [55]. Длительное наблюдение за пациентами, которым выполнен анастомоз слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилорического сфинктера, показало полное отсутствие клинических проявлений дуоденога-стрального рефлюкса (по данным сцинтиграфии) [55].
Хирургические вмешательства, выполняемые с использованием лапаротомии, приводят к целому ряду неблагоприятных последствий, связанных с обширным разрезом
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-109-115 Обзорная статья
брюшной стенки, главным образом, возникновению раневой инфекции и спаечной кишечной непроходимости. Попытки минимизировать хирургическую травму привели к появлению новых способов лечения атрезии антрального и пилорического отделов желудка. Например, при мембра-нозной форме непроходимости выходного отдела желудка возможно проведение внутрипросветного эндоскопического иссечения перекрывающей просвет мембраны. Оперативное вмешательство выполняется введёнными через инструментальный канал видеогастроскопа инструментами - игольчатым ножом или сфинктеротомом. Несмотря на хорошие результаты внутрипросветных вмешательств у взрослых пациентов, эндоскопические операции у детей до сих пор не получили широкого распространения. На сегодняшний день в литературе существует единственная публикация, посвящённая внутрипросветному эндоскопическому лечению антральных мембран у пациентов младшей возрастной группы [5]. Данные, полученные в ходе этого исследования, свидетельствуют о неудовлетворительных результатах эндоскопической эксцизии мембран желудка у детей. Основная проблема, с которой столкнулись авторы, заключается в необходимости выполнения повторных эндоскопических процедур, направленных на устранение стриктур, возникающих на месте иссечённой мембраны -все 4 пациента, которым было выполнено эндоскопическое удаление мембраны желудка, потребовали баллонной ди-латации возникшего стеноза. У одного больного во время баллонной дилатации произошла перфорация стенки кишки, которая потребовала повторной операции. Существует еще одно ограничение, препятствующее широкому использованию внутрипросветной эндоскопии у новорождённых, которое заключается в несоответствии диаметра эндоскопа размеру желудка маленького ребенка [5].
Другой альтернативной минимально инвазивной техникой лечения атрезии антрального и пилорического отделов желудка является лапароскопия. Несмотря на то, что лапароскопия применяется в детской хирургии на протяжении нескольких десятилетий и её достоинства хорошо известны хирургам, только в 2013 г. появилась первая публикация посвящённая минимально-инвазивному лечению пилорической атрезии [4].
Для облегчения доступа к пилорическому отделу желудка автор использовал транспариетальный тракцион-ный шов, проведённый вокруг круглой связки печени. При помощи этого шва происходит «вывешивание» печени, которое открывает свободный доступ к привратнику. Далее выполнялась ревизия желудка и идентификация типа атрезии. После изучения анатомии порока выбирается способ его хирургической коррекции. Виды оперативных вмешательств при лапароскопической коррекции пилори-ческой атрезии аналогичны операциям, выполняемым с использованием лапаротомии: при I типе аномалии производится продольная пилоромиотомия, мембранэктомия и пластика по Heineke-Mickulicz. При II и III типе аномалии - обходной гастродуоденоанастомоз.
Заключение
Атрезия антрального и пилорического отделов желудка является достаточно редким врождённым заболеванием. В литературе представлено ограниченное число сообщений, основанных на анализе небольших групп пациентов. Хирургические стратегии, заключающиеся в мембранэктомии или наложении гастродуоденоанасто-моза, обеспечивают хороший функциональный результат. Перспективным направлением в лечении элективных случаев врождённой обструкции выходного отдела желудка является использование внутрипросветной эндоскопии и лапароскопии.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Cook R.C.M., Rickham P.P. Gastric Outlet Obstruction in Neonatal Surgery (ed2). London, England, Butterworths, 1978, pp 335-8.
2. Touroff A.S.W., Sussman R.M. Congenital Prepyloric Membranous Obstruction in Premature Infant. Surgery. 1940; 8: 739.
3. Holladay L.J. Case Report of Congenital Aplasia of the Pylorus. J. IndianaM.A. 1946; 39: 350.
4. Son T.N., Hoan V.X. Laparoscopic Management of Pyloric Atresia in a Neonate with Epidermolysis Bullosa. Journal of Laparoen-doscopic & Advanced Surgical Techniques. 2013; 23(7): 649-50. https://doi.org/10.1089/lap.2013.0189
5. Gehwolf P., Hechenleitner P., Sanal M., Profanter C., Häussler B., Härter B. Treatment of Congenital Gastric Outlet Obstruction due to a Web. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2019; 29(3): 207-11. https://doi.org/10.1097/sle.0000000000000658
6. Gerber B.C., Aberdeen S.D. Pre-pyloric diaphragm, an unusual abnormality. Arch Surg. 1965; 90: 472-5.
7. Adashi E.Y., Louis F.J., Vasquez M. An unusual case of epidermolysis bullosa hereditaria letalis with cutaneous scaring and pyloric atresia. J. Pediatr. 1980; 96: 443-6. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(80)80695-0
8. Müller M., Morger R., Engert J. Pyloric atresia: report of four cases and review of the literature. Pediatr Surg Int. 1990; 5(4): 276-9.
9. Ilce Z., Erdogan E., Kara C., Celayir S., Sarimurat N., Senyüz O.F., Yeker D. Pyloric atresia: 15-year review from a single institution. Journal of Pediatric Surgery. 2003; 38(11): 1581-4. https://doi.org/10.1016/s0022-3468(03)00565-7
10. Gupta R., Soni V., Mathur P., Goyal R. B. Congenital pyloric atresia and associated anomalies: a case series. Journal of Neonatal Surgery. 2013; 2(4): 40.
11. Al-Salem A.H., Abdulla M.R., Kothari M.R., Naga M. Congenital pyloric atresia, presentation, management, and outcome: A report of 20 cases. Journal of Pediatric Surgery. 2013; 49(7): 1078-82. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2013.10.009
12. Al-Salem A.H. Congenital pyloric atresia and associated anomalies. Pediatr Surg Int. 2007; 23: 559-63. https://doi.org/10.1007/s00383-007-1903-0
13. Pujar V.C., Kurbet S., Kaltari D.K. Pyloric atresia in association with multiple colonic atresias in a neonate: an unreported association. J Neonat Surg. 2012; 1: 6.
14. Carmi R., Sofer S., Karphus M., et al . Aplasia cutis congenita in two sibs discordant for pyloric atresia. Am J Med Gent. 1982; 11: 319-28. https:// doi.org/10.1002/ajmg.1320110308
15. Cetinkursun S., Ozturk H., Celasun B., et al. Epidermolysis bullosa associated with pyloric, esophageal and anal stenosis: a case report. J Pediatr Surg. 1995; 30: 1477-8. https://doi.org/10.1016/0022-3468(95)90411-5
16. Ratan K.N., Pandit S.K., Budhiraja S. Pyloric membrane and congenital hydronephrosis-a rare association. Indian J Gastroenterol. 1996; 15: 76.
17. Lambrecht W., Kluth D. Hereditary multiple intestinal atresias of the gastrointestinal tract: report of a case and review of literature. J Pediatr Surg. 1998; 33: 794-7. https://doi.org/10.1016/s0022-3468(98)90225-1
18. Agarwala S., Goswami J.K., Mitra D.K. Pyloric atresia associated with epidermolysis bullosa, malrotation, and high anorectal malformations with rectourethral fistula: a report of successful management. Pediatr Surg Int. 1999; 15: 264-5. https://doi.org/10.1007/s003830050572
19. Okoye B.O., Parikh D.H., Buick R.G., Landa A.D. Pyloric atresia: five new cases, a new association, and a review of the literature with guidelines. J Pediatr Surg. 2000; 35: 1242-5. https://doi.org/10.1053/jpsu.2000.8762
20. Sencan A., Mir E., Karaca I., Gunsor C., Sencan A., Topcu K. Pyloric atresia associated with multiple intestinal atresias and pylorocholedochal fistula. J Pediatr Surg. 2002; 37: 1223-4. https://doi.org/10.1053/jp-su.2002.34482
21. Al-Salem A., Nawaz A., Matta H., Jacobsz A. Congenital pyloric atresia: the spectrum. Int Surg. 2002; 87: 147-51.
22. Kansra M., Raman V.S., Kishore K., Khanna S., Puri B., Sharma A. Congenital pyloric atresia - nine new cases: Single-center experience of the long-term follow-up and the lessons learnt over a decade. Journal of Pediatric Surgery. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2018.04.015
23. Amin R., Martinez A.M., Arca M.J. Diagnosis and treatment of gastric antral webs in pediatric patients. Surg Endosc. 2019; 33(3): 745-9. https://doi.org/10.1007/s00464-018-6338-2
24. Mishalany H.G., Idriss Z.H., Der Kaloustian V.M. Pyloroduodenal atresia (diaphragm type): an autosomal recessive disease. Pediatr. 1978; 62(3): 419-21.
25. Gedde-Dahl T.Jr., Anton-Lambrecht I. Principles and Practice in Medical Genetics. New York, NY, Churchill-Livingston, 1981.
26. Chang C.H., Perrin E.V., Bove K.E. Pyloric atresia associated with epidermolysis bullosa: Special reference to pathogenesis. Pediatr Pathol. 1983; 1: 449-57. https://doi.org/10.3109/15513818309025877
27. Munn J., Hussain A.N., Castelli M.J., Diamond S.M., Black P.R. Ileal perforation due to arteriovenous malformation in a premature infant. J Pedi-atr Surg. 1990; 25: 701-3. https://doi.org/10.1016/0022-3468(90)90371-f
28. Van de Bor M., Walther F.J., Ebrahimi M. Decreased cardiac output in infants of mothers who abused cocaine. Pediatrics. 1990; 85: 30-2.
29. Lu C.P., Teng R.J., Chen M.H., Liao K.S., Ho M.M., Hwang K.C. Intestinal malrotation and gastric perforation in a newborn with tetralogy of Fallot: report of one case. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1992; 33: 446-9.
30. The' T.G., Young M., Rosser S. In-utero cocaine exposure and neonatal intestinal perforation: a case report. J Natl Med Assoc. 1995; 87: 889-91
31. Grosfeld J.L., Molinari F., Chaet M., Engum S.A., West K.W., Rescorla F.J., Scherer L.R.3rd. Gastrointestinal perforation and peritonitis in infants and children: experience with 179 cases over ten years. Surgery. 1996; 120: 650-6. https://doi.org/10.1016/s0039-6060(96)80012-2
32. Moore C.C. Congenital gastric outlet obstruction. Journal of Pediatric Surgery. 1989; 24(12): 1241-6. https://doi.org/10.1016/s0022-3468(89)80559-7
33. Mueller M., Morger R., Engert J. Pyloric atresia: report of four cases and review of literature. Pediatr Surg Int. 1990; 5: 276-9.
34. Andriessen M.J., Matthyssens L.E., Heij H.A. Pyloric atresia. J Pediatr Surg. 2010; 45: 2470-2. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2010.08.004
35. Joshi P., Mundada D., Shetty S., Oak S., Parelkar S., Kapadnis S., Sangh-vi B. Pyloric atresia-Three cases and review of literature. African Journal of Paediatric Surgery. 2014; 11(4): 362. https://doi.org/10.4103/0189-6725.143178
36. Yandza T.A., Valayer J. (Malformations congénitales de l'estomac) Congenital anomalies of the stomach. EMC-Pédiatrie. 2005; 277-86.
37. Bell M.J., Ternberg J.L., Keating J.P., Moedjona S., McAlister W., Shackelford, G. D. Prepyloric gastric antral web: A puzzling epidemic. Journal of Pediatric Surgery. 1978; 13(3): 307-13. https://doi.org/10.1016/ s0022-3468(78)80405-9
38. Tunell W.P., Ide Smith E. Antral web in infancy. Journal of Pediatric Surgery. 1980; 15(2): 152-5. https://doi.org/10.1016/s0022-3468(80)80006-6
39. Kajal P., Rattan K. N., Bhutani N., Yadav P. Congenital pyloric atre-sia: Early and delayed presentations- A single centre experience of a rare anomaly. Indian journal of gastroenterology: official journal of the Indian Society of Gastroenterology. 2016; 35(3): 232-5. https://doi. org/10.1007/s12664-016-0649-9
40. Chen C.P., Sheu J.C., Lin S.P., et al. Sonographic findings in a case of congenital pyloric diaphragm. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 19: 528-9. https://doi.org/10.1046/j.1469-0705.2002.00716.x
41. Lépinard C., Descamps P., Meneguzzi G., et al. Prenatal diagnosis of pyloric atresia-junctional epidermolysis bullosa syndrome in a fetus not
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-109-115
Review article
known to be at risk. PrenatDiagn. 2000; 20: 70-5. https://doi.org/10.1002/ (sici)1097-0223(200001)20:1%3C70::aid-pd747%3E3.0.co;2-e
42. Yu D.C., Voss S.D., Javid P.J., Jennings R.W., Weldon C.B. In utero diagnosis of congenital pyloric atresia in a single twin using MRI and ultrasound. J Pediatr Surg. 2009; 44: E21-4. https://doi.org/10.1016/). jpedsurg.2009.08.016
43. Hasegawe T., Kubota A., Imura K , et al. Prenatal diagnosis of congenital pyloric atresia. J Clin Ultrasound. 1993; 21: 278-82.
44. Bonin B., Gruslin A., Simpson N., Rubin S., Oppenheimer L. Second trimester prenatal diagnosis of congenital gastric outlet obstruction. J Ultrasound Med. 1998; 17: 403-6.
45. Parshotam G., Ahmed S., Gollow I. Single or double bubble: Sign of trouble! Congenital pyloric atresia: Report of two cases and review of literature. Journal of Paediatrics and Child Health. 2007; 43(6): 502-3.
46. O'Dell M.C., Logsdon G. Neonatal Gastric Outlet Obstruction. Ultrasound Quarterly. 2013; 29(3): 251-2.
47. Otjen J.P., Iyer R.S., Phillips G.S., Parisi M.T. Usual and unusual causes of pediatric gastric outlet obstruction. Pediatric Radiology. 2012; 42(6): 728-37.
48. Merrow A.C., Frischer J.S., Lucky A.W. Pyloric atresia with epidermolysis bullosa: fetal MRI diagnosis with postnatal correlation. Pediatr Radiol. 2013; 43: 1656- 61
49. Koontz C.S., Wulkan M.L. Lesions of the stomach. In: Holcomb G.W., Murphy J.P., Ostlie D.J., eds. Ashcraft's Pediatric Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014: 403-13.
50. Bass J. Pyloric atresia associated with multiple intestinal atresia and immune deficiency. J Pediatr Surg. 2002; 37: 941-2.
51. Mboyo A., Clermidi P., Podevin G., Patkowski D., Baglaj M., Gerus S., Robert M. Neonatal gastric outlet obstruction by isolated pyloric atresia, an often forgotten diagnosis. Acta Chirurgica Belgica. 2016; 116(2): 89-95.
52. Ritchie W.P. Alkaline reflux gastritis: A critical reappraisal. 1984; Gut 25: 975-87.
53. Thomas W.E., Cooper M.J., Mortensen N.J., et al. The clinical assessment of duodenogastric reflux by scintigraphy and its relation to histo-logical changes in gastric mucosa. Scand J Gastroenterol Suppl. 1984; 92: 195-9.
54. Nagra S., Cama J. Pyloric atresia in a healthy newborn—two stage procedure. J Pediatr Surg Case Reports 2. 2014; 2(1): 12- 4.
55. Dessanti A., Di Benedetto V., Iannuccelli M., Balata A., Cossu Rocca P., Di Benedetto A. Pyloric atresia: a new operation to reconstruct the py-loric sphincter. J Pediatr Surg. 2004; 39(3): 297-301. doi: 10.1016/j.jped-surg.2003.11.039
