CC BY
9
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ», ПОСВЯЩЕННАЯ 90-ЛЕТИЮ СанКТ-Петербург
РОССИЙСКОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ 30 июня - 1 июля 2022 г.
(24,32%), венозного - подколенная вена и поверхностная бедренная вена (20,31% и 19,36%). Всего у пациентов было выявлено 369 тромботических эпизодов. Наиболее частым тром-ботическим проявлением был тромбоз глубоких вен нижних конечностей (42,8%). 21,68% тромботических событий являлись жизнеугрожающими (из них 62,5% - тромбоэмболия легочной артерии, 23,75% - острое нарушение мозгового кровообращения, 13,75% - острый инфаркт миокарда). Мутация в гене Fi была найдена у 32,93% пациентов. Гиперфибриногенемия невоспалительного генеза была выявлена у 24,39%. Частота встречаемости группы крови А (II) была в 1,42 раз выше, чем в средней популяции. Частота встречаемости группы крови В (III)
была в 1,37 раз выше, чем в средней популяции. Частота встречаемости группы крови O (I) составила 0,41 от встречаемости в средней популяции. Некоторые дебютные тромботические события имели атипическую локализацию (почечная вена, поперечный и сигмовидный синусы мозга). Средний возраст дебютного тромботического события составил 44,8 лет.
Выводы. Группы крови A (II) и B (III), а также гиперфибриногенемия могут являться дополнительными маркерами тром-бофилии. У молодых пациентов с тромбозом, дебютирующим в атипичной локализации, или жизнеугрожающим событием, должно проводиться тестирование на наследственную тромбо-филию.
В.Г. Стуров, Ф.К. Муратова
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: УХОДИМ ОТ ПОЛИПРАГМАЗИИ
Новосибирский национальный исследовательский государственный университет, Институт медицины и психологии В. Зельмана, Россия;
НАО «Медицинскийуниверситет Семей», Республика Казахстан
Введение. Проблема венозного тромбоэмолизма (ВТЭ) при беременности является весьма актуальной и глобальной проблемой современного мирового акушерства. Коварство грави-дарного тромбоэмболизма состоит в высокой частоте бессимптомных и субклинических форм ВТЭ (50-80%).
Материалы и методы. Последним Европейским регламентирующим протоколом по профилактике ВТЭ при беременности является консенсус PROG-20l5, ESHRAE-2018 и Национальные клинические рекомендации Минздрава РФ «Профилактика ВТЭО в акушерстве и гинекологии» (2021г.).
Результаты. Согласно этим документам, определяется шкала персонифицированного тромбориска. Градация стратегии антитроботической профилактики и терапии в период беременности и после родов: 4 и более баллов - требует профилактика НМГ с 1 триместра и в течение всей беременности, после родов не менее 6 недель; 3-4 балла: тромбопрофилактика НМГ с 28 нед. до родов, после родов: НМГ не менее 10 дней. При пер-систенции или >3 факторов - продленная тромбопрофилактика 3-4 недели. 1-2 балла - ранняя активизация пациентки, пнев-мокомпрессия и превенция дегидратации. Оценку тромбориска рекомендуется проводить каждые 10 недель беременности, начиная с 4 недели гестации. Основные постулаты тромбопро-филактики при беременности: 1. НМГ - основные препараты для тромбопрофилактики; пентасахариды (Фондапаринукс) и данапароид могут применятся в качестве альтернативы НМГ
(при риске тромбоцитопении и/или аллергии на НМГ) или у женщин с нечувствительностью к гепаринам по согласованию с гематологом; 2. Аспирин не рекомендуется для рутинной тромбопрофилактики у акушерских пациентов (исключение: профилактика преэклампсии с 12 по 36 неделю в дозе 150 мг/ сутки; АФС-синдром в дозе 75-81 мг/сутки совместно с НМГ); 3. Применение Дипиридамола и гепариноидов у беременных - не доказательно и не показано! 4. Варфарин и иные АВК не рекомендованы при беременности и в период лактации ввиду эм-бриофетотоксичности (кроме наличия механических клапанов сердца с 20 недели гестации). 5. Новые оральные антикоагулянты в настоящее время беременным и лактирующим женщинам по настоящее время не рекомендуются (клинические исследования не завершены)! Дозировки НМГ зависят от веса беременной и степени тромботического риска. Средняя суточная дозировка НМГ (при массе тела 50-90 kg) составляет: 5700 МЕ надропарин Са /40 мг эноксапарин № / 5000 ЕД дальтепарин Са / 4200 МЕ парнапарина Са.
Заключение. Стоит отметить, что в эпоху пандемии COVID-19 применение НМГ (совместно с аспирином в дозе 75125 мг/сутки) является основным патогенетическим методом ранней профилактики развития «цитокинового шторма» в т.ч. и у беременных группы тромботического риска.
В.Г. Стуров, Н.М. Пасман
ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИЕМЕ КОК И МГТ: РЕАЛЬНО ЛИ УМЕНЬШИТЬ РИСКИ?
Новосибирский национальный исследовательский государственный университет, Институт медицины и психологии В. Зельмана, Новосибирск
Введение. Половые стероиды группы эстрогенов в качестве гормональных контрацептивов (КОК) и менопаузальной гормонотерапии (МГТ) являются колоссально популярными, становится очевидным, что даже незначительное повышение риска, связанного с их применением, может нанести существенный вред здоровью очень большой категории населения. Все это обуславливает высокую актуальность разработки вопросов безопасного приема половых стероидов у женщин различного возраста и обеспечение надежной и адекватной профилактики осложнений гормонотерапии, среди которых доминируют именно тромботические состояния.
Материалы и методы. Доказана прямая связь между при-
емом КОК или МГТ с развитием тромбоза. Подобное влияние ОК является обратимым. В клинической практике важно оценивать абсолютный риск развития осложнений при гормональной контрацепции индивидуально у каждой пациентки.
Результаты. Оральные контрацептивы (ОК), в отличие от МТГ, в большинстве случаев используют практически здоровые молодые женщины. При применении ОК, несмотря на значительное увеличение относительного риска тромбоэмболиче-ских осложнений, абсолютный риск остается невысоким — 2-3 случая/10 тыс. женщин в год. Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) значительно увеличивается у женщин с наследственными и приобретенными формами тромботического риска. За
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVIII, № 2, 2022
большинство побочных эффектов ОК на систему гемостаза, в основном, ответственны их эстрогенные компоненты.
Заключение. На основании представленных данных предлагается профилактическая гемореологическая терапия при
применении КОК у женщин с высоким тромбориском и иными относительными противопоказаниями к применению ОК, патогенетически обоснованная выявленными коагулологическими и гемореологическими сдвигами.
М.А. Усс1, И.О. Стома2, Т.Н. Губанова1, А.А. Ковалев2
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И МИКРОБИОМ КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КРОВИ
1ГУ «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии», Республика Беларусь, Минск 2УО «Гомельский государственный медицинский университет», Республика Беларусь, Гомель
Введение. В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека проживают разнообразные микробные сообщества, состоящие в основном из бактерий, в значительной массе анаэробных представителей Firmicutes и Bacteroidetes, в меньшей степени Proteobacteria, Fusobacteria, Actinobacteria, а также грибов, ар-хеи и эукариоты с плотностью от 1013 до 1014 кл/г фекального материала, чей геном в сочетании с молекулами межклеточного взаимодействия и слизистыми оболочками, как локусом обитания, формирует кишечный микробиом человека. В процессе трансплантации костного мозга пациенты подвергаются воздействию мегадоз химиопрепаратов и/или ионизирующего излучения, а также других лекарственных средств, в том числе антибактериальных препаратов. Все это может вести к повреждению слизистого барьера кишечника и местного микробиома, что в свою очередь, может быть ассоциировано с неблагоприятными исходами у пациентов после трансплантации гемопо-этических стволовых клеток (ТГСК). Назначение антибактериальных препаратов считается наиболее значимым фактором повреждения микробиома кишечника, однако, по различным данным, степень влияния тех или иных групп антибактериальных препаратов различна.
Цель. Изучение влияния назначения различных групп антибактериальных препаратов на кишечный микробиом у пациентов после трансплантации ГСК.
Материалы и методы. В исследование включено 37 пациентов после выполнения трансплантации костного мозга, среди них 20 (54%) мужчин, 17 (46%) женщин. Средний возраст исследуемой группы составил 36 лет с медианой 36. Показанием к проведению ТГСК служили различные онкогематологические заболевания, основную массу 54% (n=20) составили пациенты с лейкозом. Аутологичная трансплантация была выполнена 32% (n=12) аллогенная ТГСК 68% (n=25). Коллекция образцов стула выполнялась трижды, обязательным условием было наличие образца, забранного перед трансплантацией, далее проводилась последовательная коллекция двух дополнительных образцов в посттрансплантационном периоде. В общей сложности было набрано 85 образцов биологического материала. Подготовка генных ампликонов рибосомальной РНК (рРНК) 16S для системы Illumina MiSeq» с использованием IDT for Illumina Nextera DNA UD Indexes и Ampliseq UD Indexes for Illumina со стратегией двойного индексирования. Секвенирование вариабельного гена 16S рРНК V3-V4 проводилось с использованием реагентов MiSeq Reagent Kit v3 (600 циклов). Обработка и анализ массива данных выполнялась с помощью программного кода, разработанного на языке программирования R. Анализ качества полученных файлов выполнялся в программе FASQC, удаление праймеров V3-V4 и обьединение прочтений в утилите
Preprocess 16. Обрезка некачественных прочтений осуществлялась при помощи инструмента Trimmomatic, назначение таксономии и формирование таблицы для дальнейшего анализа в программе Kraken 2. Тестирование различий значений доли таксонов выполнялось при помощи Т-критерия Вилкоксона с поправкой на множественные сравнения.
Результаты. Были изучены факторы, способствующие повреждению микробиома кишечника. Пол, возраст, характер основного заболевания не оказали значимого влияния на состав микробиома кишечника. Наиболее значимое влияние показало применение антибактериальных препаратов. Была проведена сравнительная оценка влияния цефалоспоринов, ванкомицина, линезолида и карбопенемов на состав микробиома кишечника у пациентов после ТГСК. Использование антибактериальных препаратов из групп цефалоспоринов и линезолида не вело к потере биоразнообразия микробиома кишечника либо развитию доминирования определенных таксонов. Назначение ванкоми-цина не вело к значительному снижению разнообразия микро-биома, однако способствует росту относительной плотности бактерий рода Enterococcus. (p<0.005). VRE бактеримия является значительной проблемой у иммунокомпрометированых пациентов в ряде европейских стран, однако, учитывая значительное доминирование грамотрицательных бактерий в спектре возбудителей центра (70%), доминирование Enterococcus не рассматривается как ключевая проблема и значимый фактор риска развития VRE в Республиканском центре гематологии и трансплантации костного мозга. Наиболее существенное влияние на состав микробиома кишечника оказывало использование антибиотиков из группы карбопенемов, а именно, наблюдалось значительное снижение плотности типа Bacteroidetes и класса Bacteroidia в образцах стула пациентов, получавших карбопенемы вплоть до практически полного замещения всех таксонов бактериями типа Firmicutes (p<0.005). Сниженная плотность Bacteroidetes на фоне применения карбопенемов наблюдалась как до, так и после отстройки кроветворения. Так же на фоне применения карбопенемов была зарегистрирована тенденция к росту плотности Enterococcus и Enterobacterales (p=0.055 и 0.04 соответственно).
Выводы. Влиянии различных антибактериальных препаратов на разнообразие и состав микробиома кишечника представляется неравноценным. Назначение карбопенемов оказывает наиболее выраженный негативный эффект на разнообразие и состав микробиома кишечника, в то же время, отрицательное воздействие от назначения группы цефалоспоринов и лине-золида был незначительным. В связи с этим, можно предположить, что применение линезолида у пациентов с нейтропенией при ТГСК является предпочтительнее ванкомицина.
