CC BY
8
КОВИД И ПОСТКОВИДНЫИ СИНДРОМ
https://doi.org/10.26347/1607-2499202205-06006-013
ТРИ СЛУЧАЯ ЭФФЕКТИВНОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ДИСТАНЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ COVID-19 У ПОЖИЛЫХ СОМАТИЧЕСКИ ОСЛОЖНЕННЫХ БОЛЬНЫХ
Пожилой возраст считается фактором утяжеления течения инфекции COVID-19. Материал и методы. Представлена серия случаев из 3 пожилых больных с острым COVID-19, возникшим на фоне тяжелых соматических заболеваний.
Результаты. Проводимая базовая антикоагулянтная терапия с добавлением в некоторых случаях гормональной терапии, применением вспомогательной кислородотерапии показала свою высокую эффективность во всех рассматриваемых случаях.
Выводы. Раннее начало и упорное проведение антикоагулянтной терапии при COVID-19 являются несомненным фактором улучшения прогноза в группе пожилых, соматически скомпрометированных больных.
Ключевые слова: COVID-19, ДВС-синдром, антикоагулянтная терапия, агранулоцитоз, хронический лимфолейкоз
Для цитирования: Воробьев П.А., Краснова Л.С., Воробьев А.П. Три случая эффективной антикоагулянтной дистанционной терапии инфекции COVID-19 у пожилых соматически осложненных больных. Клиническая геронтология. 2022; 28 (5-6): 6-13. https://doi.org/10.26347/1607-2499202205-06006-013.
THREE CASES OF EFFECTIVE ANTICOAGULANT REMOTE THERAPY OF COVID-19 INFECTION IN ELDERLY SOMATICALLY COMPLICATED PATIENTS
Background. Old age is considered to be a factor contributing to the severity of COVID-19 infection.
Methods. The study presents cases of three elderly patients with acute COVID-19 complicated with severe somatic diseases.
Results. The ongoing basic anticoagulant therapy with the addition of hormonal therapy in some cases and the use of auxiliary oxygen therapy showed its effectiveness in all cases considered. Interpretation. Early persistent anticoagulant therapy in COVID-19 has undoubtedly proved to improve the prognosis in the group of elderly, somatically compromised patients. Keywords: COVID-19, DIC, anticoagulant therapy, agranulocytosis, chronic lymphocytic leukemia
For citation: Vorobyev PA, Krasnova LS, Vorobiev AP. Three cases of effective anticoagulant remote therapy of covid-19 infection in elderly somatically complicated patients. Clin Gerontol. 2022; 28 (5-6): 6-13. https://doi.org/10.26347/1607-2499202205-06006-013.
П.А. Воробьев1,2, Л.С. Краснова1, А.П. Воробьев1,2
1 Медицинское Бюро Павла Воробьева Московского городского научного общества терапевтов, Москва, Российская Федерация
2 ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Тверь
Prof. Pavel Vorobyev1,2, Lyubov Krasnova ,
Andrey Vorobiev1,2
1 Medical Bureau of Pavel Vorobyev, Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia
2
Tver State Medical
University, Tver, Russia
Терапия острого СОУГО-19 в амбулаторных условиях с использованием прямых оральных антикоагулянтов до настоящего времени не является общепринятой [1], несмотря на наличие рекомендаций Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ), появившихся в первой половине 2020 г. [2]. С августа 2020 г. функционирует «Медицинское Бюро Павла Во-
робьева» МГНОТ, осуществляющее дистанционное ведение больных с острым СОУГО-19 и постковидным синдромом с использованием оригинальной платформы МеБ1Са8е . Кроме того, дистанционное консультирование осуществляет-
1 Симптом-чекер MeDiCase по COVro-19. URL: https://medicase.pro
ся по специальностям: гематология, педиатрия, дерматология, неврология, ревматология, урология, гинекология, кардиология, терапия, гастроэнтерология и др. К январю 2022 г. в Медицинское Бюро обратились более 6 тыс. больных.
Считается, что пожилой возраст больных, как и сопутствующая патология, являются едва ли не определяющими факторами риска неблагоприятного прогноза этой инфекции в остром периоде. Наблюдения за больными в Медицинском Бюро демонстрирует, что как минимум данное утверждение является спорным, а при ранней адекватной антитромботической терапии ДВС-синдрома удается вылечивать самых тяжелых больных.
Больной К., 76 лет. В анамнезе стентирование коронарных артерий, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) курильщика. Заболел первый раз инфекцией СОУГО-19 в середине января 2021 г. По данным автоматического опроса в системе МеБЮаБе от 13.01.2021 наблюдалась высокая температура (до 38,4°С), сопровождающаяся ознобами, длительно не купировавшаяся приемом парацетамола, выраженная слабость, не позволяющая встать с постели, головная боль умеренной интенсивности, диарея, выраженные миалгии, поражение глаз. С 13.01.2021 была начата терапия антикоагулянтами (эликвис по 5 мг 2 раза в сутки), лоперамид. Было рекомендовано прекратить прием кардиомаг-нила.
Из объективных показателей - небольшое однократное снижение сатурации до 92%, в остальные дни - 94-97%. Отмечается, что температура нормализовалась с первых суток приема антикоагулянта, уменьшилась слабость, незначительно улучшился аппетит. Диарея купировалась лишь через 3 дня.
В анализах от 15.01.2021 ферритин - 154,9 нг/мл (30-200), фибриноген - 5,46 г/л (1,8-4,0), С-реактив-ный белок - 136,4 мг/л (менее 5), Б-димер - 496 нг/мл (менее 243), РФМК - 21 мг/дл (0-4,0). Больной не был уверен, что переболел коронавирусной инфекцией, считал, что симптоматика могла быть связана с отравлением креветками в общепите (на эту мысль его наводил упорный понос). С 16.01.2021 считает себя здоровым. Антикоагулянты принимал еще 2 недели.
В сентябре 2021 г. сделал прививку вакциной РА7ег-ВюМТесИ, примерно через 2 недели развился поствакцинальный ковидоподобный синром в виде выраженных летучих миалгий и отеков голеней. От терапии антикоагулянтами отказался, миалгии самостоятельно купировались через 3-4 дня, исчезли и отеки.
Повторное заболевание острой инфекцией с начала февраля 2022 г. В это время ему было уже 77 лет. Два дня была температура до 38,4°С, затем - несколько дней нормальной температуры. С 7 февраля снова подъем температуры до 38,4°С, выраженная слабость, одышка. Назначен эликвис по 5 мг 2 раза в сутки. Состояние не улучшалось, температура оставалась высокой, поднималась до 39°С. На вторые сутки приема антикоагулянтов (09.02.2022), учитывая высокую лихорадку и снижение сатурации до 89%, было решено добавить к терапии преднизолон по 30 мг в таблетках однократно утром, вспомогательную кислородотерапию с применением кислородного концентратора. С 11.02.2022, учитывая остающуюся лихорадку до 39°С, доза преднизолона увеличена до 60 мг однократно в сутки. Температура сразу снизилась до 37,6°С, улучшилось самочувствие. На дополнительном кислороде сатурация составляла 95%. 12.02.22 сатурация спонтанная 90-91%, температура 36,9°С, АД - 116/64 мм рг. ст.
В анализах от 12.02.2022 лейкоциты - 13,22х 109/л, нейтрофилы - 75,5%, ферритин - 443 нг/мл (30-400), фибриноген - 6,43 г/л (1,8-4,0), С-реактивный белок -69,52 мг/л (менее 5), Б-димер - 144 нг/мл (менее 243), РФМК - 19,0 мг/дл (0-4,0), прокальцитонин -0,09 нг/мл (менее 0,05), интерлейкин-6 - 50,34 пк/мл (менее 7), ПЦР отрицательный. Спонтанная сатурация 85%, на концентраторе (2 л/мин) - 92%. Вечером 13.02.2022, учитывая наличие высокой лихорадки и изменения в крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение прокальцитонина), появление кашля с болями в груди справа при дыхании, добавлен азитро-мицин в дозе 1000 мг однократно и по 500 мг однократно в сутки далее.
13.02.2022 температура с утра 38,4°С, к вечеру, при повторных измерениях, нормальная, сатурация 87% без кислорода, 90% на кислородном концентраторе. АД 130/72 мм рт. ст.
14.02.2022 сатурация 87-88% без кислорода, 90% на кислороде, температура 36,2-37,0°С; продолжается прием преднизолона, эликвиса, азитромицина.
15.02.2022 сатурация 92%, температура в течение суток 36,9-37,1°С, ночью было носовое кровотечение. Кислородным концентратором пользовался нерегулярно. Появились миалгии. Преднизолон отменен сразу. Рекомендован анальгин при болях.
16.02.2022 температура 37,1°С, сатурация 88-9193%. Отмечается повышение пульса до 100 уд/мин в покое. Остается антибиотик (отменен с 17.02.2022), эликвис, периодически - кислородная поддержка. Рекомендован кораксан по 1 таблетке в день. Аппетита нет, ест маленькими порциями. Рекомендованы лечебное питание Нестле и дыхательная гимнастика.
18.02.2022 сатурация 92%, температура 36,9-37,1°С, чувствует себя практически нормально, вы-
ходил на улицу. Из препаратов принимает только эликвис. Рекомендовано продолжить прием антикоагулянта до 19 марта.
Повторно сделаны контрольные исследования крови: в анализах от 23.02.2022 лейкоциты -10,51 х109/л, нейтрофилы - 60,6,5%, ферритин -352 нг/мл (30-400), фибриноген - 8,22 г/л (1,8-4,0), С-реактивный белок - 47,13 мг/л (менее 5), Б-димер -137 нг/мл (менее 243), РФМК - 21,0 мг/дл (0-4,0), прокальцитонин - 0,07 нг/мл (менее 0,05), интерлей-кин-6 - 17,96 пк/мл (менее 7). Несмотря на повышенные маркеры воспаления, никакой дополнительной терапии, кроме антикоагулянта, рекомендовано не было. Через месяц от начала болезни стал снова курить до 1 пачки сигарет в сутки (в остром периоде болезни курение бросал). В дальнейшем чувствовал себя хорошо.
В данном случае отмечается классическое течение инфекции СОУГО-19 как в зимний период 2021 г., так и в зимний период 2022 г., причем прививки не оказали позитивного влияния на тяжесть течения болезни. Более того, имелся кратковременный поствакцинальный ковидоподоб-ный синдром. Несмотря на наличие коморбидных заболеваний у больного в старшей возрастной группе, никаких дополнительных сложностей в течении заболевания не было. Во время обоих эпизодов инфекции эффективность связана с применением базовой антикоагулянтной терапии, в случае тяжелого течения процесса пришлось рекомендовать большие дозы преднизолона, антибиотики, кислородотерапию.
Обращает на себя внимание низкая комплаен-тность больного: во время первого эпизода он обсуждал возможность пищевого отравления, при реакции на прививку отказался от антикоагулянтов, а во время второго эпизода острой инфекции саботировал применение вспомогательной кислородотерапии, уверяя, что ему стало лучше. К сожалению, с подобным отношением приходится сталкиваться достаточно часто, особенно у лиц старших возрастных групп, что вызывает дополнительные сложности при использовании технологии ответственного самолечения.
Обычно называют опухоли в качестве дополнительного фактора риска тяжелого течения инфекции СОУГО-19, ведущего к плохому прогнозу. На самом деле это не так, и следующий драматический пример тому подтверждение.
Больной Ш., 69 лет, обратился в Медицинское Бюро МГНОТ 18.02.2022. В анамнезе мерцательная аритмия, постоянная нормосистолическая форма и
хронический лимфолейкоз (диагноз установлен в 2017 г., лейкоциты 50* 10 /л, в заключение гематолога указано, что В-симптомов нет, признаков аутоиммунной гемолитической анемии нет и специфическая терапия не показана). До августа 2021 г. не наблюдался. В августе-сентябре проходил обследование в федеральной клинике. В анализах на то время гемоглобин - 124 г/л, лейкоциты -циты - 134*10 /л, забрюшинная лимфоаденопатия (лимфоузлы узлы размером более 5 см). Заключение: показана специфическая терапия. Однако из-за нежелания пациента делать прививку от СОУШ-19 (у больного после прививки умер знакомый с хроническим лимфолейкозом) консультация не была завершена, и терапия не была расписана, назначен лишь аллопуринол по 100 мг на 4 месяца.
В день обращения 18.02.2022 в Медицинское Бюро температура составляла 39,3°С, была одышка, выраженная слабость, плохое самочувствие, головная боль, миалгии, аносмия и патофагия. Было рекомендовано принимать прямые оральные антикоагулянты (эликвис по 5 мг 2 раза в сутки, или ксарелто по 10 мг 2 раза в сутки, или прадакса по 110 мг 2 раза в сутки), измерять основные жизненные параметры, включая сатурацию. 19.02.2022 температура - 38,6°С, частота сердечных сокращений - 103 уд/мин, пуль-соксиметра у больного нет, и измерить сатурацию он не может. Принимать рекомендованные антикоагулянты не стал.
20.02.2022 сохраняется температура 38,5°С, частота сердечных сокращений - 91 уд/минуту, частота дыхания - 14 в минуту, сатурация - 94-98%. Отметили небольшое носовое кровотечение (прожилки крови в отделяемом). В анализах крови от 20.02.2022 гемоглобин - 111 г/л, тромбоциты - 109* 10 /л, лейкоциты - 185,29*10 /л (нейтрофилы - 8%, лимфоциты -84%), СОЭ - 29 мм/час (менее 20), С-реактивный белок - 98,23 мг/мл (менее 5), ферритин - 234 нг/мл (30-400), фибриноген - 3,78 г/л (2,0-4,0), Б-димер -300 нг/мл (менее 243), РФМК - 22,0 мг/дл (менее 4,0).
Следует проинтерпретировать ситуацию: имеет место клинико-лабораторная картина ДВС-синдрома. С одной стороны, носовое кровотечение, с другой - тромбоцитопения, низкий фибриноген (норма) и Б-димер при высоком уровне РФМК, свидетельствующим об активном свертывании крови. Такая ситуация должна настораживать в отношении формирования феномена «потребления», столь характерного для ДВС-синдрома. Однако, тромбоцитопения может быть связана и с основным заболеванием - лейкозом, вызывающим костномозговую недостаточность (за это говорит и снижение уровня гемоглобина).
160
Карта больного Ш., 69 лет
100 80 60 40 20 0
Концентратор кислорода
Эликвис по 5 мг 2 раза в день
Преднизолон 30 мг
60 мг
А—
39,3 38,6 38,5 38,8 38,4 38,7 9 37,3 38,2 -• 35,5
Прокальцитонин 0,18 нг/мл __(менее 0,5-низкий риск)
18.02. 19.02. 20.02. 21.02. 22.02. 23.02. 24.02. 25.02. 26.02.
—•— ГС —•— 5р02%
Изменения основных параметров жизнедеятельности и терапия у больного Ш, 69 лет, до госпитализации.
Феномен «потребления» - прямое показание для переливания свежезамороженной плазмы.
С 20.02.2022 начал принимать эликвис по 5 мг 2 раза в сутки. Несмотря на необходимость проведения цитостатической терапии, от нее пришлось воздержаться, так как выписать рецепт может только районный гематолог, а к нему больной не мог попасть в силу своей острой инфекционной болезни.
21.02.2022 больной отметил появление черного размягченного стула, однако через несколько часов вспомнил, что накануне употреблял черничное варенье, а до того пил черничный кисель. Температура - 37,5-38,8°С, частота сердечных сокращений -100 уд/мин, частота дыхания - 14, сатурация - 98%.
С 23.02.2022 начат прием преднизолона по 30 мг в таблетках в сутки однократно утром. Температура до приема преднизолона - 38,6°С, сатурация - 88%. Несмотря на рекомендации консультанта Медицинского Бюро, кислородная поддержка не была начата. Со слов больного, была рекомендация пришедшего «знакомого врача» принимать антибиотики и кислород использовать только через несколько дней анти-биотикотерапии. Кислородная поддержка по настоянию консультанта Медицинского Бюро была начата 24.02.2022, а с 25.02.2022, учитывая продолжающуюся лихорадку, было рекомендовано увеличить дозу преднизолона до 60 мг в таблетках также однократно, утром всю дозу. Изменения основных параметров жизнедеятельности и терапия представлены на рисунке.
26.02.2022 - состояние значительно улучшилось: температура - 35,5°С, сатурация - 94%, впервые хорошо поел и спит, сильно пропотел. Однако к вечеру,
по настоянию «пришедшего врача», больной отправился на компьютерную томографию, где определили 72% поражения легких и его госпитализировали в инфекционное отделение. Обращает на себя внимание относительно неплохие показатели оксигенции крови и формально высокий процент поражения легочной ткани. Температура оставалась нормальной.
В стационаре больному Ш. неоднократно делался общий анализ крови, гемоглобин колебался в пределах 103-117 г/л, лейкоциты - 174-222 х 109/л, тромбоциты - 279-327* 109/л. Иначе говоря, тром-боцитопения исчезла, что еще раз подтверждает предположение, что она была связана с феноменом «потребления» при ДВС-синдроме. Воспалительные маркеры от 28.02.2022 были достаточно выражены: СРБ -97,2 мг/мл, ферритин - 624 мкг/мл, Б-димер - 301, однако уже к 05.03.2022 картина поменялась: СРБ составил всего 5 мг/мл, а Б-димер существенно вырос до 767. Б-димер является результатом фибрино-лиза, который происходит при воздействии плазми-на на фибрин. Однако, одним из характерных признаков феномена «потребления» при ДВС-синдроме являются быстрое снижение запасов плазминогена и снижение активности фибринолиза. Поэтому при ДВС-синдроме, при наличии высоких уровней РФМК, свидетелей внутрисосудистой коагуляции, уровень Б-димера невысокий, а по мере нормализации коагуляции - начинает повышаться.
В стационаре больной Ш. продолжал получать антикоагулянты (гепарин по 7,5 тыс. ЕД 3 раза в сутки внутривенно, что является неадекватным как по дозировке, так и по числу введений: гепарин имеет короткое время полужизни в крови и требует мини-
мум 4-кратного введения под кожу живота или непрерывного введения внутривенно, его профилактическая доза - 10 тыс. ЕД в сутки, 22,5 тыс. ЕД - это большая лечебная доза, требующая поддержки заместительной криоплазменной терапии), дексамета-зон (дозировка и способ введения не указаны), фави-пиравир (препарат с недоказанной эффективностью), парацетамол, амброксол, кислород. Через 6 дней больной был выписан из стационара на амбулаторное лечение с нормализацией температуры и сатурации (97%).
В последующем в Медицинском Бюро были даны рекомендации по продолжению приема эликвиса как минимум на протяжении месяца после выписки из стационара и немедленному началу цитостатическо-го лечения.
Данный пример характеризует достаточно «доброкачественное» течение инфекции СОУГО-19 у больного с тяжелым гемобластозом, не получающим жизненно необходимой ему ци-тостатической терапии. Отчасти описанная ситуация также характеризует низкий уровень комп-лаентности. Но обращает на себя внимание отказ больному в цитостатической терапии из-за его нежелания привиться от СОУГО-19. В какой-то мере врач, отказавший в этой терапии, выступил в не свойственной врачу роли регулятора. С одной стороны, в субсидиарной модели здравоохранения нельзя заставить больного делать что-то против его воли, с другой, в традиционной патер-налистической модели можно лишить больного помощи просто потому, что он не выполнил неких предписанных «сверху» и не всегда обоснованных рекомендаций.
Среди больных, обратившихся в наше Медицинское Бюро, было двое больных с хроническим лимфолейкозом (один случай представлен выше) и двое больных с миеломной болезнью (парапротеинемическим гемобластозом), получавших цитостатическую терапию, а в одном случае - и вспомогательную почечную терапию (хронический гемодиализ). Во всех случаях использовалась стереотипная антикоагулянтная терапия (профилактика) с хорошим результатом излечения от обсуждаемой инфекции.
Агранулоцитоз - достаточно редкое состояние, которое характеризуется числом лейкоцитов менее 1Х107л или числом нейтрофилов менее 0,75 х 109/л. Причинами его являются:
- аллергические реакции (гаптеновый агранулоцитоз - острейшее и быстро проходящее - в течение недели-двух состояние);
- миелотоксическии или лучевой агранулоцитоз (снижение продукции лейкоцитов из-за токсического воздействия цитостатиков или лучевой энергии, восстановление может быть как достаточно быстрым - 2-3 недели, так и занимать более длительное время; при высоком уровне воздействия восстановления костномозгого кроветворения может не произойти);
- «конкурентный» агранулоцитоз при поражении костномозгового кроветворения опухолями (гемобластозы);
- при апластических состояниях, включая миелодиспластический синдром;
- очень редко - при дефиците витамина В12;
- в некоторых случаях - носит характер идио-патического симптома.
Обычно диагностика этого состояния несложна, так как имеется однозначная лабораторная картина и можно выявить инициирующий фактор. Агранулоцитоз опасен развитием бактериальных осложнений - пневмоний, поражений кожи и др., которые протекают несколько необычно - без выраженной интоксикации и с минимумом локальных проявлений. Ситуация резко клинически нарастает при увеличении числа лейкоцитов в крови и может быстро превращаться в клинику тяжелого септического процесса. Иногда наличие агранулоцитоза по анализам крови не сопровождается развитием бактериальных инфекций, это значит, что продуцирующихся костным мозгом и циркулирующих в крови гранулоцитов достаточно для обеспечения про-тивобактериального иммунитета. К вирусным инфекциям гранулоциты «отношения» не имеют.
Лечение агранулоцитоза включает помещение больного в асептические условия, проведение превентивной антибиотикотерапии, стерилизацию полостей, например - кишечника, кожи и слизистых оболочек (особенно - при миелоток-сическом и гаптеновом характере заболевания). Эффективность стимулирующих лейкопоэз препаратов, например колониестимулирующих факторов, не имеет четких доказательств. В некоторых случаях больные вообще не нуждаются в терапии, связанной с агранулоцитозом. В 2021 г. нами публиковался случай гаптенового агранулоцитоза, где лечение проводилось в домашних условиях и фактически состояло в антибактериальной профилактике осложнений [3].
Инфекция у больного с агранулоцитозом всегда представляется большим риском. Однако при-
ведем случай, когда инфекция С0У1Б-19 протекала достаточно благоприятно при этом состоянии и не потребовала никаких дополнительных усилений терапии.
Пациентка В., 68 лет, обратилась 03.02.2021 за консультацией в Медицинское Бюро по поводу лейкопении (агранулоцитоза) неясного генеза, выявленной у нее несколько лет назад. С 2011 г. в клиническом анализе крови впервые отмечается глубокая лейкопения с нейтропенией. С 19.09.2016 по 14.10.2016 находилась на стационарном обследовании по поводу нейтропении на фоне обострения простого герпеса, где получала антибактериальную терапию цеф-триаксоном, амикацином в связи с обострением тонзиллита. В анализе крови от 20.09.2016 гемоглобин -136 г/л, лейкоциты - 3,36*109/л, палочкоядерные -1%, сегментоядерные - 22% (формальный агрануло-цитоз), общее число нейтрофилов - 0,77 х 109/л («граница» агранулоцитоаз - менее 0,75*109/л), тромбоциты - 276,8 х 109/л, СОЭ - 34 мм/ч.
В мазках костного мозга 21.09.2016 (цитология) описывался клеточный костный мозг с замедлением созревания нейтрофилов. Лимфоциты составляют 18,1%, плазматические клетки - 1,7%, отмечался нормобластичесий эритропоэз, найдены мегакарио-циты.
При трепанобиопсии 21.09.2016 описаны костные балки с признаками очаговой резорбции, костномозговые полости широкие, в них умеренно-клеточный костный мозг с участками гипо-клеточного кроветворения. Ткань распределена неравномерно, грану-лоцитарный росток редуцирован, представлен мелкими группами клеток, на всех стадиях созревания, преобладают промежуточные генерации. Эритроид-ный росток в достаточном количестве, представлен скоплениями эритрокариоцитов на всех этапах диф-ференцировки. Мегакариоциты в умеренном коли -честве небольших и обычных размеров с гиполобу-лярными нормо- и гиперхромными ядрами, зрелой морфологией. Интерстициально рассеяны лимфоид-ные клетки небольшого размера, в небольшом количестве плазмоциты. Строма с микрогеморрагиями, очагово-отечна. Заключение: морфологическая картина в трепанобиоптате костного мозга характеризует вторичные изменения.
После выписки из стационара наблюдалась у гематолога, а также невролога по поводу боли в спине, вертеброгенной люмбоишиалгией справа, протрузи-ей межпозвоночного диска Ь4-Ь5 с выраженным болевым синдромом. За эти годы инфекционными заболеваниями, включая вирусные, не болела.
В 2020 г. вновь была обследована с целью поиска причины формального агранулоцитоза. 28.01.2020 было проведено иммунофенотипирование лимфоци-
тов периферической крови с целью, по-видимому, исключения опухолевого заболевания крови: на фоне относительной нейтропении и абсолютной нейтропении, нормальное абсолютное число Т-лимфо-цитов, абсолютное количество Т-хелперов снижено, отмечается инверсия иммунорегуляторного индекса, поликлональная популяция В-лимфоцитов снижена.
Повторно 17.03.2020 выполнена трепанбиопсия: трепанобиоптат нормо-клеточный, эритроидный росток - нормобласты с правильной организацией в островке, несколько расширен, с частично нарушенной архитектоникой, гранулоцитарный росток количественно не изменен, представлен преимущественно созревающими генерациями, мегакариоцитарный росток в пределах нормы, представлен клетками с монолобулярными и билобулярными ядрами, расположенными разрозненно, интерстициально рассеянные лимфоидные клетки. Заключение: вторичные изменения.
Иммуногистохимическое исследование от 20.03.2020: отмечается положительная реакция c CD20 и CD3 в единичных рассеянных лимфоидных клетках с преобладанием Т-клеточной популяции. Заключение: вторичные изменения.
Дистанционная консультация профессора П. А. Воробьева в Медицинском Бюро 03.02.2021: глубокая лейкопения и формальный агранулоцитоз, не сопровождающийся клиническими изменениями противо-бактериального иммунитета, потребности в его лечении нет. Рекомендован контроль анализа крови 1 раз в год.
Через 2 мес 05.04.2021 повторное обращение в Медицинское Бюро, по просьбе лечащего врача городской больницы № 40 г. Москвы, куда была госпитализирована больная из-за инфекции COVID-19. По телефону профессором П.А. Воробьевым была проведена консультация врача относительно гематологического статуса пациентки, даны рекомендации ненужности антибиотикотерапии и методов стимуляции гранулоцитопоэза.
Больная находилась на стационарном лечение в ГБ № 40 с 04.04.2021 по 19.04.2021. Лабораторные исследования в период госпитализации сведены в таблицу. Получала омепразол 20 мг 1 раз в сутки утром, ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки утром (после консультации с Медицинским Бюро) с 05.04.2021, фил-грастим 3,0 ЕД подкожно с 09.04.2021 по 11.04.2021, затем 14.04.2021 и 19.04.2021 (несмотря на рекомендации Медицинского Бюро не применять этот препарат), дексаметазон 8 мг в/в капельно 2 раза в сутки -15 дней, тоцилизумаб 400 мг в/в капельно однократно 08.04.2021, эртапенем 1 г в/в капельно 1 раз в сутки вечером, 12 дней.
С 20.04.2021, после выписки из ГБ N40 с улучшением наблюдалась в Медицинском Бюро: сохраняют-
Показатели лабораторных исследований больной В, 68 лет, в период лечения в ГБ № 40
Наименование Результат от 04.04.2021 Результат от 16.04.2021 Единица измерения Норма
D-димер 1709 - нг/мл 0,600-500,00
Фибриноген 14,28 2,14 г/л 2,0-3,93
Протромбиновое время 14,5 15,1 сек 9,4-12,5
АЧТВ 40,8 20,8 сек 25,1-36,5
MHO 1,26 1,34 у.е. 0,9-1,20
С-реактивный белок 129,0 10,1 мг/л 0,0-5,0
Лейкоциты 0,81 1,2 х109/л 3,98-9,0
Тромбоциты 153 156 х109/л 180-320
Нейтрофилы 0,54 0,4 х109/л 1,56-6,13
Лимфоциты 0,18 0,4 х109/л 0,76-3,33
ся слабость, сниженная сатурация (первая неделя - с кислородной поддержкой, далее - без кислородной поддержки до 85-95%, тахикардия (до 100 ударов в минуту), периодические подъемы температуры до субфебрильных цифр. Рекомендовано ксарелто 10 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки длительно, кораксан 5 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, при сатурации меньше 90% - вспомогательный кислород. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, но длительно сохраняются слабость, колебания температуры и низкая сатурация (нередко 88% в покое). Предложено продолжить прием ксарелто в указанной дозе до нормализации состояния, проводить дыхательную гимнастику.
Как видно из представленных случаев, ни возраст сам по себе, ни сопутствующие тяжелые состояния не являются «приговором» для тяжелого течения ковида и неблагоприятного исхода этого заболевания. Лечение с применением профилактической антитромботичекой терапии, в некоторых случаях - серьезной противовоспалительной терапии, симптоматических средств, вспомогательной кислородотерапии по показаниям позволяют успешно лечить подобных больных. Дистанционные технологии должны занять свое важное место в рамках ответственного самолечения при развитии субсидиарной модели здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Flam B, et al. Direct oral anticoagulant use and risk of severe COVID-19. J Intern Med. 2021; 289 (3): 411-419. https://doi.org/10.1111/joim.13205
2. Рекомендации по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в острой фазе и при постковид-ном синдроме в амбулаторных условиях. Под ред. проф. Воробьева П.А. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021; 7-8: 3-96. https://doi.org/ 10.26347/1607-2502202107-08003-096
3. Воробьев П.А., Краснова Л.С. Гаптеновый агранулоцитоз у пожилых - случай из практики. Клиническая геронтология. 2021; 3-4: 69-74. https://doi.org/10.26347/ 1607-2499202103-04069-074
REFERENCES
1. Flam B, et al. Direct oral anticoagulant use and risk of severe COVTO-19. J Intern Med. 2021; 289 (3): 411-419. https://doi.org/10.1111/joim.13205
2. Recommendations for the management of patients with coronavirus infection COV[D-19 in the acute phase and with post-covid syndrome on an outpatient basis. Prof. Vo-robyev PA, editor. Health Care Standardization Problems. 2021; 7-8: 3-96. https://doi.org/10.26347/1607-2502202107-08003-096. Russian.
3. Vorobyev PA, Krasnova LS. Haptenic agranulocytosis in the elderly: a case study. Clin Gerontol. 2021; 3-4: 69-74. https://doi.org/10.26347/1607-2499202103-04069-074
Поступила 03.03.2022 Принята к опубликованию 15.04.2022 Received 03.03.2022 Accepted 15.04.2022
Сведения об авторах
Воробьев Павел Андреевич - д. м. н., профессор, председатель правления РОО Московского городского научного общества терапевтов, Российская Федерация, 119048 Москва, Хамовнический вал 28-108. Тел.: 8(495)230-81-91. ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 170100 Тверская область, г. Тверь, Советская ул., д. 4. Тел.: 8(495)230-81-91. E-mail: paanvo@me.com. https://orcid.org/0000-0003-2500-1555.
Краснова Любовь Сергеевна - к. м. н. МГНОТ. Тел.: 8(495)230-81-91. E-mail: krasnova@newdiamed.ru. https://orcid.org/0000-
0002-8102-3989.
* Воробьев Андрей Павлович - к. м. н., координатор программ РОО Московского городского научного общества терапевтов, Российская Федерация, 119048 Москва, Хамовнический вал 28-108. Тел.: 8(495)230-81-91. ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 170100 Тверская область, г. Тверь, Советская ул., д. 4. Тел.: 8(495)230-81-91. E-mail: vap@mgnot.ru. https://orcid.org/0000-
0003- 3851-8473.
About the authors
Prof. Pavel A. Vorobyev - Sc. D. in Medicine, Chairman of the Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia; Tver State Medical University, Tver, Russia. E-mail: paanvo@me.com. https://orcid.org/0000-0003-2500-1555.
Lyubov S. Krasnova - Ph. D. in Medicine, Member of the Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia. E-mail: krasnova@newdiamed.ru.. https://orcid.org/0000-0002-8102-3989.
* Andrey P. Vorobiev - Ph. D. in Medicine, Program Coordinator of the Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia; Tver State Medical University, Tver, Russia. E-mail: vap@mgnot.ru. https://orcid.org/0000-0003-3851-8473.
Участие авторов в исследовании
Все авторы принимали участие в исследовании.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: работа не имела спонсорской поддержки. The authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.
* Автор, ответственный за переписку.
* The corresponding author.
