CC BY
3
КОВИД И ПОСТКОВИДНЫИ СИНДРОМ
https://doi.org/10.26347/1607-2499202203-04010-019
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СХЕМ АНТИКОАГУЛЯНТНОГО ЛЕЧЕНИЯ У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ COVID-19
Цель исследования. Оценка эффективности профилактической антикоагулянтной терапии при амбулаторном лечении больных с инфекцией COVID-19 в период преобладания штамма «дельта» осенью 2021 г.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 1468 человек, обратившихся за дистанционной консультативной помощью в Медицинское Бюро Павла Воробьева в период с 01 октября по 15 ноября 2021 г. Отобрано 675 первично амбулаторных больных с диагнозом «острая коронавирусная инфекция», из них 502 человека наблюдались в Бюро не менее 12 дней. Подгруппу тяжелых составили 148 человек (21,9% из 675), подгруппу госпитализированных - 86 человек больных (12,7% из 675). Отдельно анализировались все 5 умерших в этот период больных из группы в 1468 человек (0,34%) (2 человека из группы 675 больных - 0,3%). Первичная диагностическая гипотеза формировалась симптом-чекером (платформа MeDiCase), подтверждалась консультантом. Для ответственного самолечения предлагался один из оральных антикоагулянтов (апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки, ривароксабан по 10 мг 2 раза в сутки или дабигатрана этексилат по 110 мг 2 раза в сутки). При сохранении лихорадки выше 38,5 °C в течение 3 суток на фоне приема антикоагулянтов рекомендовалось добавить стероидные гормоны (эквивалентно 30 мг преднизолона в таблетках утром однократно) на 4-5 дней. Если лихорадка сохранялась, дозу стероидов предлагали увеличить до 60 мг преднизолона в таблетках однократно утром еще на 3-4 дня. Отмена стероидов производилась сразу. Рекомендовалась симтоматическая терапия, включавшая, среди прочего, вспомогательную кислородотерапию, лечебное питание, дыхательную гимнастику.
Результаты. В группе обратившихся с COVID-19 675 первично амбулаторных больных (м/ж 32,3/67,7%, средний возраст 52,6 ± 12,3 года) тяжелые больные составили 21,9%, госпитализировано 12,7% из 675 человек, а из подгруппы тяжелых - 43,2%. Полное выздоровление отмечено у 15,2%, улучшение - у 81,3%, отсутствие эффекта - у 2,5%, смерть - у 0,3%. У 0,7% нет данных по результатам.
В подгруппе из 498 человек, у которых прослежен катамнез на протяжении 12 дней и более (м/ж 35,3/64,7%, средний возраст 48,4 ± 12,8 лет), тяжелые больные составляли 13,1%, госпитализированы 0,8% (из тяжелых - 6,2%). Выздоровление отмечено у 16,8%, улучшение -у 82,2% (в сумме - 99%), не было эффекта у 0,8% и не было данных у 0,2%. Ухудшения и смертей в этой подгруппе не было.
Анализ госпитализаций: 43% были осуществлены в первые 2-е суток после обращения в Медицинское Бюро, фактически до начала рекомендуемой антикоагулянтной терапии; 56,7% из них не оценивались в процессе консультирования как тяжелые.
При подробном рассмотрении всех случаев смерти лишь 2 из них произошли в подгруппе первично-амбулаторных больных, ни одной смерти не было в подгруппе больных с прослеженным на протяжении 2 недель катамнезом.
Выводы. Осложнения антикоагулянтной терапии включали 1 случай желудочно-кишечного кровотечения (лечение амбулаторное), усиление обильности менструаций (4 случая), носовое кровотечение (3 случая), геморроидальное кровотечение (2 случая). Во всех случаях отмена антикоагулянта и симптоматическая терапия были эффективны. Ключевые слова: антикоагулянтная терапия, COVID-19, прямые антикоагулянты, ДВС-синдром, тромбопрофилактика
Для цитирования: Воробьев П.А., Воробьев А.П., Краснова Л.С., Жалкова А.А. Результаты применения профилактических схем антикоагулянтного лечения у амбулаторных больных с острым COVID-19. Клиническая геронтология. 2022; 28 (3-4): 10-19. https://doi.org/10.26347/1607-2499202203-04010-019.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
П.А. Воробьев1,2, А.П. Воробьев1,2, Л.С. Краснова1, А.А. Жалкова1
1 Московское городское научное общество терапевтов
2 Тверской государственный медицинский университет
OUTCOMES OF PREVENTIVE ANTICOAGULATION TREATMENT IN OUTPATIENTS WITH ACUTE COVID-19
Objective. Evaluation of the effectiveness of early anticoagulation therapy in the outpatient treatment of COVID-19 patients during the predominance of the Delta variant in late 2021. Methods. A retrospective analysis of 1468 people who applied for online consultation to the Pavel Vorobiev's Medical Bureau from October 01 to November 15, 2021 was carried out. 675 primary outpatients diagnosed with acute coronavirus infection were selected, of which 502 people were observed at the Bureau at least 12 days. The severe subgroup consisted of 148 people (21.9%), the hospitalized subgroup - 86 patients (12.7%). All 5 patients who died during this period from the group of 1468 people (0.34%) were analyzed separately (2 people from the group of 675 patients - 0.3%). The primary diagnostic hypothesis was formed by a symptom-checker (MeDiCase platform) and confirmed by a consultant. For responsible self-treatment, one of the oral anticoagulants (apixaban 5 mg twice daily, rivaroxaban 10 mg twice daily or dabigatran etexilate 110 mg twice daily) was recommended. If the fever persisted above 38.5 °C for 3 days while taking anticoagulants, it was recommended to add steroid hormones (equivalent to 30 mg prednisolone tablets in the morning once) for 4-5 days. If the temperature persisted, the dose of steroids was suggested to be increased to 60 mg once in the morning for 3-4 days more. Cancellation of steroids was carried out immediately. Symptomatic therapy was recommended, including, among other things, auxiliary oxygen therapy, therapeutic nutrition, and breathing exercises.
Results. In the group of 675 primary outpatients who applied with COVID-19 (m/f 32.3/67.7%, mean age 52.6 ± 12.3 years), severe patients accounted for 21.9%, 12.7% of 675 was hospitalized, and from the severe subgroup - 43.2%. Complete recovery was noted in 15.2%, improvement -in 81.3%, no effect - in 2.5%, death - in 0.3%. 0.7% have no results data. In a subgroup of 498 people who had a catamnesis for 12 days or more (m/f 35.3/64.7%, mean age 48.4 ± 12.8 years), severe patients accounted for 13.1%, hospitalized 0.8% (from severe patients - 6.2%). Recovery was noted in 16.8%, improvement in 82.2% (total 99%), no effect in 0.8% and no data in 0.2%. There was no deterioration or death in this subgroup. Analysis of hospitalizations: 43% were made in the first 2 days after applying to the Medical Bureau, in fact, before the start of the recommended anticoagulant therapy; 56.7% of them were not assessed during the counseling process as severe.
In a detailed review of all deaths, only 2 of them occurred in the subgroup of primary outpatients, there was not a single death in the subgroup of patients with follow-up for 2 weeks. Interpretation. Complications of anticoagulant therapy included 1 case of gastrointestinal bleeding (outpatient treatment), increased menstruation (4 cases), epistaxis (3 cases), hemorrhoidal bleeding (2 cases). In all cases, anticoagulant withdrawal and symptomatic therapy were effective. Keywords: anticoagulant therapy, COVID-19, direct anticoagulants, DIC, thromboprophylaxis
For citation: Vorobyev PA,Vorobiev AP, Krasnova LS, Zhalkova AA. Outcomes of preventive anticoagulant treatment in outpatients with acute COVID-19. Clin Gerontol. 2022; 28 (3-4): 10-19. https://doi.org/10.26347/1607-2499202203-04010-019.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
Prof. Pavel Vorobiev1,2, Andrey Vorobyev1,2, Lyubov Krasnova1, Anna Zhalkova1
1 Moscow City Science Society of Physicians
2 Tver State Medical University
Обсуждаемая гипотеза: пожилые больные считаются группой риска при инфекции СОУГО-19; однако сам по себе возраст вряд ли играет существенную роль при развитии тех или иных осложнений при этой инфекции, которые в первую очередь связаны с внутрисосудистым свертыванием крови и развитием тромбоэмболических синдромов. Профилактика тромбоэмболических осложнений при инфекции СОУГО-19 - одна из важнейших задач лечения этого заболевания как на ранних этапах болезни, так и у больных после перенесенной инфекции.
В популяционном шведском исследовании показано на больших группах (1-я группа -103 703 человек, получавших оральные прямые антикоагулянты при фибрилляции предсердий, и 2-я группа - 36 875 человек, не получающих тром-бопрофилактику по поводу фибрилляции предсердий), что в 1-й группе с высоким риском негативного течения болезни СОУГО-19 (пожилые, средний возраст - 73,6 лет, множественная сопутствующая патология - сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе различались в 2 раза по частоте, тром-
боэмболизма - в 1,5 раза по сравнению со 2 группой) результаты по конечным точкам не отличались от результатов 2-й группы (средний возраст -66,4 года) с гораздо более низким риском госпитализации при этой инфекции [1].
Любопытна работа группы мексиканских авторов, сообщивших об одноцентровом амбулаторном рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с COVID-19 с высоким риском тяжелого прогрессирования из-за хронических сопутствующих заболеваний, которые уже через 3 дня после появления клинических симптомов инфекции начинали получать гепари-ноид сулодексид (500 LRU 2 раза в день) - 124 пациента, или плацебо - 119 пациентов. Оценивались факт (частота) и продолжительность госпитализации, потребность и продолжительность кислородной поддержки. В течение 21 дня наблюдения в группе сулодексида 22 из 124 пациентов были госпитализированы по сравнению с 35 из 119 в группе плацебо [относительный риск (ОР), 0,6; 95% доверительный интервал (ДИ), 0,37-0,96; р = 0,03]. В группе сулодексида меньшему количеству пациентов потребовалась кислородная поддержка [37 из 124 против 50 из 119; RR, 0,71; 95% ДИ, 0,5: 1; р = 0,05] и на меньшее количество дней (9 ± 7,2 в группе сулодексида против 11,5 ± 9,6 в группе плацебо; р = 0,02). Таким образом, хотя и не было различий в продолжительности пребывания в больнице, авторы уверены в эффективности профилактического, по своей сути, приема гепариноида сулодексида при COVID-19 [2].
В многоцентровом рандомизированном исследовании эффективности различных доз апик-сабана (2 группы), аспирина (1 группа) и плацебо планировалось включить 7 тыс. симптоматически клинически стабильных амбулаторных пациентов с COVID-19. В качестве оценки эффективности на протяжении 45 дней учитывались симптоматический тромбоз глубоких вен голени, легочные эмболии, артериальные тромбоэмболии, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, госпитализации при сердечно-сосудистых или легочных событиях и смертность от всех причин, все кровотечения и ДВС-синдром. Рабочей гипотезой являлось снижение риска негативных исходов в каждой из активных схем в сравнении с плацебо на 33-50%. Однако в ходе исследования риск тромбоэмболических событий и сердечно-легочных госпитализаций снизился в
диапазоне от 4% (на фоне апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки) до 8% (при дозе апиксабана 5 мг 2 раза в сутки). Исследование было прервано в связи с тем, что на аспирине не было получено значимых результатов, а на апиксабане результаты были ниже ожидаемых [3]. Из ограничений исследования, на наш взгляд, следует отметить, что от момента постановки диагноза до назначения апик-сабана проходило 10 суток: к этому времени уже большинство тромботических осложнений начинает формироваться.
Антикоагулянтная тромбопрофилактика хорошо зарекомендовала себя и на госпитальном этапе, хотя здесь чаще используются низкомолекулярные гепарины или обычный гепарин. Было проведено ретроспективное исследование, в которое включено 4389 пациентов (средний возраст 65 лет, из них 44% - женщины). Анализ связи раннего применения антикоагулянтов (до 48 часов после поступления) с частотой летальных исходов, интубаций и массивных кровотечений показал, что по сравнению с отсутствием антикоагулянтов (п = 1530, 34,9%), терапевтические дозы (п = 900, 20,5%) и профилактические дозы (п = 1959, 44,6%) были связаны с более низкой внутрибольничной летальностью (скорректированное отношение рисков [аИЯ] = 0,53; 95% ДИ: 0,45-0,62 и аИЯ = 0,50; 95% ДИ: 0,45-0,57 соответственно) и интубации (аИЯ 0,69; 95% ДИ: 0,51-0,94 и аИЯ 0,72; 95% ДИ: 0,58-0,89 соответственно). Не было статистически значимой разницы между терапевтическими (п = 766) и профилактическими дозами антикоагулянтов (п = 1860) (аИЯ 0,86, 95% ДИ: 0,73-1,02; р = 0,08). У 89 пациентов из 4389 (2%) имелось обширное кровотечение, установленное клинически, из них у 27 больных пациентов из 900 (3,0%) в группе на терапевтических дозах, 33 человека из 1959 (1,7%) - на профилактических дозах и 29 из 1530 (1,9%) в группе без антикоагулянтов. Из 26 вскрытий 11 человек (42%) имели тромбо-эмболические состояния без клинической картины, из них 3 (27%) получали антикоагулянты в терапевтической дозе [4].
Согласно Рекомендациям МГНОТ, профилактика тромбоэмболизма должна начинаться на ранних этапах развития инфекции СОУГО-19, проводиться в острый период и продолжаться некоторое время после исчезновения симптомов болезни, так как этот возбудитель оказывает влияние на эндотелий сосудов и вызывает развитие
специфического «воспалительного» ДВС-синд-рома - тромбоваскулита, имеющего аутоиммунный компонент [5].
Таким образом, одной из важнейших проблем является раннее начало тромбопрофилактики, а следовательно, - ранняя диагностика заболевания. Для решения этой задачи стали использоваться дистанционные методы диагностики, в частности симптом-чекеры. Чувствительность по выявлению инфекции COVID-19 разработанного нами ранее симптом-чекера на платформе MeDiCase составляет 89,5%, что позволяет выявить больных рано и своевременно рекомендовать им проведение тромбопрофилактического 1
лечения .
Вместе с тем с течением времени меняются штаммы возбудителя, что приводит к изменению течения болезни. Так, с лета 2021 г. преобладающим штаммом COVID-19 стал штамм «дельта», имеющий по различным данным большую вирулентность, нежели предыдущие варианты. В связи с этим стратегия и тактика диагностики и терапии этой инфекции в разные периоды времени могут быть различными. Таким образом, была сформулирована цель работы: оценить эффективность профилактической антикоагулянтной терапии при амбулаторном лечении больных с инфекцией COVID-19 в период преобладания штамма «дельта» осенью 2021 г.
Задачами исследования стали:
1. Оценить частоту тяжелых случаев COVID-19 в популяции больных, обратившихся за дистанционными консультациями в Медицинское Бюро осенью 2021 г.
2. Оценить эффективность терапии, проводимой в рамках субсидиарной модели ответственного самолечения, включающей тромбопро-филактику, а также, по показаниям, противовоспалительное, симптоматическое лечение, меры кислородной, нутритивной поддержки, лечебной физкультуры, согласно рекомендациям МГНОТ.
3. Дать описательную характеристику причин госпитализации и летальных исходов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования: открытое наблюдательное без выделения групп сравнения. Больные наблюда-
1 Симптом-чекер MeDiCase по COVID-19. URL: https://medicase.pro
лись дистанционно в рамках технологии ответственного самолечения в Медицинском Бюро Павла Воробьева Московского городского научного общества терапевтов (далее - Медицинское Бюро, Шр8:// те&саБе.рго/теФиго).
Принципы работы Медицинского Бюро
Медицинское Бюро не является медицинской организацией и не оказывает медицинской помощи: функция врача-консультанта - информационно поддержать принятие решения больным о необходимости проведения диагностики или лечения в рамках развиваемой субсидиарной модели здравоохранения.
Больной или его родственник записывается на сайте Медицинского Бюро на консультацию. Автоматически генерируется личный кабинет и открывается доступ к симптом-чекеру и чату консультации. Автоматизированный вопросник на платформе МеБЮаБе, построенный по принципу древа решений, включает в себя более 40 вопросов относительно жалоб и анамнеза, а также вопросы относительно прививки и правдивости ответов. Среднее время ответа на вопросы составляет около 1,5 мин. Далее предлагается детально описать ситуацию, здесь больной свободным текстом задает свои вопросы консультанту. Консультант в ответном письме обосновывает предполагаемую диагностическую гипотезу и указывает, какие рекомендации по лечению желательно использовать в конкретном случае, рекомендует объем дополнительного обследования. Дополнительно представляются схемы лечебной физкультуры, применение кислородных концентраторов при низкой сатурации, использование прон-позиции, лечебного питания, диеты и др. При возникновении необходимости госпитализации или, наоборот, желании больного госпитализироваться, эти моменты тоже обсуждаются с консультантом. Система управления качеством Медицинского Бюро предполагает, что все письма - ответы врачей-консультантов проходят дополнительное согласование с руководителем кон -силиума и при необходимости в них вносятся коррективы.
Период наблюдения - обращение за консультациями с 01 октября по 15 ноября 2021 г. Первичному анализу были подвержены все больные, обратившиеся в Медицинское Бюро в указанные сроки.
Критерии включения и исключения
Из общего числа больных, обратившихся за кон -сультативной помощью в Медицинское Бюро в октябре-ноябре 2021 г (1), были отобраны больные по следующим критериям:
- первично амбулаторные больные
- наличие предположительно острого СОУГО-19 в первичном заключении консультанта после про-
хождения симптом-чекера МеБЮаБе (первичная диагностическая гипотеза).
Исключались из анализа больные:
- без наличия предполагаемой диагностической гипотезы СОУГО-19,
- больные, которые обратились за консультативной помощью, уже находясь на стационарном лечении,
- больные, у которых диагноз острого СОУГО-19 был исключен в процессе 2-недельного общения из-за развития (обнаружения) иного заболевания, сходного по первичной симптоматике.
Больные, имевшие исходно предположительный диагноз СОУГО-19 и госпитализированные в период
2 недель, умершие в этот период времени из анализа не исключались.
Анализ проводился в несколько этапов:
- на первом этапе из общего числа отбирались больные, удовлетворяющие критериям включения и исключения из исследования (И);
- на втором этапе формировались группы для углубленного раздельного анализа - (ш) больные, у которых возможно проследить катамнез на протяжении не менее 2-недельного общения с консультантом после первичного обращения (от 12 дней и более), (1у) группа тяжелых больных, (у) группа госпитализированных больных, (у1) группа умерших больных; при этом один и тот же больной мог оказываться в различных группах в зависимости от угла зрения конкретного анализа.
Формирование группы «тяжелые больные» (ту): разделение больных (разметка в программе) на тяжелых и не тяжелых производилось руководителем консилиума на протяжении 2-недельного периода консультации в реальном времени на основании критериев, изложенных в Рекомендациях МГНОТ. Больной мог быть отнесен в группу тяжелого течения заболевания в любой момент от начала консультирования, при появлении у него признаков тяжелого течения:
- лихорадка выше 38,5 °С длительностью более
3 дней на фоне приема больным адекватной дозы антикоагулянта;
- стойкое снижение сатурации ниже 90%.
Не относились в группу (1у) больные с субъективными симптомами тяжести (резко выраженная слабость, головная боль, кашель), больные с сопутствующей любой патологией (опухоли, сахарный диабет, сердечная недостаточность, обездвиженность и многое другое), пожилые больные. Если сатурация колебалась в течение суток в пределах 88-91%, то такие больные в группу тяжелых также не относились. Для отнесения в группу тяжелых не использовались лабораторные критерии и показатели компьютерной томографии легких, так как никакой чет-
кой корреляции между этими параклиническими параметрами и клинической картиной (в частности -сатурацией) в процессе работы не наблюдали.
Схемы терапии (ответственное самолечение), применяемые в ходе настоящей работы больными, подробно изложены в Рекомендациях МГНОТ [5]. Они включали как базовую терапию применение одного из прямых оральных антикоагулянтов (апикса-бан по 5 мг 2 раза в сутки, ривароксабан по 10 мг 2 раза в сутки или дабигатрана этексилат по 110 мг 2 раза в сутки).
При неэффективности базовой терапии, которая оценивалась как сохранение лихорадки выше 38,5 °С в течение 3 суток и более на фоне приема антикоагулянтов в адекватных дозировках, рекомендовалось добавить стероидные гормоны (эквивалентно 30 мг преднизолона в таблетках) однократно утром с оценкой эффекта на протяжении 2-3 дней. Если температура за это время нормализовывалась, прием гормонов прекращался на 4-5 сутки. Если нет - доза стероидов увеличивалась до 60 мг преднизолона в таблетках однократно утром (в эквиваленте для других стероидов) еще на 3-4 дня. Отмена стероидов проводилась сразу.
Симптоматическая терапия включала метамизол натрия при лихорадке и болевом синдроме, лопера-мид при диарее, бетагистин при головокружении, преимущественно каптоприл при артериальной гипертонии, ивабрадин при тахикардии (особенно -при постуральной), тразодон или тофизопам при депрессивных и панических проявлениях болезни, плохом засыпании. Больным предлагалось отменить все витамины, минералы, биологически активные добавки, антибиотики, муколитики. В обязательном порядке отменялись антиагреганты и НПВС. Не рекомендовался прием парацетамола.
Оценка эффективности проводилась по критериям: частота госпитализации, частота выздоровления или улучшения состояния, летальность.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В октябре-ноябре 2021 г. за консультативной помощью в Медицинское Бюро обратилось 1468 человек (1). На первом этапе из общего числа отбирались больные, удовлетворяющие критериям включения и исключения из исследования. Таковых оказалось 675 человек (и). Среди них мужчины составили 32,3%, женщины 67,7%, средний возраст 52,6 ± 12,3 года. Время от появления первых симптомов заболевания до начала применения прямых оральных антикоагулянтов составило 6,33 дня.
На втором этапе формировались группы для более углубленного анализа:
(ш) больные, у кого возможно проследить ка-тамнез на протяжении не менее 2-недельного общения с консультантом после первичного обращения (от 12 дней и более) - в этой группе оказалось 498 первично амбулаторных больных с острым СОУГО-19; среди них мужчины составили 35,3%, женщины - 64,7%, средний возраст 48,4 ± 12,8 лет;
(¡у) в группу тяжелых больных вошли 148 человек из 675 больных (21,9%); мужчин 32,1%, женщин 67,9%, средний возраст 55,4 ± 11,08 лет (половозрастные различия в группах и, ш, ¡у статистически не значимы - р > 0,1);
(у) группа госпитализированных больных -86 человек из 675 больных (12,7%), из них мужчин 25%, женщин - 75%, средний возраст 64,12 ± 6,01 лет (разница в группах (¡у) и (у) статистически достоверна - р < 0,01);
(у1) группа умерших больных - всего 5 человек из группы в 1468 человек (группа \ - 0,34%) и 2 человека из 675 больных (группа и - 0,3%) -мужчин - 3, женщин - 2, средний возраст 70,2 года (статистическая обработка из-за малой выборки не проводилась).
Оценка эффективности проводилась по нескольким направлениям: частота полного излечения или улучшения состояния, частота госпитализации, частота смертельных исходов. В группе (и) тяжелые больные составили 21,9%, полное выздоровление было у 15,2%, улучшение отмечено у 81,3%, отсутствие эффекта - у 2,5%, смерть -у 0,3%. У 0,7% нет данных по результатам. Всего было госпитализировано 12,7% из 675 человек,
Таблица 1
Эффективность лечения больных с COVID-19,
проходивших дистанционные консультации в Медицинском Бюро в октябре-ноябре 2021 г. с прослеженным катамнезом в 12 дней и более (группа Ш, п = 498)
а из подгруппы тяжелых - 43,2%; при перерасчете по этой подгруппе умерло 1,4% больных.
Группа (ш) является составляющей группы (И) и поэтому статистические сопоставления этих групп не корректны. Вместе с тем, это больные, которые получали терапию в соответствии с предлагаемой схемой на протяжении всего срока наблюдения, а, в случае госпитализации, продолжали получать антикоагулянты и, часто, стероиды. К сожалению, иные методы терапии на госпитальном этапе не подлежат учету. Результаты терапии больных с СОУГО-19, проходивших дистанционные консультации в Медицинском Бюро в октябре-ноябре 2021 г. с прослеженным катам-незом в 12 дней и более представлены в табл. 1.
Таким образом, представленные показатели эффективности демонстрируют выздоровление у 16,8%, улучшение - у 82,2% (в сумме - 99%), не было эффекта у 0,8% и не было данных у 0,2%. Ухудшения и смертей в этой группе не было.
Анализ госпитализаций. Частоту госпитализаций при тяжелом течении заболевания нередко рассматривают как показатель эффективности амбулаторного лечения. Но в период вспышки инфекции СОУГО-19 на этот показатель оказывает влияние множество субъективных факторов: нет четких показаний к госпитализации, тревожность больных нередко лежит в основе госпитализации, госпитализация выгодна здравоохранению, так как больницы получают дополнительное финансирование. Дать количественную характеристику обоснованности госпитализации не представляется возможным, но нередко консультанты сталкивались в описаниях больными причин со следующим:
- «ночью стало плохо, вызвала скорую, госпитализировали»;
- «врач настоял на компьютерной томографии, там 5% поражения пневмонией, госпитализировали»;
- нередко суммируют объем «матового стекла» в каждом легком (положено - использовать максимальное значение из 2), получая значительные объемы («в одном легком 25%, во втором -22%, значит объем 47%»), кроме того пишется степень по КТ «от и до», что создает иллюзию большого объема поражения;
- нет сопоставления клиницистом между формальным «объемом поражения» по КТ и клиническими данными - сатурация, одышка, самочувствие;
Показатель Процент
Тяжелые 13,1
Госпитализировано из общей группы 0,8
Госпитализировано из группы тяжелых 6,2
Полное выздоровление 16,8
Улучшение 82,2
Нет эффекта 0,8
Ухудшение 0
Нет данных по эффекту 0,2
Умерло 0
%
/ \
Сутки
График 1. Число госпитализаций в различный временной период от момента обращения в Медицинское Бюро (п = 85) в октябре-ноябре 2021 г.
- одинокое проживание, невозможность родственникам (болезнь, неумение, слабосильность) оказывать помощь даже при относительно стабильном течении заболевания (в этих, относительно редких случаях, наши консультанты поддерживали госпитализацию).
На необоснованность большого числа госпитализаций указывают и цифры настоящего исследования - 56,7% госпитализированных больных не оценивались в процессе консультирования как тяжелые. Более того, даже тяжелые больные могли получать адекватную терапию в амбулаторных условиях, что демонстрируют представленные выше показатели эффективности и отсутствие летальности в группе (ш). В связи с этим можно сделать предположение, что обоснованной являлась госпитализация менее чем у четверти госпитализированных больных. Консуль -танты Медицинского Бюро рекомендовали госпитализацию в следующих случаях:
- все повторные измерения сатурации крови ниже 90% (как в прон-позиции, так и при кислородной поддержке);
- общесоматическое тяжелое состояние: физическая невозможность самостоятельного передвижения и изменения положения тела, признаки инсульта или инфаркта миокарда, нарушения сознания, сопор, высокий уровень глюкозы, требующий подбора инсулинотерапии;
- явные признаки прогрессирования болезни при неэффективности проводимой терапии (в анализируемой группе всего 1 случай);
- необходимость проведения госпитального планового этапа терапии (например, химиотерапии при опухоли) - к сожалению, в этих случаях больным чаще всего отказывали в госпитализации;
- физическая невозможность оказания помощи родственниками.
Обращает на себя внимание, что 43% из всех госпитализаций были осуществлены в первые 2-е суток после обращения в Медицинское Бюро (график 1), фактически до начала рекомендуемой антикоагулянтной терапии. Получается, что госпитализировались в первую очередь те больные, которые обратились в Медицинское Бюро уже находясь в тяжелом состоянии. Поэтому, с одной стороны, частоту госпитализаций в нашем случае нельзя расценивать как значимый показатель эффективности (неэффективности) предлагаемой схемы профилактики тромботических процессов при остром СОУГО-19, с другой - вероятно, что раннее обращение до развития осложнений инфекции и адекватное применение этой схемы позволяет снизить нагрузку на стационары.
Показатель летальности - очевидный негативный индикатор эффективности терапии. Учитывая низкий индекс летальности среди проанализированных 675 больных, отсутствие смертей в группе (ш), был проведен дополнительный анализ всех случаев смерти больных (5 человек), обратившихся в Медицинское Бюро в период октябрь-ноябрь 2021 г., без учета критериев включения и исключения в исследование (группа 1 -1468 человек). Это позволяет оценить ситуацию более объективно, а не по формальной величине. Краткая клиническая характеристика умерших представлена в табл. 2.
Видно, что как минимум 3 смертельных случая не могут рассматриваться как случаи, связанные с проводимой схемой лечения, и быть отнесены к оценке ее эффективности. Эти случаи были исключены из статистической обработки.
Еще одним важным индикатором эффективности и безопасности предлагаемой терапии является частота осложнений. В первую очередь (учитывая применение антикоагулянтов) - геморрагических.
Осложнения антикоагулянтной терапии включали 1 случай желудочно-кишечного кровотечения (лечение амбулаторное), усиление обильности менструаций (4 случая), носовое кровотечение (3 случая), геморроидальное кровотечение (2 случая), кровотечение из мочевого катетера (1 случай). Во всех случаях отмена антикоагулянта, перевод больных на сулодексид и симптоматическая терапия были эффективны.
Таблица 2
Краткая характеристика умерших больных в анализируемой группе больных с COVID-19, наблюдавшихся в Медицинском Бюро в октябре-ноябре 2021 г.
Инициалы (пол), возраст
День болезни на момент обращения (сут)
Дата обращения в Бюро и смерти (2021 г.)
Краткое описание
Комментарии
Г., (м), 68 лет
Н., (м), 81 год
10
Приняты к статистическому анализу (группа ¡¡)
Обраще- Эликвис в адекватной дозе с 20.10
ние 21.10 Лихорадка 39 °С и выше с 19.10. Сатурация при обраще-
Смерть нии 86%
25.10.21 С 21.10 преднизолон 30 мг
22.10 сатурация 70%. Рекомендации применения вспомогательного кислорода, госпитализации. Сатурация при повторных измерениях 66-70-86%. Температура до 39 °С
23.10 рекомендована вторично госпитализация. 24.10 температура выше 38 °С, увеличена дозировка преднизолона до 60 мг 25.10 сатурация 97%, температура 35,5 °С
25.10 вечером смерть
Обраще- Лежачий после инсульта, соматически тяжелый больной. ние 06.11 Начало болезни с лихорадки 38,5 °С. ПЦР+ Смерть С 02.11 принимал супракс, флуимуцил, грудной сбор, ви-11.11.21 тамины С, Б, магний, постоянно - эликвис 2,5 мг 2 раза в день, сатурация 92%, температуры нет
07.11 сатурация 89-94%
09.11 госпитализация (показания непонятны)
Привит полной дозой Спутник У
Терапия АК и СГ адекватна, повторные отказы от госпитализации. С момента начала болезни отказ от еды и питья
Вспомогательная кислоро-дотерапия неясна
Не привит
Доза антикоагулянта неадекватна
Ч., (ж), 75 лет
Л., (ж), 61 год
К., (м), 66 лет
Обращение 18.10 25.10.21 ответ в чате о смерти, дата смерти неясна
Обращение 21.10 Смерть 28.10.21
Обращение 30.10 Смерть 14.11.21
Не приняты к статистическому анализу (группа ¡)
На 5-й день болезни (со слов) - лихорадка свыше 39 °С, сатурация 87%
Самостоятельно принимала курантил с заменой на Тромбо АСС, от госпитализации отказалась С 18.10 (день обращения) самостоятельно принимает 6 таблеток метипреда, температура выше 38 °С С первого обращения больше на связь не выходила
С 17.10 в больнице с подозрением на инсульт (не подтвержден МРТ), лихорадка до 40 °С. Лечение -анальгин, димедрол, глицин, цефотаксим, ацекардол, мексидол
18-19.10 - субфебрильная лихорадка, слабость. 20.10 сильная слабость, сонливость, температура 38,2 °С, сатурация 86%, ЧД 22. ПЦР+, добавлен кислород, сатурация 96%
Терапия: дексаметазон, азитромицин, амоксиклав, амброксол
25.10 температура до 37 °С, сатурация 91%, повышены трансаминазы в 3 раза. Добавлено эссенциале 26.10 добавлен фраксипарин
27.10 отменен, предлагают забирать домой как безнадежную
28.10 назначен эликвис по 2,5 мг 2 раза в сутки, вечером 28.10 смерть больной
До обращения температура выше 38 °С, лечился неадекватно, в госпитализации было отказано (2 раза скорая). Никаких промежуточных сообщений не было
Не привита
Не известно точно, какое лечение она получала и как протекала болезнь. Предложенные рекомендации, видимо, не использовались
Не привита
Терапия разнообразна, но неадекватна, проводилась в стационаре не по рекомендациям МГНОТ
Не привит, какую терапию получал - неясно 30.10 сатурация 93%, на КТ 25-35% матового стекла
Примечания: АК - антикоагулянты, СГ - стероидные гормоны, КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, ПЦР - полимеразная цепная реакция, ЧД - частота дыхания.
6
7
5
8
Приводим наблюдение желудочно-кишечного кровотечения:
Больная Р., 67 лет, заболела 18.11.21 с повышением температуры, давления, потерей обоняния, слабостью и однократным послаблением стула. С этого же дня самостоятельно начала прием Ксарелто 10 мг 2 раза в сутки. С 21.11.21 обратилась в Медицинское Бюро из-за сохранения подъемов температуры до 39 °С. Больная первоначально не упоминала про патологию желудочно-кишечного тракта, даже после прямого вопроса консультанта. В первичной переписке с больным специально указывается на возможность кровотечений при приеме антикоагулянтов! Уже 22.11.2021 она сообщает, что у нее на второй день приема Ксарелто появился черный дегтеобразный кал, а ранее, в 2009 г., у нее были язвы желудка и луковицы 12-перстной кишки. Одновременно отметила дискомфорт в области желудка. Консультантом были рекомендованы экстренная госпитализация и гастроскопия. От госпитализации больная воздержалась, при гастроскопии, выполненной на следующие сутки, на поверхности слизистой по малой кривизне луковицы 12-перстной кишки определялся язвенный дефект размером 0,4 см с геморра-гиями на поверхности. Заключение: язва луковицы 12-перстной кишки, состоявшееся кровотечение, руб-цово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки. Ксарелто был отменен с момента первого упоминания о дегтеобразном стуле, назначен суло-дексид по 1 капсуле в день, Де-нол по 1 таблетке 3 р/день, Нольпаза по 1 таблетка 3 р/день. За исключением сулодексида больная больше ничего не принимала. Состояние ее быстро стабилизировалось, и к 14 дням от начала нашей консультации было констатировано выздоровление.
В целом за все время работы Медицинского Бюро с сентября 2020 г. по декабрь 2021 г. наблюдались следующие единичные геморрагические эпизоды: кровь при чистке зубов, прожилки крови в отделяемом из носа, прожилки крови в мокроте и в кале, крайне редко - синячковость (все не требовало отмены антикоагулянтов), увеличение обильности менструаций (рекомендовано на 2-3 дня прекращение приема антикоагулянтов), носовое рецидивирующее кровотечение на фоне деформации носовой перегородки (замена антикоагулянта на сулодексид), кровотечение из мочевого катетера при пиелонефрите (замена антикоагулянта на сулодексид), у 2 пациентов -геморроидальное кровотечение (замена антикоагулянта на сулодексид, применение местной терапии).
Ограничения исследования. В представленном формате дистанционной работы с больными
нет возможности организовать проведение сравнительных исследований, так как по имеющейся информации эффективность технологии высока и набирать группу больных, не получающих предлагаемую терапию, представляется неэтичным.
ВЫВОДЫ
1. Из 675 больных с COVID-19, обратившихся за дистанционной консультативной помощь в Медицинское Бюро в октябре-ноябре 2021 г., в группу тяжелых больных вошли 148 человек (21,9%); среди больных, которые наблюдались в Медицинском Бюро более 12 дней, доля тяжелых больных составила 13,1%.
2. При оценке эффективности проводимого в рамках субсидиарной модели ответственного самолечения терапии, включающей тромбопрофи-лактику, противовоспалительное и симптоматическое лечение, меры кислородной, нутритивной поддержки, лечебную гимнастику, в группе больных из 498 человек, наблюдаемых на протяжении 12 дней и больше, выздоровление отмечено у 16,8%, улучшение - у 82,2%, не было эффекта у 0,8%, группа тяжелых составила 13,1%, госпитализировано 0,8% (из подгруппы тяжелых 6,2%), умерших - 0.
3. Большая часть - 43% - госпитализаций были проведены в течение первых двух суток обращения в Медицинское Бюро, эти больные не получали рекомендуемой терапии по схемам МГНОТ; большая часть госпитализаций не была связана с объективными причинами (тяжелых больных среди госпитализированных было 43,2%).
4. В анализируемой когорте из 1468 человек было 5 летальных исходов (0,34%), в группе больных, подходящих под критерии включения/ исключения из исследования (675 человек) -двое (0,3%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Flam B, et al. Direct oral anticoagulant use and risk of severe COVID-19. J Intern Med. 2021; 289 (03): 411-419. https://doi.org/10.1111/joim.13205
2. Gonzalez-Ochoa AJ, et al. Sulodexide in the treatment of patients with early stages of COVID-19: a randomised controlled trial. Thromb Haemost. 2021; 121 (07): 944-954. https://doi.org/10.1055/a-1414-5216
3. Connors JM, et al. Effect of Antithrombotic Therapy on Clinical Outcomes in Outpatients With Clinically Stable Symptomatic COVID-19: The ACTIV-4B Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021; 326 (17): 1703-1712. https:// doi.org/10.1001/jama.2021.17272
4. Nadkarni GN, et al. Anticoagulation, Bleeding, Mortality, and Pathology in Hospitalized Patients With COVID-19. Journal of the American College of Cardiology. 2020; 76 (16): 1815-1826. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2020.08.041
5. Рекомендации по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в острой фазе и при постковид-ном синдроме в амбулаторных условиях. Под ред. проф. Воробьева П.А. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021; 7-8: 3-96. https://doi.org/ 10.26347/1607-2502202107-08003-096
REFERENCES
1. Flam B, et al. Direct oral anticoagulant use and risk of severe COVID-19. J Intern Med. 2021; 289 (03): 411-419. https://doi.org/10.1111/joim.13205
2. Gonzalez-Ochoa AJ, et al. Sulodexide in the treatment of patients with early stages of COVID-19: a randomized controlled trial. Thromb Haemost. 2021; 121 (07): 944-954. https://doi.org/10.1055/a-1414-5216
3. Connors JM, et al. Effect of Antithrombotic Therapy on Clinical Outcomes in Outpatients With Clinically Stable Symptomatic COVID-19: The ACTIV-4B Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021; 326 (17): 1703-1712. https:// doi.org/10.1001/jama.2021.17272
4. Nadkarni GN, et al. Anticoagulation, Bleeding, Mortality, and Pathology in Hospitalized Patients With COVID-19. Journal of the American College of Cardiology. 2020; 76 (16): 1815-1826. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2020.08.041
5. Aynabekova BA, et al. [Recommendations for the management of patients with coronavirus infection COVID-19 in the acute phase and with post-covid syndrome on an outpatient basis]. Prof. Vorobiev PA, editor. Health Care Standardization Problems. 2021; 7-8: 3-96. https://doi.org/ 10.26347/1607-2502202107-08003-096 Russian.
Поступила 30.11.2021 Принята к опубликованию 05.03.2022 Received 30.11.2021 Accepted 05.03.2022
Сведения об авторах
Воробьев Павел Андреевич - д. м. н., профессор, председатель правления РОО Московского городского научного общества терапевтов, Российская Федерация, 119048 Москва, Хамовнический вал 28-108. Тел.: 8(495)230-81-91. ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 170100 Тверская область, г. Тверь, Советская ул., д. 4. Тел.: 8(495)230-81-91. E-mail: paanvo@me.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2500-1555.
* Воробьев Андрей Павлович - к. м. н., координатор программ РОО Московского городского научного общества терапевтов, Российская Федерация, 119048 Москва, Хамовнический вал 28-108. Тел.: 8(495)230-81-91. ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 170100 Тверская область, г. Тверь, Советская ул., д. 4. Тел.: 8(495)230-81-91. E-mail: vap@mgnot.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0003- 3851-8473.
Краснова Любовь Сергеевна - к.м.н. МГНОТ. Тел.: 8(495)230-81-91.E-mail: krasnova@newdiamed.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002- 8102-3989.
Жалкова Анна Анатольевна - координатор Медицинского Бюро Павла Воробьева. Тел.: 8(495)230-81-91. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0648-2640.
About the authors
Prof. Pavel A. Vorobiev - Sc.D. in Medicine, Chairman of the Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia; Tver State Medical University, Tver, Russia. E-mail: paanvo@me.com. https://orcid.org/0000-0003-2500-1555.
* Andrey P. Vorobyev - Ph.D. in Medicine, Program Coordinator of the Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia; Tver State Medical University, Tver, Russia. E-mail: vap@mgnot.ru. https://orcid.org/0000-0003- 3851-8473.
Lyubov S. Krasnova - Ph.D. in Medicine, Member of the Moscow City Science Society of Physicians, Moscow, Russia. E-mail: krasnova@newdiamed.ru. https://orcid.org/0000-0002- 8102-3989.
Anna A. Zhalkova - coordinator of the Pavel Vorobiev's Medical Bureau. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0648-2640.
Участие авторов в исследовании
Все авторы принимали участие в исследовании.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: работа не имела спонсорской поддержки. The authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.
* Автор, ответственный за переписку.
* The corresponding author.
