CC BY
47
ilNJj
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОПЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL 1
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.858:616.895-092-07-08 DOI: 10.22141/2224-0713.7.109.2019.183012
Демченко А.В.
Запор'аькийдержавний медичний у^верситет, У^верситетська кл'н'ка, м. Запоржокя, Укра'на
Тривожно-депресивн розлади при xBopoöi Паркшсона
Резюме. У cmammi розглянутг сучасш аспекти патогенезу, ранньог дiагностики та комплексного л— кування тривожно-депресивнихрозладiв при хворобi Паркшсона (ХП). На сьогодт науковц видияють dei форми депресивнихрозладiв при ХПзалежно вiд наявносmi або вiдсуmносmi зв'язку 1з флуктуацями симпmомiв — депресж, що пов'язана 1з перодами вимикання, та депресю, що не пов'язана 1з перодами вимикання. Для корекцп депреси приХПзастосовуються селективт iнгiбimоризворотного захвату серо-тотну (С1ЗЗС) — сертралт, пароксетин, циталопрам, мiансерин, трици^чт антидепресанти (ТЦА) — амтриптилш, нортриптилт, штрамщ, дезипрамт, селективт iнгiбimори зворотного захвату серототну та норадреналту — дулоксетин, венлафаксин, селективний iнгiбimор зворотного захвату норадреналту ребоксетин, пресинаптичний антаготст a2-адренорецепmорiв мiрmазапiн. Улimераmурi наводяться су-перечливi дат щодо ефекmивносmi тих чи шших анmидепресанmiв. Основними препаратами для л^вання депреси при ХПвважаються С1ЗЗС та ТЦА. Мультидисциплтарний пiдхiд до оптимШцп лтування та догляду за патентами 1з ХП може включати ф1зичну та трудотерапт, логопедичну та психологiчну терапт. Все частше у неврологiчнiй практиц застосовуються психотерапевтичт методики на основi боадаптивного управлтня, що е перспективним напрямком сучасног медицини й iменуеmься бiологiчним зворотним зв'язком. Актуальним еранне виявлення немоторних порушень при ХП, зокрема психоемоцтних розладiв, з метою гх своечасног корекци для покращення n^^i життя пацiенmiв 1з ХП та Их родичiв. А також необхiднi подальшi науковi до^дження для оцшки клтчног ефекmивносmi анmидепресанmiв при лшуванш тривожно-депресивнихрозладiву пацiенmiв 1зХП та опmимiзацiiгхлжування з використанням у комплекснт терапи сучасних немедикаментозних меmодiв лжування, таких як когттивно-поведткова тератя та метод боадаптивного управлтня.
Ключовi слова: хвороба Паркшсона; тривожно-депресивт розлади; селективт iнгiбimори зворотного захвату серотонту; трици^чт антидепресанти
Хвороба Паркшсона (ХП) — поширене гетерогенне нейродегенеративне захворювання, на яке страждае 1 % населення втэм понад 60 роыв [4, 7, 11, 48, 51]. З 1990 по 2015 р1к ктьысть ошб i3 ХП зросла вдв1ч1 — до понад 6 мтьйошв. Прогнозуеться, що до 2040 року це число вдв1ч1 збтьшиться — до понад 12 мтьйошв, в основному за рахунок старшня населення планети. Додатков1 фактори, включаючи збшьшення тривалост життя, зниження р1вня палшня та посилення шдустр1ал1защ1,
можуть шдняти тягар до понад 17 мтьйошв. Протягом бтьшо! частини ютори людства ХП було рщысним роз-ладом. Однак демографiя та побiчнi ефекти шдусщаль заци створили пандемш ХП, що вимагатиме посилення заходiв з еколопчного благополуччя, нових пiдходiв до своечасно! дiагностики та високоефективних методiв лкування цього невролопчного розладу [25].
ХП розглядають як порушення руху з трьома кардинальними ознаками: тремор спокою, рипд-
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Демченко Алша Вiкторiвна, доктор медичних наук, заступник директора ННМЦ «Ушверситетська шшка» Запорiзького державного медичного ушверситету, доцент кафедри шейноТ медицини, терапи, кардюлоги та неврологи' ФПО, Запорiзький державний медичний ушверситет, проспект Маяковського, 26, м. Запорiжжя, 69035, УкраТна; e-mail: alina.dem@ukr.net; контактний телефон: +38(098)258-99-63.
For correspondence: Alyna Demchenko, MD, PhD, Vice-Director of University Clinic, Associate Professor at the Department of family medicine, cardiology and neurology of the faculty of postgraduate education, Zaporizhzhia State Medical University, Mayakovsky avenue, 26, Zaporizhzhia, 69035, Ukraine; e-mail: alina.dem@ukr.net; contact phone: +38(098)258-99-63.
шсть i брадикiнезiя. Перегляд дiагностичних крите-рпв радою експерпв MDS у 2015 рощ (MDS Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson's disease, 2015) ви-ключае постуральну нестабшьшсть як четверту ознаку та визначае шдтримукш критерп, абсолютнi критерii виключення та «червош прапорш» [3, 48]. Шдтримуючими критерiями е явна та драматична вщповщь на дофамiнергiчну терашю, дискiнезii пiка дози, тремор спокою у кшшвках, гiпосмiя, що шдтверджена тестом Пенсильванського ушверси-тету (UPSIT), та/або симпатична денервашя мю-карда, що шдтверджена сцинтиграфiею мiокарда з 1231-метайодбензилгуашдином [3]. До абсолютних критерив виключення вiдносять вираженi мозоч-ковi симптоми; паралiч вертикального погляду або уповшьнення вертикальних сакад; ознаки лобово-скроневоi деменцii або первинноi прогресуючоi афазii у першi 5 рошв захворювання; прояви пар-кiнсонiзму, що обмежуються нижшми кiнцiвками, протягом бшьше 3 рокiв; терапiю нейролептиками достатньо!' тривалостi та дозою, що здатна викли-кати лiкарський паркiнсонiзм; вщсутшсть явно!' вiдповiдi на терапiю леводопою у високих дозах (> 600 мг на добу); випадшня вищих коркових ви-дiв чутливостi (графестезiя, стереогноз); апраксiю кiнцiвок або первинну прогресуючу афазш; збере-ження пресинаптичних дофамшерпчних структур за даними емiсiйноi комп'ютерноi томографп/по-зитронно-емiсiйноi томографii; наявшсть iншого захворювання, здатного викликати синдром пар-кiнсонiзму. «Червоними прапорцями» вважаються: швидке прогресування порушень ходи, що вимагае використання швалщного вiзка протягом 5 рошв вiд початку захворювання; вщсутшсть прогресуван-ня рухових симптомiв протягом 5 або бшьше роыв; ранш вираженi бульбарнi порушення у першi 5 ро-кiв захворювання; дихальш порушення (денний або нiчний шсшраторний стридор або частi зiтхання на вдиху); тяжка вегетативна недостатшсть у першi 5 рокiв хвороби: ортостатична гiпотензiя; нетриман-ня або затримка сечi в першi 5 рошв хвороби; пе-рiодичнi падiння (бшьше одного за рш), пов'язанi з порушенням рiвноваги в першi 3 роки хвороби; дистошчний антеколiс або контрактури в руках або ногах у першi 10 рошв захворювання; вщсутшсть будь-якого з характерних немоторних проявiв, не-зважаючи на тривалють захворювання: порушення сну, вегетативнi порушення, гипосмiя, психiатричнi розлади; наявнiсть шрамщних знакiв; двостороннiй симетричний паркiнсонiзм [3, 11].
На сьогодш визнано, що ХП характеризуеться не лише моторними розладами, а й широким спектром немоторних проявiв, яким в останнш час придь ляеться все бiльше уваги. Вони включають нерво-во-психiчнi симптоми (когштивш, емоцiйнi, пси-хотичнi, поведiнковi), порушення сну, вегетативш та сенсорнi розлади, наявшсть больових вшчутпв, втомлюванiсть. Немоторш порушення виявляються майже у вшх пацiентiв з ХП незалежно вш вiку де-
бюту i стадп захворювання [4] та можуть передувати, iнодi протягом декшькох рокiв, багатьом руховим симптомам [39].
Збшьшення доказiв вказуе на бюлопчну стать як важливий фактор розвитку та фенотипово! експресп ХП. Ризик розвитку ХП у чоловтв удвiчi бiльший, нiж у жiнок, проте у жшок вiдзначаються вища смерт-нiсть та бiльш швидке прогресування захворювання. Бшьше того, руховi та немоторш симптоми, реакщя на лшування та фактори ризику захворювання вш-рiзняються мiж жiнками та чоловшами [20].
Серед немоторних розладiв значну питому вагу становлять тривожно-депресивш розлади. За даними багатьох авторiв, психоемоцшш розлади переважно тривожно-депресивного характеру е одними з перших проявiв нейродегенеративного захворювання i спостерiгаються у 30—90 % пащенпв з ХП [3, 8, 11, 46], поеднуються з бшьш швидким прогресуванням когштивних розладiв, появою психотичних симпто-мiв (зорових галюцiнацiй, iлюзiй) [43] i призводять у подальшому до зниження працездатносп, прихиль-ностi до лшування та погiршення якостi життя як самих пащенпв, так i доглядальникiв [38].
Депресiя е одшею з найпоширенiших та виснаж-ливих немоторних скарг при ХП [1, 3, 4, 8, 24]. По-ширешсть депреси серед пацiентiв iз ХП у 2,5 раза вища, шж в осiб того ж вшу i статi з шшими шваль дизуючими захворюваннями [27], а ризик розвитку ХП у пащенпв з наявними депресивними розладами у 3,24 раза вищий, шж у загальнш популяцп [40]. За результатами проведених популяцшних i когортних дослшжень, депресiя може вважатися одним iз немоторних маркерiв розвитку захворювання на докшшч-нiй стадп ХП [9].
Нейроанатомiчнi та нейрофармакологiчнi фактори немоторних порушень при ХП на сьогодш за-лишаються значною мiрою невизначеними. Вважа-еться, що депрешя при ХП е наслшком складно! вза-емоди психологiчних i нейробiологiчних факторiв [1]. З одного боку, вона виникае як реакшя хворого на неухильно прогресуюче хрошчне захворювання, а з iншого — дефщит моноамiнiв (дофамiну, серотонiну та норадреналшу), що виникае внаслiдок нейродегенеративного процесу в шдыркових ядрах, префрон-тальнiй корi та стовбурi головного мозку, можливо, е загальним у патогенезi розвитку ХП i депреси [14].
На сьогоднi висунуто припущення, що преморбш-нi риси особистосп, що полягають в обережносп, не-гнучкостi, iнтроверсií та вшсутносп пошукiв новизни та зберiгаються i пiсля настання рухових розладiв при ХП, а також низьы доморбшш показники споживан-ня кави та вживання алкоголю можуть вшображати основш пошкодження мезолiмбiчних дофамшерпч-них шляхiв в осiб, схильних до ХП [37].
За результатами проведеного у США дослшжен-ня встановлено, що неврологи не виявляють наявну депресш, тривожшсть i втому у 50 % консультацш, а порушення сну — у понад 40 % консультацш [42]. Психiатричнi симптоми можуть бути пропущеш,
якщо iнтерес лiкаря в основному зосереджений на порушеннi моторних функцш. Небажання пашен-тiв повiдомляти про психоемоцшш симптоми також може сприяти обмеженому виявленню цих пору-шень [26].
На сьогоднi в лiтературi iснують суперечливi данi про зв'язок депресГ! та рухового дефiциту. Так, D. Weintraub iз спiвавт. встановили, що тяжкiсть депресГ! посилюе наявний руховий дефщит у пащенпв [50], за результатами дослiдження О.С. Левша показано, що виражешсть депресивно! симптоматики корелюе з виражешстю гiпокiнезií та постуральною нестiйкiстю [7], а за даними шших авторiв, вира-женiсть депресГ! не вГдповГдае тяжкостi моторних порушень взагалi, як i тяжкiсть окремих рухових симптомiв паркiнсонiзму, але у той же час вГдзнача-еться, що депресГя спостерiгаеться рiдше i виражена меншою мiрою в пацiентiв iз переважанням тремору у клшчшй картинi ХП [13]. Однак доведено, що депресГя знижуе якiсть життя пащенпв навiть бiльше, нiж руховi порушення [45].
На сьогодш науковцi видшяють двi форми депре-сивних розладiв при ХП залежно вiд наявност або вiдсутностi зв'язку iз флуктуащями симптомiв [8]. Для депресií, що пов'язана iз перiодами вимикан-ня, характерна асощащя з вираженiстю основних рухових або нерухових симптомiв (бшь, вегетативнi порушення), залежнiсть вiд появи або дози дофамь нергiчного препарату. А депресГя, що не пов'язана з перюдами вимикання, не мае чикого зв'язку з ви-ражешстю моторних симптомiв i стадiею ХП, режимом прийому дофамшерпчних препарапв i може з'явитися за кшька рокiв до дiагностики основних симптомiв ХП [29]. Наявнiсть депресГ!, виражешсть яко! залежить вiд ефективностi дози леводопи, шд-тверджуе важливу роль центрально! дофамшерпчноТ дисфункцп у Г! формуванш [8].
Провiдний симптом депресГ! при ХП — ангедо-нГя, нездатнiсть отримувати радiсть та задоволення вш дiяльностi, а характерним проявом депресГ! при ХП вважаеться низка дисфоричних симптомiв — роз-дратовашсть, песимiзм, пiдвищена тривожнiсть [28]. Iншi симптоми депресГ! можуть бути виявлеш у рiз-них поеднаннях. ВГдчуття вини та сущидальш дп у пащенпв iз ХП спостерiгаються рГдко, на вiдмiну вiд депресГ! шшоТ етiологГí [21]. Крiм того, симптоми депресГ! можуть змшюватися протягом захворювання. Бшьш вираженi афективнi розлади спостериаються у першi три роки хвороби, а попм вiдбуваеться адап-тацiя до захворювання i особиспсне перероблення ситуацií' зi зниженням психоемоцшноТ реакцií' на хворобу [1]. Для дiагностики депресГ! використову-ють критерГ! DSM-V [15].
У клiнiчнiй практищ для скринiнговоí' дiагности-ки депресГ!, визначення и тяжкостi, оцiнки ефектив-ностi проведено! терапГ! використовуються кшькюш шкали або опитувальники, зокрема при ХП валГдизо-ванi шкала оцшки депресГ! Гамiльтона, опитувальник депресГ! Бека, госштальна шкала тривоги та депре-
сГ!. Наявшсть виражених когнiтивних розладiв вносить додатковi труднощi в дiагностику депресГ!, тому необхiдну шформацш можуть надати близькi хворо! людини [8, 49]. Когштивний дефiцит визначаеться у 30—40 % пащенпв iз ХП [1]. Для оцiнки депресГ! у хворих на деменцш валГдизована Корнельська шкала депресГ! при деменцп [41].
Тривога — немоторний симптом у пащенпв з ХП iз зареестрованою поширенiстю 25—49 % [23], а на раннГх стадiях, за даними В. Воггош i сшвавт., вона спостерiгалась у 62,9 % хворих [19], що набагато бшь-ше, шж у пацiентiв без ХП. Тривога може спостерта-тися як у структурi депресГ!, так i незалежно вiд не'!. Н критерГ! також визначенi у DSM-V [15]. У клiнiчнiй практицi для дiагностики та оцiнки ефективностi терапГ! використовуються шкала Гамшьтона для оцшки тривоги, госштальна шкала тривоги та депресГ!, шкали тривожносп Спшбергера — Ханша та Занга для самооцшки тривожних розладiв. Пашчний роз-лад, генералiзований тривожний розлад i соцiальна фобiя е найпоширешшими тривожними розладами. У 24 % хворих з ХП спостертаються пашчш атаки, що проявляються рiзними пароксизмальними психiчни-ми, вегетативними та соматичними симптомами [1]. Тривожш розлади, як i депресивнi, можуть переду-вати моторним проявам ХП [3, 7]. Тривожшсть i де-пресiю у деяких випадках складно розрiзнити, однак, на вГдмшу вiд депресГ!, основною особливютю тривожних розладiв е наявшсть побоювання, страху або тривоги. Тяжшсть стану пащента, але не тривалють ХП позитивно пов'язана з тривожшстю. Крiм того, у пащенпв iз ХП з постуральною нестабшьшстю та з дисфункцiею ходи, за результатами дослГдження М. Menza i спiвавт., було бiльше шансiв на вГдчут-тя тривоги, нiж у хворих з домшуючим симптомом тремору. Дозування леводопи не мало вГдношення до тривожносп, однак досвiд дискшезш або коливань вмикання/вимикання пiдвищував ризик виникнення тривоги. Тривожшсть при ХП спричинювала погану яысть життя, i молодшi пацiенти (< 62 роки) частше вiдчували тривожний розлад [32].
Факторами ризику шдвищеноТ тривожностi е жь ноча стать, стадiя ХП, когштивш та депресивнi розлади [1, 8].
Dissanayaka та ш. повiдомили, що коморбiдна де-пресГя з тривожнiстю спостерiгалася у 14 % пащенпв з ХП [23], у той час як Negre-Pages та ш. встановили, що тривожшсть i депресiя у пацiентiв з ХП асоцiю-ються з рiзними демографiчними та клiнiчними факторами [34]. Так, пащенти з ХП Гз тривожними симптомами — частше жiнки та за вшом молодшi, нiж па-цiенти без цих симптомiв, а в пащенпв з депресивни-ми симптомами були бшьш виражеш моторнi прояви паркшсошзму, когнiтивнi розлади та бiльше супутнГх захворювань. Цi дослiдження пiдтверджують гшоте-зу про те, що тривога i депресiя можуть стосуватися рiзних механiзмiв, оскiльки вони не сшввГдносяться з одними i тими ж ознаками ХП. Тривога може бути бшьшою мiрою пов'язана з неспецифiчними факто-
рами, пор1внянними з тими, що спостер1гаються в широк1й популяцй, тод1 як депрес1я — з дофамшер-г1чною недостатн1стю, що характеризуе ХП [26].
Своечасна д1агностика тривожно-депресивних розлад1в, що негативно впливають на яшсть жит-тя пац1ент1в 1з ХП та 1х родич1в, вимагае д1евих л1-кувальних заход1в, що треба проводити спшьно неврологу, психотерапевту та псих1атру в раз1 потреби. Корекшя депресй позитивно впливае як на моторш, так 1 на немоторш прояви ХП — когштивш функцй, сон — та зменшуе больов1 в1дчуття [43]. Найкраща ефектившсть досягаеться при поеднанн1 медикаментозного та психотерапевтичного метод1в л1кування. Ще на початку терапй треба виявити т1 психолог1чн1 фактори, що можуть негативно впливати на психо-емоцшний стан пац1ента, 1, якщо можна, провести 1х корекц1ю, в1дновити самооцшку хворого, що часто знижена через обмежеш ф1зичн1 можливост1, шд-тримати с1мейш в1дносини. Важливу роль у терапй в1д1грае участь пац1ент1в у групових освггшх заходах 1 психотерапевтичних групах [7].
Адекватна корекщя моторних розлад1в проти-парк1нсон1чними препаратами здатна послабити реактивну (ситуацшну) депресивну симптоматику [3, 7]. У подвшному слшому плацебо-контрольова-ному досл1дженн1 отриман1 докази антидепресивно'1 ди агон1ста дофам1нових рецептор1в прам1пексолу. Встановлено статично значуще пор1вняно з групою плацебо зменшення прояв1в депресй', що не залежало вщ протипаркшсошчно! ефективност1 препарату та штерпретувалося як пряма д1я препарату на до-фам1нов1 рецептори л1мб1чно'1 системи [17]. А у ви-падку, коли оптим1зац1я протипаркшсошчно! терапй' не призвела до суттевого зменшення вираженост депресивно'1 симптоматики, необх1дно призначити антидепресанти [7].
Для корекцй депресй при ХП застосовуються селективн1 шпб1тори зворотного захвату серотош-ну (С1ЗЗС) — сертрал1н, пароксетин, циталопрам, м1ансерин), трицикл1чн1 антидепресанти (ТЦА) — амггриптилш, нортриптил1н, 1м1прам1н, дезипрам1н, селективн1 шпбггори зворотного захвату серотон1ну та норадреналшу (С1ЗЗСН) — дулоксетин, венлафак-син, селективний шпбггор зворотного захвату норадреналшу (С1ЗЗН) ребоксетин, пресинаптичний антагошст а2-адренорецептор1в м1ртазап1н [8].
На сьогодш в л1тератур1 наводяться суперечлив1 даш щодо ефективност1 тих чи шших антидепре-сант1в. Основними препаратами для лшування депресй при ХП вважаються С1ЗЗС та ТЦА [1]. У цих пашенпв було проведено небагато дослщжень щодо ефективност1 антидепресанпв при ХП. Так, рандомь зоване контрольоване дослщження пароксетину CR (С1ЗЗС), нортриптил1ну (ТЦА) та плацебо у пашенпв 1з ХП та депрес1ею показало, що нортриптил1н був ефективним у лкуванш депресй, а пароксетин CR — не був [32]. Однак атомоксетин (С1ЗЗН) не був ефективним для лшування депресй при ХП [50]. У досль дженш S. Tesei е1 а1. оц1нювалась переносим1сть ан-
тидепресанту С1ЗЗС пароксетину (10—20 мг один раз на добу) у 65 амбулаторних хворих на ХП та депресш протягом не менше 3 м1сяшв. Подальше лшування було продовжено протягом 125,3 ± 89,6 дня (середне ± стандартне в1дхилення) у 52 пашенпв. Загальний бал за шкалою Гамшьтона покращився з 21,7 ± 6,4 до 13,8 ± ± 5,8 (p < 0,001). Через поб1чш реакци припинили прийом пароксетину 13 пашенпв, а 2 пащенти по-в1домили про зб1льшення «вимкненого» часу та тремору, що змшився п1сля припинення л1кування. Фактор1в ризику непереносимост не виявлено. За результатами проведеного дослщження автори вва-жають, що пароксетин е безпечним та ефективним препаратом для лшування депресй при ХП [47]. У подвшному слшому рандом1зованому плацебо-конт-рольованому дослщженш 48 пац1ент1в 1з ХП показана короткострокова ефектившсть дезипрамшу (ТЦА) i циталопраму (С1ЗЗС). Обидва антидепресанти при-зводили до значних позитивних змш за шкалою депресй Монтгомер1 — Асберг через 30 дшв. Але легк1 поб1чн1 ефекти спостершались у два рази част1ше у груш дезипрамшу, шж в шших групах. Однак низька переносимють дезипрамшу може перевищити його невелику короткотривалу клш1чну перевагу [22]. У низщ препарат1в групи С1ЗЗС пароксетин характеризуемся найб1льш вр1вноваженою (збалансованою) д1ею з переважанням анкс1ол1тичного ефекту [6].
Незважаючи на обмежен1 докази та вщсутшсть формал1зованих рекомендац1й щодо л1кування, С1ЗЗС залишаються препаратами першого ряду й антидепресантами, що найчастше призначаються для л1кування депресй при ХП, враховуючи 1х спри-ятливу переносимють, особливо хворими похилого в1ку, зручшсть застосування i в1дсутн1сть необх1дност1 у тривалому титруванн1 дози [3, 7].
Однак спектр можливих поб1чних ефекпв ТЦА за рахунок 1х холшолггично! дй (поглиблення когштив-них та психотичних порушень, ортостатична гшотен-з1я, порушення пров1дност1 серця, упов1льнення моторики шлунково-кишкового тракту, затримка сечо-випускання) не дозволяе першочергово призначати Ш л1карськ1 засоби пац1ентам 1з ХП [3, 7, 8]. ТЦА е антидепресантами резерву, призначають 1х лише при неефективност1 С1ЗЗС [7].
На сьогодш лшування депресй залишаеться ем-п1ричним та може включати застосування антиде-пресант1в р1зних фармаколопчних груп, що мають сво1 недолши та переваги [7]. За рекомендащями Всесв1тньо! федерацй товариств бюлопчно! психь атрй щодо бюлопчно! терапй уншолярно! депресй [5], 1ндив1дуальний виб1р антидепресанту для кожного конкретного пашента залежить в1д таких фак-тор1в: попередн1й досв1д використання даного препарату (наявшсть або в1дсутн1сть ефекту); коморбщш хвороби, переб1г яких може попршитися у зв'язку з призначенням антидепресанту; супутне призначення шших непсихотропних препарапв, що можуть всту-пати у взаемодш з антидепресантом; поб1чш ефекти препарату, що можуть впливати на яысть життя паш-
ента i комплаенс; атиповi риси депресивного ешзо-ду, тип депресп; досвiд лiкаря з використання даного препарату; iсторiя ефективностi препарату у родичiв першо! лiнií'; вГддання переваги пащентом, вартiсть i доступнiсть антидепресанту [18]. Наявшсть у пащен-пв iз ХП коморбiдних iз депреаею деменци та психо-тичних розладiв передбачае обмеження призначення агонiстiв дофамшових рецепторiв та ТЦА [8].
Лшування хворих з тривожними розладами також перш за все полягае в оптимiзацií' протипаркшсошч-ноТ терапГ! для зменшення перiодiв вимикання [1]. В окремих дослГдженнях доведено анксiолiтичний ефект агошспв дофамiнових рецепторiв (пронорану) [10].
Rickels et а1. (2002) [36] вивчали пароксетин у дозах 20 i 40 мг при генералiзованому тривожному роз-ладi порiвняно з плацебо у 8-тижневому дослГдженнГ Виявилося, що в обох дозах препарат вiрогiдно пере-вершував плацебо. Однак ефектившсть рiзнилася за-лежно вГд дози пароксетину: у дозi 20 мг респондерiв було 68 %, а у дозi 40 мг — 81 %. Пароксетин виявив-ся ефективним i при довгостроковому лшуванш три-вожного розладу, а також як зашб протирецидивноí' терапи. Було дослiджено 652 хворих середнього вшу з генералiзованим тривожним розладом. Виявилося, що протягом тр^ало! терапи пароксетином три-вожна симптоматика продовжувала зменшуватися. Частота рецидивiв у хворих, як отримували пароксетин, була вiрогiдно нижчою порiвняно з плацебо (10,9 проти 39,9 %). Час настання рецидиву у груш пароксетину був також вiрогiдно бшьшим, шж у груш плацебо [16].
С1ЗЗС, зокрема пароксетин, е препаратами пер-шого вибору при лшуванш пашчних розладiв. У рамках 12-тижневого дослiдження за участю 120 хворих О^епЬе^ et а1. показали вiрогiдну перевагу пароксетину в дозi 40—60 мг перед плацебо (р < 0,05) в ефек-тивностi, що була оцiнена редукщею числа панiчних атак протягом 6 тижшв [35].
Мультидисциплiнарний пiдхiд до оптимiзацií' ль кування та догляду за пащентами iз ХП може вклю-чати фiзичну та трудотерапш, логопедичну та пси-хологiчну терашю [31]. У дослiдженнi R.D. Dobkin et а1. (2019) вивчали вплив когнiтивноí' поведiнковоí' терапи на рiзнi типи депресивних симптомiв при ХП. Було показано, що застосування коган-ивно! поведш-ковоí' терапГ! у комплексному лшуванш покращило рГзномаштний набiр депресивних симптомiв при ХП, зокрема, призвело до значного полшшення настрою, сну. Найкращий ефект спостериався у когштивних та поведiнкових (проти соматичних) симптомiв депре-си. Додаткове стабiлiзоване застосування антидепре-сантiв зменшило прояви соматичних скарг [24].
Останшм часом у невролопчнш практицi все час-пше застосовуються психотерапевтичнi методики на основi бiоадаптивного управлiння, що е перспек-тивним напрямком сучасно! медицини та iменуеться бiологiчним зворотним зв'язком (БЗЗ) [30]. Це не-фармакологiчне лшування хворих проводиться з ви-
користанням спещального обладнання для реестра-ци, посилення та зворотного повернення пацiенту фiзiологiчноí' iнформацГí.
БЗЗ-тренiнги чинять анксюлиичну та антиде-пресивну дiю, не викликаючи при цьому значущих побiчних явищ [30, 33]. Бiоадаптивне управлшня дае можливiсть людинi полiпшити свш стан як безпо-середньо на сеана, так i пiзнiше. За умови форму-вання навички пащент самостiйно перетворюеться з об'екта лшарських втручань у зацiкавленого суб'екта виновного процесу [12]. Крiм того, релаксацГя завдя-ки БЗЗ-тренiнгам розглядаеться як зашб пiдвищення якостi розумового процесу [44]. Метод довiв свою ефектившсть при вивченнi психоемоцiйних i когштивних порушень при шших захворюваннях нервово! системи [2, 33]. Але даних щодо використання БЗЗ-треншпв у пацiентiв з ХП з метою корекцГ! психо-емоцiйних розладiв не знайдено.
Таким чином, на сьогодш актуальним е ранне виявлення немоторних порушень при ХП, зокрема психоемоцшних розладiв, з метою í'х своечасно! корекцГ! для полшшення якосп життя пацiентiв з ХП та í'х родичiв. А також необхГдш подальшi науковi дослiдження для оцшки клiнiчноí' ефективностi ан-тидепресанпв при лiкуваннi тривожно-депресивних розладiв у пащенпв з ХП та оптимiзацГí í'х лiкування з використанням у комплекснш терапГ! сучасних не-медикаментозних методiв лiкування, таких як когш-тивно-поведiнкова терапiя та метод бюадаптивного управлiння.
Конфлiкт iнтересiв. Не заявлений.
Список л^ератури
1. Ахмадеева Т.Н., Магжанов Р.В., Таюпова Т.Н. и др. Депрессия и тревожность при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии. 2017. № 1 (вып. 2). С. 54-58. doi: 10.17116/ ]пеут20ПП7П54-58.
2. Демченко А.В. Бюадаптивне управлшня в комплексному лжувант психоемоцшних розладiв у хворих на хротчну шемю мозку. Укранський неврологiчний журнал. 2016. № 1. С. 55-61.
3. Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств. Под ред. проф. О.С. Левина. М., 2018. 328 с.: ил.
4. Карабань 1.М., Карасевич Н.В. Аготсти дофамтових рецепторiв у комплекснш патогенетичнш терапи хвороби Партнсона. Мiжнародний неврологiчний журнал. 2017. № 5(91). С. 52-58.
5. Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Дифференцированный подход к применению антидепрессантов. Современная терапия психических расстройств. 2013. № 3. С. 2-10.
6. Максимов В.И. Пароксетин и его место среди препаратов для лечения депрессий и других состояний. Трудный пациент. 2008. № 10.
7. Левин О.С. Диагностика и лечение депрессии при болезни Паркинсона. Атмосфера. Нервные болезни. 2006. № 2. С. 2-8.
8. Нодель М.Р. Депрессия при болезни Паркинсона как ведущий фактор ухудшения качества жизни пациентов: патофизиология, диагностика, терапия. Медицинский совет. 2013. № 4. С. 36-41.
9. Певе В., Малкнехт Ф. Немоторные проявления продромальной стадии болезни Паркинсона. Болезнь Паркинсона и расстройства движения. М, 2014.
10. Федорова Н.В., Мирецкая А.В. Аффективные расстройства при болезни Паркинсона. Психические расстройства в общей медицине. 2009. № 2. С. 36-39.
11. Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона: диагностика и лечение. Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2016. № 1. С. 13-17.
12. Шубина О.С. Биоуправление в лечении и диагностике дис-тимических расстройств (предикторы эффективности). Био-управление-3: теория и практика. Под ред. М.Б. Штарк. Новосибирск, 1998. С. 110-122.
13. Янакаева Т.А. Сравнительный анализ когнитивных и аффективных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии, болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера: автореф. дис... канд. мед. наук. М, 1999. 22 с.
14. AlonsoA., Rodriguez,L.A.G., Logroscino G, Hernan M.A. Use of antidepressants and the risk of Parkinson's disease: a prospective study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2009. Vol. 80. P. 671-675. doi: 10.1136/jnnp.2008.152983.
15. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/ practice/dsm/updates-to-dsm-5//updates-to-dsm-5-criteria-text.
16. Ballenger J.C. Clinical guidelines for establishing remission in patients with depression and anxiety. J. Clinical Psychiatry. 60, Suppl. 22. P. 29-34.
17. Barone P., Poewe W, Albrecht S. et al. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson's disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2010. Vol. 9. P. 573-580.
18. Bauer M, Pfennig A., Severus E. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J. Biol. Psychiatry. 2013. Vol. 14(5). P. 334-385.
19. Borroni B., Turla M, Bertasi V.J. et al. Cognitive and behavioral assessment in the early stages of neurodegenerative extrapyramidal syndromes. Arch. Gerontol. Geriatr. 2008. Vol. 47. Р. 53-61.
20. Cerri S, Mus L., Blandini F. Parkinson's Disease in Women and Men: What's the Difference? J. Parkinsons Dis. 2019. Vol. 9(3). P. 501-515. doi: 10.3233/JPD-191683.
21. Cummings J.L. Depression and Parkinson's disease: a review. Am. J. Psychiatry. 1992. Vol. 149. P. 443-454.
22. Devos D., Dujardin K., Poirot I. et al. Comparison of desip-ramine and citalopram treatments with depression in Parkinson's disease: a double-blind placebo-controlled study. Mov. Dis. 2008. Vol. 23. P. 850-857.
23. Dissanayaka N.N., Sellbach A., Matheson S. et al. Anxiety disorders in Parkinson's disease: prevalence and risk factors. Movement Disorders. 2010. Vol. 25, № 7. P. 838-845.
24. Dobkin R.D., Mann S.L., Interian A. et al. Cognitive behavioral therapy improves diverse profiles of depressive symptoms in Parkinson 's disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2019. Vol. 34(5). P. 722729. doi: 10.1002/gps.5077.
25. Dorseya E.R., Shererb T., Okunc M.S., Bloemd B.R. The Emerging Evidence of the Parkinson Pandemic. Journal of Parkinson's Disease. 2018. № 8 (Suppl. 1). Р. S3-S8.
26. Kano O, Ikeda K., Cridebring D. et al. Neurobiology of Depression and Anxiety in Parkinson's Disease. Parkinson's Disease. 2011.
27. Leentjens A.F., Marinus J., Van Hilten J.J. et al. The contribution of somatic symptoms to the diagnosis of depressive disorder in Parkinson's disease: a discriminant analytic approach. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2003. Vol. 15(1). P. 74-77. doi.org/10.1176/ jnp.15.1.74.
28. Lemke M.R. Depressive symptoms in Parkinson's disease. Eur. J. Neurol. 2008. Vol. 15(Suppl. 1). P. 21-25.
29. Lieberman F. Depression in Parkinson's Disease — a review. Acta Neurol. Scand. 2006. Vol. 113. P. 1-8.
30. Linden D.E. Neurofeedback and networks of depression. Dialogues Clin. Neurosci. 2014. Vol. 16(1). P. 103-112.
31. McKinley J.E, Perkins A. Neurologic Conditions: Parkinson Disease. FP Essent. 2019. Vol. 477. P. 16-21.
32. Menz,a M, Dobkin R.D., Marin H. et al. A controlled trial of antidepressants in patients with Parkinson disease and depression. Neurology. 2009. Vol. 72, № 10. P. 886-892.
33. Ramirez, R, Palencia-Lefler M, Giraldo S, Vamvakou-sis Z. Musical neurofeedback for treating depression in elderly people [Електронний ресурс]. Front. Neurosci. 2015. Режим доступу: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnins.2015.00354/full.
34. Negre-Pages L, Grandjean H, Lapeyre-Mestre M. et al. Anxious and depressive symptoms in Parkinson's disease: the French cross-sectionnal DoPAMiPstudy. Movement Disorders. 2010. Vol. 25, № 2. P. 157-166.
35. Oehrberg S, Christiansen P.E., Behnke K. et al. Paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Brit. J. Psychiatry. 1995. Vol. 167(3). P. 374-379.
36. Rickels K, ZaninelliR., McCafferty J. Paroxetine treatment of generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Am. J. Psychiatry. 2003Apr. 160(4). P. 749-756.
37. Ross G.W, Abbott R.D., Petrovitch H. et al. Association of coffee and caffeine intake with the risk of Parkinson disease. Journal of the American Medical Association. 2000. Vol. 283, № 20. P. 26742679.
38. Sauerbier A., Cova I., Rosa-Grilo M. et al.Treatment of Nonmotor Symptoms in Parkinson's Disease. Int. Rev. Neurobiol. 2017. Vol. 132. P. 361-379. doi: 10.1016/bs.irn.2017.03.002.
39. Schapira A.H.V., Chaudhuri K.R., Jenner P. Non-motor features of Parkinson disease. Nat. Rev. Neurosci. 2017. Vol. 18(7). P. 435-450. doi: 10.1038/nrn.2017.62.
40. Shen C.C., Tsai S.J., Perng C.L. et al. Risk of Parkinson disease after depression: a nationwide population-based study. Neurology. 2013. Vol. 81(17). P. 1538-1544. doi.org/10.1212/ wnl.0b013e3182a956ad 8.
41. Shrag A., Barone P., Brown R.G. et al. Depression rating scales in Parkinson disease: critique and recommendations. Mov. Dis. 2007. Vol. 92. P. 1077-1192.
42. Shulman L.M., Taback R.L., Rabinstein A.A., Weiner W.J. Non-recognition of depression and other non-motor symptoms in Parkinson 's disease. Parkinsonism and Related Disorders. 2002. Vol. 8, № 3. P. 193-197.
43. Starkstein S.E., Preziosi T.J., Robinson R.G. Sleep disorders, pain and depression in Parkinson's disease. Eur. Neurol. 1991. Vol. 31(6). P. 352-355.
44. Stoiva J.M., Basmajian J.V. Autogenic training and biofeedback combined a reliable method for the induction of general relaxa-
tion. Biofeedback: principles and practice for clinicians. 3rd■ ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. P. 169-185.
45. Storch A., Schneider C.B., Wolz M. et al. Nonmotorfluctuations in Parkinson disease: severity and correlation with motor complications. Neurology. 2013. Vol. 80. P. 800-809. doi.org/10.1212/ wnl.0b013e318285c0ed.
46. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on the therapeutic management of Parkinson's disease / Ed. by J. Ferreira, R. Katzenschlager, B. Bloem et al. European Journal of Neurology. 2013. Vol. 20. P. 5-15.
47. Tesei S., Antonini A., Canesi M. et al. Tolerability of paroxetine in Parkinson's disease: a prospective study. Mov. Disord. 2000. Vol. 15(5). P. 986-989.
48. Tysnes O.B., Storstein A. Epidemiology of Parkinson's disease. J. Neural Transm (Vienna). 2017. Vol. 124(8). P. 901-905.
49. Weintraub D, Moberg P.J., Culbertson W.C. et al. Evidence for both impaired encoding and retrieval memory profiles in Parkinson's disease. Cogn. Behav. Neurol. 2004. Vol. 17. P. 195-200. doi. org/10.1177/1073191103258590.
50. Weintraub D, Mavandadi S., Mamikonyan E. et al. Atomox-etine for depression and other neuropsychiatric symptoms in Parkinson disease. Neurology. 2010. Vol. 75, № 5. P. 448-455.
51. Zesiewicz T.A. Parkinson Disease. Continuum (Min-neap Minn). 2019. Vol. 25(4). P. 896-918. doi: 10.1212/ C0N.0000000000000764.
OTpuMaHo/Reeeived 05.09.2019 Pe^H30BaH0/Revised 25.09.2019 npuMHZTO go gpyKy/Accepted 07.10.2019
UA-PARO-PUB-102019-007 ■
Демченко А.В.
Запорожский государственный медицинский университет, Университетская клиника, г. Запорожье, Украина Тревожно-депрессивные расстройства при болезни Паркинсона
Резюме. В статье рассмотрены современные аспекты патогенеза, ранней диагностики и комплексного лечения тревожно-депрессивных расстройств при болезни Паркинсона (БП). Сегодня ученые выделяют две формы депрессивных расстройств при БП в зависимости от наличия или отсутствия связи с флуктуациями симптомов — депрессию, связанную с периодами выключения, и депрессию, которая не связана с периодами выключения. Для коррекции депрессии при БП применяются селективные ингибиторы обратного захвата се-ротонина (СИОЗС) — сертралин, пароксетин, циталопрам, миансерин, трициклические антидепрессанты (ТЦА) — ами-триптилин, нортриптилин, имипрамин, дезипрамин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадре-налина — дулоксетин, венлафаксин, селективный ингибитор обратного захвата норадреналина ребоксетин, пресинапти-ческий антагонист а2-адренорецепторов миртазапин. В литературе приводятся противоречивые данные относительно эффективности тех или иных антидепрессантов. Основными препаратами для лечения депрессии при БП считаются СИОЗС и ТЦА. Мультидисциплинарный подход к оптими-
зации лечения и ухода за пациентами с БП может включать физическую и трудотерапию, логопедическую и психологическую терапию. Все чаще в неврологической практике применяются психотерапевтические методики на основе биоадаптивного управления, которые являются перспективным направлением современной медицины и называются биологической обратной связью. Актуальным является раннее выявление немоторных нарушений при БП, в частности психоэмоциональных расстройств, с целью их своевременной коррекции для улучшения качества жизни пациентов с БП и их родственников. А также необходимы дальнейшие научные исследования для оценки клинической эффективности антидепрессантов при лечении тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с БП и оптимизации их лечения с использованием в комплексной терапии современных немедикаментозных методов лечения, таких как когнитивно-поведенческая терапия и метод биоадаптивного управления. Ключевые слова: болезнь Паркинсона; тревожно-депрессивные расстройства; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; трициклические антидепрессанты
A.V. Demchenko
Zaporizhzhia State Medical University, University Hospital, Zaporizhzhia, Ukraine
Anxiety and depressive disorder in Parkinson's disease
Abstract. The article deals with the modern ideas on pathogenesis, early diagnosis and combined treatment of anxiety and depressive disorders in Parkinson's disease (PD). Today the researches differentiate two forms of depressive disorders in PD depending on the presence or absence of interrelation with symptoms fluctuation — depression with "of" episodes and depression without "off" episodes. To cure depression, there are used the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI), namely sertraline, paroxetine, citalo-pram, mianserin, tricyclic antidepressants (TA) — amitriptyline, nortriptyline, imipramine, desipramine, selective serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors, particularly reboxetine, presyn-aptic a2-adrenergic receptor antagonist mirtazapine. The publications present conflicting data on the effectiveness of various anti-depressants. SSRI and TA are considered the basic agents for the treatment of depression in PD. A multidisciplinary approach to
optimize treatment and caregiving after the patients with PD may include physical and occupational therapy, speech therapy and psychological correction. Psychotherapeutic techniques based on bio-adaptive control are increasingly used in neurological practice that is a perspective direction in modern medicine and is called biological feedback. Early diagnosis of non-motor disorders in PD, namely psychoemotional impairment to their timely correction to improve the quality of life of patients with PD and their relatives is of great importance. The further researches are needed to assess the clinical effectiveness of antidepressants for the treatment of anxiety and depressive disorders in PD patients and to optimize the therapeutic combined strategy using non-drug techniques, such as cognitive and behavioural therapy and the method of bioadaptive control. Keywords: Parkinson's disease; anxiety and depressive disorders; selective serotonin reuptake inhibitors; tricyclic antidepressants
