CC BY
157
УДК 616.45-001.1/.3-08-059
КОРОСТ1ЙB.I.1, ПОЛ1ЩУКВ.Т.2, ЗАВОРОТНИЙB.I.2 1 Харк/вський нац/ональний медичний ун/верситет
2В/йськово-медичний кл/н/чний центр П1вн1чного репону МО Укра/ни, м. Харк1в
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПЯ В КОМПЛЕКСНОМУ AiKYBAHHi ТА РЕАБШТАЦП ПОСТТРАВМАТИЧНОГО СТРЕСОВОГО РОЗЛАДУ
Резюме. Стаття присвячена nроблемi стресових розладiв, що виникають вна^док психiчних травм. Наведена класифтащя, розглянутi питання етюлоги та патогенезу посттравматичних стресових розладiв. Придиено увагу дiагностицi та вибору фармакологiчних засобiв лкування. Шдкреслено, що препаратами першого вибору залишаються антидепресанти групи селективних iнгiбiторiв зворотного захвату серотонту.
Ключовг слова: посттравматичний стресовий розлад, лкування, антидепресанти.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ЛЕКЦ1Я /LECTURE/
Вступ
На превеликий жаль, питання лкування, дiагнос-тики та профилактики псиичних розладiв, пов'язаних зi стресовими подiями военного часу, стало актуальним для нашо! кра!ни.
Як показуе свгговий досвщ, шсля локальних воен, що вщбувалися протягом останнiх десятилiть, навиь пiсля завершення военного конфлiкту проблема посттравматичних стресових розладiв, психолопчна реабь лiтацiя ветеранiв, адаптацiя вимушених переселенцiв залишаються актуальними протягом багатьох роыв. Особливiсть ситуацп в Укра!ш в тому, що так звана пбридна вiйна, що вiдбуваеться, мае непрогнозований у чаш перебщ а потужна сучасна психологiчна зброя може призводити до масового негативного впливу на психiчний стан цивтьного населення [1, 2, 6, 21].
Таким чином, актуальнють питань лкування, диагностики та профiлактики псиичних розладав, пов'язаних зi стресовими подиями военного часу, зростае, i не тльки для фахiвцiв в галузi психiчного здоров'я, а й для лк^в ус1х без винятку спещальностей, насамперед загально! практики та шмейно! медицини. Ця публшащя мае на мета на пiдставi аналiзу закордонних та впчизняних публь кацiй та власного досвщу визначити основнi особливостi псиичних розладiв, пов'язаних зi стресовими подiями военного часу в сучасних впчизняних умовах, та надати практичнi рекомендаций лiкарям iз питань диагностики, лiкування та профтактики цих розладiв.
¡CTopiq norAqAiB на посттравматичний стресовий розлад
Сучасш уявлення про посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) як дiагностичну рубрику склалися в 70—80-х роках минулого сторiччя, проте розлади, що розвиваються в результатi пережито! катастрофи (на вщмшу вiд звичайних психогенних сташв), описували й дiагностували i рашше. Вперше синдром, дуже схожий на сучасний ПТСР, був описаний Da Costa у солдатав пiд час громадянсько! вiйни в Америцi (Da Costa, 1864) i названий синдромом солдатського серця, провщне мюце в опиш посiдали вегетативнi прояви. В 1867 р. J.E. Erichsen опублшував роботу «Залiзнична та iншi травми нервово! системи», в якiй описав психiчнi розлади в ошб, якi пережили аварй' на залiзницi. 1888 р. Н. Oppenheim уыв у практику широко вiдомий дiагноз «травматичний невроз», у рамках якого описав багато симптомiв сучасного ПТСР [2].
Багато роби, присвячених цш проблемi, з'являеться пiсля значних вшськових конфлiктiв. Так, важливi до-слщження були проведенi у зв'язку з Першою свiтовою вiйною (1914—1918). Е. Kraepelin (1916), характеризуючи
Адреса для листування з авторами:
Коростш В.1.
E-mail: [email protected]
© Коростш В.1., Полщук В.Т., Заворотний В.1., 2015 © «М1жнародний неврологiчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
травматичний невроз, уперше показав, що пiсля тяжких психiчних травм можуть залишатися постiйнi розлади, що посилюються з часом. Пiзнiше Майерс у роботi «Артилершський шок у Франци 1914—1919» визначив вiдмiнностi мiж неврологiчним розладом «контузи вiд розриву снаряда» i «снарядним шоком». Контузiя, ви-кликана розривом снаряда, розглядалася ним як невро-логiчний стан, викликаний фiзичною травмою, тодi як «снарядний шок» Майерс розглядав як псимчний стан, викликаний сильним стресом. Реакци, обумовленi учас-тю у бойових дях, стали предметом широких дослщжень пiд час Друго! свггово! вiйни. Це явище у рiзних авторiв називалося по-рiзному: «вiйськова втома», «бойове ви-снаження», «вiйськовий невроз», «посттравматичний невроз» [4].
У 1941 р. в одному з перших систематизованих дослщжень А. Кардинер назвав це явище «хрошчним вш-ськовим неврозом». Вiдштовхуючись вiд щей Фрейда, вiн уводить поняття «центральний фiзiоневроз», що, на його думку, служить причиною порушення ряду особис-тiсних функцiй, яю забезпечують устшну адаптацiю до навколишнього свiту. Кардинер вважав, що вшськовий невроз мае як фiзiологiчну, так i психолопчну природу. Ним уперше було дано комплексний опис симптоматики: 1) збудливють i дратiвливiсть; 2) невтримний тип реагування на раптовi подразники; 3) фiксацiя на обставинах поди, що травмувала; 4) вiдхiд вщ реаль-ностi; 5) схильнiсть до некерованих агресивних реакцш (Kardiner, 1941). Подiбнi типи розладiв спостерiгали у в'язшв концентрацiйних таборiв i вшськовополонених (Etinger, Strom, 1973).
Згодом вплив стресiв военного часу на подальший психiчний стан комбатантiв (тобто учасниюв бойових дай) глибше за все було вивчено на матерiалi вшни у В'етнамi. Figley (1978) описуе поств'етнамський синдром, для якого характерш повторюванi нав'язливi спогади, що часто набувають форму яскравих образних уявлень — флешбеыв (flashbacks) i супроводжуються пригнiченням, страхом, соматовегетативними розла-дами. У в'етнамських комбатантiв були виявлеш стани вiдчуження i байдужост iз втратою звичайних iнтересiв, тдвищена збудливiсть i дратiвливiсть, повторюванi сно-видiння бойового характеру, вiдчуття власно! провини за те, що вони залишилися живими.
У зв'язку з тим, що цей симптомокомплекс не вщпо-вiдав жоднiй iз загальноприйнятих нозолопчних форм, М. Горовiц (Horowit, 1980) запропонував видтити його як самостшний синдром, назвавши його посттравма-тичним стресовим розладом (posttraumatic stress disorder, PTSD). Надалi група авторiв на чолi з М. Горовiцем роз-робила дiагностичнi критери ПТСР, прийнят спочатку для американських класифiкацiй психГчних захворю-вань (DSM-III i DSM-III-R), а пiзнiше (практично без змш) — для МКХ-10.
Дослiдження ПТСР-синдрому в 1980-х рр. стали ще бтьш широкими. З метою розвитку та уточнення
pi3H^ аспекпв ПТСР у США були проведет численш доcлiджeння. Серед них видтяються роботи Егендорфа 3i ствавт. (Egendorf et al., 1981) i Боуландера 3i cniBaBT. (Boulander et al., 1986). Перша з них присвячена порiв-няльному aнaлiзу особливостей адаптацшного процесу у в'етнамських ветерашв та ix ровесников, якi не воювали, а друга — вивченню особливостей вiдcтрочeноi реакцй' на стрес у того ж контингенту. Результати цих дослщжень не втратили cвоеi вaжливоcтi доci. Оcновнi пiдcумки м1жнародних дослщжень були узaгaльнeнi в колективнш двотомнiй монографй' «Травма та ii cлiд» (Figley, 1986), де поряд з особливостями розвитку ПТСР вшськово! eтiологii наводяться й результати вивчення наслщыв стресу у жертв геноциду, шших трaгiчниx подiй або на-сильства над оcобиcтicтю.
Початок систематичних дослщжень постстресо-вих cтaнiв, викликаних переживанням природних та iндуcтрiaльниx катастроф, можна вiднecти до 50—60-х роыв минулого cтолiття. Число робiт щодо нacлiдкiв катастроф, якi виявляють ПТСР, набагато менше, нiж кiлькicть дослщжень, проведених з ветеранами бойових дш. Можна навести дaнi двох спещально оргашзова-них доcлiджeнь, завданням яких було встановлення наявност ПТСР у жертв урагану i повeнi (Green, 1990; Green et al., 1983; Modi, 1985). 1нтерес до ще! проблеми у вггчизнянш пcиxiaтрii радянського пeрiоду в оcтaннi дecятилiття визначався переважно з природними та техногенними катастрофами, особливо тяжкими за на-слщками були aвaрiя на Чорнобильcькiй АЕС (1986) i землетрус у Вiрмeнii (1988).
Епiдемiологiя
Поширeнicть ПТСР у популяци залежить вiд частоти травматичних подш. Так, можна говорити про травми, типовi для певних полиичних рeжимiв, гeогрaфiчниx рeгiонiв, в яких особливо часто вщбуваються природнi катастрофи тощо. У 90-тi роки показники частоти ви-никнення ПТСР виражено зросли: якщо у 80-х роках вони становили 1—2 %, то в недавнк доcлiджeнняx, опу-блшованих в США, — 7,8 %, причому е виражеш cтaтeвi вщмшноста (10,4 % — для жшок, 5,0 % — для чоловтв).
Обстеження населення виявило, що показник по-ширeноcтi ПТСР коливаеться в дiaпaзонi вiд 1 до 14 % з вaрiaтивнicтю, пов'язаною з методами обстеження та особливостями популяци. Так, в ошб iз групи ризику (наприклад, вeтeрaнiв в'етнамсько'1' вшни, людей, по-страждалих вiд вивержень вулкана або насильства) по-ширенють ПТСР становила вiд 3 до 58 %.
За впливами на психшу людини та ix наслщками вiйни кiнця XX cтолiття дуже cxожi на вiйну у В'етнамь Згiдно з даними нaцiон^ьного дослщження вeтeрaнiв в'етнамсько'1' вiйни, в 1988 р. у 30,6 % американщв, яы бр^и участь у нш, cпоcтeрiгaвcя ПТСР. У 55,8 % ошб iз ПТСР були виявлеш пограничш нeрвово-пcиxiчнi розлади; ймовiрнicть стати безробгтними у них в 5 рaзiв бiльшa порiвняно з шшими, розлучення були у
70 %, проблеми з вихованням дггей — у 35 %, крайш форми iзоляцri вiд людей — у 47,3 %, виражена воро-жють — у 40 %, вчинення понад 6 аклв насильства на рк: — у 36,8 %, потрапили до в'язнищ або були зааре-штованi — 50 %.
На жаль, вщсутшсть вiрогiдних даних про число ветерашв у крашах СНД та реальну поширенiсть ПТСР не дозволяе отримати повне уявлення про вiдповiднi потреби в медичнш та соцiально-психологiчнiй допо-мозi в близьких за соцiально-економiчним становищем кра!нах.
Визначення понять та класифкащя
Психобiологiчнa сутнiсть бойового стресу полягае в перепрогрaмувaннi ресурсiв людського оргaнiзму на виживання в екстремальних, небезпечних для життя умовах. Цей процес супроводжуеться напруженням адаптацшних мехaнiзмiв i вираженими психофiзiоло-гiчними змшами, що, будучи нaдмiрно iнтенсивними i тривалими, можуть спричинити стресогенну дезште-грaцiю псих^чно! дiяльностi — бойову психiчну травму.
Незважаючи на широке використання термiнa «бо-йова психiчнa травма», знайти його загальноприйняте визначення в доступних лггературних джерелах нам не вдалося. Бiльшiсть aвторiв порiвнюють це поняття з реактивними станами i гострими стресовими реакщя-ми, що розвиваються як нaслiдок життево небезпечних бойових стресорiв, суть яких чгтко вiдбивaеться в кль шчшй кaртинi.
Поряд iз природними, нормальними психолопч-ними реaкцiями тривоги i страху без ознак дисфункци психiчноl дiяльностi в умовах iнтенсивних бойових дай досить часто виникають транзиторш психiчнi розла-ди — гос^ реакци на стрес (код МКХ-10 — Б43.0), що мають ознаки змшаних i мiнливих симптомiв депреси, тривоги, гнiву, розпачу, ажитаци, гшерактивносп або зaгaльмовaностi (аж до дисощативного ступору — Б44.2) на тлi явищ оглушення, деякого звуження поля свщомосп, нездaтностi адекватно реагувати на зовшш-нi стимули, iнодi з наступною частковою або повною aмнезiею (Б44.0).
Б43. Реaкцiя на тяжкий стрес i порушення адаптаци.
Б43.0. Гостра реaкцiя на стрес.
Б43.1. Посттравматичний стресовий розлад.
Б43.2. Розлад пристосувальних реaкцiй.
Б43.8. Iншi реакци на тяжкий стрес.
Б43.9. Реакщя на тяжкий стрес неуточнена.
Б43.0. Гостра реaкцiя на стрес.
Б43.00. Легка реaкцiя на стрес.
Б43.01. Помiрнa реaкцiя на стрес.
Б43.02. Тяжка реaкцiя на стрес.
Б43.2. Розлад пристосувальних реaкцiй.
Б43.20. Короткочасна депресивна реакщя, обумов-лена розладом адаптаци.
Б43.21. Пролонгована депресивна реакщя, обумов-лена розладом адаптаци.
Б43.22. Змiшaнa тривожна й депресивна реакщя, обумовлена розладом адаптаци.
Б43.23. Розлад адаптаци з переважанням порушення шших емоцiй.
Б43.24. Розлад адаптаци з переважанням порушення поведшки.
Б43.25. Змiшaний розлад емоцiй i поведiнки, обумов-лений розладом адаптаци.
Б43.28. Iншi специфiчнi перевaжнi симптоми, обу-мовленi розладом адаптаци.
Б43.8. Iншi реакци на тяжкий стрес.
Б43.9. Реaкцiя на тяжкий стрес неуточнена.
Психолопя вiйни
Участь у бойових дiях можна розглядати як стресо-ву подiю виняткового характеру, що може викликати загальний дистрес практично у будь-яко! людини. На вщмшу вiд багатьох iнших стресових ситуацш участь у вiйнi може стати психiчною травмою з вщдаленими нaслiдкaми.
Перебування на вiйнi супроводжуеться комплексним впливом низки фaкторiв, таких як: 1) чпхо усвщомлю-ване почуття загрози для життя, так званий бюлопчний страх смертi, поранення, болю, швалщизаци; 2) нi з чим не порiвнянний стрес, що виникае у безпосереднього учасника бою, поряд iз цим з'являеться психоемоцшний стрес, пов'язаний iз загибеллю товaришiв по збро! або з необхщшстю вбивати; 3) вплив специфiчних фaкторiв бойово! обстановки (дефiцит часу, прискорення темтв дай, рaптовiсть, невизнaченiсть, новизна); 4) негаразди i злигоднi (нерщко вiдсутнiсть повноцiнного сну, дефiцит води та харчування); 5) незвичайний для учасника вшни клiмaт i рельеф мюцевосп (гiпоксiя, холод, спека, тдви-щена iнсоляцiя тощо) (Пушкарьов та ш., 2000).
Соцiaльно-психологiчнa aдaптaцiя ветерашв воен, яы зазнали психотравмуючого впливу фaкторiв бойово! обстановки, являе собою надзвичайно актуальну проблему.
Пов'язaнi зi стресом пiд час вiйськових дай псих^чш розлади е одним iз головних внутрiшнiх бaр'ерiв на шляху адаптаци до звичайного життя. Шсля повернен-ня до мирно! обстановки на вже наявний, пов'язаний з вшною ПТСР нашаровуються новi розлади, обумовлеш стресами внaслiдок соцiaльно! дезадаптаци ветерaнiв. Ветерани вiйни, як правило, стикаються з нерозумшням, засудженням, складнощами в спiлкувaннi та професш-ному самовизначенш, з проблемами у сферi фiнaнсiв, освiти, створення або збереження шм'! та iн.
Участь у вшш призводить до помiтних яюсних змiн свiдомостi ветерана. Згiдно з результатами дослщжень вiйськових медикiв i психологiв, особливостi життя в бойових умовах призводять до того, що шсля повернен-ня до мирного життя у ветерана розвиваеться так звана криза щентичноста, тобто втрата цшсносп сприйняття себе i свое! соцiaльно! ролi. Це проявляеться в порушенш здaтностi адекватно брати участь у складних соцiaльних
взаемодiях, в яких в!дбуваеться самореал!защя людсько! особистостi. Багато з таких людей втратили iнтерес до громадського життя, знизилася !х активнють при ви-рiшеннi власних життево важливих проблем.
Нерiдко спостерiгаються втрата здатностi до сшвпе-реживання i зниження потреби в душевнiй близькоста з iншими людьми. Так, майже половина опитаних вшськовослужбовщв, яю брали участь у бойових дiях у Чечш, скаржаться, що вони не можуть знайти по-розумiння ш в суспiльствi, нi в шм'!. Кожен четвертий заявив, що вщчувае труднощi при спiлкуваннi в трудовому колектив^ а кожен другий змшював мiсце роботи по три-чотири рази. Порушена здатнють пiдтримувати сощальш контакти позначаеться i на шмейних в!дноси-нах: майже кожен четвертий розлучений.
Надзвичайно гостру психологiчну драму вщчувають iнвалiди, а також та, хто втратив близьких. Життевий досв!д цих людей ушкальний; вiн рiзко вiдрiзняеться вiд досвiду людей, яю не воювали, що й породжуе не-розумiння з боку оточуючих. Як правило, до колишнiх бшщв ставляться з нерозумiнням i побоюванням, що ттьки посилюе хворобливу реакцш ветеранiв на не-звичну обстановку, яку вони оцшюють iз притаманним !м фронтовим максимал!змом. Свiдченням того, що колишш учасники военних дш зазнають труднощiв в адаптацп до умов мирного життя, е !х конфлштна поведiнка в соцiальному середовищк нездатнiсть при-йняти новi правила гри, небажання йти на компромюи, спроби вирiшити суперечки мирного часу звичними силовими методами. Ветерани тдходять до мирного життя з фронтовими мiрками i переносять вiйськовий спошб поведiнки на мирний Грунт, хоча i розумiють, що це неадекватно.
Пiсля фронтово! ясностi конфлiкти мирного часу, коли противник формально таким не е i застосування силових методiв боротьби заборонено законом, нер!дко виявляються складними для сприйняття тих, у кого ви-робилася миттева реакцiя на будь-яку небезпеку. Бага-тьом ветеранам важко стриматися, проявити гнучюсть, вщмовитися вiд звички хапатися за зброю в прямому чи переносному сенш.
Свтаова статистика показуе, що кожен п'ятий учас-ник бойових дш за вiдсутностi фiзичних ушкоджень страждае вiд нервово-психiчних розладiв, а серед по-ранених i калш — кожен третш. Але це лише частина пгантського айсберга — всього масиву рiзноманiтних порушень, що залишаються пiсля екстремальних впливiв. Iншi наслщки починають проявлятися через кiлька мюящв пiсля повернення до нормальних умов життя. Це рiзнi психологiчнi реакци та психосоматичнi захворювання.
Основними проблемами колишшх комбатантiв е страх (57 %), демонстративнють поведiнки (50 %), агресивнють (58,5 %) i пiдозрiлiсть (75,5 %). До !х по-ведшкових особливостей належать: конфлiктнiсть у сш'1, з родичами, колегами, спалахи гнiву, зловживання
алкоголем i наркотиками. Крiм того, вiдзначаються: нестiйкiсть психiки, при якiй навiть найменшi втрати, труднощi штовхають людину на самогубство; боязнь нападу ззаду; почуття провини за те, що залишився живий; щентифшащя себе з убитими. Для учасниыв бойових дш характернi також емоцiйна напруженють та емоцiйна вiдокремленiсть, пiдвищена дратавливють та агресивнiсть, безпричиннi спалахи гшву, напади страху i тривоги. Вщзначаються повторюванi яскравi бойовi сни i нiчнi кошмари, нав'язливi спогади про психотравмуючi под!!, що супроводжуються тяжкими переживаннями, раптовi сплески емоцiй !з поверненням до психотрав-муючо! ситуаци.
До шших псих!чних явищ, що наявш у ветеранiв воен, належать: стан песим!зму, в!дчуття занедбаностi; недов!ри; нездатнiсть говорити про вшну; втрата сенсу життя; невпевненють у сво!х силах; в!дчуття нереаль-носта того, що вщбувалося на вшш; почуття, що «я загинув на вшш»; в!дчуття неможливоста впливати на х!д подш; нездатнють бути в!дкритим у спткуванш з шшими людьми; тривожшсть; потреба мати при соб! зброю; неприйняття ветерашв шших воен; негативне ставлення до представниыв влади; бажання з^нати на комусь злють за те, що був посланий на вшну, ! за все, що там в!дбувалося; ставлення до жшок ттьки як до об'екта задоволення сексуальних потреб; схильшсть брати участь у небезпечних пригодах; спроба знайти вщповщь на питання, чому загинули тво! друз!, а не ти.
Етюлопя та патогенез
1нтенсившсть психотравмуючо! ситуаци е фактором ризику виникнення ПТСР. 1ншими факторами ризику е: низький р!вень освтаи, сощальне становище; попередш травматичш под!!; псих!атричш проблеми; наявнють близьких родич!в, як! страждають в!д психiатричних розладiв; хрошчний стрес.
Необхщно в!дзначити, що досить часто шдивщи з ПТСР переживають вторинну травматизацш, що ви-никае, як правило, через негативш реакци оточуючих, медичного персоналу та пращвниюв сощально! сфери на проблеми, з якими стикаються та, хто переню травму. Негативш реакци проявляються у запереченш самого факту травми, зв'язку м!ж травмою ! стражданнями, негативному ставленш до жертви та Г! обвинуваченш, у в!дмов! надати допомогу (Тарабрина, 2001).
В шших випадках вторинна травматизащя може виникати внасл!док гшерошки постраждалих, навколо яких оточукш створюють «травматичну мембрану», що в!дгороджуе !х в!д зовшшнього свпу ! стресор!в повсяк-денного життя.
Бюлопчш порушення при ПТСР можна уявити як порушення регуляци гшоталамо-гшоф!зарно-наднир-никово! ос! й балансу м!ж збуджуючими та гальмуючими нейронними системами нейроциркуляци мозку. 1снуе результуюча порушення регуляци адренерпчних меха-шзм!в, що забезпечують класичну (боротьба, втеча або
замирання) вiдповiдь. 1егуда та iншi виявили, що пащ-енти з ПТСР мають шдвищену чутливiсть гшоталамо-гiпофiзaрно-нaднирниково! осi порiвняно з пащентами без ПТСР i мають набагато бтьший розкид у рiвнях адренокортикощв [5].
Iншi дослщники виявили вщмшносп м1ж пaцiентaми з посттравматичним стресовим розладом i без нього в обох структурах головного мозку i мозкових лaнцюгiв, що обробляють сигнал загрози. Ще невiдомо напевно, чи юнували цi змiни до травматично! поди i чи визначають схильшсть людини до розвитку ПТСР, або щ змiни були вже результатом посттравматичного стресового розладу. Система страху стае гшерчутливою при ПТСР i бiльше не iнтегровaнa з виконавчими центрами планування та прийняття ршення в префронтaльнiй корi [5]. Навпъ незнaчнi напруження можуть потiм викликати у вщ-повiдь реaкцiю боротьби або втеч^ що призводить до збтьшення частоти серцевих скорочень, викликае шт-ливiсть, прискорене дихання, тремор та iншi симптоми нaдмiрного збудження у хворих iз ПТСР.
КлЫчна картина
Видтяються так! основнi симптоми посттравматич-них стресових порушень у ветерашв вiйни:
1. Надпильнiсть. Людина пильно стежить за всiм, що вщбуваеться навколо, чи не загрожуе !й небезпека. Але ця небезпека не лише зовшшня, а й внутршня — вона полягае в тому, що небажаш трaвмaтичнi враження, що мають руйшвну силу, прорвуться назовш Часто над-пильнiсть проявляеться у виглядi постiйного фiзичного напруження. Воно не дозволяе розслабитися i вщпочити, може створити чимало проблем. По-перше, пдтримка високого рiвня пильност вимагае постiйно! уваги та величезних витрат енерги. По-друге, ветерану починае здаватися, що це i е його основна проблема i що як тльки вдасться зменшити напруження або розслабитися, все буде добре. Нaспрaвдi фiзичне напруження може захи-щати свiдомiсть, i не можна прибирати психолопчний захист, поки не зменшилася штенсившсть переживань. Коли ж це станеться, фiзичне напруження мине.
2. Перебшьшене реагування. За найменшо! неспода-ванки людина робить с^мш рухи (кидаеться на землю при звуков^ який нагадуе двигун танка, або рiзко оберта-еться та приймае бойову позу, коли хтось наближаеться до не! з-за спини), раптово здригаеться, кидаеться боти, голосно кричить тощо.
3. Притуплешсть емоцш. Iнодi ветеран повшстю або частково втрачае здaтнiсть до емоцшних проявiв. Йому важко встановлювати близью та дружш зв'язки з ото-чуючими, недоступнi рaдiсть, любов, творчий пщйом, дух гри i спонтaннiсть. Чимало ветерaнiв скаржаться, що пiсля травмуючих подiй !м стало набагато важче вщчувати подiбнi почуття.
4. Агресивнгсть. Прагнення вирiшувaти проблеми за допомогою грубо! сили. Як правило, це стосуеться фiзичного силового впливу, але зустрiчaеться також
психiчнa, емоцiйнa i вербальна aгресивнiсть. Простiше кажучи, людина схильна застосовувати силовий тиск на оточуючих щоразу, коли хоче домогтися свого, нaвiть якщо мета не е життево важливою.
5. Порушення пам'ятi та концентрацп уваги. Ветеран вщчувае труднощi, коли потрiбно зосередитися або щось згадати, принаймш в певних обставинах. В iншi моменти концентрaцiя може бути чудовою, але варто з'явитися якомусь стресовому фактору, як людина втрачае здат-шсть зосередитися.
6. Депресш. У сташ посттравматичного стресу депре-сш посилюеться, доходячи до стану вщчаю, коли здаеть-ся, що все безглуздо i марно. I! супроводжують нервове виснаження, aпaтiя та негативне ставлення до життя.
7. Загальна тривожшсть. Проявляеться на фiзiо-лопчному рiвнi (ломота в спинi, спазми шлунка, головш болi), у психiчнiй сферi (постiйне занепоко-ення i стурбовaнiсть, пaрaно!дaльнi явища, наприклад необГрунтований страх переслiдувaння), в емоцiйних переживаннях (вщчуття страху, невпевненiсть у соб^ комплекс вини).
8. Напади лютi. Це не припливи помiрного гнiву, а саме вибухи лютi. Багато ветерaнiв повщомляють, що тaкi напади чaстiше виникають шд впливом нарко-тичних речовин ^ особливо, алкоголю. Однак подiбнa поведiнкa спостерiгaеться i без залежносп вiд алкоголю або нaркотикiв, так що було б неправильно вважати сп'яншня основною причиною цих нaпaдiв, скорше це розгальмовуючий фактор.
9. Зловживання наркотичними та лжарськими речови-нами. У спробi знизити iнтенсивнiсть посттравматичних симптомiв багато ветерашв починають зловживати тютюном, алкоголем та (меншою мiрою) наркотичними речовинами.
10. Непрохаш спогади. Наяву вони з'являються в тих випадках, коли навколишня дшсшсть чимось нагадуе обставини травмуючо! поди: запахи, зоровi стимули, звуки. Яскрaвi образи минулого падають на психшу i викликають сильний стрес. Головна вщмшшсть вiд звичайних спогaдiв у тому, що посттравматичш непро-хaнi спогади супроводжуються сильними почуттями тривоги i страху.
Непрохаш спогади, що надходять у сш, називають нiчними кошмарами. У ветерашв вшни цi сновидiння часто, але не завжди пов'язaнi з бойовими дiями. Сни такого роду бувають, як правило, двох тишв: перший з точшстю вiдеозaпису вiдгворюе травмуючу подiю так, як вона закарбувалася в пaм'ятi; у снах другого типу обстановка i персонaжi можуть бути зовсiм iншими, але принаймш деяю елементи (люди, ситуащя, вiдчугтя) подiбнi до пережито! травми. Людина пробуджуеться вiд такого сну цшком розбитою; Г! м'язи напружеш, вона спiтнiлa.
У медичнш лiтерaтурi нiчний пiт iнодi розглядають як самостшний симптом, оск^льки чимало пащентав про-кидаються мокрими вщ поту, але не пам'ятають, що !м снилося. Проте, очевидно, штливють е реaкцiею саме на
сновидшня незалежно в!д того, запам'ятовуеться воно чи ш. 1нколи п!д час под!бного сну людина кидаеться в л!жку ! прокидаеться з! стиснутими кулаками, немов готова до бшки. Таю сновидшня е, мабуть, найнеприем-шшим аспектом ПТСР, ! ветерани неохоче погоджуються говорити про це.
11. Галюцинаторш переживання. Це особливий р!зно-вид непрошених спогад!в про травмукш под!! — з таею р!зницею, що при галюцинаторному переживанш спо-гад про те, що трапилося, насттьки яскравий, що поди поточного моменту немов би в!дходять на другий план ! здаються менш реальними. У цьому галюцинаторному в!дчуженому стан! людина поводиться так, шби вона знову опинилася в минулих травмуючих под!ях; вона дае, думае ! втчувае так само, як у той момент, коли !й доводилося рятувати свое життя.
Галюцинаторш переживання властив! не вшм: це лише р!зновид непрошених спогад!в, для яких характерна особлива яскравють ! хворобливють. Вони часташе ви-никають шд впливом наркотичних речовин ! алкоголю, проте можуть з'явитися й у тверезому стан!, навиъ у того, хто школи не вживав наркотичних речовин.
12. Порушення сну: труднощi iз засинанням i пе-реривчастий сон. Коли в людини шчш кошмари, е шдстави думати, що вона сама мимовол! опираеться засинанню ! саме в цьому причина !! безсоння: вона бо!ться заснути ! знову побачити жахливий сон. Регу-лярне недосипання, що веде до крайнього нервового виснаження, доповнюе картину симптом!в посттравматичного стресу.
13. Думки про самогубство. Ветеран нерщко думае про самогубство або плануе яю-небудь ди, що зрештою повинш привести до смерта.
Коли життя видаеться бтьш лякаючим ! болюним, шж смерть, думка покшчити з ушма стражданнями може бути привабливою. Багато учасниюв бойових дай пов!домляють, що в якийсь момент досягали тае! меж! в!дчаю, за якою не видно жодних способ!в виправити свое становище. Вш та, хто знайшов у соб! сили жити, дшшли висновку: потр!бш бажання ! завзятють — ! з часом з'являються бтьш свташ перспективи.
14. Вщчуття вини за те, що ти вижив у тяжких випро-буваннях, як! забрали життя шших, нер!дко притаманне тим, хто страждае в!д емоцшно! глухоти (нездатноста пережити радють, любов, сшвчуття тощо) тсля травмуючих подш. Багато жертв ПТСР готов! на що завгодно, лише б уникнути нагадування про трагедш, про загибель товариш!в. Сильне почуття провини шода провокуе приступи самопринизливо! поведшки.
Основш симптоми посттравматичного стресу були покладеш в основу д!агностичного опитувальника посттравматичного стресу, рекомендованого для засто-сування в шдивщуальшй робот! з учасниками бойових дай (шкала ктшчно! д!агностики ПТСР).
Гострий ПТСР д!агностують, коли симптоми ви-никають у межах 6 мюящв тсля перенесено! травми !
збер!гаються не бтьше шж 6 мюящв. Прогноз добрий. Про хрошчш ПТСР говорять, коли тривалють симп-том!в перевищуе 6 мюящв. Для в!дстрочених ПТСР характерна поява симптом!в шсля латентного перюду (мюящ, роки). При в!дстроченому та хрошчному ПТСР симптоми з'являються через 6 мюящв тсля травми ! тривають понад 6 мюящв.
У структур! скарг, як! анал!зувалися за Пссенським психосоматичним опитувальником, у ветерашв з озна-ками ПТСР найбшьшу питому вагу мають скарги, пов'язаш з! станом серцево-судинно! системи, — 36 % уах скарг. Дещо менше скарг пов'язано з проявом нервового виснаження — 24,6 %. Скарги, пов'язаш з болями р!зно! етюлоги та локал!зацп, — 20,2 %. Скарги на стан шлунково-кишкового тракту — 19,1 %. Загальна штенсивнють скарг у ветерашв з ознаками ПТСР майже у 2 рази бшьша, шж у ветерашв без ПТСР. Загальна штенсивнють скарг у ветерашв без ПТСР практично не в!др!зняеться в!д показника у здорових людей, що не брали участь у вшськових д!ях. Особливютю групи ветерашв без ПТСР е (на вщмшу в!д здорового контингенту) превалювання скарг (40,5 %), пов'язаних !з станом серцево-судинно! системи (у контрольнш грут — не бтьше шж 20 %).
Психопатолопчт порушення у ветерашв Афгансько! вшни були представлен! такими синдромами: ютеро-шохондричний (32 %); астеношохондричний (35 %); обсесивно-фоб!чний (33 %); астенодепресивний (26 %); астеноневротичний (38 %). При цьому пор!вняно з ветеранами, як! не мають ознак ПТСР, у ветерашв з ознаками ПТСР у 3,7 раза часташе виражений астеноневротичний синдром (особливо його субклшчш форми); в 4,7 раза — астеношохондричний синдром; в 9,5 раза — обсесивно-фоб!чний синдром; в 7,3 раза — ютерошохондричний синдром; в 7,5 раза — астенодепресивний синдром.
Описуються типи псих!чно! дезадаптаци ветерашв, видтеш залежно в!д цтюно! поведшково! стратеги (Карвасарський та ш., 1990).
Перший тип — активно-оборонний (переважно адаптований). В!дзначаеться або адекватна оцшка тяж-коста захворювання, або тенденщя до його кнорування. Спостер!гаються невротичш розлади. У частини ветерашв цього типу виражене прагнення обстежуватися ! лшуватися амбулаторно.
Другий тип — пасивно-оборонний (дезадаптащя з штрапсих^чною спрямованютю). У його основ! — в!д-ступ, примирення з хворобою. Характерш тривожно-депресивш й шохондричш тенденцп. Знижена потреба боротися з хворобою, нер!дко ор!ентащя на виграш в!д не!. Псих^чний дискомфорт проявляеться у скаргах со-матичного характеру.
Третш тип — деструктивний (дезадаптащя з штер-псих!чною спрямованютю). Характерне порушення сощального функщонування. Спостер!гаються вну-тр!шня напруженють, дисфор!я. Часто в!дзначаються конфл!кти, вибухова повед!нка. Для розрядки негатив-
них aфектiв пaцiенти вдаються до алкоголю, наркотиюв, агресивних дай i су!цидальних спроб.
Описано психопaтологiчнi симптомокомплекси, що спостериалися у ветерaнiв (Циганков, 1992).
Для астешчного симптомокомплексу характерш ви-рaженi збудливiсть i дратавливють на фонi пiдвищено! стомлювaностi та виснаженосп, емоцiйнa слaбкiсть, знижений настрш, обрaзливiсть.
Обсесивно-фобiчний симптомокомплекс прояв-ляеться почуттями невмотивовано! тривоги i страху, нав'язливими спогадами психотравмуючо! поди.
При ютеричному симптомокомплексi спостериа-ються шдвищена сугестивнiсть i сaмонaвiювaнiсть, прагнення привернути до себе увагу, демонстративний характер поведшки.
Для депресивного симптомокомплексу хaрaктернi знижений настрш, почуття песимiзму.
Для експлозивного симптомокомплексу хaрaктернi пiдвищенa дрaтiвливiсть, вибуховють, злостивiсть та aгресивнiсть.
Психооргaнiчний симптомокомплекс, як правило, розвиваеться у постраждалих, яю перенесли черепно-мозкову травму (астешя, дисфорiя, порушення пaм'ятi, емоцшш розлади, порушення сну). Можливi коротко-чaснi епiзоди дереaлiзaцi!, делiрiознi й онейролопчш розлади.
Коморбiднiсть ПТСР та диференщальна дiагностика
Комор&дн'сть
Схильнiсть до ПТСР корелюе з певними псиичними порушеннями, що або виникають як наслщок травми, або наявнi спочатку. До числа таких порушень належать: невроз тривоги; депрешя, схильшсть до су!цидальних думок або спроб; медикаментозна, алкогольна або наркотична залежнють; психосоматичш розлади; захво-рювання серцево-судинно! системи. Даш свщчать про те, що у 50—100 % пащенпв, яю страждають вiд ПТСР, е яке-небудь iз перерахованих супутнiх захворювань, а найчастше два або бiльше. Крiм того, у пaцiентiв iз ПТСР особливу проблему становить високий по-казник самогубств або спроб самогубств. Симптоми посттравматичного стресового розладу часто складно вiдрiзнити вщ проявiв пашчного розладу або генераль зованого тривожного розладу, осюльки при всiх трьох станах спостерiгaються виражена тривога i пiдвищенa реaктивнiсть вегетативно! системи. Важливе значення в дiaгностицi посттравматичного стресового розладу мае встановлення зв'язку мiж розвитком симптомiв i психотравмуючою подiею. Крiм того, при посттравматичному стресовому розлaдi спостерiгaються постiйне переживання травмуючих подiй i прагнення уникнути будь-якого нагадування про них, що не характерно для пашчного i генерaлiзовaного тривожного розладу. Посттравматичний стресовий розлад часто доводилося диференцiювaти i з Великою депресiею. Хоча два ш
стани легко розрГзнити за !х феноменологiею, важливо своечасно виявити у хворих на ПТСР прояви коморбщ-но! депреси, що може суттево впливати на вибГр терапи.
Диференцальна AiarnocmKO
При дiагностицi психогенних розладiв, що виникають внаслщок бойово! травми в комбатантав, слщ про-являти обережшсть, насамперед необидно виключити шшГ синдроми, яы можуть з'явитися шсля травми. Особливо важливо розтзнавати неврологiчнi або со-матичнi захворювання, що можуть зробити свш внесок у розвиток посттравматичних симптомГв. Наприклад, черепно-мозкова травма чи абстинентний синдром можуть спричинювати симптоми, що виявили вщразу шсля травми або через кiлька тижшв. Виявлення невро-лопчних або соматичних розладiв вимагае докладного збору анамнезу, ретельного фiзикального обстеження, а шода i нейропсихологiчного дослiдження. Якщо при нейропсихолопчному дослiдженнi виявляеться когш-тивний дефект, вщсутнш до травми, слщ виключити органiчне ураження головного мозку.
Незважаючи на чгтюсть дiагностичних критерпв посттравматичного стресового розладу, при його дГа-гностищ виявляються певнi труднощь Наголосимо, що дiагноз посттравматичного стресового розладу встанов-люеться тльки в тому випадку, якщо зазначенi симптоми збериаються не менше мюяця. При наявност симптомГв менше мюяця дiагностують гострий стресовий розлад. Гострий ПТСР тривае менше трьох мюящв, хрошчний ПТСР — довше. Вiдстрочений ПТСР даагностують у тому випадку, коли його симптоми стають очевидними через 6 i бтьше мюящв вщ моменту травми.
Посттравматичний стресовий розлад слщ диферен-цiювати з пограничним розладом особистоста, дисоща-тивним розладом або навмисною Гм^ащею симптомГв, що можуть мати подГбш до ПТСР клшчш прояви. Нашi спостереження вщзначають зв'язок цих психГчних про-явГв Гз преморбiдним статусом. Отже, аналiз преморбщ-ного псиичного статусу важливий для розумшня симп-томГв, що розвиваються шсля психотравмуючо! поди.
Психодагностичн методики та клнчш шкали
1снуе деюлька рейтингових шкал самооцшки i струк-турованих клЫчних опитувальниюв, щоб контролювати ефекти лкування. Прикладами е опитувальник Post-Traumatic Stress Disorder Checklist (PCL) та шкала кль шчно! дГагностики ПТСР Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS). PCL е прикладом форми самооцшки без шформаци про стресор, а CAPS е прикладом структу-рованого клшчного опитувальника, включае шформа-цш про стресор (Criterion A), базуючись на Life Events Checklist. CAPS е кращою для початково! оцшки, однак юнують докази на пщтримку сильно! кореляци мГж цими двома шкалами. Перевага PCL у тому, що вш дозволяе швидко i легко контролювати, як змшюеться тяжюсть симптомГв ПТСР. Комбшащя PCL i CAPS забезпечуе
кшьысну оцшку симптом!в ПТСР та вщповщ пащента на лшування протягом довгого часу. Ця шформацгя до-повнюе клшчну оцшку та опитування пащента.
Мюсюшська шк^а для оцшки посттравматичних реакцш мае цивтьний та вшськовий вар!анти. Дозволяе оцшити стушнь вираженост посттравматичних реакцш. Використовуеться для первинного скриншгу ПТСР.
Лкування ПТСР
Л!кують ПТСР за допомогою психотерапи та медикамент. Грунтуючись на сучасних доказових знаннях, фармакотерашя розглядаеться як важливе доповне-ння до психотерапи. Результати прямих пор!внянь фармакотерапи та психотерапи свщчать про найбтьш! ефекти в!д лшування КПТ ! ПЕ. 1снують докази того, що за наявност вибору бшьшють пащенпв виберуть психотерапевтичне лшування симптом!в ПТСР, а не лши. При використанш комбшованого подходу (лши та психотератя) важливо мати калька метод!в на увазг Пащенти повинш бути пошформоваш про ризики та переваги р!зних вар!антав л!кування.
Психофармакотерапя в лкуванш ПТСР
Дослщження показують, що ряд препарапв е корис-ними в мш!м!заци симптом!в ПТСР. У бтьшосп випад-ыв лши не повнютю усувають симптоми, але забезпечу-ють !х зменшення ! бтьш ефективш при використанш в поеднанш з програмою психотерапевтично! реабштаци.
У терапи ПТСР медикаментами використовують практично вш групи психотропних препаратав: антиде-пресанти, транквшзатори, бета-блокатори, гшнотики, нейролептики, в окремих випадках — антиконвульсанти (стабшзатори настрою) та психостимулятори. Най-частше використовують антидепресанти та транквш-затори. Але найбтьш ефективш антидепресанти групи селективних шпбггор!в зворотного захвату серотоншу (С1ЗЗС), препарати, що впливають на адренорецептори, та транквшзатори. Транквшзатори сл!д призначати коротким курсом, не бшьше 10 дшв, через ризик ви-никнення залежностг Антидепресанти ж, навпаки, е препаратами для тривалого прийому. Антидепресанти зазвичай необхщно приймати щонайменше 6—8 тиж-шв, щоб вони почали помггао зменшувати симптоми ПТСР. На початку лшування ПТСР антидепресантами самопочуття хворого може попршуватись, але у процеш лшування симптоми ПТСР значно пом'якшуються ! загальний стан хворого покращуется. Через те важливо не кидати та не переривати призначене л!кування ПТСР антидепресантами. Показане застосування бета-бло-катор!в, таких як пропранолол, у л!куванш ПТСР для запобюання формуванню пам'ят про травматичш под!!. До призначення нейролептиков вдаються, як правило, коли симптоматика резистентна.
Вщдаючи перевагу тому чи шшому лшарському за-собу, лшар повинен керуватися насамперед юнуванням доказово! бази ефективност та безпеки призначених
препаратав. Вибiр фармаколопчних препарапв i пси-хотерапевтичних методик визначаеться 3MiCTOM i осо-бливостями кшшчно! картини, а також особистюними та фiзiологiчними особливостями хворого.
С1ЗЗС у лкуванн ПТСР
Нейромедiатор серотонш вiдiграе добре вiдому роль у модуляци ряду розладiв настрою i тривожних роз-ладiв. Дефiцит транспорту серотоншу в мигдалиш був виявлений в ошб i3 ПТСР [6]. Рiвень цього медiатора у периферичнш i центральнiй нервовiй системах можна модулювати за допомогою С1ЗЗС, що е единими лша-ми, затвердженими FDA для терапи посттравматичного стресового розладу. Застосування С1ЗЗС мае сильш емпiричнi докази щодо зниження симптом!в ПТСР за результатами рандомiзованих контрольованих випробу-вань, i вони е препаратами першого вибору в л!куванш посттравматичного стресового розладу [1, 2]. Виняток можуть становити деякi пащенти з огляду на !х шдивь дуальнi поб!чш ефекти, супутш захворювання, вщповщ на прийом препаратiв та особиста переваги.
Прикладом може бути пащент !з ПТСР та супутшм бшолярним розладом. У такого хворого юнуе ризик виникнення манiакального ешзоду, що може бути пом'якшений стабшзаторами настрою (з протиешлеп-тичних лшв) до призначення С1ЗЗС. 1ншим прикладом може бути наявшсть шформаци про появу нестерпних для пащента сексуально! дисфункц!!, розладiв шлунко-во-кишкового тракту або шших поб!чних ефектiв, що е наслщками збiльшення р!вня серотоншу в периферичнш нервовш системi, у вщповщь на призначення С1ЗЗС у минулому.
Дослщження показали, що максимальна користь в!д лiкування С1ЗЗС залежить в!д адекватних доз i трива-лост лiкування, тож забезпечення дотримання режиму лшування е ключем до усшшно! фармакотерапи ПТСР. Наводимо деяю типов! д!апазони доз для С1ЗЗС у лшу-ванш посттравматичного стресового розладу:
— сертралш в!д 50 мг до 200 мг на день;
— пароксетин в!д 20 до 60 мг на день;
— флуоксетин в!д 20 до 60 мг на день;
— есциталопрам в!д 10 до 30 мг на день.
Серед ушх С1ЗЗС найбшшу доказову базу ефектив-ност при ПТСР мають сертралш i пароксетин (обидва схвалеш FDA).
1нш1 антидепресанти в лкуванн ПТСР
Антидепресанти, що впливають на баланс серотош-нерпчно! i норадренерпчно! нейротрансм!с!! або змшю-ють нейротрансм!сш серотоншу через шш! мехашзми д!!, також корисш при л!куванн! ПТСР. Венлафаксин в низьких дозах д!е в першу чергу як шпбггор зворотного захвату серотоншу i як комбшований !нг!б!тор зворотного захвату серотоншу та норадреналшу при б!льш ви-соких дозах. Тепер в!н вщнесений до препарат!в першо! л!н!! лшування ПТСР у переглянутому VA/DoD Clinical
Practice Guideline for PTSD based upon large multi-site RCTs (Кшшчне практичне керДвництво для лДкування ПТСР на основД великих мультицентрових рандомДзо-ваних дослДджень) [7].
Дослдджень ефективностД мДртазашну менше, пе-реважно з вддкритим дизайном [8]. МДртазашн мае унДкальний механДзм дИ, що впливае на трансмДсДю як серотонДну, так i норадреналДну через блокаду преси-наптичних альфа-2-адренергДчних гальмДвних авторе-цепторДв для норадреналДну i блокаду постсинаптичних 5-HT2- i 5-HT3-рецепторiв. Завдяки такому механДзму дд! сексуальна дисфункцДя менш виражена, нДж при при-йомД С1ЗЗС. МДртазашн може бути особливо корисним для лДкування безсоння при ПТСР.
Тразодон також широко використовуеться для лДку-вання безсоння в ПТСР, хоча е мало доказових даних щодо його використання.
Приклади антидепресантДв Дз новими механДзмами ди, деякД типовД дДапазони доз, встановленД для ПТСР, поданД нижче:
— венлафаксин вДд 75 мг до 300 мг на день;
— мДртазатн вДд 7,5 мг до 45 мг на день;
— тразодон вДд 50 мг до 150 мг на день.
ВсД антидепресанти, описанД вище, також ефек-тивнД в лДкуваннД супутнього депресивного розладу, який, за сучасними даними, супроводжуе ПТСР близько п'ятдесяти вДдсоткДв часу. Бупрошон, що може використовуватися в лДкуваннД коморбДдного депресивного розладу, в контрольованих випро-буваннях не подтвердив свое! ефективностД щодо лДкування ПТСР [11].
СтабШзатори настрою в лКуванн ПТСР
Щ препарати, вДдомД також як антиконвульсанти, впливають на баланс мДж збуджуючим нейротранс-мДтером глутаматом i гальмДвним нейромедДатором гамма-амДномасляно! кислоти (ГАМК), дДючи на !х рецепторних дДлянках нейронДв. ТопДрамат продемон-стрував багатообДцяючД результати в рандомДзованих контрольованих випробуваннях у цивДльних i ветеранДв Дз ПТСР, але з огляду на поточнД дослДдження тотрамат може бути корисним у лДкуваннД симптомДв ПТСР у пацДентДв, якД використовують засоби не першо! лши фармакотерапД!. НеобхДднД подальшД дослДдження про мДсце топДрамату в лДкуваннД посттравматичного стре-сового розладу [17]. Тотрамат показав ефективнДсть у скороченнД споживання алкоголю i може виявитися корисним у патента з ПТСР та подвДйним дДагнозом (розлади, пов'язанД з уживанням алкоголю) [19].
Щодо Днших стабшзаторДв настрою для ПТСР, невелик! за кДлькДстю учасникДв дослДдження ламотриджину продемонстрували ефективнДсть цього препарату при ПТСР [22]. 6 негативнД вДдгуки щодо використання вальпроату в лДкуваннД посттравматичного стресового розладу [20, 21]. Таким чином, ефективнДсть стабшза-торДв настрою при ПТСР потребуе уточнення.
Стабшзатори настрою, безумовно, рекомендованi для бшолярного розладу, коморбiдного ПТСР, стабшза-ци настрою при бiполярному розладi й уникнення мат-акального етзоду при признaченнi С1ЗЗС. Вальпроати та карбамазетн вимагають регулярного лабораторного контролю, щоб виявляти побiчнi ефекти; ламотриджин i топiрaмaт не потребують лабораторного контролю, але ix дозу слщ титрувати повiльно вiдповiдно до вкaзiвок виробника, щоб уникнути потенцiйно серйозних по-бiчниx ефектiв.
— Карбамазетн. Потрiбен монiторинг лiмфоцитiв через ризик агранулоцитозу. Збiльшуe метaболiзм iншиx препарапв, у тому числi оральних контрaцептивiв.
— Вальпроат. Потрiбен монiторинг показниив функцй' печiнки через ризик гепатотоксичносп та рiвня тромбоцитiв (ризик тромбоцитопени).
— Ламотриджин (Lamictal). Потрiбне повшьне титрування дози вiдповiдно до шструкци через ризик шкiрниx висипань.
— Тотрамат (Topimax). Потрiбен клiнiчний контроль за глаукомою, можливi седативний ефект, запаморочен-ня, aтaксiя.
Атипов\ антипсихотичн препарати в лкуванн ПТСР
Антипсихотики (як першого, так i другого поко-лiння) ефективнi в лшуванш психотичних симптомiв у пaцieнтiв iз ПТСР. Актуальним e питання, насктьки цi лiки кориснi для л^вання основних симптомiв ПТСР, коли симптомiв психозу немае. Теоретичне пiдГрунтя e з огляду на вплив атипових антипсихотиыв на баланс мiж дофамшерпчною та серотонiнергiчною системами нейромедiaторiв.
Результати дослщжень ефективностi атипових антипсихотиыв як додаткового методу лiкувaння для паць eнтiв iз ПТСР, як мали погaнi вiдповiдi на лкування препаратами першо'' лiнii — С1ЗЗС або СIЗЗСiН, до-зволяють рекомендувати таке:
— aтиповi нейролептики не рекомендуються як мо-нотерaпiя для посттравматичного стресового розладу;
— рисперидон (риспердал) протипоказаний для використання як допомiжний агент — потенцшна шкода (побiчнi ефекти) перевищуe переваги;
— iснуe достатньо докaзiв, щоб рекомендувати який-небудь iнший атиповий антипсихотик (^м рис-перидону) як додатковий зашб для лiкувaння посттравматичного стресового розладу.
1нш1 препарати в лкуванн ПТСР
6 ряд шших лтв, як можуть бути кориснi для кон-кретних симптомiв ПТСР або якi були використан як препарати друго'' лши.
Трициклiчнi антидепресанти й iнгiбiтори моно-aмiноксидaзи дiють на декiлькa нейромедiaторiв, включаючи серотонiн i норaдренaлiн. 1мшрамш та aмiтриптилiн, що e бшьш серотонiнергiчними,
вважалися бшьш ефективними в лшуванш посттравматичного стресового розладу, шж вторинш амши, так! як нортриптилш ! дезипрамш, що бшьше но-радренерпчнг Проте вони не е препаратами першо! лшп через !х профш безпеки та поб!чш ефекти. Так, трицикл!чш антидепресанти мають хшгдинпод!бний вплив на серце ! можуть викликати шлуночков! аритми через пролонгащю штервалу QT, особливо при передозуваннг З шшого боку, вони зазвичай не викликають сексуальних поб!чних ефекпв, що спостер!гаються при призначенш С1ЗЗС.
Празозин може бути використаний для зменшення шчних кошмар!в при ПТСР, враховуючи, що вш блокуе нейромед!атор норадреналш постсинаптичного альфа-1-рецептора. Недавш випробування з використанням у вшськовослужбовщв празозину протягом дня показують значне зниження денних симптом!в ПТСР, а не тльки шчних кошмар!в. Це дослгдження дае можливосл для розширення використання празозину в л!куванш ПТСР.
Бустрон е агонютом пресинаптичних 5-НТ-(1А)-рецептор!в серотоншу та частковим агонютом постсинаптичного 5-НТ-(1А)-рецептора серотоншу ! може зменшувати збудження при ПТСР без седативно! д!! або ризику розвитку залежностг 6 деяы тематичш доповщ (але не рандом!зоваш дослгдження), як! щдтримують його використання.
Бета-блокатори блокують даю адреналшу (ешнеф-рину) на постсинаптичних бета-адренорецепторах, розташованих на таких органах, як серце, потов! залози ! м'язи. 1снуе досвгд використання бета-блокатор!в для запобюання ПТСР, хоча доказових даних сьогодш немае. Бета-блокатори зменшують перифершш прояви надмр-ного збудження ! можуть зменшити агресш, також вони можуть бути використаш для лшування коморбгдних захворювань, наприклад сощально! фоб!!.
Бензод1азеп1ни в лкуванш ПТСР
Бензод!азешни шдвищують актившсть ГАМК у ГАМК-А-рецепторах, що викликае депресш ЦНС. Це едина група препаратав з ушх обговорюваних, використання яких потенцшно небезпечне через розвиток зви-кання й залежностг 1снукш дослгдження не показали !х ефективносп у лшуванш основних симптом!в ПТСР. У дослгдженш пор!вняння ефективносп РЕ й алпра-золаму група прийому алпразоламу показала прший результат у послабленш симптом!в ПТСР, шж групова психотерашя РЕ. Через це рекомендуеться викорис-товувати бензод!азешни з великою обережнютю при ПТСР. Якщо вони призначаються, то короткостроково.
Перспективы! методи лкування ПТСР
1снуе великий штерес щодо розвитку нових фар-маколопчних агентав !з бшьш конкретним мехашзмом да, шж доступш в наш час, для спрямованого впливу на симптоми ПТСР, а також зведення до мшмуму можли-вих поб!чних ефекпв.
До кгнця патофГзюлопчний мехашзм розвитку посттравматичного стресового розладу в нервовш систем! не вивчений, але е калька щкавих гшотез i шлямв, як! можуть сприяти розробщ нових лшарських засобГв для лГкування або профглактики посттравматичного стресового розладу. 6 конкурукш гшотези про роль глюкокортикощв тсля травми та !х вплив на мозок. Можна було б втручатися на певному рГвш по гшоталамо-гшофГзарно-наднирни-ковш ос! або на рГвш глюкокортикощних рецепторГв у головному мозку, щоб модулювати дш стресу i розвиток ПТСР. Деяы дослгдження пгдтверджують додаткове використання кортизолу для зниження симптомГв ПТСР.
На додаток до рилГзинг-фактора кортикотрошну й адренокортикотропного гормона шшГ нейропептиди, так! як речовина P i нейропептид Y (NPY), були задГяш в ПТСР Було виявлено, що вшськовГ в умовах бойового стресу мають бшьш низьы рГвш NPY. Можливо, вплив на рГвень цього нейромодулятора може полшшити ошрнють мозку до впливу травми. Одна з проблем для введення нейропептидГв у головний мозок — це гема-тоенцефалГчний бар'ер, але дослгдники вже додавали нейропептид окситоцин штраназально у ветерашв Гз ПТСР i продемонстрували зниження симптомГв над-мГрного збудження.
D-циклосерин (DCS) був використаний у лшуванш пашчного розладу, фоб!! й Гзольованого сошального тривожного розладу з метою пгдвищення ефекту терапГ! експозищею. DCS е частковим агонютом у глутама-терпчних рецепторах N-метил-D-аспартату (NMDA). На пгдставГ дослгджень на тваринах встановлено, що пгдтримуючою терашею е використання DCS для полег-шення зникнення умовного страху. Передбачаеться, що використання DCS у поеднанш з психотерашею може зменшити кглькють необхгдних сеаншв психотерапи. Недавне дослгдження DCS не продемонструвало значно! переваги лшування, якщо додавати цей препарат до PE. Такий напрямок дослгджень визнае змшу парадигми з використання фармакотерапГ! як основного методу лГкування для зменшення симптомГв ПТСР до допо-мГжно! рол! сприяння навчанню пгд час психотерапи, особливо у зв'язку з психотерашею тривало! експозицГ! (пролонговано! експозицГ!, ПЕ).
Кетамш е анестетиком, що модулюе баланс м!ж глутаматергГчною активнГстю NMDA-рецептора i серотонГнергГчною активнГстю 5-НТ-рецепторГв. Цей препарат показуе перспективш результати для лГкування резистентно! депресГ! в дослгдницьких випробуваннях у наш час. Недавне дослгдження показало позитивно дш при ПТСР [40]. Обмеженнями е короткий термш використання (до кшькох тижшв), знеболюючий характер препарату i потенцГйний ри-зик розвитку наркоман!!. Проте це може привести до нового напрямку дослгджень нових лтв Гз мехашз-мами дГ!, вгдмшними вГд серотонГнергГчних та нора-дреналшерпчних для лГкування посттравматичного стресового розладу.
Психотерапiя
Псиxотерaпiя при ПТСР ставить своeю метою до-помогти пaцieнтовi переробити проблеми i впоратися з симптомами, що виникають шд час зiткнення з травмуючою ситуaцieю. Один з ефективних пiдxодiв — допомогти пaцieнтовi вiдреaгувaти на травматичний досвщ, обговорюючи та заново переживаючи думки i почуття, пов'язaнi з травмою, в безпечнш терапевтич-нш обстaновцi. Такий пiдxiд може потребувати, щоб пaцieнт знову занурювався у змют пережитих подiй, розглядаючи й анатзуючи сво'' дй' та емощйш реакцй', якi супроводжували те, що вщбувалося в момент пси-хотравми. Психотерашя пaцieнтa, який стрaждae вщ ПТСР, залежно вiд вирaженостi його психолопчно'' дезадаптацп, може тривати вщ 6 мiсяцiв до декiлькоx роыв.
1нший важливий аспект психотерапй' можна назвати псиxоосвiтнiм. Як правило, пaцieнтовi тим чи iншим чином повщомляють про те, чого вш може очiкувaти через калька дшв, тижнiв або мiсяцiв. Якщо очшуваш змiни не з'являються, пaцieнт може вщчувати втрату контролю або ненормальшсть. Це може посилити трaвмaтизaцiю пад^нта, оскльки тимчасово пiдвищить тривогу i за-тримae вiдновлення.
Така ситуащя потребуe опрацювання або на шди-вiдуaльнiй сесй', або в груповш роботi. Псиxотерaпiя повинна здiйснювaтися шд керiвництвом пщготовле-ного психотерапевта, який мae досвiд як у проведенш групово! роботи з хворими iз ПТСР, так i в шдивщуальнш допомозi особам iз такими станами.
При робот з ветеранами бойових дай добре зареко-мендували себе таы напрямки психотерапй', як десен-сибiлiзaцiя i переробка травмуючих переживань за до-помогою руху очей, метод ПЕ, когнггивно-поведшкова псиxотерaпiя та шшь
Детальна характеристика методiв психотерапй' ПТСР виходить за рамки дано'' публшаци, але це не ознaчae зменшення знaчущостi психотерапй' при лшуванш ПТРС. Слiд наголосити на змЩ сучасно'' парадигми в лiкувaннi ПТСР iз попередньо'' (використання фарма-котерапи як основного методу лiкувaння для зменшення симптомiв ПТСР) до ново'' (основна роль психолопчно'' реaбiлiтaцii, допомiжнa роль фармакотерапй' для спри-яння психотерапй' та реабштаци).
Реабiлiтацiя
Подолання iндивiдом психотравмуючих стресорiв бойово'' обстановки залежить не лише вiд усшшносп когнiтивноi переробки травматичного досвiду, але й вщ взаeмодii трьох фaкторiв: характеру психотравмуючих подiй, iндивiдуaльниx характеристик ветерашв i особли-востей умов, в яы ветеран потрaпляe тсля повернення з вiйни (Green, 1990).
До характеристик психотравмуючо'' подй' належать: стушнь загрози для життя; тяжысть втрат; рaптовiсть подй'; iзольовaнiсть вiд iншиx людей у момент подй'; вплив
оточення; наявшсть захисту вiд можливого повторення психотравмуючо! поди; морaльнi конфлiкти, пов'язаш з подiею; пасивна або активна роль ветерана (чи був вш жертвою або активним учасником поди); безпосередш результати впливу дано! поди.
Серед шдивщуальних характеристик ветерана ви-дiляються: рiвень розвитку стрес-долаючо! поведшки, ефективнiсть психологiчного захисту, що були до трав-ми, труднощi адаптаци, психiчнi вiдхилення, а також демогрaфiчнi показники.
Повоенне оточення ветерана характеризуюсь: рiвень пiдтримки, культурнi особливостi, ставлення оточення до вшни, соцiaльнa допомога.
Взaемодiя цих трьох фaкторiв iз процесом когнiтив-но! переробки психотравмуючого досвiду (поеднання уникнення спогaдiв iз перiодичним !х повторенням) призводить або до зростання псих1чного напруження, або до поступово! aсимiляцi! психотравмуючого досвщу. З огляду на це можливi два результати: псих1чна реста-бшзашя або виникнення посттравматичних стресових розлaдiв.
На думку ряду фaхiвцiв, повне позбавлення вщ бо-йового посттравматичного синдрому неможливе. Його ознаки мають тенденцш не тiльки зберiгaтися тривалий час, а й наростати, а також виявлятися раптово на фош зовшшнього благополуччя. Стан ветерана можна по-лiпшити тiльки за допомогою системи реабштацшних зaходiв. Реaбiлiтaцiя може мати тимчасовий, але значний устх, що сприяе суттевому полiпшенню якоста життя.
Профiлактика
1снуе постiйний штерес до вивчення можливостi ран-нього втручання та змiцнення стiйкостi тсля травми за допомогою психотерапй, фармакотерапй або яко!сь ком-бiнацй, що перешкоджали б розвитку посттравматичного стресового розладу. Але в наш час немае визнаних методов, яю запобиають розвитку ПТСР пiсля бойово! травми.
Психоосв^а
Пaцiенти зазвичай не звертаються по медичну до-помогу, тому що вважають, що люди, яы не пережили !х трaгедiю, не зможуть !х зрозумiти. Хворi iз ПТСР не звертаються до лiкaрiв, тому що не оцiнюють свш стан як хворобу i побоюються, що вщвщування психiaтрич-них установ може вплинути на !х сошальний статус. Тому психологiчнa корекцiя ставлення до свого стану надзвичайно важлива для ще! кaтегорi! пaцiентiв. Хворих потрiбно переконати в доцiльностi лшування. Ця робота потребуе великого такту i терпiння, поваги до пашента та його травматичного досвiду; проводи-ти Н треба з урахуванням психолопчних, культурних i нaцiонaльних особливостей людей, яы пережили катастрофу.
Психоосвгта пaцiентa щодо побiчних ефектiв, необ-х1дних доз, тривaлостi лiкувaння й дотримання режиму може значно полшшити результати. Побiчнi ефекти
повинш бути розглянуп та обговорен!, слгд зважити ризики ! користь в!д подальшого лшування.
Важливо обговорювати вгдповгдь на лшування, а також координувати зусилля. Це важливо для лшаря, щоб мати постшний д!алог !з пащентом про даю лшв ! наявшсть поб!чних ефектав. Це важливо й для пащента, щоб брати активну участь у лкування, а не почувати себе пасивним отримувачем лшв, щоб полегшити симптоми.
1снуе декшька найбшьш частих побоювань ! по-милок пащенпв, що е перешкодами для ефективного медикаментозного лшування ПТСР, як! перераховаш нижче. Вони повинш бути виршеш в постшному д!алоз! пащента з лшарем:
— страх можливих поб!чних ефекпв у сексуальнш сфер!;
— побоювання, що лши е милицею ! що !х прийом означатиме слабкгсть;
— страх стати залежним в!д лшв;
— бажання приймати лши лише зргдка, коли симп-томи стають тяжкими;
— неточне розумшня того, як саме треба приймати лжи;
— перевищення дози, прийом декглькох тгулок або незапам'ятовування, коли був попереднш прийом лшв, ! повторення прийому;
— самол!кування з алкоголем або наркотиками одно-часно з прийомом запропонованихи лшв.
Родина й близьы вщграють основну роль у шд-тримщ пащенпв !з ПТСР. Залежно вгд характеру психотравмуючо! под!! та !! наслгдыв родина сама може потребувати допомоги фах!вщв. У вах випад-ках необхгдно враховувати вплив травми й наявност ПТСР у пащента на вшх шших члешв родини. Членам родини (за згодою пащента) необхгдно в доступнш форм! надати повну шформацш про захворювання, симптоми та !х перебщ лшування. На додаток до отримано! вгд фах!вця шформаци члени родини й близьы повинш бути пошформоваш про групи шд-тримки ! самодопомоги та заохочуватися до участ в них за мюцем проживання. Якщо впливу психотрав-муючих обставин шддаеться вся родина, ПТСР може розвинутися в декшькох члешв шм'!. У цьому випадку !х л!кування повинно бути добре скоординованим.
Висновки
Слщ наголосити на змЫ парадигми в лкуванш ПТСР !з використання фармакотерапи як основного методу л!кування для зменшення симптом!в ПТСР до ново!, в яктй основну роль вщграе психолопчна реабштац!я, до-пом!жну — фармакотератя для сприяння психотерапи та реабштаци.
У психофармакотерапи ПТСР препаратами першо-го вибору залишаються антидепресанти групи С1ЗЗС.
1снуе декглька перспективних напрямыв дослгджень !з пошуку нових психофармаколопчних пщходав до л!кування ПТСР.
Бшьш детальне обговорення фармакотерапи та психотерапГ! можна знайти в клшчних настановах Гз лшування ПТСР. Розпочала роботу група МОЗ зГ ство-рення вГтчизняно! адаптовано! клГнГчно! настанови, матерГали для публГчного обговорення можна знайти на сайт МОЗ.
Список лператури
1. Александров Е.О. Посттравматическое стрессовое расстройство: клиника, лечение / Е.О. Александров. — Новосибирск: Сибвузиздат, 2000. — 160 с.
2. Литвинцев С.В. Боевая психическая травма/Рук-во для врачей / С.В. Литвинцев, Е.В. Снедков, А.М. Резник. — М.: Медицина, 2005. — 432 с.
3. Чабан О. Психотерапия при ПТСР должна быть направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — 2009. — № 2(21). — С. 5-8.
4. Малкта-Пих 1.Г. Психологiчна допомога в кризових ситуащях — М.: Ексмо, 2005. — 960 с.
5. Yehuda R., Bierer L.M. Transgenerational transmission of Cortisol and PTSD risk//Prog. Brain Res. — 2008. — Vol. 167. — P. 121-35. doi: 10.1016/S0079-6123(07)67009-5.
6. Lanius R.A., Vermetten E, Loewenstein R.J., Brand B, Schmahl C, Bremner J.D., SpiegelD. Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype // American Journal of Psychiatry. — 2010. — Vol. 167. — P. 640-647. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09081168.
7. Тарабрина Н.В. Теоретико-эмпирическое исследование посттравматического стресса / Н.В. Тарабрина // Психол. журн. — 2007. — Т. 28, № 4. — С. 5-12.
8. Brady K, Pearlstein T, Asnis G.M., Baker D, Rothbaum B., Sikes C.R., Farfel G.M. Efficacy and safety of sertraline treatment of posttraumatic stress disorder: A randomized controlled trial // Journal of the American Medical Association. — 2000. — Vol. 283. — P. 1837-1844.
9. MarshallR..D., Beebe K..L, Oldham M, Zaninelli R.. Efficacy and safety of paroxetine treatment for chronic PTSD: A fixed-dose, placebo-controlled study // American Journal of Psychiatry. — 2001. — Vol. 158. — P. 1982-1988.
10. Davidson J., Baldwin D, Stein D.J., KuperE, Benattia I., Ahmed S., Pedersen R., Musgnung J. Treatment of posttraumatic stress disorder with venlafaxine extended release: A 6-month randomized controlled trial// Archives of General Psychiatry. — 2006. — Vol. 63. — P. 1158-1165.
11. Chung M.Y., Min K.H., Jun Y.J, Kim S.S., Kim W.C, Jun E.M. Efficacy and tolerability of mirtazapine and sertraline in Korean veterans with posttraumatic stress disorder: a randomized open label trial// Human Psychopharmacology. — 2004. — Vol. 19. — P. 489-94. doi: 10.1002/hup.615.
12. Davis L.L., Jewell M.E, Ambrose S., Farley J., English B., Bartolucci A., Petty F. A placebo-controlled study ofnefazodone for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder: a preliminary study // Journal of Clinical Psychopharmacology. — 2004. — Vol. 24. — P. 291-297.
13. Becker M.E., Hertzberg M.A., Moore S.D., Dennis M.F., Bukenya D.S., Beckham J.C. A placebo-controlled trial of bupropion SR in the treatment ofchronic posttraumatic stress disorder// Journal
ofClinicalPsychopharmacology. — 2007. — Vol. 27. — P. 193-197. doi: 10.1097/JCP.0b013e318032eaed.
14. Yeh M.S., Mari J.J., Costa M.C., Andreoli S.B., Bressan R.A., Mello M.F. A double-blind randomized controlled trial to study the efficacy oftopiramate in a civilian sample ofPTSD//Clinical Neuroscience & Therapeutics. — 2011. — Vol. 17. — C. 305-310.
15. Psychopharmacology. — 2007. — Vol. 27(6). — P. 677-681. doi: 10.1097/jcp.0b013e31815a43ee.
16. Andrus M.R., Gilbert E. Treatment of civilian and combat-related posttraumatic stress disorder with topiramate // Annals of Pharmacotherapy. — 2010. — Vol. 44. — P. 1810-1816.
17. Davis L.L., Davidson J.R., Ward L.C., Bartolucci A., Bowden C.L., Petty F. Divalproex in the treatment of posttraumatic stress disorder: a randomized, double-blind,placebo-controlled trial in a Veteran population // Journal of Clinical Psychopharmaco-logy. — 2008. — Vol. 28. — P. 84-88.
18. Hamner M.B., Faldowski R.A., Robert S., Ulmer H.G., Horner M.D., Lorberbaum J.P. A preliminary controlled trial of
divalproex in posttraumatic stress disorder // Annals of Clinical Psychiatry. — 2009. — Vol. 21. — P. 88-94.
19. Коростий В.И. и др. Применение Эпилептала в комплексном лечении депрессивного расстройства у пациентов с высоким суицидальным риском //Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2014. — № 5. — С. 66-71.
20. Hertzberg M.A., Butterfield M.I, Feldman M.E., Beckham J.C., Sutherland S.M., Connor K.M. A preliminary study of lamotrigine for the treatment of posttraumatic stress disorder // Biological Psychiatry. — 1999. — Vol. 45. — P. 12261229.
21. Jonah D.E., Cusack K., Fomeris C.A., Forneris C.A., Wilkins T.M., Sonis J., Middleton J.C., Feltner C., Meredith D., Cavanaugh J., Brownley K.A., OlmstedK.R., Greenblat A., WeilA., Gaynes B.N. Psychological and pharmacological treatments for adults with posttraumatic stress disorder (PTSD) // Comparative Effectiveness Reviews. — 2013. — Vol. 92.
Отримано 09.09.15 Ш
Коростий В.И.1, Полищук В.Т.2, Заворотный В.И.2
1 Харьковский национальный медицинский университет
2 Военно-медицинский клинический центр Северного региона МО Украины, г. Харьков
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА Резюме. Статья посвящена проблеме стрессовых расстройств, возникающих в результате психических травм. Приведена классификация, рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза посттравматических стрессовых расстройств. Уделено внимание диагностике и выбору фармакологических средств лечения. Подчеркнуто, что препаратами первого выбора остаются антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, лечение, антидепрессанты.
Korostii V.I.Polishchuk V.T.2, Zavorotnyi V.I.2
1 Kharkiv National Medical University, Kharkiv
2 Military Medical Clinical Centre of the Northern Region of the Ministry of Defense of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
PSYCHOPHARMATHERAPY IN COMPREHENSIVE TREATMENT AND REHABILITATION OF POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER
Summary. The article deals with the problem of stress disorders arising from psychic trauma. The classification is presented, the issues of etiology and pathogenesis ofpost-traumatic stress disorders are considered. Attention is paid to the diagnosis and choice ofpharmacological treatments. It is emphasized that antidepressants from the group of selective serotonin reuptake inhibitors remain the first choice drugs.
Key words: post-traumatic stress disorder, treatment, antidepres-sants.
