CC BY
44
РАЗДЕЛ XI
ОБРАЗОВАНИЕ. ЗДОРОВЬЕ. БЕЗОПАСНОСТЬ
УДК 378.147:616-051
Г. В. Ленок, Д. В. Пивень, А. Г. Рахманова, Е. В. Одареева
ТРЕНИНГОВЫЕ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ В НЕПРЕРЫВНОМ ОБРАЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПРОБЛЕМЕ ВИЧ-СПИД
Последипломное образование должно носить непрерывный характер, активно используя при этом новые формы обучения[1; 2; 7; 15; 16; 17]. Система последипломного образования должна не просто удовлетворять потребности в знаниях в соответствии с государственными заказами, но и активно выявлять и формировать эти потребности. Появился целый ряд направлений, знания по которым необходимы для врачей самых разных специальностей [10; 12; 13]. Одним из таких важнейших направлений является ВИЧ/СПИД, ситуация по которому становиться всё более напряжённой (табл. 1).
Таблица 1
ВИЧ-инфекция в Российской Федерации и Иркутской области 1987-2006 гг.
ВИЧ-инфекция в России Российская Федерация Иркутская область % отношение
ВИЧ-инфицированные граждане России 385302 21500 6
Из них женщины 99503 8367 8
% инфицированных женщин 26 39
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями 17404 2260 13
Поставлен диагноз СПИД 2330 40 2
Умерло ВИЧ-инфицированных 12779 1025 8
Умерло в стадии СПИД 1601 2
ВИЧ/СПИД на сегодняшний день представляет собой значительную угрозу для национальной безопасности страны. В свою очередь Иркутская область является одним из лидирующих регионов по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации [1; 2; 8; 15; 17]. Учитывая, что из всех живущих с ВИЧ/СПИД у 84% впервые была выявлена ВИЧ-инфекция в возрасте от 15 до 35 лет, а это молодые люди в активном репродуктивном возрасте, перед системой оказания медицинской помощи встал вопрос об организации родовспоможения у ВИЧ-инфицированных женщин [1; 2; 7; 9-11].
Как уже было отмечено выше, быстро возрастает доля женщин среди ВИЧ-инфицированных. Из общего числа ВИЧ-инфицированных, в начале эпидемии преобладали мужчины, на долю которых приходилось 78%. В настоящее время среди впервые выявленных случаев заражения ВИЧ соотношение между женщинами и мужчинами составляет 2:1, в то время как в 1999-2000 г. составлял 4:1 [3-6; 14]. Около 90% зараженных женщин в детородном возрасте, приходящимся на возрастную группу 15-30 лет, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов [1-3; 7; 9-12].
Организация родовспоможения у ВИЧ-инфицированных женщин регламентирована целым рядом приказов и писем отраслевого министерства: информационное письмо «Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных женщин в РФ в 2000-2001 гг.» Министерства здравоохранения РФ от 27.06.2000 № 2510/6468-02-32; приказы МЗ и МЗ и СР. РФ от 16.09.2003 №442, от 09.06.2003 №235, от 19.12.2003 № 606; от 19.10.2004 № 166, от 30.05.2005 № 375; письмо МЗ и СЗ РФ № 4614-ВС «Организация медико -социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и рожденным ими детям» от 28.08.2006; письмо МЗ и СР РФ от 07.06.2006 № 2989-ВС.
Вышеназванные задачи новые для общества и требуют особого внимания и особого подхода в подготовке врачей акушеров-гинекологов. Их обучение должно проводиться непрерывно на протяжении всего времени работы специалиста. Основная цель обучения акушеров-гинекологов - подготовить их к работе по раннему выявлению, лечению пациенток с инфекционными заболеваниями, в том числе ВИЧ/СПИДом, а так же по вопросам профилактики этих заболеваний.
Сегодня система последипломного образования требует модернизации. Модель непрерывного обучения врачей включает в себя не только существующие этапы последипломной подготовки врачей (интернатура, ординатура, циклы повышения квалификации врачей), но и предполагает внедрение новых форм обучения - проведение краткосрочных семинаров, более широкое использование заочных и дистанционных форм, обучение в процессе повседневной деятельности.
Поиск и внедрение новых форм обучения, в том числе и по проблеме ВИЧ/СПИД в акушерстве и гинекологии, осуществляется и в Иркутской области. С апреля по июнь 2007 г. в четырех районных центрах региона при финансовой поддержке Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА) при поддержке Областного Департамента Здравоохранения и активном участии сотрудников кафедры инфекционных болезней Иркутского ГИУВа были проведены трехдневные семинары-тренинги по проблеме ВИЧ/СПИД в службе репродуктивного здоровья. Основной идеей семинаров-тренингов являлось внедрение консультирования как формы профилактики.
В целом число акушеров-гинекологов, прошедших обучение составило 192 слушателя. Перед началом семинара было проведено анкетирование для выявления ожиданий слушателей и самоаттестация для определения уровня знаний слушателей по теме обучения (табл 2).
Таблица 2
Ожидания слушателей семинара-тренинга
№ п/п Ожидания слушателей семинара %
1. Получить знания или получить новые знания по проблеме ВИЧ/СПИД 72
2. Научиться применять полученные знания на практике 4
3. Получить практические навыки 7
4. Уметь донести полученные знания для коллег 3
5. Научиться общению с ВИЧ-положительными пациентами 2
б. Уметь найти контакт с членами семей ВИЧ-инфицированных 3
7. Новые элементы в организации работы 5
S. Общение, обмен опытом 3
9. Получить раздаточный материал 1
В ходе семинара - тренинга использовались интерактивные формы обучения: ролевые игры, упражнения, дискуссии, мозговые атаки, демонстрации, работа в малых группах.
Ролевая игра: «Врач — больной» Игра разыгрывается в парах. Участники распределяют между собой роли: врача и пациента. Возможно поочередное исполнение ролей.
Преподаватель формулирует задачу для «врача» и «пациента».
Вариант 1. «Пациенту» сообщается диагноз. «Врач» в процессе беседы должен предположить, о каком заболевании идет речь. Задача «пациента» - описать симптомы заболевания. Беседа проигрывается в парах, или предлагается для всей аудитории «аквариум». Задача слушателей - оценить правильность постановки вопросов, описания симптомов и т. д.
Вариант 2. Диагноз пациента известен. «Врачу» необходимо доходчиво больного в необходимости того или иного метода лечения (в необходимости обследования или приеме каких-либо лекарств и т. д.), в отказе от
4G1
вредных привычек и т. п. «Пациент» в противовес приводит свои доводы. Слушатели и преподаватель оценивают убедительность и грамотность аргументов врача, профессиональную этику, умение убеждать, коммуникативные способности и т.д. Исполнение роли «пациента» может оцениваться с точки зрения знания психологии больного, особенностей поведения больных в подобных ситуациях и т. п.
Ролевая игра: «Консилиум»
Вариант 1. Диагноз знают преподаватель, больной и врач лабораторной диагностики. Тогда вопросы задаются больному и врачу, имеющему материал исследований.
Преподаватель оценивает грамотность вопросов, умение сделать правильные выводы из имеющейся информации, активность слушателей и другие параметры, исходя из целей занятия.
Вариант 2. Консилиум может рассматриваться как испытание для одного из участников, исполняющего роль лечащего врача. Тогда итогом игры является оценка профессиональной компетентности данного специалиста.
Ролевая игра: «Имитация производственной ситуации»
Обыгрывается работа какого-либо подразделения, службы, медицинского учреждения.
В ходе игры отрабатываются, выполнение должностных инструкций, рациональная организация работы, особенности взаимоотношений и т.д.
Роли распределяются в соответствии с функционалом данного подразделения.
Групповая дискуссия - способ организации совместной деятельности с целью интенсификации процесса принятия решений в группе посредством обсуждения какого-либо вопроса или проблемы.
Вариант 1. Полилог -> разноголосие -> разногласие, защита каждым своей позиции, своей точки зрения —> спор;
Вариант 2. Полилог -> многоголосие —> согласие, взаимодополнение, совместное решение проблемы —> диалог.
Условия эффективного проведения дискуссии:
Информированность и подготовленность обучающихся к дискуссии, свободное владение материалом, привлечение различных источников для аргументации отстаиваемых положений;
Правильное употребление понятий, используемых в дискуссии, их единообразное понимание;
Корректность поведения, недопустимость высказываний, задевающих личность оппонента;
Установление регламента выступления участников; полная включенность группы в дискуссию, участие каждого в ней.
Размещение участников:
Дискуссии (эксперимент). В ходе дискуссии ее участники вели себя в зависимости от места, которое занимали: испытуемый 1 выполнял
функцию лидера, испытуемые 2 и 3 принимали в споре одну и ту же точку зрения и полемизировали с сидящими напротив испытуемыми 4, 5 и 6, которые также отстаивали одну точку зрения. Участник под номером 7 практически не участвовал в дискуссии, но иногда выступал против всех, особенно против лидера.
Дискуссии диалог. Для организации дискуссии-диалога, в процессе которой
необходимо принять согласованные решения, более подходит расположение участников по кругу
Дискуссия дебаты. Для дискуссии, основанной на позиционном противостоянии
(например, для дебатов), более продуктивно будет расположение участников, отстаивающих разные точки зрения, друг против друга
Поэтапное обсуждение проблемы. Дискуссии, организуемые посредством поэтапного обсуждения проблемы сначала в малых группах, а затем всей группой.
Основные правила дискуссии:
Я критикую идеи, а не людей.
Моя цель не в том, чтобы победить, а в том, чтобы прийти к наилучшему решению.
Я побуждаю каждого из участников к тому, чтобы участвовать в обсуждении и усваивать всю нужную информацию.
Я выслушиваю соображения каждого, даже если с ними не согласен.
Я пересказываю (делаю парафраз) то, что мне не вполне ясно.
Я сначала выясняю все идеи и факты, относящиеся к обеим позициям, а затем пытаюсь совместить их так, чтобы это совмещение давало новое понимание проблемы.
Я стремлюсь осмыслить и понять оба взгляда на проблему.
Я изменяю свою точку зрения, когда факты дают на это ясное основание.
Метод Кейсов - рассмотрение на основе конкретных ситуаций
Основные задачи кейсового метода
1. Максимально активизировать каждого обучающегося, вовлечь его в процесс анализа ситуации и принятия решения
2. Способствовать эффективному применению теоретических знаний в профессиональной деятельности
3. Развивать ключевые, базовые и специальные компетентности обучающихся
Источники формирования кейсов:
1. Истории болезней, данные диагностических исследований
2. Художественная и публицистическая литература
3. Местный материал
4. Статистические материалы
5. Научные статьи, монографии, научные отчеты
6. Интернет
Виды кейсов:
Вводный кейс (дает осведомленность о наличии проблемы, ситуации, явления, границы рассматриваемого явления)
Предоставление информации по какой-либо теме, проблеме Стратегический кейс (направлен на анализ среды в условиях неопределенности и решение проблемы с преобладанием комплексных факторов)
Кейс на развитие определенных навыков
Кейс удовлетворяет следующим требованиям:
Соответствовать четко поставленной цели создания Иметь соответствующий уровень трудности Иллюстрировать несколько аспектов реальной практики Иметь национальную (региональную) окраску Иллюстрировать типичные ситуации Развивать аналитическое мышление Провоцировать дискуссию Не устаревать слишком быстро
Примерная структура кейса:
1. Обобщенная формулировка задачи (описание имеющегося в практике противоречия)
2. Ключевое задание (обозначение «продукта» решения задачи)
3. Контекст решения задачи (условия: характеристика людей, ресурсов (кадровых, информационных, материально-технических, финансовых, научно-методических, временных, психологических, организационно-управленческих), исходные данные о ситуации, причины ее возникновения и т. д.)
4. Задания, которые приведут к решению (могут быть в полном объеме, неполном объеме или не быть вообще)
5. Указание на теоретическую базу решения задачи (можно указать или предложить выбрать обучающимся)
Методы, сопутствующие использованию кейсов:
1. Моделирование
2. Системный анализ
3. Мысленный эксперимент
4. Проблемный метод
5. Игровые методы
6. «Мозговая атака»
7. Дискуссия
Алгоритм решения ситуационных задач:
1. Осознание цели, проблемной ситуации
2. Поиск информации различными методами, включая диагностические процедуры
3. Анализ конкретной ситуации и вычленение проблемы
4. Разработка вариантов для принятия решения, выявление гипотез
5. Выбор критериев решения
6. Оценка и прогноз перебираемых вариантов
7. Установление соответствия предлагаемого решения этико-правовым нормам
8. Представление решения в виде текста, системы знаков, звуковой, видеоинформации и т п.
9. Учет контекста
10. Соотнесение полученного результата с поставленной целью
11. Рефлексия успешности решения ситуации
С первых часов семинара-тренинга установился хороший контакт не только внутри группы, но и между группой и преподавателями.
В ходе рассмотрения медицинских тем мы получили большое количество вопросов, касающихся путей передачи ВИЧ, тактики поведения специалиста при сомнительном результате обследования женщины на ВИЧ/ СПИД, профилактики ВИЧ-инфекции у беременных. Очень актуальным оказался разбор правовых вопросов по проблеме ВИЧ-инфекции.
При рассмотрении слагаемых консультирования и навыков коммуникации, были использованы ролевые игры, направленные на отработку практических навыков (табл. 3).
Таблица 3
Итог опроса слушателей о работе первого дня
№ п/п Наиболее важные Важные Наибольший интерес
1. Медицинские аспекты Раскрытие понятия качество медицинской помощи; Личная позиция участников по вопросам ВИЧ/МПИД; Рискованное поведение; Отличие консультирования от врачебного приема Проведение занятий в малых группах с последующим обсуждением
Все это дает возможность понять основной принцип работы специалиста с ВИЧ-инфицированными - уважение, безоценочность.
Второй день целиком был посвящен вопросам консультирования.По мнению слушателей на этом этапе был сделан большой шаг на пути облегчения общения с пациентами по самым интимным вопросам (табл. 4).
Третий день был посвящен обобщению полученной информации и отработке практических навыков.
Таблица 4
Итог опроса слушателей о работе второго дня
№ п/п Наиболее важные Важные Наибольший интерес
1. Понятие о консультирова нии, как методе профилактики ВИЧ Навыки активного слушания; Невербальные оценки коммуникации Шестишаговая модель консультирования; Отработка навыков консультирования, моделирование ситуаций
Таблица 5
Итог опроса слушателей о работе третьего дня
№ п/п Наиболее важные Важные Наибольший интерес
1. Моделирова-ие ситуаций Навыки активного слушания Использование ролевых игр
Отработка навыков также проводилась путем моделирования ситуаций, послетестового консультирования при отрицательном, сомнительном и положительном результатах. Каждый слушатель семинара побывал в роли консультанта и пациента. Использование ролевых игр для закрепления навыков было признано всеми участниками полезным и эффективным.
В конце третьего дня семинара все участники получили раздаточный материал по рассмотренным темам.
В процессе внедрения новых форм обучения - семинаров-тренингов, нами было проведено исследование с целью оценки эффективности образовательных мероприятий, направленных на повышение готовности специалистов акушеров - гинекологов к работе по раннему выявлению пациенток с ВИЧ/ СПИДом и профилактике ВИЧ/СПИДа (табл. 5).
Слушатели семинара получили знания необходимые им в работе, а также навыки по дотестовому и послетестовому консультированию. В первый день семинара-тренинга и по его окончании нами была проведена самоат-тестация слушателей с помощью анкет, разработанных и предложенных нам ЮНФПА. Результаты сопоставления начальной и заключительной самоат-тестации представлены в табл. 6.
Таким образом, все слушатели продемонстрировали хорошие коммуникативные навыки, высокую скорость усвоения материала и приобретения навыков.
Комментарии слушателей о методах обучения на семинаре были следующими:
32% - очень своевременно, все будет применяться в работе,
18% - доступно, быстро и легко усвивается,
30% - метод великолепный, информативный,
20% - благодаря новому методу быстро и хорошо усваивается материал. На вопрос о сбалансированности работы мы получили следующие ответы (табл. 7).
Таблица 6
Результаты самоаттестации
№ п/п Начальная самоаттестация Заключительная самоаттестация
1. ВИЧ не передается через: кровь - 0 сперму - 3 мочу - 189 кровь - 0 сперму - 0 мочу - 192
2. Процент передачи ВИЧ при половом гетеросексуальном контакте без презерватива равен 50% 100%
3. Процент передачи ВИЧ при уколе полой иглой, содержащей кровь с ВИЧ, равен 100% - 148 30% - 41 0,3% - 3 100% - 0 30% - 0 0,3% -192
4. От ВИЧ-положительной матери, соблюдающей все меры профилактики во время беременности и родов, вероятность передачи ВИЧ ребенку равна 100% - 2 50% - 31 12% - 34 2% - 45 100% - 0 50% - 0 12% - 12 2% - 180
5. Все повара и официанты обязаны обследоваться на ВИЧ верно - 106 неверно - 86 верно - 0 неверно - 192
6. Если врач выявляет ВИЧ-инфекцию у пациента, он обязан сообщать об этом мужу/жене/половому партнеру пациента верно - 4 неверно - 188 верно - 0 неверно - 192
7. Поголовное обследование на ВИЧ -эффективный способ борьбы с распространением ВИЧ-инфекции: верно - 9 неверно - 183 верно - 0 неверно - 192
8. Презерватив - единственный метод, предотвращающий передачу ВИЧ при половом контакте: верно - 184 неверно - 8 верно - 0 неверно - 192
9. Я могу определить ВИЧ-статус человека по его внешнему виду: верно - 5 неверно -184 верно - 0 неверно - 192
10. Я знаю, что должен делать в случае контакта с кровью ВИЧ-положительного больного да - 192 нет - 0 да - 192 нет - 0
11. После ситуации, рискованной в плане инфицирования ВИЧ, я сдам анализ на определение антител к ВИЧ на следующий день -15 через 1 месяц - 56 через 3 недели - 0 через 3 и 6 месяцев - 114 через год - 13 на следующий день - 0 через 1 месяц - 0 через 3 недели - 0 через 3 и 6 месяцев - 192 через год - 192
12. Цель дотестового консультирования - получение согласия на обследование: согласен - 34 не согласен - 151 приоритетные цели: информирование и выработка плана по снижению рискованного поведения - 7 согласен - 0 не согласен - 0 приоритетные цели: информирование и выработка плана по снижению рискованного поведения -192
13. Консультирование до и после теста на ВИЧ должны проводить только в Центре СПИДа: да - 72 нет - 120 да - 0 нет - 192
Таблица 7
Сбалансированность видов занятий, в %
Вид занятия Достаточно Больше, чем достаточно Хотелось бы больше
теория 84 16
практика 79 20 1
дискуссии 96 4
Ожидания слушателей оправдались и все отметили, что их уровень знаний по ВИЧ-инфекции возрос, а отношение к проблеме - изменилось.
Таким образом, таблицу ожиданий можно было бы продолжить новыми пунктами (табл. 8):
Таблица 8
Ожидания слушателей
Отношение к проблеме %
За время тренинга изменилось отношение к теме/проблеме 100
Изменили свое отношение к ВИЧ-инфицированным пациентам и к себе 14
Определились основные работы с данной группой населения 23
больше узнали — стали уверенней 25
консультирование — реальный метод профилактики ВИЧ 17
знают теперь как интересно и доходчиво можно проводить занятия по ВИЧ-инфекции 6
получили больше, чем ожидали, в т. ч. получили ответы, на все имеющиеся на сегодня вопросы 14
Безоценочность в отношении к пациентам 97
Систематизировали знания, появилась уверенность в себе, изменилось отношение к пациентам, нет боязни ВИЧ-инфекции, появилась готовность говорить на проблемную тему 89
Появилось понимание, что проблема может войти в каждый дом, она живет рядом 50
На основании выше изложенного можно сделать следующие выводы.
• Очевидно, что поскольку основная доля контактов с ВИЧ-инфицированными женщинами приходится на акушеров-гинекологов, возникает настоятельная потребность в непрерывном обучении специалистов по проблеме ВИЧ/СПИД, совершенствовании форм и методов работы по организации и проведению повышения квалификации кадров по проблеме ВИЧ/ СПИД.
• Обучение навыкам консультирования в акушерстве и гинекологии необходимо использовать как одну из форм профилактики ВИЧ/СПИД.
• Тренинговые формы обучения хорошо вписываются в непрерывное образование.
• Проведение краткосрочных семинаров-тренингов, с внедрением новых методов работы со слушателями можно рассматривать как одну из пер-
спективных форм в непрерывном образовании врачей. Именно качество данной деятельности будет определять в дальнейшем качество работы по диагностике, лечению и предупреждению ВИЧ-инфекции.
Библиографический список
1. Андерсон, Дж. Р. Руководство по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам. - М.: Версия. 2001. - С. 12-15.
2. Белоозеров, Е. С., Буланьков Ю. П. ВИЧ-инфекция: - Элиста: АПП «Джан-гар». - 2006. - 224 с.
3. Белозерова, С. И. Минимум для выживания // Социальная защита. - 2003. -№ 7. - 24 с.
4. Воронцова, Н. Н., Жеребцова, В. В., Епоян, Т. А., Загайнова, А. И., Игумнов, С. А., Романенко, Е. И., Садовникова, В. Н., Сидоренко, С. И., Торопов, П. Б., Шумейко, Г. М. Медико-социальное сопровождение людей, живущих с ВИЧ, и членов их семей: Пособие для социальных работников. - М., 2006. - 114 с.
5. Иоанниди, Е. А., Морозова, Н. А. ВИЧ-инфекция у беременных в Волгоградской области. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2007. - № 1. - С. 44-45.
6. Иванова, Э. С., Воробьева, Н. Н., Рысинская, Т. К., Мышкина. О. К., Земскова, Е. А. Профилактика перинатальной передачи ВИЧ.//Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2007. -№ 1. - С. 44-46.
7. Иванова, В. И. Современные тенденции подготовки научно-педагогических кадров в области медико-биологических наук // Вестн. СПбГМА им. И. И. Мечникова. - 2006. - № 2 (7). - С. 146-150.
8. Кулаков, В. И., Баранов, И. И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку. М., СПИД инфосвязь, 2003. - 51 с.
9. Малеев, В. В. Проблемы инфекционной патологии на современном этапе. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2006. - № 6. - С. 4-8.
10. Морозова, Н. А. Отношение к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам в медицинском сообществе: Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. - Волгоград, 2007. - 69 с.
11. Покровский, В. В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ-СПИД. // Эпидемиол.и инфекц. бол. - 2004. - № 4 - С. 4-6.
12. Покровский, В. В., Ермак, Т. Н., Беляева, В. В., Юрин, О. Г. ВИЧ-инфекция: Клиника, диагностика, лечение. - М., 2003. - С. 317-403.
13. Рахманова, А. Г., Виноградова, Е. Н., Воронин, Е. Е., Яковлев, А. А. ВИЧ-инфекция. - СПБ, 2004. - С. 557-650.
14. Социально-экономическое положение городов и районов области Иркутск. - Иркутск: Иркутскстат. - 2005. - 23 с.
15. Щербо, А. П., Степанова, Е. В. Программы обучения по ВИЧ-инфекции и СПИДу в системе последипломной подготовки специалистов здравоохранения // МАПО. - СПб. - 2001. - 177 с.
16. Экономико-статистический сборник. Часть 1 // Иркутск: Росстат, Ир-кутскстат. - 2006. - С. 6, 11.
17. Бочанцева, Л. И. Психологические средства нормализации затрудненного общения антисоциальной личности // Сибирский педагогический журнал. - 2007. -№ 3. - С. 206 - 217
