CC BY
30
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.718-018.46-002-08:[616-099.819.6:05.849.19+618.384]
ШИМОН В.М., КОВАЧ В.В., ВАСИЛИНЕЦЬ М.М., ШИМОН М.В. ДВНЗ «Ужгородський на^ональний ун'терситет»
ТРАВМАТИЧНИЙ ОСТЕОМ1ел1Т У ХВОРИХ ¡3 ДЕФЩИТОМ ЙОДУ
Резюме. ПредставленI результати л/кування хворих ¡з хрон/чними остеом1ел1тами довгих меток нижн/х юнць вок. Клнчний матер/ал базуеться на обстеженн I лкуванн хворих ¡з посттравматичним остеом/ел/том довгих трубчастих ксток нижн/х юнц/вок, у частини з яких в л/куваннI використан1 репонарна ¡нфуз/я I лазерна секвестректом/я. Для лазерно1 остеоперфорацИ I секвестректоми використовували нап/впровдниковий лазер «Л1ка-х1рург» ¡з довжиною хвил1980 нм, потужнстю пост/йного випромнювання до 18 Вт. Рентгенолопч-на динам1ка, показники ¡нтоксикацИ ¡мунолопчного статусу, а також динам/ка ранового процесу свдчать про високу ефективнсть запропоновано1 методики л1кування, що дозволяе прискорити санацю юстки, 11 регенерацю, скоротити терм/ни л/кування та реабШаци хворих. Ключов слова: посттравматичний остеом1ел1т, секвестректом/я, лазер.
Вступ
Гншш ускладнення при вщкритих переломах довгих исток розвиваються у 60 % випадюв, а глибою нагноення та остеомieлiт — у 15,4 % [10]. Лкування травматичного остеомieлiту становить велику сощаль-ну проблему, в основному це пащенти молодого вшу. Таю хворi частше з великим вщсотком виходять на ш-валщшсть, лшування в сучасний перюд дуже дороге, i не зовсiм можна повернути пiсля лiкування хворих до роботи. Особливу увагу привертають, на наш погляд, хворi з травматичним остеомieлiтом з дефiцитом йоду.
За даними Всесвггаьо! органiзацii охорони здоров'я, остеомieлiт складае близько 7 % у структурi захворю-вань опорно-рухового апарату [13]. Посттравматичний остеомieлiт кiсток нижнiх кiнцiвок розвиваеться у хворих iз вiддаленими наслiдками вщкритих переломiв (12—22 %) та оперативних втручань (3—7 %) iз усклад-неним перебiгом пiсляоперацiйного перiоду з розви-тком гнiйно-некротичних процесiв м'яких тканин [4, 12—14]. Пiсля переломiв внаслiдок вогнепальних пора-нень розвиток остеомieлiту вiдмiчають у 90 % випадюв. Дiафiзарнi переломи гомiлки складають 11—13 % усiх переломiв. Близько 25 % iз них зусщчаються у потер-пiлих iз множинними та поeднаними травмами [11]. На раншх етапах лiкування 1м не завжди придiляeться до-статня увага, хоча з часом можливий розвиток тяжких порушень функцii та остеомieлiту.
Сутнiсть остеомieлiту полягаe у неспецифiчному iнфекцiйному запальному процесi в тканинах юстки, що супроводжуeться поступовим руйнуванням кустки i часто ускладнюeться запаленням i фiброзом пара-осальних м'яких тканин та фютулоутворенням. Хоча остеомieлiт e локальним ураженням, вiн перюдично викликаe системнi прояви: резорбтивну лихоманку,
штоксикацш, пiдвищення швидкостi осiдання ери-троцитiв, лейкоцитоз, зсув бiохiмiчних та iмунологiч-них показник1в [2].
Запалення, що виникаe у мiсцi травми юсткових фрагментiв, пiдтримуeться як втьними кiстковими вiдламками, так i некротизуючими к1нцями пошкодже-ноi' кiстки, що знаходяться у станi некробiозу. Надалi цi дiлянки кустки або вростають у кiстковий мозоль, або ж вщмежовуються у виглядi секвестрiв i e джерелом за-гострення хрошчних остеомieлiтiв [5, 13, 14].
У бшьшосл хворих iз посттравматичним остео-мieлiтом кiсток нижнiх кiнцiвок внаслщок тривалого анамнезу захворювання, чисельних оперативних втру-чань, тривало! iммобiлiзацii розвиваються дистрофiчнi змiни юстково! тканини та оточуючих м'яких тканин, порушення кровооб^у, лiмфовiдтоку [1, 7, 12, 13]. Таким чином, посттравматичний остеомieлiт перетворю-eться з хвороби юстки у хворобу кiнцiвки [5].
Хрошчний перебiг iнфекцiйного процесу та розвиток остеомieлiту пов'язанi з формуванням вторинно-го постiнфекцiйного iмунодефiциту, викликаного як iмунодепресивним впливом мiкробних збудниюв, так i особливостями iмунологiчноl реактивност органiзму хворого. Характер iмунопатологiчного стану може бути однieю з головних причин формування високовiру-лентних збудниюв гншних ускладнень, що, у свою черту, може являтися одним iз патогенетичних механiзмiв хронiзацii гншно-запального процесу юстково! та на-вколишшх м'яких тканин. У зв'язку з цим застосування
© Шимон В.М., Ковач В.В., Василинець М.М., Шимон М.В., 2013 © «Травма», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
антибактерiальних препаратiв нерiдко бувае малоефек-тивним або ж взагалi неефективним. Одним iз факторiв розвитку гншно-септичних процесiв е недосконалiсть захисних механiзмiв, розвиток дисфункци iмунноl сис-теми та шдвищення рiвня ендогенно! штоксикаци [9].
Мета дослвдження: вивчити та кшшчно шдтвер-дити ефективнiсть застосування високоенергетичного лазерного випромшювання та репонарно! iнфузií у ль куваннi хрошчних остеомiелiтiв довгих кiсток нижнiх кшщвок.
Матер\али \ методи
На базi ОКЛ iм. А. Новака за перюд 2008—2012 рр. лiкувалися 97 хворих iз посттравматичним остеомiе-лггом довгих кусток. Хворi були розподтеш за вiком i статтю (вщ 20 до 71 року, чоловтв — 63, жшок — 29). У 71 пащента з травмою (ДТП) травматичний остеомiелiт розвивався тсля вiдкритого перелому, з них 37 хворих були доставлен не в профтьш вiддiлення, практично у вшх пацiентiв були масивнi забо! м'яких тканин та об-ширнi скальповаш рани, у 22 хворих остеомiелiт виник пiсля хiрургiчного втручання.
При обстеженш нами було виявлено у 37 хворих дефь цит йоду, а також патогенний стафтокок та шшу флору.
Патогенний стафiлокок вишваеться у 61—100 % випадив у виглядi монокультури або в асощаци з ш-шими мiкроорганiзмами. На тепершнш час з'явились численнi штами мiкроорганiзмiв, яи нечутливi до бть-шостi антибактерiальних препаратiв [10]. Характер мь кробно! флори, яка вишвалася у хворих, був типовий [4, 7, 10, 14] i включав стафiлококи (34,3 %), кишкову паличку (26,5 %), синьогнiйну паличку (18,2 %), протей (11,6 %), стрептококи (9,4 %). У 32,7 % випадках висгяно змшану флору.
Вщомо, що деякi бактери здатш виключати процеси антитiлоутворення як прямим, так i опосередкованим шляхом (шляхом шдукци факторiв, що перешкоджа-ють активаци Т-клiтин), i тим самим знижувати за-гальний рiвень iмунноí вiдповiдi. При такому механiзмi iмунорегуляцií перебiг гнiйного процесу залежить не ттьки вiд iмуногенного потенцiалу шфшуючих мкро-органiзмiв, але й вщ початкового iмунного статусу ор-гашзму хворого [6].
Таким хворим шсля неодноразового лiкування без ефекту нами було запропоновано лшування лазером.
На етат вiдновлення функцй' лiкування проана-лiзували йодний баланс та покращення кровообiгу в ураженому сегментi в подальшому вiдриваннi м'язово! тканини.
yci хворi були подiленi на двi групи. До першо! гру-пи (контроль) увшшли хворi, якi отримали загально-прийняте лiкування, що полягало у проведенш санацй' вогнища гнiйно-некротичного процесу (секвестрек-томй', некректомй'), антибактерiальнiй, дезштоксика-цiйнiй та судиннiй терапй', що проводилась внутрш-ньовенним, внутрiшньоартерiальним (пункцшно) та внутрiшньом'язовим шляхами.
У лшуванш друго! групи хворих (основна група) нами використана методика, що включала в себе ка-тетеризацiю a. epigástrica inferior з послщуючим про-лонгованим регiонарним введенням aнтибaктерiaль-них та судинних препарапв за допомогою iнфузоматiв Lineomat, ВЕДА-2, ДШВ.
Результати досл1джень
У результaтi проведеного лiкування спостерiгалося прискорення динaмiки ранового процесу у хворих друго! групи, що проявлялося у скороченш строив очи-щення рани, появи грануляцш та початку епiтелiзaцii. Пiсляоперaцiйнi рани заживали вторинним натягом протягом 14—16 дiб. Рентгенолопчно констатували прискорення регенераци кiстковоi тканини (рис. 2, 3).
Видалення нежиттездатно! кiстковоi тканини вима-гае зaмiщення дефекту, що у хворих на посттравматич-ний остеомiелiт виконують в умовах гнiйноi шфекци, рубцевозмiнених м'яких тканин та виражених нейро-трофiчних змiн.
Рiвень ендотоксикозу оцшювали за вмiстом у кровi середньомолекулярних пептидiв (СМП), як1 являють собою ендогенш сполуки iз середньою молекулярною масою вiд 500 до 5000 дн i зростають при наростанш ш-токсикaцiйного синдрому.
Як видно на рис. 4, у вшх хворих iз клштэю посттравматичного остеомiелiту при нaростaннi шток-
Рисунок 1. Характер мКрофлори, вис'яно! 1з ран, у хворих Í3 посттравматичним остеомieлiтом юсток нижн!х к!нц1вок: 1 — стафлококи; 2 — кишкова паличка; 3 — синьогшйна паличка; 4 — протей; 5 — стрептококи
Рисунок 2. Хвора М., хрошчний посттравматичний остеомieлiт правоi великогомлковоi кстки, норицева форма (при надходженш)
Том 14, №4 • 2013
www.mif-ua.com
65
Рисунок 3. Хвора М., хрон1чний посттравматичний остеомieлiт правоI великогомшково! к!стки, норицева форма (через 21 день л!кування)
Рисунок 4. Динам1ка вм1сту у кров! СМП у хворих ¡з посттравматичним остеом!ел!том ксток нижн!х к!нц!вок: 1 — здоров!; 2 — контрольна група до л'1кування; 3 — контрольна група тсля л!кування; 4 — основна група до л '1кування; 5 — основна група тсля л!кування
сикаци у кровi рiзко зростав рiвень СМП, причому в основному за рахунок пулу, що визначаеться на довжиш хвил 254 нм i характеризуе токсичш влас-тивост кровi (до 0,441 ± 0,050 у хворих контрольно! групи та 0,446 ± 0,060 — в основнiй групi, у здо-рових — 0,333 ± 0,040). Водночас при цьому у хворих рiзко зменшувалась величина Кс, що також вказуе на наростання штоксикаци (до 1,05 ± 0,06, у здорових — 1,36 ± 0,04). У процеш лiкування цi показники мали тенденцш до нормалiзацi!, причому найбiльш вираже-ний ефект спостерiгали у груш хворих iз використан-ням лазерних секвестректомш та ультрафiолетового опромiнення секвестрально! порожнини (0,345 ± 0,040 та 1,25 ± 0,04 вiдповiдно, при загальноприйнятому ль куваннi — 0,377 ± 0,080 та 1,12 ± 0,05).
Рiвень захисних сил оргашзму оцiнювали за де-якими показниками iмунiтету, такими як загальна ктьысть лiмфоцитiв, як1 визначали в реакци 6-РУК, показникiв Т-хелперiв, Т-супресорiв, !хне сшввщно-шення (Тх/Тс), за рiвнем у кровi циркулюючих iмун-них комплекшв (Ц1К).
При цьому ми вщзначали, що у хворих iз клiнiкою посттравматичного остеомiелiту на фош зменшення загально! кiлькостi лiмфоцитiв (до 21,60 ± 0,64, у здорових 44,40 ± 0,79) мало мюце рiзке зменшення кiлькостi Тх при помiрному зменшеннi Тс та вщповщному змен-шеннi (до 1,03 ± 0,12 у хворих контрольно! групи та 1,02 ± 0,14 — у основнш групi, у здорових — 2,22 ± 0,12) !хнього спiввiдношення (Тх/Тс) в кровi зростае рiвень циркулюючих iмунних комплекшв (до 32,46 ± 1,64 у хворих контрольно! групи та 34,76 ± 1,84 — в основнш груш, у здорових — 16,17 ± 0,53).
Пiсля лiкування мае мюце тенденцш до нормаль заци спiввiдношення Тх/Тс (до 1,64 ± 0,12 у хворих контрольно! групи та 1,93 ± 0,14 у основнш груш), зменшуеться рiвень Ц1К у кровi, як1 бiльш виражеш в основнiй групi (до 27,67 ± 2,02 у хворих контрольно!
групи та 23,98 ± 1,94 у основнш груш), однак не дося-гають показникiв здорових людей (рис. 5).
Позитивна динамша ендотоксикозу, йодного балансу ранового процесу, пщвищення захисних сил оргашзму хворих на посттравматичний остеомiелiт исток нижшх инщвок призвела також до скорочення перебу-вання хворих на стацюнарному лiкуваннi — з 38,6 ± 2,8 л1жко-дня у контрольнiй групi, де використовувалось загальноприйняте лкування, до 22,4 ± 3,2 л1жко-дня у основнiй групi, де використана описана методика.
Висновки
Використання методики лшування посттравматичного остеомiелiту довгих исток нижшх кшщвок iз використанням репонарно! iнфузi! та широким за-стосуванням високо- та низькоiнтенсивного лазерного
Рисунок 5. Динам/ка Тх/Тс у хворих iз посттравматичним остеомieлiтом к!сток верхнiх к!нц!вок: 1 — здоров!; 2 — контрольна група до л '1кування; 3 — контрольна група тсля л!кування; 4 — основна група до л '1кування; 5 — основна група тсля л'!кування
випромiнювання дае змогу зупинити прогресування гншно-деструктивного процесу у кiстцi та м'яких тканинах або повнютю лшвщувати осередок ураження, дозволяе досягти швидко! санаци кiстки, норицевих ходiв та вогнища гнiйно-некротичного процесу м'яких тканин, прискорити динамшу ранового процесу та регенерацш кiстки, знизити рiвень ендотоксикозу, шдвищити iмунологiчний статус органiзму та норма-лiзувати йодний баланс, дае значно шввдда термiни лiкування, а призначення антиструмшу дае корективнi тенденци в лiкуваннi травматичних остеомiелiтiв у хворих iз гiрських репошв.
Нашi дослiдження потребують ще бтьш поглибле-ного спостереження.
Список л\тератури
1. Амирасланов Ю.А. Основные принципы лечения больных с хроническим остеомиелитом длинных костей / Амирасланов Ю.АI, Светухин А.М, Митиш В.А. // Вестник хирургии. — 2000. — Т. 159, № 2. — С. 91-96.
2. Григоровський В.В. Деяш груповi вiдмiнностi структу-ри осередшв ураження при хрошчному остеомieлiтi // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 2. — С. 46-52.
3. Замещение костных дефектов у больных с посттравматическим остеомиелитом длинных костей / Рушай А.К., Бодаченко К.А., Кривенко С.Н., Чучва-рев Р.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 1. — С. 42-46.
4. Каплан А.В. Гнойная травматология костей и суставов / Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. — М.: Медицина, 1985. — 384с.
5. Корж А.А. Посттравматический остеомиелит — инфекционное осложнение открытых повреждений / Корж А.А., Бэц Г.В. //Искусство лечения. — 2004. — № 8. — С. 56-59.
Шимон В.М., Ковач В.В., Василинец М.М., Шимон М.В.
ГВУЗ «Ужгородский национальный
университет»
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ У БОЛЬНЫХ С ДЕФИЦИТОМ ЙОДА
Резюме. Представлены результаты лечения больных с хроническими остеомиелитами длинных костей нижних конечностей. Клинический материал основан на обследовании и лечении больных с посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей нижних конечностей, у части из которых в лечении использованы регионарная инфузия и лазерная секвестрэктомия. Для лазерной остеоперфорации и секвестрэктомии использовали полупроводниковый лазер «Лика-хирург» с длиной волны 980 нм, мощностью постоянного излучения до 18 Вт. Рентгенологическая динамика, показатели интоксикации, иммунологического статуса, а также динамика раневого процесса свидетельствуют о высокой эффективности предложенной методики лечения, позволяющей ускорить санацию кости, ее регенерацию, сократить сроки лечения и реабилитации больных.
Ключевые слова: хронический остеомиелит, секвестрэктомия, лазер.
6. Коррекция вторичных нарушений иммунной системы при хроническом посттравматическом остеомиелите / Белохвостикова Т. С., Кирдей Л.Е., Гаврило-ва Е.Ю. и др. //Медицинская иммунология. — 2002. — Т. 4, № 2. — С. 228-229.
7. Мiкробiологiчний спектр збуднишв хротчного ос-теомieлiту довгтих ксток верхньоН ктщвки та антибютикотератя захворювання / Бiдненко С.1., Грицай М.П., 1вченко Д.В. та т. // Укр. мед. альманах. — 2002. — Т. 5, № 1. — С. 17-20.
8. Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию. — СПб.: СпецЛит, 2000. — 174с.
9. Применение бактериофагов в лечении больных с посттравматическими гнойными осложнениями / Циклаури М.В., Кобахидзе Н.И., Аладашвили Л.Т., Таборидзе И.И. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 2. — С. 53-56.
10. Тогаев Т.Р. О лечении открытых переломов длинных костей и профилактике раневой инфекции / Тогаев Т.Р., Абдулхаков Н.Т., Ишмухамедов Н.А. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 4. — С. 84-86.
11. Трофимов А.Н. О лечении диафизарных переломов голени / Трофимов А.Н., Черновол С.И., Дунай О.Г. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 1. — С. 21-24.
12. Ono W. Osteomyelitis/ Ono W., Saotome K. //Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. — 1999. — Vol. 23, № 1. — P. 599-602.
13. Posttraumatic osteomielitis: analysis of inflamatory cells recruted into the site of infection / Wagner C., Kondela K., Bernschneider T. et al. //Shock. — 2003. — Vol. 20(6). — P. 503-510.
14. Sax H. Osteomyelitis / Sax H., Lew D. // Curr. Infect. Dis. Rep. — 1999. — Vol. 1, № 3. — P. 261-266.
Отримано 03.07.13 □
Shymon V.M., Kovach V. V., Vasylynets M.M., Shymon M.V. Higher State Educational Institution «Uzhgorod National University», Uzhgorod, Ukraine
TRAUMATIC OSTEOMYELITIS IN PATIENTS WITH IODINE DEFICIENCY
Summary. The treatment outcomes of patients with the chronic osteomyelitis of long bones of lower extremities are presented. The clinical data are based on examination and treatment of patients with the posttraumatic osteomyelitis of long tubular bones of the lower extremities; in treatment of some of them the regional infusion and the laser sequestrectomy were used. The semiconductor laser «Lika-surgeon» with wave length of 980 nm, constant output power up to 18 W was used for laser osteoperforation and sequestrectomy. The rontgenological dynamics, parameters of intoxication, immunologi-cal status, as well as dynamics of wound process testify to high effectiveness of the offered method of treatment, which makes it possible to accelerate bone sanation, its regeneration, to minimize term of treatment and rehabilitation of patients.
Key words: chronic osteomyelitis, sequestrectomy, laser.
TOM 14, №4 • 2013
www.mif-ua.com
67
