CC BY
20
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.71-018.46-002:612.392.64]-085.849.19 DOI: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75798
ШИМОН В.М., КУБАШ В.1., ШИМОН М.В.
ДВНЗ «Ужгородський на^ональний унверситет», медичний факультет, кафедра загально!xipypri!, м. Ужгород, Укра!на
СУЧАСНИЙ niAXÍA ДО ЛкУВАННЯ XPOHÍ4HOrO ОСТЕОМ1ел1ТУ У ХВОРИХ 3 ДЕФЩИТОМ ЙОДУ 3 ВИКОРИСТАННЯМ ВИСOKOiHТЕHСИВHOГO ЛАЗЕРНОГО ВИПРОМ^ЮВАННЯ
Резюме. Робота присвячена актуальнй проблем/ — покращенню результат лкування пюлятравматичних остеом1ел1т1в нижнк кнцвок. Клнчний матерал оснований на обстеженнI та лкуванн! 62хворих ¡з пслятрав-матичним остеом1ел1том нижнк к1нц1вок на фон! хроннного йододефциту, у 39 з яких в лкуванн! використан пролонгован! репонарн!внутр1шньоартер1альн11нфузИ та високонтенсивн!лазерн технологи. Доведена ви-сока ефективн'ють запропоновано! методики лкування, що дозволяв вдмовитися в бльшост випадк1в вд ¡нвал'дизуючих операц1й, зберегти основн функцИнижнккнцвок. Ключовi слова: остеом/'ел/'т, лазер, йододефцит.
Вступ
Останшми роками все частше проводиться пошуки в лшувант остеомieлiту, особливо в умовах дефщиту йоду у хворих iз пошкодженнями довгих исток кшщ-вок шляхом травматичних пошкоджень i в результата вогнепальних поранень. Лiкування таких хворих по-требуе як матерiальних витрат, так i багато часу.
На сьогодт рецидивний перебiг гострого остеомь eлiту зустрiчаeться у 9,7—34,7 % хворих, у вщдаленому перiодi хротчний рецидив у 68,3—74,3 %, при застосу-ваннi в лiкуваннi закритих i вiдкритих переломiв довгих исток — у 0,79—3,3 % випадюв; останшм часом збть-шуеться ктьюсть рецидивiв хронiчного остеомieлiту у хворих iз вогнепальними пораненнями, тому сощально-економiчнi аспекти в проблемi остеомieлiту визнача-ються його сталою питомою вагою в структурi швалщ-ност — бiльше н1ж 69,3 % пацieнтiв, яю страждають вщ хрошчного остеомieлiту, в результатi чого настаe трива-ла, тимчасова або стшка втрата працездатностi.
Метою нашо! роботи e клiнiчне пiдтвердження ефективностi коригування йодного балансу в органiзмi хворих при лшувант посттравматичного остеомieлiту [2, 4, 5, 8, 9, 11].
Матер1али та методи
На базi кафедри загально! хiрургii медичного факультету ДВНЗ «Ужгородський нацюнальний ушвер-ситет» за перiод з 2011 до 2015 року лкувалися 62 хворi iз хронiчним пiслятравматичним остеомieлiтом кусток нижнiх кiнцiвок на фот хронiчного йододефiциту, у 39
(42,4 %) з яких у лшувальному комплекс поряд Í3 peri-онарним введенням юстковотропних aнтибaктepiaль-них, судинорозширюючих, знеболюючих, iмуности-мулюючих npenapaTiB було використано малошвазивш опepaтивнi втручання (обробка норицевих ходiв, сек-вестральних порожнин, сeквeстpeктомiя, секвестро-тpипсiя) i3 використанням високоштенсивного лазерного випpомiнювaння.
Вш хворих — вiд 23 до 67 роив; чоловтв було 38 (80,7 %), жшок — 24 (19,3 %). У 49 (88,4 %) хворих було констатовано хрошчний тслятравматичний остeомie-лгт кусток гомики, а у 12 (11,6 %) — стегна.
Уш хвоpi були подалеш на двi групи. До першо! гру-пи ввiйшли 23 хвор^ як1 отримували загальноприй-няте лшування, що полягало у проведенш санацй' вогнища гнiйно-нeкpотичного процесу, антибакте-piaльноl, дезштоксикацшно! та судинно! терапй' вну-тpiшньовeнним, пункцiйним внутpiшньоapтepiaльним i внутршньом'язовим шляхами.
У лiкувaннi друго! (основно!) групи пaцieнтiв було використано методику, що включала катетеризацш a.epigástrica inferior i3 подальшим пролонгованим ре-гiонapним уведенням aнтибaктepiaльних i судинних
Адреса для листування з авторами: Шимон В.М. E-mail: redact@i.ua
© Шимон В.М., Кубаш В.1., Шимон М.В., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
142 Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397 Том 17, №3 • 2016
препаратiв за допомогою шфузоматав, — 39 хворих. Антибактерiальна терашя проводилась з урахуванням чутливостi мiкроорганiзмiв; перевага надавалась ос-теотропним препаратам (лшкомщин, клiндамiцин). Метою хiрургiчного втручання була лiквiдацiя ос-теомieлiтичного вогнища без застосування великих травматичних, «кривавих» операцiйних доступiв за допомогою джерела високоiнтенсивного лазерного ви-промiнювання шфрачервоного спектра «Лiка-хiрург» та кварц-полiмерного моноволоконного свггловоду, уведеного через шкiру або норицевий х!д пiд контролем рентгенолопчних методiв дослiдження, пiд час якого проводилась лазерна обробка норицевих ходiв, секвестральних порожнин, вапоризацiя поодиноких секвестрiв.
Пщ час дослiдження ощнювали динамiку ранового процесу, рентгенологiчну динам!ку, показники ендо-генно! штоксикац!! за рiвнем середньомолекулярних пептидов (СМП), показники iмунного захисту органiзму за рiвнем спiввiдношення Т-хелперiв до Т-супресорiв, показники гуморального iмунiтету за рiвнем циркулю-ючих iмунних комплексiв (Ц1К). Отримаш результати порiвнювали iз групою клЫчно здорових людей, як! вiдповiдали за вшовою та статевою належнiстю.
Результати досл1дження
У результaтi проведеного л!кування спостерiгали прискорення динaмiки ранового процесу у хворих дру-го! групи, що проявлялося у скороченнi строив загоен-ня нориць (!х очищення, появи грaнуляцiй та початку еппетзаци) (рис. 1). Рентгенологiчно констатували репаративш змши та прискорення регенерац!! истки
на 22-гу — 23-тю добу шсля травми (рис. 2). Поряд !з цим утворення первинного ысткового мозоля у хворих контрольно! групи, зпдно з рентгенологiчною динамь кою, настало на 32-гу — 35-ту добу тсля травми.
Рiвень ендотоксикозу ощнювали за вмютом у кров! СМП, як! являють собою ендогенш сполуки !з серед-ньою молекулярною масою в!д 500 до 5000 Дн, вмют яких збiльшуeться при наростанш iнтоксикaцiйного синдрому.
У хворих !з кишкою пiслятрaвмaтичного остеом!ель ту при наростанш штоксикац!! у кров! р!зко зростав рь вень СМП, при чому в основному за рахунок пулу, який визначаеться на довжиш хвил! 254 нм ! характеризуе токсичш властивосп кров!: до 0,442 ± 0,050 — у хворих першо! (контрольно!) групи та 0,445 ± 0,060 — у другш (основнш) груш; у здорових — 0,333 ± 0,040 (рис. 3).
У хворих !з клшкою шслятравматичного остеом!е-лпу на фон! зменшення загально! илькоси л!мфоцит!в до 21,60 ± 0,64 (у здорових — 44,40 ± 0,79) мало мюце р!зке зменшення к!лькост! Тх при пом!рному змен-шенн! Тс та в!дпов!дним зменшенням до 1,02 ± 0,14 у хворих першо! групи та 1,04 ± 0,15 у другш (основн!й) груп! (у здорових — 1,34 ± 0,12) !х сп!вв!дношення (Тх/Тс). У кров! зростае р!вень Ц1К до 32,46 ± 1,64 у хворих першо! групи та 34,76 ± 1,84 у другш (основнш) груп!; у здорових — 16,17 ± 0,53 (рис. 4).
П!сля л!кування мае мюце тенденция до нормал!зац!! сшввщношення Тх/Тс до 1,20 ± 0,12 у хворих першо! групи та до 1,24 ± 0,14 у другш (основнш) груп!. Змен-шуеться р!вень Ц1К у кров! до 27,86 ± 2,02 у хворих першо! групи та 24,88 ± 1,94 у основн!й груп!, але ц! показники не досягають показниив здорових людей (рис. 5).
Рисунок 1. Хворий Д., п1слятравматичний остеом'1ел'1ткстокправоI гомлки. Скальпована рана правоI гомлки. Динамка ранового процесу
Том 17, №3 • 2016
www.mif-ua.com
143
Рисунок2. Хворий Д., тслятравматичний остеом'ел'1тк!стокправоI гомлки. Скальпована рана правоI гомлки. Рентгенолопчна динамка
1,6 1,4 1,2 1
0,8 0,6 0,4 0,2 0
t0.11
1,34
± 0.14
±0,12
±0,15
1,20
I/ _I/ _I/ _I/ _I/
1,04
±0,14
3 4
Рисунок 3. Динамка вмсту у кров! СМП у хворих з остеом!ел!том нижн!х к!нц!вок: 1 — здоров!; 2 — контрольна група до л'1кування; 3 — контрольна група тсля л!кування; 4 — основна група до л'1кування; 5 — основна група тсля л'!кування
Рисунок 4. Динамжа Тх/Тс у хворих з остеом!ел!том нижн!х к!нц!вок: 1 — здоров!; 2 — контрольна група до л '1кування; 3 — контрольна група тсля л '1кування; 4 — основна група до л '1кування; 5 — основна група тсля л '!кування
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Рисунок 5. Динамжа Ц1К у хворих з остеом!ел!том нижшх к!нц!вок: 1 — здоров!; 2 — контрольна група до л'1кування; 3 — контрольна група тсля л '1кування; 4 — основна група до л'1кування; 5 — основна група тсля л'!кування
144 Травма, р-^БЫ 1608-1706, е-^БЫ 2307-1397 Том 17, №3 • 2016
Висновки
Лкування посттравматичних остеомieлiтiв, особливо у хворих iз дефiцитом йоду, потребуe окремих стандар-тiв лiкування.
При лiкуваннi необидно враховувати пошкодження як истки, так i м'яких тканин, а також йододефщит у пацieнтiв з ендемiчних регiонiв. Призначення препара-тiв йоду як до х^рурпчного втручання, так i в шсляопе-рацiйному перiодi e ефективним методом покращення результатiв лiкування. Використання лазерних аплка-цiй, особливо там, де e гнiйне вогнище та секвестри, по-требуe подальшого дослщження, на жаль, таких даних недостатньо.
Нормалiзацiя йодного балансу у деяких хворих iз хро-нiчним остеомieлiтом i процес хiрургiчного лiкування з використанням лазера як для санацй секвестрально! порожнини, так i для лазерно! стимуляцй в кровi через а.epigastrica даe позитивнi результати.
Список л1тератури
1. Анипченко АН. Хирургическое лечение остеомиели-
тических дефектов длинных костей конечностей / А.Н. Анипченко // Хирургия: научно-практический журнал им. Н.И. Пирогова. — 2007. — № 3. — С. 35-38.
2. Батаков Е.А. Современные аспекты комплексного ле-
чения хронического остеомиелита / Е.А. Батаков, И.В. Ишутов // Казанский медицинский журнал / Гл. ред. Д.М. Зубаиров. — Казань, 2008. — Т. 89, № 1. — С. 41-43.
3. Бтченко Л.1. Причини iнвалiдностi при тслятравма-
тичному остеомieлiтi / Л.1. Бшiченко, О.Л. 1саен-ко, Л.М. Сергшчук // Медико-сощальна експертиза та реабштащя iнвалiдiв: Мiжвiд. зб. наук. пр. — Д., 2003. — Вип. 32. — С. 132-135.
4. Григоровский В.В. Гистологические, гистоморфометри-
ческие особенности очагов поражения и некоторые
клинико-морфологические зависимости при гематогенном остеомиелите длинных костей/В.В. Григоровский, О.М. Линенко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2007. — № 1. — С. 56-64.
5. Леонова С.Н., Рехов al.В., Камека А.Л. Хирургическое
лечение больных с переломами костей голени, осложненными хирургическим травматическим остеомиелитом // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2012. — № 5. — С. 111-113.
6. Мамышов А.Ж. Анализ результатов хирургического ле-
чения хронического остеомиелита у больных сахарным диабетом // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. — 2013. — № 4(1) — С. 68-71.
7. Шимон В.М. Досвiд використання високоштенсивного ла-
зерного випромтювання для санацн остеомieлiтичноiрани на фот хрошчного йододефщиту / Шимон В.М., Сливка Р.М., Ковач В.В., Фшп С.С., Шерегш А.А., Скрипи-нець Ю.П. // Всник В^ни^кого нацюнального медичного утверситету. — 2014. — Т. 18, №1. — Ч. 1. — С. 102-106.
8. Bevin C.R., Inwards C.Y., Keller E.E. Surgical management
of primary chronic osteomyelitis: a long-term retrospective analysis // J. Oral. Maxillofac. Surg. — 2008. — Vol. 66, № 10. — P. 2073-2085.
9. Developing and evaluating outcomes of an evidence-based pro-
tocol for the treatment of osteomyelitis in Stage IV pressure ulcers: a literature and wound electronic medical record database review / R Rennert, M. Golinko, A Yan [et al.] // Ostomy Wound Management. — 2009. — Vol. 55, № 3. — P. 42-53.
10. Lazzarini L. Osteomyelitis in long bones / L. Lazzarini, J. Mader, J. Calhoun // J. Bone and Joint Surg. — 2004. — Vol. 86-A(10). — P. 18.
11. Risk fartors for developing osteomyelitis in patients with diabetic foot wounds / L.A. Lavery, E.J. Peters, D.G. Am-strong [et al.]// Diab. Res. Clin. Pract. — 2009. - Vol. 83, № 3. — P. 347-352.
Отримано 10.04.16 ■
Шимон В.М., Кубаш В.1., Шимон М.В.
ГВУЗ «Ужгородский национальный университет», медицинский факультет, кафедра общей хирургии, г. Ужгород, Украина
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У БОЛЬНЫХ С ДЕФИЦИТОМ ЙОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
Резюме. Работа посвящена актуальной проблеме — улучшению результатов лечения посттравматических остеомиелитов нижних конечностей. Клинический материал основан на обследовании и лечении 62 больных с посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей на фоне хронического йододефицита, у 39 из которых в лечении использованы про-
лонгированные регионарные внутриартериальные инфузии и высокоинтенсивные лазерные технологии. Доказана высокая эффективность предложенной методики лечения, позволяющей отказаться в большинстве случаев от инвалидизирующих операций, сохранить основные функции нижних конечностей.
Ключевые слова: остеомиелит, лазер, йододефицит.
Shymon V.M., Kubash V.I., Shymon M.V.
SHEI «Uzhgorod National University», Medical Faculty, Chair of General Surgery, Uzhgorod, Ukraine
MODERN APPROACH TO TREATMENT OF CHRONIC OSTEOMYELITIS IN PATIENTS WITH IODINE DEFICIENCY USING HIGH-INTENSITY LASER
Summary. The paper is devoted to a topic problem — improvement of results of treatment of posttraumatic osteomyelitis of lower extremities. Clinical material is based on inspection and treatment of 62 patients with posttraumatic osteomyelitis of lower extremities with chronic deficiency of iodine, in 39 cases of which
the prolonged regional endarterial infusion and high-intensity laser technologies were used in treatment. High efficiency of the offered method of treatment allows abandon incapacitating operations in most cases and to save the basic functions of lower extremities.
Key words: osteomyelitis, laser, iodine deficiency.
TOM 17, №3 • 2016
www.mif-ua.com
145
