CC BY
166
Избранные вопросы лечения травмы груди и живота
УДК 617.55-001-071:312.2
ТРАВМА ЖИВОТА: АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДИАГНОСТИКО-ЛЕЧЕБНЫХ ПРОТОКОЛОВ
А.С. Мухин, Л.А. Отдельнов, И.С. Симутис, Д.Б. Прилуков,
ГБОУ вПо «Нижегородская государственная медицинская академия»
Отдельнов Леонид
Александрович -
e-mail: leonotdelnov@vandex.ru
Анализированы истории болезни 102 умерших пациентов с абдоминальной травмой, среди которых преобладали больные, имеющие сочетанную травму. Наиболее часто диагностировались повреждения печени, тонкой кишки и ее брыжейки, повреждения селезенки. Оперированы 76 пациентов. Причинами летальных исходов явились: тяжесть полученной травмы, позднее обращение за медицинской помощью, а также допущенные диагностические и тактические ошибки на различных этапах периоперационного периода.
Ключевые слова: абдоминальная травма, тупая травма живота, сочетанная травма, анализ летальности, диагностические и тактические ошибки.
102 medical history of patients who had dead of abdominal trauma were analyzed. Most patients had concomitant injury. A liver damage, a small intestine, a mesentery and a spleen injury were diagnosed most frequently. 76 patients had been operated. Causes of deaths were: a severe injury, a delay seeking care, diagnostic stages of the perioperative period.
Key words: abdominal trauma, blunt abdominal trauma, concomitant trauma, analysis of lethality, diagnostic and tactic mistakes.
Введение
Проблема абдоминальной травмы в ургентной хирургии до настоящего времени продолжает оставаться чрезвычайно актуальной ввиду неуклонного роста количества пострадавших мирного времени с политравмой, в структуре которых высоким удельным весом и особой тяжестью отличаются больные с травмой живота [1, 2, 3]. В различных регионах страны на повреждения живота приходится до 36,5% от числа травм мирного времени. Основную часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, что обусловливает социально-экономическую значимость проблемы. Летальность в результате механических повреждений различной этиологии занимает в настоящее время третье место в структуре летальности, уступая сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям [4]. Абдоминальная травма характеризуется множественностью и тяжестью повреждения, с чем связана высокая, не имеющая тенденции к снижению летальность, составляющая 25-70%, а также высокая частота послеоперационных осложнений, достигающая 83% [1, 5]. В медицинских учреждениях Нижегородской области ежегодно выполняется 850-1000 оперативных вмешательств по поводу травм живота, при этом послеоперационная летальность достигает 10%. Результаты лечения данной категории больных прежде всего определяются временным фактором [6].
Цель исследования: оценить структуру летальности при абдоминальной травме, выявить причины диагностических и тактических ошибок и предложить меры их профилактики.
Материалы и методы
Проанализированы истории болезни 102 пациентов с абдоминальной травмой, умерших с 2001 по 2012 год. Мужчин было 76 (74,5%), женщин - 26 (25,5%), возраст
от 11 до 91 года. 64,7% больных доставлены в сроки до 3 часов с момента получения травмы, 5,9% - в сроки от 3 до 6 часов, 5,9% - от 6 до 24 часов и позднее 24 часов -23,5%. 51 пациент (50%) поступил в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. При первичном осмотре состояние 52 пациентов расценено как тяжелое и 37 больных - как крайне тяжелое. Механизм и обстоятельства травмы удалось установить в 86 случаях: 24 пациента получили травму в результате ДТП, у 21 больного имела место кататравма, у 16 - колото-резаные ранения, 13 пациентов были избиты, 8 больных получили травму в быту, ^ огнестрельное ранение было у 2 больных и производственная травма - у 1. По характеру травмы больные подразделялись следующим образом: сочетанная травма - у 54, изолированная тупая травма живота - у 30, проникающие в брюшную полость ранения - у 13, проникающие
/
■ У 5
торакоабдоминальные ранения
Результаты исследования
С целью диагностики повреждения внутренних органов при тупой травме живота 57 пациентам (55,9%) выполнен лапароцентез, оказавшийся информативным в 78,9% случаев. В 12 случаях получен ложноотрицательный результат, что в последующем привело к фатальным ошибкам в выборе лечебной тактики. Оперированы 76 пациентов (74,5%). Во всех случаях выполнялась широкая срединная лапаротомия, при торакоабдоминальном ранении дополнявшаяся передне-боковой торакотомией. До 2 часов с момента поступления в стационар оперированы 42 пациента, в сроки от 2 до 6 часов - 18 и позднее 6 часов - 16 больных. Одиночные повреждения внутренних органов диагностированы у 52 больных, множественные - у 50. Наиболее часто диагностировались повреждения печени, тонкой кишки и ее брыжейки, селезенки (у 47, 28 и 26 больных соответственно). Травма поджелудочной железы
Избранные вопросы лечения травмы груди и ж <ив ота
/ела место у 9 пациентов, магистральных сосудов и легких - у 8. Повреждения толстой кишки, мочевого пузыря и почки встречались с одинаковой частотой (п=7). Травма желудка (п=5), двенадцатиперстной кишки (п=3) и желч-пузыря (п=2), пищевода (п=1) и перикарда (п=1) была наименее распространенной. Ушивание ран внутренних органов выполнено 46 пациентам, спленэктомия -18 больным, реже выполнялась резекция кишки (п=6), пицистостомия (п=3), гемиколэктомия (п=2), холеци-1=2), операции по поводу посттравматическо-
ктом
креатита, включающие бурсостомию, холецистосто-мию, назоинтестинальную интубацию (п=2), нефрэктомия (п=1), резекция печени (п=1) и гастроэнтероанастомоз при разрыве двенадцатиперстной кишки (п=1). 14 больным выполнялись релапаротомии, показаниями к которым явились: перфорации сресс-язв, гнойно-некротический энтерит (до 14 санаций лапаростомы), продолжающееся кровотечение, несостоятельность швов тонкой кишки, формирование поддиафрагмального абсцесса (после спленэктомии). При плановых санациях перитонеальный экссудат брался для микробиологического исследования. При выявлении полирезистентной внутрибольничной флоры применялись специфические бактериофаги (пр-ва «Микроген»). Причиной летальных исходов в 66,3% случаев явился геморрагический шок и ДВС-синдром, в 27,5% -синдром полиорганной недостаточности, в 4,9% случаев -продолжающийся перитонит и эмболические осложнения -у 1,9% пострадавших. 65,7% больных умерли в первые сутки с момента поступления, на 2-5-е сутки - 19,6% и позднее 5 суток - 14,7%.
Обсуждение
Анализируя летальность оперированных больных (п=76), выявлен ряд диагностических и тактических ошибок, допущенных на различных этапах диагностики и периоперационного периода. В 29 наблюдениях (28,4%) характер повреждения внутренних органов полностью был установлен только при судебно-медицинском исследовании: из них 11 больных поступили в крайне тяжелом состоянии и умерли в первые часы при неуспешности противошоковых, реанимационных мероприятий. 15 больных не были оперированы по причине допущенных диагностических и тактических ошибок. Ошибки на этапе диагностического поиска были связаны с недооценкой тяжести состояния пациентов, ненацеленностью врачей на активное выявление абдоминальной травмы. Трое больных были госпитализированы с диагнозами «мезентери-альный тромбоз», «острый панкреатит», что привело к позднему выявлению травмы живота и поздней операции. Сложности диагностики объяснялись нечеткостью анамнестических сведений, сокрытием больными факта травмы, состоянием алкогольного или наркотического опьянения, а также «завуалированностью» абдоминальных повреждений явлениями шока при тяжелой сочетанной травме. Типичными ошибками врачей приемного отделения были: отказ в госпитализации, осмотр больных с сочетанной травмой без участия хирурга, оставление больного в состоянии алкогольного опьянения «под наблюдение» в приемном покое без выполнения диагностических мероприя-
тий и динамического осмотра специалистами, невыполнение диагностического минимума у больных, состояние которых это позволяет (так, у 3 пострадавших, которым не выполнялась рентгенография грудной клетки, не был диагностирован гемоторакс, вызванный разрывом легкого). Иллюстрациями сказанного могут быть следующее клинические наблюдения:
1. Больной М. доставлен с улицы в состоянии алкогольного опьянения, анамнез собрать невозможно. Состояние тяжелое, на осмотр реагирует двигательным возбуждением. Кожные покровы бледные, Ps 60, АД 100 и 60 мм рт. ст., живот мягкий. НЬ 160 г/л, Le 8.8. Осмотрен травматологом -данных за ЧМТ не выявлено. В течение 4 часов находился в приемном отделении под наблюдением дежурного терапевта, после чего в связи с ухудшением состояния госпитализирован в ОРИТ с подозрением на ОНМК. Через 10 часов с момента поступления осмотрен хирургом, выполнен лапароцентез, получена кровь. Взят в операционную: в брюшной полости до 1,5 литров крови. Выявлен отрыв желчного пузыря с разрывом печени в области ложа пузыря. Холецистэктомия, шов раны печени. В связи с неубедительностью гемостаза выполнено тампонирование брюшной полости. Летальный исход в раннем послеоперационном периоде.
2. Больной К., 45 лет, поступил через двое суток с момента получения травмы (упал на улице). При поступлении жалобы на боли в левом тазобедренном и плечевом суставах. Осмотрен травматологом: состояние средней тяжести, в объективном статусе без отклонения от нормы. Выполнена рентгенография тазобедренного и плечевого суставов, диагностирован закрытый перелом крыла левой подвздошной кости без смещения с удовлетворительным стоянием отломков. Госпитализирован в отделение травматологии, где через 2 часа отмечено ухудшение состояния: боли в эпигастрии, одышка, невозможность глубоко вздохнуть, явления острой сердечной недостаточности. С подозрением на инфаркт миокарда переведен в ОРИТ, где произошла остановка дыхательной и сердечной деятельности, летальный исход. На вскрытии: тупая травма живота с разрывом левого купола диафрагмы, перемещением желудка в левую плевральную полость и его ущемлением, гемоперитонеум (500 мл), сдавление левого легкого, смещение средостения и сердца.
Тактической ошибкой, оказавшейся в ряде случаев роковой, явилось неоправданное затягивание этапа диагностики с применением дополнительных инструментальных методов обследования у больных с явными признаками абдоминальной катастрофы, требующих экстренной операции. Технически неправильное выполнение лапароцен-теза привело к получению ложноотрицательного результата у 12 пациентов, что повлияло на последующую тактику и привело к трагическому исходу. В периоперационном периоде распространенной ошибкой была необоснованно долгая предоперационная подготовка: 3 больных с клиникой разлитого перитонита оперированы позднее 6 часов с момента поступления в стационар. Фатальная задержка с выполнением лапаротомии у 2 больных с сочетанной травмой и диагностированным гемоперитонеумом была связана
12 МЕДИ ''I № 1 (11) март 2014
Избранные вопросы лечения травмы груди и живота
с выполнением на первом этапе первичной хирургической обработки (ПХО) ран и наложением скелетного вытяжения. Интраоперационные ошибки наиболее часто были связаны с недостаточно тщательной ревизией брюшной полости, в результате чего не диагностированы повреждения печени (у 2 больных), повреждения левого купола диафрагмы, поджелудочной железы (п=2), почки и брыжейки тонкой кишки, желудка, пищевода. «Поверхностные», некровоточащие раны печени и брыжейки, оставленные неушитыми, явились источниками кровотечения в послеоперационном периоде у 4 больных. Еще в 3 наблюдениях при неубедительном гемостазе применялись гемостатические губки, оказавшиеся неэффективными. При распространенном перитоните ошибочным считаем первичное наложение кишечных анастомозов и невыполнение назоинтестинальной интубации. В послеоперационном периоде ошибки были связаны: с неадеква-тым проведением профилактики тромбоэмболических осложнений (умерло 2 больных), с отказом от запрограммированной релапаротомии при перитоните, с неадекватной профилактикой послеоперационных пневмоний (при поздней летальности у всех больных выявлена тяжелая нозокомиальная пневмония).
Заключение
В структуре больных, умерших от абдоминальной травмы, преобладают пациенты с сочетанной травмой, полученной в результате ДТП, а также при падении с высоты. Наиболее частой причиной летального исхода является геморрагический шок, развившийся на фоне повреждения печени и селезенки.
Причины диагностических ошибок - поздняя обращаемость за медицинской помощью, нечеткость анамнеза и недооценка тяжести состояния больного (алкогольное и наркотическое опьянение, клиника ЧМТ при сочетанной травме). Тактические ошибки связаны с необоснованным затягиванием оперативного вмешательства.
Добиться снижения показателей летальности и улучшить результаты лечения больных с травмой живота, на наш взгляд, позволит строгое следование протоколам оказания неотложной хирургической помощи населению. Все пациенты с травмой живота должны быть осмотрены ответственным хирургом и госпитализированы в хирургический стационар. Необходимо целенаправленно исклю чать абдоминальные повреждения у больных с сочета ной травмой, особенно в тех случаях, когда механизм травмы предполагает высокую вероятность повреждения органов брюшной полости (ДТП, кататравма). Своевременный, технически правильный лапароцент последовательным обследованием всех областей живота «шарящим» катетером, микроскопией промывных вод пр отрицательном результате и обязательным оставлением дренажной трубки в брюшной полости - эффективный, доступный метод диагностики, не имеющий абсолютных противопоказаний. Диагностический поиск должен быть предельно ограничен, поскольку преследует целью не топическую диагностику, а обнаружение повреждения вообще. При тяжелой сочетанной травме операция являет-
ся частью реанимационного пособия. Кратковременная предоперационная подготовка (в условиях операционной, продолжительностью не более 1 часа) допустима при компенсированном внутрибрюшном кровотечении, клинике перитонита. Гемостатические губки при продолжающемся кровотечении, как правило, оказываются неэффективными, их использованию следует предпочесть тампонирование, применение «Тахокомба». При распространенном перитоните необходимо выполнение назоинтестинальной интубации. Санации лапаростомы должны выполняться по программе. Выявление в перитонеальном экссудате полирезистентной нозокомиальной флоры у больных с третичным перитонитом считаем показанием к применению специфических бактериофагов (интраперитонеально при плановых санациях, а также через назоинтестинальный зонд). В послеоперационном периоде обязательна профилактика тромбоэмболических осложнений, нозокоми-альной пневмонии, синдрома острого повреждения желудка (СОПЖ). Летальные случаи должны анализироваться, обсуждаться на патологоанатомических конференциях с активным участием молодых хирургов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдоминальная травма: руководство для врачей / под ред. А.С. Ермолова, MI. Хубутия, M.M. Абакумова. M.: Изд. дом «Видар-M», 2010. 504 с.
Abdominal'naya travma: rukovodstvo dlya vrachey / pod red. A.S. Ermolova, M.Sh. Hubutia, M.M. Abakumova. M.: Izd. dom «Vidar-M», 2010. 504 s.
2. Абакумов M.M. и др. Лечебная тактика у пострадавших с сочетанной травмой живота и таза // Mатep. V Конгр. московских хир. «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 2013. С. 200-201.
Abakumov М.М. I dr. Lechebnaya tactica u postradavshih s sochetennoy travmoy zhivota i taza // Mater. V Kongr. Moskovskih hir. «Neotlozhnaya i specializirovannaya hirurgichrskaya pomosh'». 2013. S. 200-201
3. Абакумов M.M., Лебедев Н.В., Mаляpчук В.И. Диагностика и лечен повреждений живота. Хирургия. 2001. № 6. С. 24-
Abakumov M.M., Lebedev N.V. Malarchuk V.I. Diagnostika i lechenie povrezhdeniy zhivota. Hirurgia. 2001. № б. S. 24-28.
4. Боровков В.Н. и др. Современные подходы к лечению пациентов в остром периоде тяжелой сочетанной травмы в результате дорожно-транс-
ртных происшествий (ДТП) // Mатep. V Конгр. московских хир. «Неотло и специализированная хирургическая помощь». 2013. С. 209-210.
Borovkov V.N. I dr. Sovremannie podhodi k lecheniu pacientov v ostro
yazheloy sochetannoy travmi v rezultate dorozhno-transportnih oisshestviy (DTP) // Mater. V Kongr. Moskovskih hir. «Neotlozhnaya I specializirovannaya hirurgicheskaya pomosh'». 2013. S. 209-210.
5. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Непомнящая С.Л. Диагностика и лечение гемобилии. Анн. хир. гепатол. 2005. № 1. С. 40-45.
Borisov A.E., Borisova N.A., Nepomnyaschaya S.L. Diagnostika I lechenie gemobilii. Ann. hir. gepatol. 2005. № 1. S. 40-45
Инструкция о единых подходах к классификации и тактике лечения основных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: утв. Mинздpавом Нижегородской области от 23.06.2008 № 668 // Спец. вы журнала для врачей хирургов и зам. гл. врачей по лечебной части. Ниж (город: Ремедиум, 2008. С. 41-49.
Instrukciya o edinih podhodah k klassifikacii I taktike lecheniya osnov ostrih hirurgicheskis zabolevaniy organov brushnoy polosti: utv. Minzdravom Nizhegorodskoy oblasti ot 23.06.2008 № 668 // Spec. vipusk zhurnala dlya vrachey hirurgov i zam. gl. Vrachey po lechebnoy chasti. Nizhniy Novgorod: Remedium, 2008. S. 41-49.
№ 1 (11) март 201
»АЛЬ
13
