CC BY
34
«Вестник хирургии»^2007
ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
© В.М.Казарян, 2007 УДК 617.55-001-089-06-07
В.М.Казарян
ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОщИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА
Кафедра госпитальной хирургии (зав. — чл.-кор. РАМН проф. И.В.Ярема) лечебного факультета и лаборатория клинической и экспериментальной хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета
Ключевые слова: сочетанная, закрытая, травма живота, пострадавший, ошибка.
Введение. Во всем мире с каждым годом наблюдается рост врачебных ошибок при закрытой травме живота. Растет и число обращений родственников в суд, страховые компании с жалобами на те или иные действия врача. Зачастую они обусловлены нарушениями со стороны медицинских работников морально-этических и деон-тологических принципов [5].
Диагностика повреждений живота, особенно при сочетанной травме, является одной из актуальных проблем ургентной хирургии. Частота диагностических ошибок значительна и варьирует от 7 до 25% [2, 10]. Кроме диагностических ошибок, большое значение имеют тактические и технические ошибки при выполнении хирургических вмешательств. Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме достигает 60% [7].
Цель нашей работы — изучение дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим при закрытой травме живота.
Материал и методы. Нами проведен анализ 19 заключений судебно-медицинских экспертиз и 125 медицинских карт стационарных больных. Среди них мужчин было 116 (80,55%), женщин — 28 (19,45%) человек. Большинство пострадавших находились в трудоспособном возрасте (мужчины — 38,4±1,7 года, женщины — 28,3±1,2 года).
В зависимости от дня недели пострадавшие были госпитализированы: в субботу — 19,4%, в пятницу, воскресенье и понедельник — по 16,7%, в среду — 13,9%. Меньше всего было госпитализировано во вторник — 2,8%. Большинство пострадавших были госпитализированы в вечернее и ночное время (47,2 и 30,6% соответственно). Днем было госпитализировано 13,9%, утром — 8,3% пострадавших.
От момента получения травмы до одного часа были госпитализированы 24,0%, до 2 ч — 28,0%, до 6 ч — 20,0%, до 12 ч — 16,0%, свыше 12 ч — 12,0% пострадавших. Нескольким больше половины пострадавших (52%) были доставлены в клинику в течение 2 ч после травмы. Остальные пострадавшие госпитализированы в более поздние сроки после получения травмы. Были единичные случаи поздней госпитализации до 7-10 сут после травмы.
Виды травм, влекущих за собой повреждение живота, были разнообразны. Подавляющее большинство пострадавших (54,17%) были избиты. 27,08% были госпитализированы после дорожно-транспортного происшествия; 18,75% — после падения с высоты.
При госпитализации состояние больных было расценено как удовлетворительное у 28 (19,44%), средней степени тяжести — у 77 (53,47%), тяжелое — у 39 (27,08%). В состоянии алкогольного опьянения, клинические признаки которого были указаны в медицинской карте стационарного больного, были госпитализированы 98 (68,05%) пациентов. Однако протоколы о состоянии алкогольного опьянения не были составлены во всех случаях. У 14 (14,28%) — отсутствовал анализ крови на алкоголь. От сдачи анализа крови на алкоголь отказались 8 (8,16%) пострадавших.
Пострадавшим в состоянии шока, с нестабильной гемодинамикой диагностические мероприятия выполнялись после проведения противошоковых мероприятий и стабилизации их состояния.
УЗИ брюшной полости было выполнено у 54,87% больных. Диагностическая достоверность его при повреждении паренхиматозных органов, по нашим данным, составила 92,8%. По данным других авторов [4], она составила 96,3%. При наличии свободной жидкости в брюшной полости диагностическая достоверность составила 90,1%. По данным различных авторов [2, 4, 8], она колеблется от 90,7 до 94,4%.
Обзорная рентгенография брюшной полости выполнена 50% больным. При этом выявление свободного газа в брюшной полости свидетельствовало о повреждении полого органа (25%). Диагностическая достоверность при внутрибрюшном кровотечении была достаточно низкая (7,6%). По мнению других авторов [7], рентгенологический метод занимает много времени, и его диагностическая ценность не превышает 70%.
Диагностическая лапароскопия выполнена в 72,22% случаев. При этом ошибка в диагностике повреждений внутренних органов брюшной полости составила 4,16%. По другим данным [2, 8], достоверность лапароскопии достигает 100%.
«Напрасная лапаротомия» была выполнена у 6 (4,16%) пострадавших после ложноположительной диагностической лапароскопии и УЗИ брюшной полости.
Сочетанные закрытые травмы живота встречались в 62,5% случаев. Из них в 33,3% случаев травма живота сочеталась с травмой груди, в 20% случаев — с черепно-мозговой травмой, в 13,3% случаев — с травмой груди и черепно-мозговой травмой. В 26,7% случаев сочетались повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости.
Среди закрытых повреждений органов брюшной полости наиболее часто встречалась травма селезенки, которая,
В.М.Казарян
«Вестник хирургии»^2007
по нашим данным, составила 25%. По данным различных авторов [2, 10], травма селезенки встречается от 17 до 30% случаев. Повреждения брыжейки тонкой кишки и разрывы печени встречаются у 22,4 и 18,7% больных соответственно [2]. По нашим данным, эти повреждения встречались в 17,5 и 15% случаев. Разрывы двенадцатиперстной кишки встречались в 12,5% случаев. По другим данным [2, 9], они составляли от 5 до 6%. Повреждение тонкой кишки встречалось в 7,5% случаев, по другим данным [2], значительно выше — 24,1%. Травмы большого сальника и толстой кишки встречались в 5% случаев, а по другим данным [2], — в 2 раза чаще. Повреждения мочевого пузыря и почек были зафиксированы в 5% случаев. По другим данным [2], количество этих случаев составило 12,4%. Реже всего встречалось повреждение поджелудочной железы — в 2,5% случаев. По результатам ранее проведенных исследований оно составляло от 1 до 4% [6].
По нашим данным, летальность при закрытой травме живота составила 22,7%. По другим данным [2, 3], она составляет от 20,7 до 30%.
Результаты и обсуждение. По результатам проведенного нами исследования качество оказываемой медицинской помощи не зависело от дня недели и времени суток госпитализации пострадавших.
Послеоперационная летальность самым тесным образом зависит от времени до операции, потраченного на обследование больного [8]. По нашим данным, время от момента получения травмы и до выполнения оперативного вмешательства составляло (5,63±0,47) ч, от момента госпитализации — (2,75±0,22) ч.
Затруднения в объективной оценке состояния пострадавших с закрытыми повреждениями органов брюшной полости в первые часы после госпитализации обусловлены такими неблагоприятными факторами, как состояние шока, расстройство сознания, алкогольное опьянение, острая кро-вопотеря, обширность повреждений [1]. Этим можно объяснить неправильный выбор тактики лечения, запоздалую операцию.
Ошибки диагностики при УЗИ брюшной полости были связаны как с объективными причинами — 92,4% (пневматоз кишечника, чрезмерно выраженная подкожно-жировая клетчатка), так и с субъективными причинами — 7,6% (опыт специалиста, неправильная интерпретация полученных данных).
Диагностическая лапароскопия является наиболее информативным дополнительным методом исследования при повреждении внутренних органов брюшной полости [8]. Но нельзя не учитывать тот факт, что в брюшной полости существуют так называемые слепые зоны — места, недоступные для осмотра через лапароскоп [2].
1. Больная К., 47 лет, госпитализирована через 2 ч после получения закрытой травмы живота. Была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой повреждения орга-
нов брюшной полости не было выявлено. При катетеризации мочевого пузыря получена моча соломенно-желтого цвета. Но через 18 ч после лапароскопии у больной усилились боли в нижних отделах живота, появилась сомнительная перито-неальная симптоматика. На релапароскопии выявлен разрыв внебрюшной части мочевого пузыря. Выполнено ушивание дефекта стенки мочевого пузыря, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому и брюшной полости. Больная была выписана из стационара на 18-е сутки после операции.
Определенные трудности в диагностике повреждения брюшной полости вызывало и состояние алкогольного опьянения.
2. Пациент К., 39 лет, госпитализирован с тяжелой сочетанной травмой живота, закрытой черепно-мозговой травмой, субарахноидальным кровоизлиянием, в состоянии алкогольного опьянения. Больной был возбужден, агрессивен, отказывался от осмотра врачей. При госпитализации у пострадавшего была стабильная гемодинамика — артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 64 уд/мин, гемоглобин 126 г/л. Боли в животе связывали с сопутствующей патологией — язвенной болезнью. Медицинская помощь ограничилась перевязкой, обработкой раны головы. Дальнейшие диагностические мероприятия были отложены до его вытрезвления. Лечение, адекватное характеру имеющейся травмы, не проводилось. Через 15 ч после госпитализации состояние больного ухудшилось, появилась клиническая картина внут-рибрюшного кровотечения. Была выполнена экстренная операция, на которой был выявлен разрыв желудочно-ободочной связки. В брюшной полости около 2 л крови со сгустками. Был выполнен необходимый объем оперативного лечения. Но через сутки после операции наступила смерть больного. В данном случае имела место ошибка в диагнозе. Не было распознано внутрибрюшное кровотечение с кровопотерей более 2 л, требовавшее незамедлительного хирургического лечения. Отмеченная ошибка связана с объективными трудностями диагностики — наличием черепно-мозговой травмы, состоянием алкогольного опьянения, агрессивным поведением и отказом его от осмотра. Неустановлению диагноза также способствовали стабильные показатели гемодинамики.
Следует отметить трудности дифференциальной диагностики между послеоперационным парезом кишечника и перитонитом. Снижение реактивности организма после оперативного вмешательства, использование в послеоперационном периоде антибактериальных препаратов и анальгетиков обусловливают атипичную клиническую картину развивающегося послеоперационного перитонита, что, в свою очередь, приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие, к запоздалой операции [11].
3. Больной К., 25 лет, оперирован по поводу тупой травмы живота, разрыва брыжейки тонкой кишки, внутри-брюшного кровотечения. Выполнено ушивание брыжейки, остановка кровотечения, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде у больного появилось вздутие живота, парез кишечника, сомнительная пери-тонеальная симптоматика. Клиника была расценена как послеоперационный парез кишечника, в связи с чем проводилось консервативное лечение. Но состояние больного не улучшалось. Несмотря на это, не были проведены необходимые исследования для уточнения диагноза. Нарастали явления интоксикации. Только на 9-е сутки после первой операции
Том 166 • № 3
Ошибки при травме живота
был установлен диагноз перитонита, в связи с чем была выполнена релапаротомия. На операции выявлены некроз участка тонкой кишки с перфорацией в зоне ушивания брыжейки, разлитой гнойный перитонит. Выполнены резекция участка тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза «бок в бок», назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводились пять программированных санаци-онных релапаротомий. В итоге больной умер от эндогенной интоксикации на фоне абдоминального сепсиса на 31-е сутки после полученной травмы. В данном случае при оказании медицинской помощи были допущены следующие недостатки: недооценена тяжесть разрыва сосудов брыжейки тонкой кишки, который в дальнейшем привел к некрозу ее стенки и разлитому перитониту. Повторная операция — релапаро-томия — была выполнена с опозданием только на 9-е сутки при уже развившемся разлитом перитоните, что обусловило неэффективность ее и всех последующих лечебных мероприятий. Отмеченные недостатки связаны с объективными трудностями определения жизнеспособности тонкой кишки во время первой операции и дифференциальной диагностики между послеоперационным парезом кишечника и его парезом, наблюдающимся при перитоните.
В трех случаях при повреждениях стенки двенадцатиперстной кишки выполнялись только ее ушивание, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Необходимо отметить, что во всех случаях больные были оперированы позднее чем через 6 ч после травмы. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов двенадцатиперстной кишки. Несмотря на проводимую интенсивную комплексную терапию, на фоне нарастания явления эндогенной интоксикации при разлитом гнойном перитоните в различные сроки после операции наступила смерть больных. В приведенных клинических примерах была выбрана неправильная хирургическая тактика. Следовало бы выполнить операцию выключения двенадцатиперстной кишки из пищеварения, так как с момента травмы прошло более 6 ч, о чем и свидетельствуют работы различных авторов [9, 10].
Кроме диагностических и тактических ошибок, были выявлены и недостатки в оформлении медицинской документации. В медицинских картах стационарного больного не было указано время выполнения исследования и манипуляции (8,7%), были исправления (12,1%), неразборчивость почерка (32,6%) и др. Следует помнить, что при судебных разбирательствах оцениваются только имеющиеся в деле доказательства. Неудовлетворительные записи не принимаются к защите.
Выводы. 1. Ведущими причинами дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с закрытой травмой живота являются объективные и субъективные факторы неблагоприятных исходов лечения, с преобладанием объективных факторов.
2. Высокая квалификация медицинского персонала, большой практический опыт, соответствующая техническая оснащенность позволят максимально снизить лечебно-диагностические и оперативно-технические ошибки, что, безусловно, приведет к снижению количества неблагоприятных исходов.
3. Повышение качества оказания медицинской помощи, уровня правовой грамотности приведет к уменьшению количества неблагоприятных исходов хирургического лечения, к снижению количества жалоб со стороны пациентов и их родственников.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Исаев А.Ф., Алимов А.Н., Сафронов Э.П. и др. Оценка тяжести состояния и травмы у пострадавших, оперированных с сочетанной и изолированной травмой живота, повреждением селезенки // Материалы 1-го Конгресса московских хирур-гов.—М., 2005.—С. 178-180.
2. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждение живо-та.—М.: Медицина, 1988.—224 с.
3. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди иживота.—Л.: Медицина, 1984.— 248 с.
4. Маскин С.С. Ультрасонография при закрытых травмах живота // Материалы 1-го Конгресса московских хирургов.—М., 2005.—С. 185-186.
5. Пашинян Г.А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи // Материалы педагогических чтений МГМСУ.—М., 2005.— С. 113-122.
6. Раренко А.С. Закрытые повреждения поджелудочной железы // Хирургия.—1980.—№ 6.—С. 58-62.
7. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.—М.: Триада-Х, 2004.—640 с.
8. Совцов С.А. Новый стандарт обследования при травме органов брюшной полости // Материалы 1-го Конгресса московских хирургов.—М., 2005.—С. 190-191.
9. Урман М.Г. Хирургическая тактика при повреждениях двенадцатиперстной кишки // Материалы 1-го Конгресса московских хирургов.—М., 2005.—С. 194-195.
10. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Гикавый В.И. Сочетанные травмы груди и живота.—Кишинев: Штиинца, 1990.—183 с.
11. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит.—М.: Два Мира Прин, 2000.—224 с.
Поступила в редакцию 03.10.2006 г.
V.M.Kazaryan
DEFECTS OF PROvIDING SuRGICAL CARE FOR CLOSED INJuRIES OF THE ABDOMEN
The aim of the work was to study defects of providing surgical care for closed injuries of the abdomen. An analysis of 19 reports of forensic medical examinations and 125 medical inpatients' cards helped to establish the leading causes of unfavorable outcomes of treatment and ways of improvement of the quality of providing medical care to such patients.
