CC BY
9
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
О. М. Мадыкенов, В. С. Джамаледдинов
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТОГО СОЧЕТАННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Кафедра хирургии и онкологии с курсом травматологии ФНПР Карагандинского государственного медицинского университета
В последние годы во всех развитых странах мира отмечается тенденция к росту травматизма, при этом особое внимание обращает на себя увеличение сочетанных травм внутренних органов, составляющих 60-70% от общего числа травмированных.
В это же время, несмотря на наличие арсенала диагностических и инструментальных методов, новых технологий лечебной помощи травмированным, не отмечается снижения случаев диагностических ошибок и летальности больных с сочетанной травмой печени, которая достигает 33-50% [1, 2, 3, 4].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы истории болезни 87 больных в возрасте от 23 до 66 лет, находившихся в клинике общей хирургии в 1973 - 2000 гг. с закрытыми сочетанными повреждениями груди и живота. Мужчин было 67 (77%), женщин - 20 (23%).
У 44 (50,6%) больных при госпитализации состояние было расценено как средней тяжести, тяжелое - у 20 (23%), крайне тяжелое - у 23 (26%). У всех регистрировались проявления травматического шока различной степени тяжести. В 33% случаях диагностировали сочетанную черепно-мозговую травму, в 42% - переломы костей конечностей, таза и позвоночника.
Причинами травматизации были дорожно-транспортные происшествия у 53 (61%) пациентов, высотная травма - у 15 (17%), сдавление груди и живота - у 14 (16%), избиение - у 5 (5,7%), у 16 (18%) человек получили травму в состоянии алкогольного опьянения.
У 24 (26%) пациентов диагностировано сочетанное повреждение печени, у 16 (18%) из которых раны печени носили глубокий и обширный характер. Как правило, эти лица были доставлены в клинику с явлениями геморрагического шока. Сложность ранней диагностики разрыва печени у больных с сочетанной травмой была обусловлена тяжестью состояния, обусловленной совокупностью повреждений, тяжелым шоком с кровопотерей, алкогольным опьянением у части больных и расстройством сознания у больных с сочетанными ЧМТ. Этими факторами в основном объяснялись неполная или ошибочная диагностика повреждения печени, требующая неотложной оперативной помощи.
Между тем, накопившийся опыт показывает, что при закрытой сочетанной травме органов живота показания к операции должны быть рас-
ширены, и она должна выполняться в наиболее короткие сроки от момента госпитализации травмированного.
С целью уточнения предполагаемого повреждения внутреннего органа у 53 (61%) из 87 больных выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости, из которых у 17 (32%) пациентов был выявлен свободный газ и жидкость, что свидетельствовало о наличии повреждения полого органа (кишечника - 8, мочевого пузыря - 8, желчного пузыря - 1). УЗИ брюшной полости проводилось у 39 (14,9%) находящихся под наблюдением с диагностической достоверностью у 89% обследованных.
Лапароскопия выполнена только 13 (3,9%) травмированным, что связано со сложностью метода (особенно у тяжело травмированных, нередко находящихся в состоянии шока или алкогольного опьянения); наличием в брюшной полости так называемых слепых зон, недоступных для обозрения лапароскопом. Чаще при необходимости прибегали к диагностическому лапароцентезу с введением в брюшную полость контрольной дренажной трубки.
Наблюдения за 87 больными с сочетанны-ми повреждениями органов еще раз показывают сложность ранней диагностики закрытой травмы печени у этих больных и большую диагностическую значимость использования дополнительных инструментальных методов диагностики.
В качестве подтверждения приводим краткую выписку из историй наблюдений:
Пациент О., 43 лет, госпитализирован с диагнозом: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, открыпы/е переломы/ костей правого предплечья, травматический задне-верхний вывих правового бедра, ушиб грудной клетки, ушиб живота, травматический шок Ш-IV степени».
При госпитализации гемодинамика нестабильная: АД - 80/40 мм водного столба, гемоглобин - 90 г/л, пульс - 115 уд/мин, слабого наполнения.
Проведены/ экстренные противошоковые лечебные меры:: ИВЛ, вправление вывиха бедра, гипсовая иммобилизация верхней конечности, туалет и повязка на рану головы, катетеризация подключичной вены! с инфузией полиглюкина, плазмы, 5% раствора глюкозы, инъекции адреналина, кордиамина.
На фоне таких экстренных лечебных мер через 1,5 ч после госпитализации больной умер, не приходя в сознание.
На аутопсии кроме прижизненно выявленных множественных тяжелых повреждений был выявлен фрагментированный разрыв диафраг-мальной поверхности печени с истечением в брюшную полость 1,5 л крови. В данном случае неустановление разрыва печени было связано не только с наличием множественного сочетанного повреждения органов, но и с полным не использованием инструментальных методов диагности-
ки из-за крайне тяжелого (коматозного) состояния больного.
Следующее наблюдение демонстрирует лечебно-прогностическое значение своевременно выполненных УЗИ, лапароцентеза рентгено-контрасного исследования, с помощью которых были уточнены диагноз и необходимость экстренной операции.
Пациент К., 45 г., госпитализирован в клинику общей хирургии через 3 ч после высотной травмы сдиагнозом: закрытый компрессионный перелом первого поясничного позвонка П степени (L-П ст.), переломы седалищных, правой лобковой кости, ушиб живота, забрюшинная гематома. Общее состояние больного расценено как средней тяжести, начата противошоковая терапия. Однако через 50-60 мин больного стали беспокоить острые, постоянные боли в животе, тошнота, жажда, присоединились сухость языка, невозможность самостоятельного мочеиспускания, напряжение передней брюшной стенки и раздражение брюшины, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота. На основании отмеченных субъективно-объективных данных была предположена возможность закрытого разрыва мочевого пузыря и печени, не исключалась возможность сочетанного разрыва других внутренних органов, приводящих к острому перитониту. Выполнены УЗИ, контрастная цистография, которые подтвердили предвари-тельныйдиагноз. Осуществлена срединнаялапа-ротомия. Установлена поверхностная линейная рана верхнего купола печени со скоплением свободной крови в поддиафрагмальном пространстве. Кровь удалена, марлевая тампонады рана печени обеспечила гемостаз. Проведен дополнительный поперченный разрез по краю реберныйдуги справа
Электронасосом аспирировано около 1,5 л мочевой и серозной жидкости из полости малого таза, бокового канала живота; 2-рядными узловыми швами (без захвата слизистой) ушита рана задней стенки мочевого пузыря. Проведены повторная санация и осушение брюшной полости, замена гемостатического марлевого тампона на ране печени, дренаж околопузырного пространства. Операционная рана послойно ушита наглухо. В мочевой пузырь проведен постоянный резиновый катетер (катетеризация).
Вдальнейшемв течение 1,5мес. проведено общепринятое комплексно-симптоматическое консервативное лечение с содержанием больного в положение по Волковичу с валиком под пояс-ничую область.
Через 2 мес. содня операции удален катетер и больной выписан на амбулаторное наблюдение со срастанием отломков тазовых костей и восстановлением функции мочевого пузыря и печени.
В данном случае использование контрастной цистографии и УЗИ способствовало уточнению диагноза и своевременному оперативному
устранению закрытых сочетанных разрывов печени и мочевого пузыря. Объем оперативного вмешательства был обусловлен тяжестью повреждения печени и сочетанных с ним повреждений других органов.
При разрыве печени 1-11, степени у 15 (71%) пострадавших выполнялось ушивание раны узловыми или П-образными швами, тампонада аутосальником на ножке у 3 (14%) пациентов, 3 (14%) больным с глубокими обширными ранами печени были вынуждены ограничиться простой марлевой тампонадой. Метод упрощает достижение гемостаза, стабилизацию гемодинамики и выполнение операции в короткое время. Поэтому считаем преждевременным отказ от этого простого способа борьбы с кровотечением из ран печени, особенно в неспециализированных лечебных учреждениях, где отсутствуют условия для радикальных оперативных вмешательств на печени.
3 (12,5%) из 24 больных с сочетанными разрывами печени погибли в течение 1,5-2 ч после госпитализации без операции. Причинами смерти этих больных явились шок и кровопотеря. Из 21 оперированных больных умерло 5 (23,8%).
ВЫВОДЫ
1. Основным контингентом больных с со-четанной травмой печени являются лица трудоспособного возраста мужского пола, в 65% находившиеся в состоянии шока и алкогольного опьянения
2. Объем оперативного вмешательства при травме печени должен быть строго дифференцированным соответственно тяжести повреждения органа и прежде всего направлено на обеспечение гемостаза с минимальным риском для жизни пострадавшего.
3. Использование биотампонады раны печени вместе с ушиванием ран печени является доступным и обеспечивающим гемостаз оперативным вмешательством, тампонада марлевыми салфетками глубоких ран печени по своей доступности и эффективности (гемостаза) продолжает использоваться в практике экстренного хирурга общего профиля.
4. Послеоперационная общая летальность при травме печени составляла 36,3%.
5. Использование экстренного лапароцентеза, контрастной рентгенографии и УЗИ позволяет уточнить диагноз и определить показания к оперативному вмешательству.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васютков В. Я. Сочетанные повреждения печени и поджелудочной железы /В. Я. Васютков, Р. Н. Чирков //Анн. хир. гепатологии. - 2003. - Т. 8, №2. - С. 136.
2. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных травматических повреждений печени /А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, Н. Д. Мухуддинов и др. //Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 2007. - №4. - С. 35 - 39.
3. Лохвицкий С. В. Лечение повреждений пече-
Медицина и экология, 2011, 1
91
ни /С. В. Лохвицкий, С. А. Афендулов, Б. Ф. Тома-шевский //Хирургия. - 1982. - №1. - С. 74 - 77. 4. Урман М. Г. Хирургическая тактика при травме печени и развившихся внутрибрюшных осложне-
ниях /М. Г. Урман, А. В. Субботин //Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 2009. - №3. - С. 72 - 75.
Поступила 26.07.10
O. M. Madykenov, V. S. Dzhamaleddinov
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CLOSED COMBINED LIVER DAMAGE
According to the authors opinion, the volume of surgery at liver trauma should be strictly differentiated according to the organ damage and is primarily aimed at ensuring hemostasis with minimal risk to the life of the victim.
6. М. Мэдшенов, В. С. Джамаледдинов
БАУЫРДЬЩ ЖАБЬЩ Ц¥РАМДАС ЗАКЫМДАЛУЫНЬЩ ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН ЕМДЕЛУ1
Авторлардыч пшршше, бауыр жаракаты кезшде оперативок араласу кeлемi органныч закымдалуына катач тYPде дифференциалды болуы жэне еч эуелi зардап шегуш^ч eMipiHe барынша аз катермен гемостазды камтамасыз етуге барытталуы керек.
Г. Ф. Филиппенко
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ
Карагандинский государственный медицинский университет
К торакоабдоминальным ранениям (ТАР) относятся повреждения, при которых нарушается целостность диафрагмы, и вскрываются две полости - плевральная и брюшная. Диагностика ТАР довольно трудна, частота диагностических ошибок за последнее время не имеет заметной тенденции к снижению и составляет 30 - 70% [3].
Анализ наблюдений показывает, что правильный диагноз ТАР врачами скорой помощи поставлен в 8%, в стационаре на основании клинических данных (включая ревизию раны) - в 70%, а в 22% случаев ранение диафрагмы было распознано только во время операции.
Основные причины постоянства высокого процента диагностических ошибок обусловлены тяжелым состоянием раненых, многообразием клинических симптомов, поражением различных органов и расположением раневого отверстия. Типичными для ТАР расположениями ран на грудной стенке являются зоны от 7-8 межребе-рья и ниже, хотя в единичных случаях раны могут на груди находиться высоко в 4 и даже в 3 межреберьях [4].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 42 больных с ТАР в возрасте от 18 до 52 лет. Мужчин было 36 (86%), женщин - 6 (12%).
Левосторонняя локализация диагностирована у 30 (71%) больных, правосторонняя - у 12 (29%), причем в 80% случаев рана находилась в 7-8 межреберьях как слева, так и справа, в 14% -в 5-6 межреберьях и только в 6% случаях рана локализовалась на животе. В 75% случаев ранения были колото-резаные, в 22,7% - колотые, в 1 случае ранение было огнестрельное (дробовое.)
Давность ТАР составила до 1 ч - у 30 (71%) пациентов, до 3 ч - у 10 (23,3%), свыше 3 ч - у 2 (5,7%).
На основании клинической симптоматики 42 пострадавших, лечившихся в клинике с 2001 по 2010 гг., были разделены на группы (табл. 1).
В I группе (20 больных) преобладали
Таблица 1.
Распределение по клиническим группам лиц с торакоабдоминальными ранениями
Число пострадавших с повреждением
Группа груди
левосторонние правосторонние Всего
I 14 6 20
II 11 5 16
III 5 1 6
Всего 30 12 42
симптомы повреждений органов грудной клетки: боли в груди, одышка, кашель, кровохарканье, подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс.
Во II группу вошли 16 больных, у которых превалировали симптомы внутрибрюшной катастрофы: боли в животе, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, притупление в отлогих местах живота, укорочение печеночной тупости и другие признаки перитонита (диспепсические явления, тахикардия, раздражение брюшины, выявленное при пальцевом исследовании через прямую кишку).
В III группе (6 больных) регистрировались симптомы повреждения как органов груди, так и живота. Хотя такое разделение ТАР в известной степени условно, оно помогает предопределить выбор операционного доступа.
Хирургический доступ следует выбирать дифференцированно в зависимости от локализации раны, клинической картины, рентгенологических данных. Лапаротомия обязательна при про-
