CC BY
116
Избранные вопросы лечения травмы груди и ж <ив ота
НОГО ВРЕМЕНИ
В.В. Тезяев, Е.М. Хавина, А.В. Бесов, А.В. Новиков, А.В. Курмель, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Новиков Андрей Владимирович -e-mail: nav89.89@mail.ru
Проанализирован опыт 136 пациентов с диагнозом: травма брюшной полости. Приведены особенности данной патологии, диагностики, лечения, динамического наблюдения. Проведенный ретроспективный анализ свидетельствует о тяжести данной патологии и зависимости исхода лечения от времени поступления в стационар, а также от экстренности оказания квалифицированной помощи. Отражена важность ранней диагностики и лечения пациентов, особенно с сочетанной торакоабдоминальной травмой. Травма брюшной полости в настоящее время является не только медицинской проблемой, в связи с недостатком опыта и квалификации дежурных врачей, но и социальной. Возможным вариантом улучшения сложившейся ситуации могло бы стать периодическое повышение квалификации хирургов общего профиля с акцентом именно на особенности оказания экстренной помощи пациентам с травматическими повреждениями органов грудной и брюшной полости.
Ключевые слова: травма органов брюшной полости, лапаротомия, экстренная хирургия.
There was analyzed the experience of 136 patients with the diagnosed abdominal trauma. There are given the peculiarities of this pathology, diagnostics, treatment, dynamic monitoring. The carried out retrospective analysis proves the severity of this pathology and dependence of the treatment outcome from the time of admitting into hospital and also from the urgency of qualified medical help. There is shown the importance of the early diagnostics and treatment of patients, especially with combined thoracoabdominal trauma. At present time the abdominal trauma is not only a medical problem due to lack of experience and qualification of doctors, but also a social one. The possible variant of the improvement of the present-day situation is the continuous advanced training of the general surgeons with the emphasis on the urgent help to patients with traumatic injuries of the organs of thoracic and abdominal cavity.
Key words: trauma of the organs of abdominal cavity, laparotomy, emergency surgery.
Актуальность
Среди наиболее важных и все еще нерешенных проблем современной хирургии одно из ведущих мест, безусловно, занимают диагностика, лечение и профилактика осложнений травматических повреждений брюшной полости. В мирное время абдоминальные травмы составляют от 1,5 до 4,5% всех травм [1]. Неуклонный рост числа индивидуальных транспортных средств, особенно в крупных городах, в ближайшие годы, скорее всего, приведет к дальнейшему росту травматизма. Кроме того, значительная криминализация общества, относительная доступность холодного и огнестрельного оружия вносят свой вклад в общее количество травматических повреждений. Между тем, большинство пострадавших поступают в общехирургические отделения экстренной помощи, врачи которых не обладают достаточным опытом оказания помощи таким пациентам [2]. В клинической практике принято выделять открытую и закрытую травмы живота. Открытая травма -повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов и наружных слизистых оболочек (колотые, резаные, рубленые, огнестрельные и т. д.), его подразделяют на проникающее и непроникающее. Закрытая (тупая) травма означает повреждение внутренних органов без нарушения целостности кожи и слизистых оболочек, как правило, сопровождается повреждением полых или/и паренхиматозных органов. Закрытые травмы представляют значи-
тельно большую сложность при оценке тяжести повреждения внутренних органов и связаны с большим количеством диагностических и тактических ошибок [3].
Цель исследования: оценить своевременность оказания экстренной хирургической помощи при травмах брюшной полости и характер выполняемого оперативного пособия.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 136 историй болезни пациентов, поступивших в стационар ГКБ № 5 по экстренной помощи с диагнозом: травма органов брюшной полости, с 2004 по 2013 год.
Результаты исследования
За последние 10 лет в порядке экстренной помощи в стационар было доставлено 136 больных с диагнозом травма брюшной полости. Из них 107 мужчин и 29 женщин. Из общего количества поступивших оперировано в экстренном порядке 95 больных, 41 пациенту проводилась консервативная терапия, динамическое наблюдение в связи с отсутствием показаний к оперативному вмешательству.
Из 95 оперированных больных было 80 мужчин и 15 женщин, возраст пациентов колебался от 21 года до 74 лет, распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.
Из приведенных данных очевидно, что подавляющее большинство пациентов (89,5%) - люди трудоспособного возраста, что делает травматические повреждения органов брюшной полости социальной проблемой.
14 МЕДИ ''I № 1 (11) март 2014
Избранные вопросы лечения травмы груди и живота
ТАБЛИЦА 1.
Возраст оперированных больных
Возраст пациентов Количество % к общему количеству оперированных
До 30 лет 47 49,50%
31-59 лет 38 40%
60-74 года 10 10,50%
Всего 95 100%
Из общего количества оперированных пациентов открытая травма диагностирована у 70 больных (69 - проникающие ножевые ранения, 1 пациент - огнестрельное ранение), у 25 пациентов выявлена тупая травма органов брюшной полости.
Очевидно, что на исходы травмы органов брюшной полости прежде всего оказывает влияние скорость оказания квалифицированной медицинской помощи, а это, в свою очередь, определяется не только слаженностью действия хирургической бригады и диагностическими возможностями экстренного стационара, но и скоростью транспортировки больных в стационар. Сроки госпитализации паицентов с травматическими повреждениями, а также сроки оперативных вмешательств от момента поступления в стационар приведены в таблице 2.
ТАБЛИЦА 2.
Сроки госпитализации от момента получения травмы и сроки оперативных вмешательств от момента поступления в стационар
Сроки госпитализации от момента травмы Сроки оперативного вмешательства от момента поступления
До 6 часов 65 (68,4%) До 6 часов 71 (74,7%)
6-24 часа 17 (17,9%) 6-24 часа 14 (14,7%)
Позже 24 часов 13 (13,7%) Позже 24 часов 10 (10,6%)
Всего: 95 Всего: 95
Таким образом, только 68,4% пациентов госпитализированы в относительно ранние сроки от момента получения травмы, что было связано с поздним обращением пациентов за медицинской помощью (51 больной), а также диагностическими ошибками сотрудников скорой помощи, когда тяжесть полученной травмы во время первого визита не была распознана (14 больных). 26 пациентов из 30 в момент получения травмы находились в состоянии сильного алкогольного опьянения, во всех случаях вызов скорой помощи был запоздалым, что привело к поздним срокам госпитализации (до 1 суток от момента получения травмы). 4 пациента поздно обратились за медицинской помощью (позже 24 часов) по семейным и производственным причинам.
Что касается сроков оперативного вмешательства, то большая часть пациентов были прооперированы в первые сутки от момента госпитализации, после проведения полного комплекса обследования, включавшего рентгеноло-гичекие методы (обзорная рентгенография органов брюшной полости или компьютерная томография живота); повторное ультразвуковое исследование; динамику лабораторных данных. При наличии явных признаков внутри-брюшного или внутриплеврального кровотечения пострадавшие были оперированы в первый час от момента
поступления, чаще всего по данным клинического осмотра, на фоне геморрагического шока (7 больных).
10 пациентам с тупой травмой живота, при поступлении позже 24 часов от момента получения травмы, оперативные вмешательства выполнялись позже 24 часов с момента поступления, что было связано со сложностью диагностики при позднем поступлении пациентов, отсутствием четкого анамнеза травмы (пациенты не помнили обстоятельств травмы).
Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 3.
ТАБЛИЦА 3.
Характер оперативных вмешательств, выполненных пациентам с травматическим повреждением органов брюшной полости
Характер оперативного вмешательства Количество больных
Спленэктомия 7
Спленэктомия + шов легкого 9
Шов поджелудочной железы 4
Шов печени 9
Шов печени + спленэктомия 2
Шов печени + ушивание диафрагмы + шов легкого 1
Шов печени + ушивание толстой кишки + нефрэктомия 1
Шов печени + тонкой кишки 1
Шов печени + ушивание перикарда, миокарда 2
Шов печени + желудка 1
Нефрэктомия 2
Ушивание желудка, толстой и/или тонкой кишки 16
Резекция подвздошной кишки 6
Ушивание мочевого пузыря, эпицистостомия 3
Шов 12-перстной кишки + ушивание мочевого пузыря 1
Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости 12
Лапаротомия + ушивание НПВ 2
ПХО раны брюшной стенки 14
Вскрытие гематомы паховой области 2
Всего: 95
Таким образом, в 12 случаях диагностировано сочетан-ное торако-абдоминальное ранение с повреждением органов грудной и брюшной полости, что потребовало выполнения торако- и лапаротомии, а также ушивания диафрагмы. На первом месте по частоте повреждения -повреждения полых органов (24 пациента), преобладали повреждения тонкого кишечника. Причем у 6 пациентов диагностированы множественных повреждения подвздошной кишки, что потребовало выполнения резекции участка кишки с наложением межкишечного анастомоза. Из паренхиматозных органов брюшной полости при открытой травме наиболее часто регистрировалось ранение печени (17 случаев), изолированное или в сочетании с повреждением других органов брюшной и грудной полости. Ранение селезенки обнаружено у 16 пациентов.
Повторные оперативные вмешательства (релапарото-мии) в раннем послеоперационном периоде были выполнены 7 пациентам в связи с клиникой послеоперационно! перитонита, причем в 1 случае диагностировано ранение тонкой кишки, пропущенное во время первой операции, в 3 случаях имелась несостоятельность первичного шва тонкой или толстой кишки, у 3 больных имелся продолжающийся
Избранные вопросы лечения травмы груди и ж <ив ота
эавматическии перитонит после ранения кишечника без явных источников. Во всех случаях выполнена тщательная санация брюшной полости с посевами микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам, уши-ранения тонкой кишки, наложение дополнительных швов при их несостоятельности, в 2 случаях - резекция зоны швов с наложением межкишечного анастомоза.
Из оперированных больных умерло 11 пациентов, из них | мужчин и 2 женщины в возрасте от 20 до 67 лет, леталь-ила 11,6%. Из них 9 пациентов были опериро-
сть <
ю поводу торакоабдоминальных ранений. У 4 пациентов при поступлении диагностирована сочетанная тупая травма органов грудной и брюшной полости (вследствие ДТП) с множественными повреждениями органов грудной и брюшной полости, все пациенты поступили в состоянии геморрагического и травматического шока III ст. У 5 пациентов при поступлении диагностирована сочетанная открытая травма органов грудной и брюшной полости, множественные колото-резаные ранения с массивной (более 3000 мл) кровопотерей. 2 пациента умерли во время оперативного вмешательства, остальные - в раннем послеоперационном периоде от полиорганной недостаточности на фоне геморрагического шока. Еще 2 больных с ранением нижней полой вены и массивной забрю-шинной гематомой погибли в раннем послеоперационном периоде на фоне прогрессирования ПОН.
За последние 10 лет консервативная терапия пациентам с тупой травмой живота проведена 41 пациенту, все они находились в стационаре от 5 до 7 суток под динамическим наблюдением, с повторными УЗИ органов брюшной полости. В 10 случаях отмечалась массивная гематома передней брюшной стенки, не потребовавшая оперативного вмешательства, в остальных случаях имел место
ушиб органов брюшной полости, также не потребовавший хирургического вмешательства. Все пациенты этой группы выписаны в удовлетворительном состоянии, летальных исходов не было.
Заключение
Таким образом, травматические повреждения органов брюшной полости являются одной из самых сложных проблем экстренной хирургии в связи с небольшим опытом практических врачей, особенно в стационарах, в структуре которых нет травматологического отделения. Наиболее сложной проблемой в диагностическом и лечебном плане остается сочетанная травма органов грудной и брюшной полости, как правило, осложняющаяся массивной кровопотерей и требующая максимального напряжения сил всей дежурной бригады. Возможным вариантом улучшения сложившейся ситуации могло бы стать периодическое повышение квалификации хирургов общего профиля с акцентом именно на особенности оказания экстренной помощи пациентам с травматическими повреждениями органов грудной и брюшной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В., Уразбахтин И.М. Хирургия абдоминальных повреждений. М.: «Медпресс-информ», 2005.
Timerbulatov V.M., Fayazov R.R., Khasanov A.G., Timerbulatov M.V., Urazbahtin I.M. Khirurgiya abdominal'nykh povregdeniy. M.: «Medpress-inform», 2005.
2. Krug E.G., Sharma G.K., Lozano R. The global burden of injuries. Am J Public Health. 2000. № 90. Р. 523-526.
3. Ковалев А.И. Стратегия и тактика неотложной абдоминальной хирургии. М.: «Бином», 2011.
Kovalev A.I. Strategiya i taktika neotlozhnoy abdominal'noy khirurgii. M.: «Binom», 2011.
16 МЕДИ 'I № 1 (11) март 2014
