CC BY
107
В статье приводятся два клинических наблюдения пациентов с сочетанными травматическими повреждениями, причем в одном случае диагностировано травматическое повреждение органов грудной клетки с недиагностированным разрывом диафрагмы и поздними осложнениями травмы, во втором случае - множественные огнестрельные ранения. В статье оценивается адекватность диагностических и лечебных манипуляций, обсуждаются допущенные ошибки и принципы интенсивной терапии посттравматического периода.
Ключевые слова: травматическое повреждение диафрагмы, посттравматическая диафрагмальная грыжа, огнестрельные ранения, интенсивная терапия.
The article presents two clinical observation of patients with concomitant traumatic injuries, in one case diagnosed traumatic injury to the chest with undiagnosed diaphragm rupture and late complications of trauma, in the second case - multiple gunshot wounds. The paper evaluated the adequacy of diagnostic and therapeutic manipulations, discusses the mistakes and principles of intensive therapy of post-traumatic period.
Key words: traumatic injury of the diaphragm, traumatic diaphragmatic hernia,
gunshot wounds, intensive therapy.
Р.А. Млинник, С.А. Тезяева, С.Ф. Дегтярева, Н.Г. Степанов,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Млинник Роман Александрович -e-mail: romanmlinnik@rambler.ru
Травматические повреждения диафрагмы являлись и являются диагностической проблемой для врачей всех специальностей [1, 2]. Первые описания ранений диафрагмы с последующим образованием травматической грыжи относятся к XVI веку. Несмотря на достижения медицинских диагностических технологий повреждения диафрагмы остаются неуловимыми в некоторых случаях [3]. В настоящее время неоспоримым является положение о необходимости диагностики и лечения больных с торакоабдоминальной травмой в специализированных многопрофильных стационарах. Разрыв диафрагмы является одним из наиболее сложных видов закрытых повреждений, при которых летальность достигает 54-68% [4].
В тех случаях, когда пострадавшие с недиагностированным разрывом диафрагмы выживают, формируется травматическая диафрагмальная грыжа, которая впоследствии ущемляется (частота ущемления по данным разных авторов колеблется от 20 до 90%), что в свою очередь сопровождается высокой - до 70% - летальностью.
В данном сообщении мы приводим случай успешного излечения пациентов с травматической грыжей диафрагмы. В процессе лечения пациента в различных стационарах были допущены существенные диагностические ошибки.
Больной З., 20 лет, поступил в ГКБ № 5 в 2002 г. в экстренном порядке с предварительным диагнозом: кишечная колика, через 10 час с момента заболевания.
Из анамнеза выяснено, что больной в 2000г. оперирован по поводу ножевого ранения грудной клетки, причем в день травмы в дежурном стационаре выполнена первичная хирургическая обработка раны грудной клетки, больной отпущен домой. Через 3 дня оперирован в другом дежурном стационаре с диагнозом: проникающее ножевое ранение левой плевральной полости с ранением лег-
кого, травматический гемоторакс. Выполнена торакото-мия, ушивание раны легкого. В течение 2 последующих лет жалоб пациент не предъявлял, за медицинской помощью не обращался.
При поступлении жалобы на тупые боли разлитого характера по всему животу, однократный жидкий стул. Состояние больного средней тяжести, активен. При осмотре живот мягкий, умеренно болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не отмечалось, перистальтика выслушивалась, газы отходили. Убедительных показаний к экстренной лапаротомии не обнаружено, больной госпитализирован под наблюдение с диагнозом: подозрение на острый аппендицит. Через 2 часа состояние пациента улучшилось, болей нет, температура нормализовалась.
Учитывая данные анамнеза, выполнена рентгенограмма грудной клетки. Обнаружено интенсивное затемнение нижних и средних отделов левой плевральной полости с множественными просветлениями и уровнями жидкости, что расценено как свернувшийся гемоторакс с частично лизированной «старой» кровью. Данные подтверждены УЗИ грудной клетки, рекомендована плевральная пункция. Выполнена пункция и дренирование левой плевральной полости, получено около 200 мл геморрагической жидкости.
К вечеру того же дня состояние больного ухудшилось, резкие боли по всему животу, особенно в левом подреберье, мышечное напряжение в той же зоне, слабо положительные симптомы раздражения брюшины, перистальтики нет. На контрольной рентгенограмме брюшной полости -«баллонообразные» петли тонкой кишки с уровнями жидкости, картина тонкокишечной непроходимости.
20
МЕДИ i № 1 (11) март 2014
Избранные вопросы лечения травмы груди и живота
Больной взят в операционную, выполнена верхнесрединная лапаротомия. Обращает на себя внимание резко раздутая восходящая и поперечноободочная кишка. Селезеночный угол толстой кишки и поперечноободочная кишка с прядью сальника ущемлены в дефекте левого купола диафрагмы. После рассечения ущемляющего кольца из плевральной полости извлечено 20 см некроти-зированной, с множественными точечными перфорациями толстой кишки с поступающим каловым содержимым. Участок большого сальника некротизирован, плотно фиксирован к перикарду. В плевральной полости обнаружена ограниченная полость размером 20 на 10 см. Выполнена резекция сальника, резекция поперечнообо-дочной и селезеночного угла толстой кишки, наложение анастомоза признано нецелесообразным, дистальный конец кишки заглушен, наложена трансверзостома. Дефект диафрагмы ушит, плевральная полость и брюшная полость дренированы.
Послеоперационный период протекал тяжело, с явлениями эндотоксикоза тяжелой степени, полиорганной недостаточности (ПОН). Проводилась комплексная интенсивная терапия: продленная ИВЛ в течение 2 суток, антибактериальная терапия (АБТ) тиенамом в дозировке 2,0 г/ сутки, инфузионная терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений и стресс-язв ЖКТ, продленная перидуральная анестезия местными анестетиками (лидокаин в дозе 500 мг/сутки), уровень пункции и катетеризации перидурального пространства ThVI-ThVIl. В связи с прогрессированием полиорганной недостаточности (ОДН, ОПН, длительный парез кишечника, энцефалопатия) выполнено 4 сеанса плазмафереза в сочетании с инфузией гипохлорита натрия до плазмо-фильтра (авторская модифицированная методика), объем эксфузируемой плазмы составил в среднем 1500 мл/сеанс, возмещение плазмопотери осуществлялось донорской свежезамороженной плазмой. Длительность пребывания в ОРИТ 9 суток.
На 10-е сутки больной был переведен в торакальное отделение, сохранялась клиника послеоперационной эмпиемы плевры, выполнено повторное дренирование левой плевральной полости. В посевах обнаружена госпитальная флора: полирезистентные Enterococci, Pseudomonas aeruginosae. Проводились повторные курсы целенаправленной АБТ (сульперазон, ванкомицин), санация остаточной полости в плевре.
Выписан на 45-е сутки от момента поступления в удовлетворительном состоянии.
Повторное обращение через 4 месяца. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. На контрольной рентгенограмме - адгезивный процесс в левой плевральной полости, скопления жидкости, инфильтратов нет. В плановом порядке выполнена реконструктивная операция: иссечение трансверзостомы, толстокишечный анастомоз. На 7-е сутки клиника острой спаечной непроходимости, выполнена релапаротомия, рассечение спаек. В дальнейшем состояние пациента стабилизировалось. Выписан на 30-е сутки на амбулаторное лечение. При повторных плановых осмотрах - состояние удовлетворительное, жалоб нет.
Следующий клинический случай иллюстрирует сложность и множественность проблем, возникающих при поступлении в стационар пациентов с сочетанными огнестрельными ранениями. Исходя из нашего опыта, это было одно из самых неудачных покушений на жизнь человека.
Больной К., 43 года, поступил в стационар в 2006 г. с проникающими огнестрельными ранениями грудной и брюшной полости и головы. Из анамнеза выяснено, что около 1,5 часов назад возле подъезда собственного дома пациент подвергся нападению, неизвестный выстрелил трижды: первый выстрел был произведен в живот, второй -в область сердца и третий, контрольный - в голову.
При поступлении состояние крайней степени тяжести, клиника травматического шока II-III ст.: уровень сознания -оглушение (12-13 баллов по ШКГ), АД 60/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, ЧСС 124/мин, ориентировочный объем кровопотери составил 3000 мл (по шоковому индексу Алльговера). Немедленно начата инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами (в 2 вены), пострадавший транспортирован в операционную. В связи с тяжелыми повреждениями лицевого черепа отмечались сложности при интубации трахеи, отмечалась аспирация крови в трахео-бронхиальное дерево, интубация выполнена со второй попытки, длительность 45 сек. Общая анестезия осуществлялась введением оксибутирата натрия, анальгезия - дробным введением фентанила. Продолжена инфузионная терапия, за 3 часа операционного периода перелито в общей сложности 2000 мл коллоидных растворов и 2500 мл солевых растворов, через 1 час от начала операции начата трансфузионная терапия, в общей сложности перелито 900 мл эритромассы и 1200 мл свежезамороженной плазмы.
Первым этапом выполнена торакотомия, обнаружено повреждение левого легкого, гемоторакс, в плеврально полости около 1 л жидкой крови и сгустков, реинфузия мл. Рана легкого ушита, санация и дренирование плевральной полости. Вторым этапом выполнена лапаротомия, однаружено повреждение поперечноободочной кишки и
ранение левой доли печени с
щимся кровоте-
чением. Ушивание кишки в связи с выраженной контузией в зоне повреждения представлялось нецелесообразным, выполнены резекция участка кишки и наложение трансверзостомы, дистальный участок заглушен. Рана печени ушита П-образными швами, достигнут гемостаз. Из брюшной полости удалено около 1 л крови, реинфузия не проводилась. Выполнено дренирование брюшной полости, послойный шов раны.
Учитывая повреждение лицевого черепа, на консультацию приглашен челюстно-лицевой хирург. Выполнена трахеостомия в связи с необходимостью проведения продленной ИВЛ в послеоперационном периоде, а также шинирование верхней и нижней челюсти.
Продолжительность операции составила 3 часа, общий объем кровопотери оценен в 4000 мл. К концу операци АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 120/мин. Больной переведен в ОРИТ на продленную ИВЛ. В дальнейшем проводилась комплексная интенсивная терапия: антибактериальная терапия препаратами резерва (меронем 3,0 г/сутки)
/
Избранные вопросы лечения травмы груди и ж <ив ота
-ютропная стимуляция миокарда (ИСМ) допмином в дозировке 8 мкг/ кг х мин, длительность ИСМ составила 48 часов. Продолжалась инфузионно-трансфузионная терапия, интенсивная терапия ДВС-синдрома (ингибито-эотеаз, трансфузия свежезамороженной плазмы), эилактика стресс-язв. Продленная ИВЛ в режимах, контролируемых по давлению, продолжалась 5 суток, затем пациент переведен на спонтанное дыхание через эахеостому, которая удалена на 7-е сутки. С 3-х суток слеоперационного периода начата нутритивная поддержка: энтеральное питание сбалансированными смесями через назогастральный зонд. Длительность пребывания в ОРИТ составила 14 суток. При переводе в профильное отделение сознание ясное, гемодинамика стабильная, гнойно-септических осложнений не было. С 12-х суток переведен на питание жидкими смесями перо-рально. Выписан из стационара на амбулаторное лечение через 42 дня.
Повторное поступление через 2 месяца после снятия шин с верхней и нижней челюсти, поступил для пластической операции закрытия колостомы. Состояние стабильное, жалоб нет, отмечается тугоподвижность височно-нижне-челюстного сустава. В плановом порядке выполнена реконструктивная операция на толстом кишечнике. В первые часы после операции развилось осложнение в виде кишечного кровотечения из зоны анастомоза. В связи с неэффективностью консервативной гемостатической терапии выполнена релапаротомия, ревизия зоны анастомоза, остановка кровотечения. В дальнейшем - послеоперационный период без осложнений, пациент выписан на 21-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1 и 2 года с момента травмы, жалоб не предъявляет, продолжает работать.
Заключение
1. При ранениях грудной клетки требуется тщательная ревизия куполов диафрагмы с тщательным ушиванием дефектов диафрагмы. По данным отечественной и зарубежной литературы частота травматических диафрагмаль-ных грыж составляет 2-4,5% всех случаев тяжелых торако-
абдоминальных ранений. Даже при неосложненной диа-фрагмальной посттравматической грыже показано оперативное лечение, так как опасность ущемления очень высока. Ущемлению подвергаются практически любые органы, чаще всего - поперечноободочная кишка, сальник, желудок.
2. Врачам, осуществляющим экстренную хирургическую помощь, требуется обращать особое внимание на атипичную клинику течения острой кишечной непроходимости при ущемлении кишечника в травматическом дефекте диафрагмы с имитацией клиники эмпиемы плевры, свернувшегося гемоторакса, особенно в тех случаях, когда с момента травмы прошло продолжительное время.
3. Наиболее сложной проблемой экстренной хирургии остаются сочетанные огнестрельные травматические повреждения органов грудной и брюшной полости. В лечении этой категории пациентов требуется слаженная работа врачей многих специальностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барамия Н.М., Антонюк М.Х., Зарютский Я.Л., Дорош В.М. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных с закрытой торакоабдоминаль-ной травмой в течение догоспитального этапа. Клин. хир. 2003. № 7. С. 44-46.
Baramiya N.M., Antonyuk M.Kh, Zaryutskiy Ya.L., Dorosh B.M. Oshibki i oslozhneniya v diagnostike i lechenii bol'nyh s zakrytoy torakoabdominal'noy travmoy v techenii dogospital'nogo etapa. Klin. khir. 2003. № 7. S. 44-46.
2. Ермолов A.C. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой соче-танной травмы // 50 лекций по хирургии / под ред. В.С. Савельева. М.: Медиа Медика, 2003. С. 292-295.
Ermolova A.S. Osnovnye principy diagnostiki i lecheniya tyazheloy sochetannoy travmy//50 lekciy po khirurgii/pod redakciey V.V. Savel'eva. M.: Media Medika, 2003. S. 292-295.
3. Абакумов М.М., Богопольский П.М. Damage control: что нового? Хирургия. 2007. № 11. C. 59-62.
Abakumov M.M., Bogopol'skiy P.M. Damage control: chto novogo? Khirurgiya. 2007. № 11. S. 59-62.
4. Панасюк И.А., Апарцин К.А. Торакоабдоминальные ранения мирного времени. // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник трудов. Ростов-на-Дону. 2005. С. 26.
Panasyuk I.A., Aparcin K.A. Torakoabdominal'nye raneniya mirnogo vremeni // Mezhdunarodniy khirurgicheskiy kongress «Novye tekhnologii v khirurgii»: sbornik trudov. Rostov-na-Donu. 2005. S. 26.
22 МЕДИ ''I № 1 (11) март 2014
