CC BY
57
УЩЕМЛЕНИЕ И НЕКРОЗ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА И ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ
0.0. КУЧКАРОВ, Б.К. АЛТЫЕВ, Б.И. ШУКУРОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
INFRINGEMENT AND NECROSIS OF A OMENTUM MAJOR AND SMALL INTESTINE AT POSTTRAUMATIC DIAPHRAGM HERNIA
Republican Research Center of Emergency Medicine
Представлен случай ущемления и некроза большого сальника и тонкой кишки при постравматиче-ской диафрагмальной грыже у больного 26 лет. Клиника внутренней грыжи и ее ущемления возникли внезапно после физической нагрузки через 9 лет после полученного колото-резанного ранения левой половины грудной клетки, когда не было установлено повреждение диафрагмы. Больному выполнена экстренная операция: «Лапаротомия. Низведение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Резекция большого сальника. Дренирование левой плевральной полости. Ушивание дефекта диафрагмы. Резекция тонкой кишки с ЭЭА бок в бок». Подробно описана тактика ведения этой категории больных, предложены меры по улучшению ранней диагностики повреждений диафрагмы до развития грозных осложнений.
Ключевые слова: посттравматическая диафрагмалъная грыжа, диагностика, осложнения, ущемление, некроз кишки.
The case of infringement and necrosis of a omentum major and small intestine at posttraumatic diaphragm hernia at the patient of 26 years is presented. Clinic of internal hernia and its infringement arose suddenly after physical activity in 9 years after the wound of the left half of a thorax got chipped cut when not was damage of a diaphragm is established. To the patient the emergency operation is executed: "Laparotomy. Bringing down of contents of a hernial bag in an abdominal cavity. Resection of a omentum major. Drainage of the left pleural cavity. Suture of defect of a diaphragm. A resection of a small intestine with EEA a side sideways". Tactics of maintaining this category of patients is in detail described, measures for improvement of early diagnostics of damages of a diaphragm before development of terrible complications are proposed. Keywords: posttraumatic diaphragm hernia, diagnostics, complications, infringement, intestine necrosis.
УДК: 616.26:617.55-089
При закрытых травмах груди и живота частота повреждения диафрагмы составляет 0,8-4,7%, при этом летальность в зависимости от характера повреждений может достигать 54,5-66,7% [1,3,4]. Как показывает опыт американских военных врачей в период корейских и вьетнамских военных конфликтов, повреждения диафрагмы диагностировались у 9% пострадавших. Примерно такие же цифры (8-12%) давали советские военные врачи во время военных конфликтов в Афганистане [4, 10].
Нередко из-за преобладания симптомов повреждения других органов, отсутствия клинических и рентгенологических признаков разрыва и ранения диафрагмы, сложности диагностики небольших дефектов в остром периоде травмы повреждения диафрагмы выявляются в поздние сроки [1,3]. При этом выявить ее удается, как правило, лишь в случае странгуляции и перфорации ущемленных в ней органов, когда она протекает под маской различной ургентной абдоминальной патологии. Послеоперационная летальность при данной патологии составляет от 30 до 50% [1,8].
В настоящем сообщении представлен случай поздней (через 9 лет после колото-резаного ранения левой половины грудной клетки) диагностики повреждения
диафрагмы после наступления ущемления и некроза дислоцированных в плевральную полость внутриабдо-минальных органов.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больной Р., 26 лет (история болезни № 24154), обратился самотеком 19.06.2013 г. в 23:00 ч в РНЦЭМП с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку, вздутость живота, неотхождение газов и стула, тошноту и рвоту.
Заболел остро 16.06.2013 г., когда после физической нагрузки внезапно отметил вышеуказанные жалобы. Подобный приступ больной отмечает впервые. Больной дома принимал таблетки анальгетиков с временным эффектом, в связи с чем обратился в Бухарский филиал РНЦЭМП 18.06.2013 г., где выполнена рентгенография грудной клетки и брюшной полости, рентгенконтрастное исследование ЖНТ с барием, по результатам которых установлен диагноз: «Ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа, острая кишечная непроходимость». Больному предложено оперативное лечение, от которого он отказался и самотеком обратился в приемное отделение РНЦЭМП.
Из анамнеза выяснено также, что в 2004 г. по поводу проникающего колото-резаного ранения левой половины грудной клетки в Бухарской областной больнице было выполнено дренирование левой плевральной полости. На 4-е сутки плевральный дренаж удален, больной был выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Общее состояние больного при поступлении в РНЦЭМП средней степени тяжести. Ножные покровы бледной окраски, на задне-боковой поверхности левой половины грудной клетки на уровне V и VI ребер имеются линейные рубцы длиной до 3,5 и 1,0 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно справа ясный легочной звук, слева - притупление и укорочение перкуторного звука. ЧДД-22/мин. Аускультативно в легких справа везикулярное дыхание, слева дыхание не проводится. Сердечные тоны приглушены. Пульс 110 уд/мин, нормального наполнения и напряжения. АД 110/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах живота. Симптом Склярова, Валя отрицательный. Печеночная тупость сохранена, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота не определяется. Периль-статика кишечника вялая. Поколачивание в проекции обеих почек безболезненное. Стула и отхождения газов не было в течение 6 суток. Мочеиспускание самостоятельное, обычной окраски.
В анализах крови отмечается лейкоцитоз до 12,2x109 без сдвига формулы влево. В биохимических анализах крови, в общем анализе мочи без особенностей. На ЭКГ синусовая тахикардия.
На обзорной рентгенографии грудной клетки (рис. 1) отмечается тотальное средней интенсивности
затемнение левого легочного поля с положительным симптомом «окошка» над верхним полюсом корня легкого. На фоне затемнения определяются горизонтальные полосы просветления неправильной формы (в проекции 2-3 межреберий). Данное затемнение относится к передним отделам, ограничено уплотненной междолевой плеврой. Слева в проекции Б2 определяется негомогенное затемнение легочной ткани без четких границ. Корень левого легкого не дифференцируется. Органы средостения значительно смещены вправо. Синус и купол диафрагмы слева не дифференцируется. Справа легочное поле без очаговых и инфильтратив-ных теней. Отмечается сгущение прикорневого легочного рисунка с оттеснением корня легкого латераль-но. Синус справа свободный, купол диафрагмы четкий, подвижный. Со стороны костных отрезков ребер патологических изменений не определяется. Вывод: тотальный гидроторакс слева (эмпиема плевры?). Повреждение диафрагмы слева с пролабированием органов брюшной полости в плевральную?
При рентгенологическом исследовании брюшной полости стоя (рис. 2): свободный газ под куполом диафрагмы не определяется. Газовый пузырь желудка не дифференцируется. В просвете желудка отмечается контрастное вещество. Желудок небольших размеров, подвижность его не отмечается. Перильстати-ка не прослеживается, контуры четкие. Выраженный пневматоз тонкой кишки во всех отделах брюшной полости, просвет петель расширен до 7-8 см. В верхнем и среднем этажах брюшной полости определяется множественные тонкокишечные уровни и «арки». Выраженный отек поперечных складок тонкой кишки. Перильстатика петель тонкой кишки не определяется. В просвете тонкой кишки отмечается наличие контрастного вещества (прием бария за 24 часа в г. Бухаре). Поступление контраста в толстую кишку не отмечается. В верхнем этаже брюшной полости определяется положительный симптом «жемчужного ожерелья» (округлые до 1 см. пузырьки воздуха, вы-
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки больного Р. в прямой и боковой проекциях.
тянутые по одной линии). Дан глоток бариевой взвеси. Пищевод резко отклонен вправо. Контраст свободно поступает через кардию в желудок. Размеры желудка значительно не изменяются. Поступление контраста из желудка в 12 п.к. не отмечается. Вывод: признаки тонкокишечной непроходимости.
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости больной Р.
На УЗИ левой плевральной полости обнаружены петли кишечника (рис. 3).
Рис. 3. УЗИ: петли кишечника в левой плевральной полости.
Больному установлен клинический диагноз: «Ущемленная посттравматическая грыжа левого купола диафрагмы. Острая тонкокишечная непроходимость». Пациенту установлен назогастральный зонд, по которому одномоментно эвакуировано до одного литра темно-коричневой зловонной жидкости. Установлен также центральный венозный доступ, проведена инфузионная терапия в объеме до 3 л, после чего в экстренном порядке (через 3 ч. после поступления) выполнена операция: «Лапаротомия. Низведение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Резекция большого сальника. Дренирование левой
плевральной полости. Ушивание дефекта диафрагмы. Резекция тонкой кишки с ЭЭА «бок в бок». Дренирование брюшной полости» (рис. 4-9).
Рис. 5. Интраоперационная картина: общий вид ущемленной кишки.
Рис. 6. Резецированный большой сальник.
Рис. 7. Интраоперационная картина: дефект диафрагмы после низведения всех пролабированных органов.
Рис. 8. Дефект диафрагмы ушит однорядными узловыми швами.
Рис. 9. Резецированный участок тонкой кишки.
Течение послеоперационного периода гладкое, больной 01.07.2013 г. выписан домой в удовлетворительном состоянии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Грозные осложнения и последствия постравматиче-ских диафрагмальных грыж, развивающиеся преимущественно у лиц с недиагностированными в остром периоде травмы повреждениями диафрагмы, многократно описаны в литературе [4, 13, 16, 22]. Основной рентгено-
логический признак таких повреждений - пролабирова-ние органов брюшной полости в плевральную полость через травматический дефект диафрагмы - в более чем половине случаев не проявляется на снимках грудной клетки, выполненных в первые дни после травмы [2, 11]. Поэтому хирургам, имеющим дело с травмой грудной клетки и живота, необходимо иметь постоянную настороженность относительно повреждения диафрагмы. Так как последние не имеют патогномоничных симптомов, в нашей клинике эту проблему решаем расширением показаний к инициальной МСКТ грудной клетки и живота, экстренной видеоторакоскопии и видеолапароскопии [2, 13, 14]. В последние годы подобная хирургическая тактика приобретает все большее распространение [6-8, 17, 21, 26].
Своевременной диагностике повреждений диафрагмы (до развития клинически значимого висцеро-торакса и ущемления) способствует также контрольное рентгенологическое и МСКТ-исследование пациентов с травмами торакоабдоминальной зоны через 2-3 месяца после выписки из стационара [16]. Этот подход нами используется у пострадавших с травмой груди, которым, по разным причинам, не была выполнена торакоскопия, а лечебные мероприятия были ограничены только дренированием плевральной полости.
Повреждения диафрагмы, недиагностированные в остром периоде травмы, как правило, начинают клинически проявляться только тогда, когда формируется внутренняя грыжа с развитием висцероторакса, вызывающий синдром «внутриплеврального напряжения» со сдавлением легких, сердца и крупных сосудов. В нашем наблюдении признаки ущемленной диафрагмальной грыжи проявились через 9 лет после полученного колото-резаного ранения. При этом замечено, что дефекты диафрагмы, образованные в результате ранений острым предметом и острым краем отломка ребра, проявляются значительно позже, чем ее разрывы [1, 8].
Посттравматические грыжи диафрагмы значительно чаще развиваются слева, чем справа. Это объясняется тем, что большая часть правого купола диафрагмы защищена печенью и ее связочным аппаратом, которые препятствуют пролабированию органов брюшной полости в грудную [4]. Мы обладаем опытом хирургического лечения 51 больного с посттравматическими диафраг-мальными грыжами (состоявшимся висцеротораксом), в том числе 14 (27,5%) пациентов были оперированы по поводу ущемления диафрагмальных грыж. Из общего числа больных с висцеротораксом (п=51) только у 3 (5,9%) была правосторонняя локализация [13].
При ущемленных диафрагмальных грыжах довольно часто возникают дифференциально диагностические сложности, обусловленные наличием растянутого газом желудка и/или толстой кишки в плевральной полости, что физикально и рентгенологически дает картину напряженного пневмоторакса и чревато ятрогенным повреждением внутригрудной части полого органа с не-
избежным инфицированием плевральной полости при попытке ее дренирования [15,23]. В нашем наблюдении после рентгенологического исследования возникла диагностическая дилемма между напряженным гидротораксом и диафрагмальной грыжей, правильному решению которой способствовало выявление на УЗИ петель кишечника в левой плевральной полости.
В связи с вышесказанным следует подчеркнуть необходимость пересмотра большинства клинических руководств, стандартов и протоколов ведения больных с синдромом внутриплеврального напряжения, особенно тех, которые предназначены для парамедиков, среднего медицинского персонала, а также врачей общей практики и службы скорой помощи, где среди причин этого ургентного состояния не всегда указана ущемленная диафрагмальная грыжа [9]. Часто в качестве одного из положений оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе предусмотрена незамедлительная декомпрессия напряженного пневмоторакса без предварительного рентгенологического обследования пациента. Чтобы избежатьятрогении в подобных ситуациях в протокол сбора анамнеза необходимо включить вопросы о перенесенных травмах грудной клетки и живота, что позволит заподозрить наличие у больного напряженного висцероторакса. При наличии обоснованных сомнений и, если состояние пациента позволяет, необходимо воздержаться от дренирования плевральной полости до выполнения рентгеноскопии грудной клетки. После подтверждения диафрагмальной грыжи с дислокацией желудка и/или острой кишечной непроходимостью, необходимо установить назогастральный зонд, что позволит уменьшить внутриплевральное напряжение и несколько улучшить состояние больного [23]. В нашем случае зондирование желудка позволило опорожнить до 1 л темно-коричневой зловонной жидкости. Однако при ущемленных диафрагмальных грыжах не всегда удается провести зонд в желудок, а повторные попытки выполнения этой крайне неприятной для пациента процедуры могут привести к резкому ухудшению показателей гемодинамики вплоть до остановки сердца [15]. В некоторых случаях провести зонд в желудок, перекрученный в дефекте диафрагмы, удается с помощью эндоскопа. В крайнем случае, допускается выполнить декомпрессию путем чрескожной пункции желудка под контролем УЗИ [25].
Дискутабельным остается вопрос выбора оптимального хирургического доступа при посттравматических диафрагмальных грыжах, особенно при их ущемлении. Как правило, абдоминальные хирурги предпочтение отдают лапаротомии, а торакальные хирурги - торако-томии [5,19,20,24]. Выбор доступа зависит также от наличия признаков повреждения органов грудной клетки или брюшной полости и времени от момента травмы. В остром периоде травмы чаще выполняется лапаротомия с целью оценки состояния внутрибрюшных органов, а в сроках позднее 2-х месяцев считается целесообразным выполнение торакотомии, которая является идеальным
для ушивания дефекта диафрагмы и необходимым для выделения спаек между содержимым грыжи и органами грудной клетки [8, 12, 18].
В нашем случае мы использовали верхнесрединную лапаротомию по нескольким соображениям:
1) у больного имело место яркая клиника острого развития висцероторакса слева и острой кишечной непроходимости за 4 дня до поступления к нам, что практически исключало наличие спаечного процесса между содержимым грыжи и органами плевральной полости;
2) клиника ущемления требовала выполнения полноценной ревизии органов брюшной полости на предмет оценки их жизнеспособности, что невозможно выполнить через торакотомный доступ;
3) рентгенологическая картина субтотального висцероторакса указывала на большой объем дислоцированных в плевральную полость органов, обратное вправление которых в брюшную полость не представлялось возможным через торакотомный доступ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, вопросы профилактики, ранней дифференциальной диагностики и своевременного оперативного лечения этой категории пациентов сохраняют свою актуальность. У всех больных с клиникой синдрома внутриплеврального напряжения при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные торакоабдоминальные травмы. Тщательная интерпретация результатов рентгенологических, ультразвуковых и МСКТ исследований, выбор оптимального хирургического доступа индивидуально для каждого пациента, скрупулезное соблюдение хирургических правил по устранению последствий ущемления внутрибрюшных органов, а также адекватное проведение периоперационной интенсивной терапии является залогом успеха в лечении этой тяжелой категории пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М. Медицина 2005; 176.
2. Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Кучкаров 0.0. Выбор тактики хирургического лечения торакоабдоми-нальных ранений. Вестник неотложной и восстановительной хирургии 2016; 1(1):18-25
3. Аскерханов Г.Р., Халилов А.Х., Магомедов М.И. Осложнения поздних проявлений ранения левого купола диафрагмы. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова. Махачкала 2005; 259.
4. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия груди и живота: рук-во для врачей. СПб СпецЛит 2015; 574.
5. Васютков В.Я. Хирургическое лечение травматических диафрагмальных грыж. Хирургия 1991; 7:85-90.
6. Гончарук Э.В. Лечение больного с сочетанной травмой и разрывом диафрагмы (случай из практики). Гений ортопедии 2012; 2:144-147.
7. Кубачев К.Г., Кукушкин А.В. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминаль-ной травме. Сиб мед журн 2009; 8:145-149.
8. Плеханов А.Н. Эпидемиология, диагностика, лечение травматических диафрагмальных грыж (обзор литературы). Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2011; 1-2:237-242.
9. Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. Багненко С.Ф., Верткина А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа 2012; 155-159.
10. Соколов В.А. «Damage control» — Современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Вест травматол и ортопед им. НН. Приорова. 2005; 1:81-84.
11. Тулупов А. Н., Дворецкий С. Ю., Ивченко Д. Р. Правосторонняя травматическая диафрагмаль-ная грыжа. Вестн хир им. И.И. Грекова 2008; 167(5):87-90.
12. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди. Харьков Основа 1998; 437.
13. Хаджибаев A.M., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Куч-каров О.О. Диагностика и хирургическое лечение ущемленных посттравматических диафрагмальных грыж. Вестник экстренной медицины 2015; 3: 5-9
14. Хаджибаев A.M., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Куч-каров О.О. Хирургическая тактика при разрывах диафрагмы. Вестник экстренной медицины 2014; 4: 5-8.
15. Ahn S., Kim W„ Sohn C.H., Seo D.W. Tension viscerothorax after blunt abdominal trauma: a case report and review of the literature. J Emerg Med 2012; 43(6):e451-453.
16. A1 Skaini M.S., Sardar A., Haroon H„ A1 Ghamdi S.M., Homran A., Rabie M.E. Traumatic diaphragmatic hernia: delayed presentation with tension
viscerothorax-lessons to learn. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95(2):e27-e29.
17. Bagheri R., Tavassoli A., Sadrizadeh A. et al. The role of thoracoscopy for the diagnosis of hidden diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdominal trauma. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9:195-197.
18. Ebert P.A., Gaertner R.A., Zuidema G.D. Traumatic diaphragmatic hernia. Surgery Gynecology and Obstetrics 1967; 125(l):59-65.
19. Fibla J.J., Gómez G., Farina C. Corrección de una hernia diafragmática por via torácica. Cir Esp 2009; 74:242-244.
20. Hoffman E. Strangulated diaphragmatic hernia. Thorax 1968; 23(5):541-549.
21. Kamiyoshihara M., Ibe T., Takeyoshi I. Chilaiditi's sign mimicking a traumatic diaphragmatic hernia. Ann Thorac Surg 2009; 87: 959-961.
22. Lee W.J., Lee Y.S. Traumatic diaphragmatic rupture: a diagnostic challenge in the emergency department. Emerg Med J 2007; 24(8):601.
23. McCann B., O'Gara A. Tension viscerothorax: an important differential for tension pneumothorax. Emerg Med J 2005; 22:220-221.
24. Onakpoya U., Ogunrombi A., Adenekan A., Akerele W. Strangulated tension viscerothorax with gangrene of the stomach in missed traumatic diaphragmatic rupture. ISRN Surg 2011; 2011:458390.
25. Slater R.G. Tension gastrothorax complicating acute traumatic diaphragmatic rupture. J Emerg Med 1992; 10: 25-30.
26. Thai E.R., Friese R.S. Traumatic Rupture of the Diaphragm. In: FischerJ.E., Bland K.I., eds. Masteryof Surgery. 5th edn. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins 2006; 634-641.
ДИАФРАГМАНИНГ ПОСТТРАВМАТИК ЧУРРАСИДА KATTA ЧАРВИ BA ИНГИЧКА ИЧАКНИНГ
ЦИСИЛИШИ BA НЕКРОЗИ
О.О. Кучкаров, Б.К. Алтыев, Б.И. Шукуров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
26 ёшли беморда диафрагманинг посттравматикчурраси сабабли катта чарви ва ингичка ичакнинг цисилиши ва некрози х,олати келтирилган. Ички чурра ва унинг цисилиши белгилари кукрак цафаси чап ярмининг ке-сиб-санчилган жарох,атидан сунг 9 йил утгач жисмоний зурицишдан кейин ривожланган булиб, диафрагма шикастланиши бирламчи мурожаатда аницланмаган эди. Беморга шошилинч равишда «Лапаротомия, чурра сацламасини цорин бушлигига тушириш, катта чарви резекцияси, чап плевра бушлигини найчалаш, диафрагма нуцсонини тикиш, ингичка ичак резекцияси, ёнга ён ЭЭА» амалиёти утцазилган. Ушбу турдаги беморларни да-волаш тактикаси батафсил ёритилган, диафрагма шикастланишларини огир асоратлар ривожланишидан аввал эрта ташхис куйишни яхшилаш чоралари таклиф цилинган.
Контакт: Кучкаров Ойбек Одилбекович, СНС-соискатель отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент,ул. Кичикхалка йули, 2. Тел.: +99897-4502454. E-mail: Droibek@mail.ru.
