CC BY
69
левого купола диафрагмы; нефрэктомия слева; ушивание разрывов двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишок; тампонада нижнего полюса селезенки сальником.
Ранний послеоперационный период тяжелый. 31.12.2012 в связи с нарастанием явлений острой почечной недостаточности — ОПН (уровень креатинина до 400 мкм/л, мочевины до 30 ммоль/л) переведен в реанимационное отделение Кировской ОКБ № 1 для проведения сеансов гемодиализа. Получал заместительную, патогенетическую, симптоматическую, инфузионную, антибактериальную терапию, обезболивание. 05.01.2012 по дренажу появилось серозно-ге-моррагическое отделяемое из брюшной полости объемом до 700 мл. 07.01.2012 консультирован детскими хирургами: выявлен гидроторакс справа, выполнены торакоцентез и дренирование правой плевральной полости, одномоментно отошло 700 мл серозно-геморрагической жидкости, далее отходила светлая жидкость с запахом мочи и высоким содержанием креатинина (до 1400 мкм/л); из брюшной полости отделяемое прекратилось; уровень креатинина крови снизился до 280 мкм/л. Утром 08.01.2012 была выполнена экскреторная урография (выявлен затек контраста); кроме того, появилось желчное отделяемое из брюшной полости. Консультант — детский хирург заподозрил несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки и отрыв мочеточника правой почки от лоханки. Ребенок был прооперирован: выполнено ушивание несостоятельности швов на двенадцатиперстной кишке с проведением назоинтестинального зонда, наложены пиело-уретеральный анастомоз на стенте, нефростома, дренирование забрюшинного пространства справа. 09.01.2012 в биохимическом анализе крови: уровень креатинина 152 мкм/л, мочевины 31 ммоль/л, по нефростоме после операции отошло 400 мл мочи. В сеансах гемодиализа ребенок не нуждался (явления анурии и ОПН купированы), был переведен в Кировскую ДОКБ.
При поступлении состояние очень тяжелое, находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Кожные покровы бледновато-серого цвета. По назогастральному зонду — темно-зеленое отделяемое до 200 мл, по назоинтестинально-му — скудное отделяемое. В легких аускультативно дыха-
ние равномерно проводится с обеих сторон, ребенок «подды-хивает» сам, помимо аппарата, влажные хрипы в небольшом количестве. На рентгенограмме грудной клетки оба легких расправлены. По плевральному дренажу отделяемого нет. То -ны сердца ритмичные, несколько приглушенные, ЧСС 100 уд/ мин. Живот не вздут, болезненный при пальпации, выслушивается очень вялая перистальтика. По дренажам из брюшной полости обильное серозно-геморрагическое отделяемое. Стула не было, мочи по уретральному катетеру нет. По нефросто-ме отходит геморрагическая моча. 22.01.2012 вскрытие уроф-легмоны слева, получено 20 мл жидкого гноя (посев), дренирование. Дальнейшее течение послеоперационного периода относительно благоприятное, получал комплексную терапию. 29.01.2012 выполнено эндоскопическое удаление мочеточни-кового стента. Нефростома закрылась. В удовлетворительном состоянии с рекомендациями больной выписан домой.
Заключительный клинический диагноз основной: тяжелая сочетанная травма грудной, брюшной полостей, позвоночника, спинного мозга, обеих почек (размозжение левой почки и отрыв правого мочеточника от почечной лоханки). Компрессионный перелом тел ThXII и LI. Контузия спинного мозга. Состояние после двустороннего торакоцентеза, ушивания разрыва левого купола диафрагмы, нефрэктомии слева, ушивания разрывов двенадцатиперстной и тонкой кишок, тампонады нижнего полюса селезенки, наложения пиелоуре-терального анастомоза справа.
Диагноз осложнений: ОПН. Несостоятельность шва двенадцатиперстной кишки. Желчно-мочевой перитонит. Двусторонняя урофлегмона. Уроторакс. Состояние после ушивания несостоятельности двенадцатиперстной кишки. Нижняя вялая параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Недержание мочи и кала. Двусторонняя пневмония.
Нам еще раз пришлось встретиться с этим многострадальным ребенком, когда мы консультировали его в противотуберкулезном диспансере, где он до настоящего времени получает специфическое лечение: ребенок жив, физическое развитие в целом соответствует возрасту, передвигается на инвалидной коляске.
Поступила 14.05.14 Received 14.05.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.26-007.431-02:617-001]-089.844 Соколов Ю.Ю., Хаспеков Д.В., Топилин О.Г., Шахин А.В., Рассовский С.В., Пачес О.А.
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ У РЕБЕНКА С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Кафедра детской хирургии ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, 123995, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира», 107014, Москва
Для корреспонденции: Соколов Юрий Юрьевич, sokolov@permink.ru For correspondence: Sokolov Yuriy, sokolov@permink.ru
Диагностика и лечение разрывов диафрагмы являются одним из сложных разделов хирургии сочетанной травмы. Травматические повреждения у детей крайне редки. Описан клинический случай травматической диафрагмальной грыжи при сочетанной травме. Представленное наблюдение свидетельствует о сложностях диагностики разрыва диафрагмы. Тора-коскопический доступ при ушивании травматических разрывов диафрагмы оправдан при отсутствии показаний к ревизии органов брюшной полости.
Ключевые слова: диафрагмальная грыжа; разрыв диафрагмы; торакоскопия; сочетанная травма. Sokolov Yu.Yu., Khaspekov D.V., Topilin O.G., Shakhin A.V., Rassovsky S.V., Pachek O.A.
THORACOSCOPIC CORRECTION OF POST-TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA IN A CHILD WITH COMBINED INJURY
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education. 123995, Moscow; St Vladimir City Children's Hospital, 107014, Moscow
Diagnostics and treatment of diaphragmatic ruptures is a difficult-to-treat combined surgical injury. It rarely occur in children. The authors describe a case of traumatic diaphragmatic hernia in a child suffering combined injury with special reference to the encountered diagnostic difficulties. They emphasize the justification of the thoracoscopic approach to the treatment of this pathology.
Key words: diaphragmatic rupture; diaphragmatic eruption; thoracoscopy; combined injury.
Диагностика и лечение разрывов диафрагмы являются одним из сложных разделов хирургии сочетанной травмы. По различным данным, повреждения диафрагмы у взрослых встречаются в 0,5—5% всех наблюдений сочетанной травмы [1, 2]. Встречаемость разрывов диафрагмы у детей также крайне низка [3]. Традиционно разрывы диафрагмы ушивают через лапаротомный или торакотомный доступы. В литературе представлены единичные наблюдения ушивания разрывов диафрагмы у детей торакоскопическим доступом [4]. Приводим собственное клиническое наблюдение.
Больная Б ., 14 лет, доставлена бригадой скорой помощи в первые часы после автотравмы. При поступлении состояние тяжелое. В сознании. Травматический шок. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в минуту. АД 80/60 мм рт. ст. Клинически определяется перелом костей таза, наличие ссадин и кровоподтеков в области правого бедра и нижней части передней брюшной стенки. Неврологических изменений нет. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах слева. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяются гомогенное, неинтенсивное затемнение левого легкого и ин-фильтративные нечеткие тени в проекции нижней доли слева, купол диафрагмы прослеживается, изменения расценены как ушиб левого легкого?, гемоторакс?, заподозрен разрыв диафрагмы (рис. 1 на вклейке). Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. По данным УЗИ брюшной полости на момент поступления и в динамике: свободной жидкости в брюшной полости нет, повреждение органов брюшной полости не выявлено. Множественные переломы костей таза подтверждены рентгенологически. Проводилась противошоковая и посиндромная терапия. В отношении перелома костей таза выбрана консервативная тактика. Рентгенологическая картина со стороны органов грудной клетки ко 2-м суткам изменилась: средостение смещено вправо, левый купол диафрагмы не прослеживается, определяется гомогенная интенсивная тень с куполообразным контуром на уровне четвертого меж-реберья (рис. 2 на вклейке).
Выполнено рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, контрастное вещество заполнило расположенный в грудной полости желудок. Проведена компьютерная томография, при которой установлены нарушение целостности контура диафрагмы и дислокация в грудную полость органов брюшной полости — желудка, левой доли печени, селезенки, петель кишечника (рис. 3 на вклейке). Поставлен диагноз левосторонней травматической грыжи диафрагмы.
После стабилизации состояния на 3-и сутки была выполнена торакоскопия. Наркоз эндотрахеальный комбинированный без раздельной интубации бронхов. Положение больной на операционном столе с приподнятым левым боком. Введены три 5-миллиметровых торакопорта: в шестом межреберье — по среднеключичной линии, в пятом — по переднеподмышечной и в седьмом — по заднеподмышечной линии. Наложен карбокситоракс (рСО 12 мм рт. ст., поток 1,5 л/мин). При осмотре в плевральной полости выявлено умеренное количество геморрагического выпота. При ревизии определяются смещенные в плевральную полость петли тонкой и толстой кишки без признаков повреждения, 2/3 желудка, селезенка и левая доля печени с линейным разрывом и без признаков продолжающегося кровотечения. После кратковременного повышения давления эвентрированные органы погружены в брюшную полость. Выявлен дефект диафрагмы, распространяющийся от сухожильного центра к пищеводному отверстию диафрагмы, длиной 12 см. Дефект
диафрагмы ушит узловыми П-образными швами (рис. 4 на вклейке). Плевральная полость дренирована.
Течение послеоперационного периода гладкое. Дренаж удален на 4-е сутки. Контрольная рентгенограмма грудной клетки: средостение расположено центрально, купола диафрагмы четкие, очаговых инфильтративных теней легочных полей не выявляется. Ребенок выписан на 21-е сутки от момента травмы с клиническим выздоровлением, консолидация переломов костей таза удовлетворительная.
Обсуждение
Механизм разрыва диафрагмы гидродинамический. Податливая и тонкая диафрагма в результате резкого повышения внутрибрюшного давления не выдерживает нагрузки. В большинстве случаев происходит разрыв купола от сухожильной части к периферии. В 80—95% случаев разрыв происходит слева [1].
Клиническая картина обусловлена дислокацией органов брюшной полости в грудную клетку с появлением кардио-респираторных нарушений, а также их ущемлением, которое возможно в любые сроки заболевания.
Диагностика разрывов диафрагмы трудна и часто бывает несвоевременной. По данным литературы, всего 40—60% разрывов диафрагмы диагностируют до развития осложнений [1, 2]. Трудности в выявлении данной патологии связаны с отсутствием настороженности в отношении разрыва диафрагмы, невыраженности клинических проявлений при тяжести сочетанных травматических повреждений, неверной интерпретацией данных лучевой диагностики, а также проводимой у ряда пострадавших искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), которая препятствует эвентрации органов брюшной полости в плевральную полость. Даже во время оперативных пособий по поводу повреждения органов брюшной полости разрывы диафрагмы довольно часто не диагно стируются.
Данные обзорной рентгенографии грудной клетки могут быть нормальными в 30—50% случаев, поэтому при подозрении на травматическое повреждение диафрагмы необходимо повторное рентгенологическое обследование пострадавших. Диагноз может быть подтвержден при контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта или ЗБ-реконструкции после выполнения спиральной компьютерной томографии.
В литературе представлены различные точки зрения относительно оперативного доступа при травматических диафрагмальных грыжах. Дискутируются использование в различных клинических ситуациях трансторакального, ла-паротомного и комбинированного доступов [5], а также возможность применения эндохирургических методов коррекции [6, 7]. Оптимальным подходом, по мнению большинства авторов, является использование при травматической грыже с повреждением органов брюшной полости и внутрибрюш-ным кровотечением лапароскопического доступа [4]. Однако в ходе лапароскопии при поступлении газа через дефект диафрагмы может возникнуть напряженный пневмоторакс, что приводит к коллапсу легкого и легочным осложнениям.
При отсутствии клинических данных, указывающих на повреждение внутрибрюшных органов, а также в отсроченном периоде травмы у гемодинамически стабильных больных ряд авторов считают целесообразным использование торакоскопического доступа [8]. Быстро возникающие сращения в плевральной полости, описанные у взрослых больных, в представленном нами случае не помешали погрузить эвентрированные органы в брюшную полость.
Для ушивания разрывов диафрагмы используют различные способы — от применения сшивающих аппаратов до вшивания в дефект диафрагмы синтетических заплат [4, 6]. На наш взгляд, простое ушивание краев разрыва диафрагмы нерассасывающимися нитями является эффективным и надежным способом коррекции травматической диафрагмаль-ной грыжи у детей.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о сложностях диагностики разрыва диафрагмы при соче-танной травме. При малейшем подозрении необходима повторная рентгенография органов грудной полости или спиральная компьютерная томография. В отсроченном периоде травмы при стабильном состоянии пациентов, отсутствии данных, подтверждающих наличие повреждения внутри-брюшных органов, оптимальным является использование торакоскопического доступа. В ходе торакоскопии удается вправить эвентрированные внутренние органы в брюшную полость и ушить дефект диафрагмы путем наложения отдельных узловых швов с применением нерассасывающегося шовного материала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов А.М., Ермолова И.В., Погодина А.Н. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы. Хирургия. 2000; 7: 28—33.
2. Nau T., Seitz H., Mousavi M. et al. The diagnostic dilemma of traumatic rupture of the diaphragm. Surg. Endosc. 2001; 15 (6): 892— 926.
3. Adler D.H. Blunt diaphragmatic injury in a 7-year-old girl. J. Emerg. Med 2002; 23 (1): 39—42.
4. Sandesh V., Parelkar, Sanjay N. Oak et al. Traumatic diaphragmatic
hernia: Management by video assisted thoracoscopic repair. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2012; 17 (4): 180—3.
5. Koehler R.H., Smith R.S. Thoracoscopic repair of missed diaphragmatic injury in penetration trauma: A case report. J. Trauma. 1994; 36 (1): 424—7.
6. Martinez M., Briz J.E., Carillo E.H. Video thoracoscopy expedites the diagnosis and treatment of penetrating diaphragmatic injuries. Surg. Endosc. 2001; 15 (1): 28—32.
7. Mealy K., Murphy M., Broe P. Diagnosis of diaphragmatic rupture of the right hemidiaphragm by thoracoscopy. Br. J. Surg. 1993; 80 (1): 210—1.
Поступила 30.03.14
REFERENCES
1. Abakumov A.M., Ermolova I.V., Pogodina A.N. еt al. Diagnostics and treatment of ruptures of a diaphragm. Khirurgiya. 2000; 7: 28— 33. (in Russian)
2. Nau T., Seitz H., Mousavi M. et al. The diagnostic dilemma of traumatic rupture of the diaphragm. Surg. Endosc. 2001; 15 (6): 892—926.
3. Adler D.H. Blunt diaphragmatic injury in a 7-year-old girl. J. Emerg. Med 2002; 23 (1): 39—42.
4. Sandesh V., Parelkar, Sanjay N. Oak et al. Traumatic diaphragmatic hernia: Management by video assisted thoracoscopic repair. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2012; 17 (4): 180—3.
5. Koehler R.H., Smith R.S. Thoracoscopic repair of missed diaphragmatic injury in penetration trauma: A case report. J. Trauma. 1994; 36 (1): 424—7/
6. Martinez M., Briz J.E., Carillo E.H. Video thoracoscopy expedites the diagnosis and treatment of penetrating diaphragmatic injuries. Surg. Endosc. 2001; 15 (1): 28—32.
7. Mealy K., Murphy M., Broe P. Diagnosis of diaphragmatic rupture of the right hemidiaphragm by thoracoscopy. Br. J. Surg. 1993; 80 (1): 210—1.
Received 30.03.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.34-003.74-053.2-089 Кобилов Э.Э.1, Раупов Ф.С.1, Мансуров А.Б.2
ФИТОБЕЗОАР, ЯВИВШИЙСЯ ПРИЧИНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
бухарский государственный медицинский институт; 2Бухарский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, 200100, г. Бухара, Узбекистан
Для корреспонденции: Кобилов Эргаш Эгамбердиевич, ahad_ahmedov@mail.ru For correspondence: Kobilov Ergash, ahad_ahmedov@mail.ru
Непроходимость кишечника у детей может быть вызвана одним или несколькими анатомо-физиологоческими нарушениями в организме. В каждом случае непроходимость кишечника требует индивидуальной тактики обследования и лечения. Ключевые слова: фитобезоар; непроходимость кишечника.
Kobilov E.E.1, Raupov F.S.1, Mansurov A.B.2
PHYTOBEZOAR AS A CAUSE OF INTESTINAL OBSTRUCTION
1Bukhara State Medical Institute; 2Bukhara Branch of Republican Research Centre of Emergency Medicine, 200100, Bukhara, Uzbekistan
Intestinal obstruction in children may result from one or several anatomical/physiological disorders. Such cases should be addressed on an individual basis.
Key words: phytobezoar; intestinal obstruction.
На долю непроходимости кишечника у детей приходится свыше 2% всех заболеваний хирургического профиля [1]. Приобретенная непроходимость кишечника у детей в 89% случаев бывает механической и в 11% — динамической. Среди различных видов механической непроходимости кишечника инвагинация составляет 65—77%, около 20% — спаечная
непроходимость, 5—6% — обтурационная и 4—5% — заворот кишок [2]. Причинами обтурационной непроходимости кишечника являются копростаз, аскаридоз, опухоли, инородные тела, безоар и т. п. [3—5]. Предрасполагающими факторами непроходимости кишечника могут быть различные аномалии развития желудочно-кишечного тракта [2, 6, 7].
