Диагностическая ценность лапароскопии при травме живота Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Проанализирован опыт 34 лапароскопических вмешательств у пациентов с открытой и закрытой травмой брюшной полости. Полученные результаты демонстрируют возможность и целесообразность применения данного метода у пациентов с подозрением на травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ключевые слова: лапароскопия, травма органов брюшной полости.

There was analyzed the experience of 34 laparoscopic interventions of patients with open and closed abdominal trauma. The received data prove the potential and expediency of the use of this method for patients with the suspicion for the trauma of the organs of abdominal cavity and retro-peritoneal space.

Key words: laparoscopy, trauma of the organs of abdominal cavity.

эвиев, идоров, . Десятникова,

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5» г. Н. Новгород

Федоровцев Владимир Андреевич -

e-mail: Vfedorovtsev@yandex.ru

Введение

Количество пациентов с подозрением на травматическое повреждение органов брюшной полости не уменьшается в последние годы, а доля больных с тупой травмой живота даже увеличивается [1]. Актуальной остается проблема диагностики внутрибрюшных повреждений, даже современные неинвазивные диагностические исследования порой не могут дать однозначный ответ. В этой ситуации на смену диагностической лапаротомии в последние десятилетия пришли эндовидеохирургические вмешательства. Применение лапароскопии позволило значительно минимизировать операционную травму и сократить сроки выздоровления пациента. Но лапароскопия у пациентов с травмой живота не получила широкого распространения в силу некоторых причин:

- хирургический консерватизм;

- отсутствие соответствующих специалистов и оборудования;

- у пациентов с несомненными признаками внутри-брюшного кровотечения успех лапароскопического вмешательства сомнителен, а потеря времени негативно сказывается на состоянии больного;

- высокий риск пропустить повреждения внутренних органов, что по данным литературы оценивается в пределах от 41 до 77% [2].

Общество американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов постановило, что диагностическая лапароскопия противопоказана, когда имеются явные внутрибрюшные повреждения или перитонит [3]. Однако, хирургия последних лет подвергла эту аксиому сомнению [1].

Цель исследования: оценить перспективность и целесообразность применения лапароскопии у пациентов с травмой органов брюшной полости.

Материалы и методы

В исследование включены 34 пациента с подозрением на травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые находились на лечении в городской клинической больнице № 5 с 1997 по 2013 год. Всем паци-

ентам исследуемой группы операция проведена лапароскопическим способом. Из исследования исключены пациенты, которым лапароскопический доступ конвертирован в лапаротомический.

По поводу тупой травмы живота оперировано 24 пациента, остальные 10 оперированы по поводу колото-резаных (п=8) и огнестрельных (п=2) ранений брюшной полости. Из 24 пациентов с подозрением на тупую травму у 16 диагностическая лапароскопия выполнена при соче-танном характере повреждений с черепно-мозговой травмой. 26 пациентов оперированы под наркозом, у 8 исследование выполнено под местной анестезией. Всем пациентам 10-миллиметровый оптический троакар вводили в супраумбиликальной области, остальные троакары вводились по требованию. Всем пациентам для дополнительного контроля над состоянием брюшной полости устанавливался страховочный дренаж на сутки.

Результаты и их обсуждение

Из 34 пациентов, которым выполнена диагностическая лапароскопия, у 15 повреждений со стороны внутренних органов не выявлено. В 1 наблюдении диагностирован острый гнойный сальпингит и пельвиоперито-нит, симулировавшие тупую травму живота. У 3 пациентов выявлены поверхностные повреждения печени с монотонным кровотечением, остановленным коагуляцией. Еще у 3 диагностированы подкапсульные гематомы печени, не потребовавшие активной хирургической тактики. В 2 наблюдениях, при колото-резаных ранениях выявлено изолированное ранение большого сальника. При детальной лапароскопической ревизии кишечной трубки дополнительных повреждений не выявлено. У 6 пациентов диагностированы ненапряженные забрю-шинные гематомы, в 3 наблюдениях это были гематомы корня брыжейки тонкой кишки, ещё у 3 - паранефраль-ные гематомы. В отношении этих пациентов была выбрана активно-выжидательная тактика без расширения объема операции в лапаротомический доступ и без ревизии гематомы. Двум пациентам этой группы на вторые сутки послеоперационного периода выполнена

28

МЕДИ I № 1 (11) март 2014

Избранные вопросы лечения травмы груди и живота

релапароскопия, при которой отрицательной динамики не отмечено.

Из 34 оперированных пациентов в 3 наблюдениях получены ложноотрицательные результаты. У одного пациента, с огнестрельным ранением брюшной полости, во время лапароскопии не было диагностировано касательное ранение забрюшинной части нисходящей ободочной кишки. Диагноз установлен только на вторые сутки во время предпринятой лапаротомии по поводу перитонита. Выздоровление. Еще у двух пациентов, оперированных по поводу тупой травмы живота, во время лапароскопии не была диагностирована контузия участка тонкой кишки. Обоим пациентам через сутки была выполнена лапарото-мия из-за сохраняющихся выраженных болей в животе и поступления геморрагического отделяемого по улавливающему дренажу. На операции диагностирована гангрена участка тонкой кишки. Необходимо отметить, что данные участки кишки были осмотрены во время диагностической лапароскопии, но каких-либо патологических изменений на серозной оболочке кишки в первые часы после травмы не было.

Выводы

1. Диагностическая лапароскопия является высокоинформативным и малоинвазивным методом диагностики внутрибрюшных повреждений.

2. Значительное количество повреждений внутренних органов можно корригировать эндовидеохирургическим способом.

3. С целью профилактики пропущенных повреждений органов брюшной полости при кажущемся благополучии необходимо заканчивать вмешательство оставлением страховочного дренажа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федоров И.В. Лапароскопия при травме (обзор литературы). http// gastrocentr.ru

Fedorov I.V. Laparoskopiya pri travme (obzor literatury). http//gastrocentr.ru

2. Villavicencio R.T., Aucar J.A. Analysis of laparoscopy in trauma. J Am Coll Surg. 1999. № 189. Р. 11-20.

3. Hori Y. SAGES Guidelines Committee. Diagnostic laparoscopy guidelines: This guideline was prepared by the SAGES Guidelines Committee and reviewed and approved by the Board of Governors of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). November 2007. Surg Endosc. 2008. № 22. Р. 1353-1383.