CC BY
80
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЖИВОТА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Тлибекова Маргарита Алексеевна -научный сотрудник лаборатории новых хирургических технологий Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы
E-mail: [email protected]
А.А. Гуляев, М.А. Тлибекова, П.А. Ярцев, В.Т. Самсонов, О.А. Черныш, М.В. Радыгина, В.Д. Левитский, П.А. Резницкий
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы
Ключевые слова:
лапароскопия, абдоминальная травма, повреждение, раны, гемоперитонеум
Актуальность. В настоящее время сохраняются высокие показатели частоты диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов с абдоминальной травмой. Вместе с тем подход к лечению пострадавших остается источником разногласий. Цель работы - определение показаний и противопоказаний к использованию лапароскопии у пациентов с абдоминальной травмой, уменьшение количества эксплоративных лапаротомий, оптимизация техники выполнения лапароскопии при данной патологии. Материал и методы. Представлен анализ результатов применения видеолапароскопической техники у 348 пациентов с абдоминальной травмой с 2010 по 2014 г. Из них закрытая абдоминальная травма имела место у 186 (53,4%) больных, а колото-резаные ранения живота -у 162 (46,6%). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости использовалось как скрининг-метод у всех пациентов с повреждениями живота.
Результаты. Использование лапароскопии у пострадавших с закрытой травмой и колото-резаными ранениями живота позволило избежать выполнения эксплоративных лапаротомий у 77,6% больных. Пропущенных ранений при ревизии органов брюшной полости в нашем исследовании не было.
Выводы. УЗИ используется как скрининг-метод у больных с абдоминальной травмой. Показания к выполнению экстренной лапароскопии устанавливаются на основании результатов динамического УЗИ. Использование лапароскопии в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с абдоминальной травмой позволило избежать выполнения эксплоративной лапаротомии в 77,6% случаев.
Исследование ретроспективное, уровень доказательности - II.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 78-83.
Results of usage of laparoscopy in abdominal trauma patients
CORRESPONDENCE
Tlibekova Margaret A. -Researcher of Laboratory New Surgical Technologies of Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine E-mail: [email protected]
A.A. Gulyaev, M.A. Tlibekova, P.A. Yartsev, V.T. Samsonov, O.A. Chernysh, M.V. Radygina, V.D. Levitsky, P.A. Reznitsky
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Medicine, Moscow
Relevance. Nowadays the level of diagnostic mistakes, postoperative complications and mortality remains high in abdominal trauma patients. At the same time management of such patients is a source of controversy.
The aim of our study was to determine indications and contraindications for usage of laparoscopy in abdominal trauma patients, to decrease the amount of explorative laparotomies and to improve technique of laparoscopic revision of abdominal cavity.
Materials and methods. A total of 348 patients with abdominal trauma were included in the survey in the period of 2010-2014; 186 (53,4%) of them had blunt trauma and 162 (46,6%) patients had stub wounds to abdomen. US (ultrasound) examination was used as a screening test in all these patients. Results. Explorative laparotomies were avoided in 56,6% of the patients and laparoscopic operations were
performed in 21% of the patients. There were no missed injuries in our study.
Conclusion. The results of US examination were used to define indications for emergency laparoscopy. The usage of laparoscopy in abdominal trauma patients allowed avoiding explorative laparotomies in 77,6% of the cases. The study was retrograde, level of evidence was II.
Keywords:
laparoscopy, abdominal trauma, trauma, injury, hemoperitoneum
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 3. - P. 78-83.
Травматизм - одна из актуальных проблем современного общества. Среди пострадавших отмечается высокая степень летальности и ин-валидизации [1, 2].
В настоящее время сохраняются высокие показатели частоты диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов с абдоминальной травмой [3-5, 7-9]. Вместе с тем подход к лечению пострадавших остается источником разногласий. Так, выполнение экстренной диагностической лапаротомии позволяет установить диагноз и провести лечебные манипуляции в максимально короткие сроки после травмы [1, 6, 7, 9-11]. Однако в 30-60% случаев операция носит эксплоративный характер, что утяжеляет состояние больных и приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений [2-4, 7, 11, 12]. Тактика активного наблюдения позволяет избежать напрасных лапаротомий [3, 7, 11-13], но требует проведения серии КТ-исследований, длительного пребывания больного в условиях реанимационного отделения, а также приводит к позднему выполнению оперативного вмешательства при его необходимости (при повреждении полых органов, продолжающемся кровотечении и т.д.) [3, 7, 11-14].
Между тем лапароскопия позволяет избежать недостатков обеих тактик [2, 4, 7, 11-13].
Цели работы - определение показаний и противопоказаний к использованию лапароскопии у пациентов с абдоминальной травмой, уменьшение количества эксплоративных лапаротомий, оптимизация техники выполнения лапароскопии при данной патологии.
Данное исследование является ретроспективным, уровень доказательности - II.
Материал и методы
Проведен анализ результатов применения лапароскопической техники у больных с закрытой травмой и проникающими ранениями живота, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2010 по 2014 г. За данный период в институт поступили 829 пострадавших с травмой живота. Видеолапароскопия была использована в лечебно-диагностическом алгоритме у 348 человек: 252 (72,4%) мужчин и 96 (27,6%) женщин. Средний их возраст составлял 35,15 (34,25; 35,96) (от 14 до 89 лет). Закрытая абдоминальная травма имела место у 186 (53,4%), а колото-резаные ранения живота -у 162 (46,6%) пациентов. Основные показатели групп больных с закрытой травмой и колото-резаными ранениями живота приведены в табл. 1.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости было использовано как скрининг-метод у всех пациентов (348) с абдоминальной травмой. Основные задачи УЗИ:
1. Обнаружение, оценка количества и локализации свободной жидкости в брюшной полости.
2. Оценка забрюшинного пространства.
3. Оценка состояния органов брюшной полости.
Пациентам, не нуждавшимся в экстренном оперативном лечении, проводили динамическое УЗИ. При подозрении на повреждение паренхиматозных
Таблица 1. Основные показатели групп больных с закрытой травмой и колото-резаными ранениями живота [Ме (Ш;03)]
Параметр Закрытая травма живота (n=186) Колото-резаные ранения живота (n=162)
Средний возраст, лет 34,5 (31,6;37,4) 35,8 (32,3;39,3)
Индекс тяжести травмы ISS 14,64 (13,9;15,3) 9,75 (9,3;10,2)
Степень тяжести пострадавших по шкале SAPS-2 13,78 (12,0;15,6)
Примечание. SAPS-2 - New Simplified Acute Physiology Score (новая упрощенная оценка острых физиологических изменений); ISS - Injury Severity Score (оценка тяжести травмы).
органов УЗИ выполняли ежечасно. При отсутствии признаков повреждения паренхиматозных органов УЗИ повторяли через 12 и 24 ч после первичного исследования.
Показания к использованию лапароскопии у пациентов с закрытой травмой живота
1. Нарастание свободной жидкости в брюшной полости со скоростью не более 500 мл/ч (оценка по данным серии УЗИ).
2. Отрицательные данные неинвазивных методов исследования при наличии клинических признаков повреждения полых органов.
При ранениях живота
1. Проникающие ранения живота.
2. Множественные (более 2) ранения передней брюшной стенки.
3. Торакоабдоминальные ранения.
4. Невозможность ревизии раневого канала (колото-резаные ранения поясничной или ягодичной областей, огнестрельные ранения, взрывная травма).
Противопоказаниями к использованию лапароскопии
1. Травматический шок (II-III ст.).
2. Разлитой перитонит.
3. Нарастание свободной жидкости в брюшной полости со скоростью более 500 мл/ч по данным серии УЗИ.
4. Клинико-инструментальные признаки повреждения полых органов брюшной полости.
Лапароскопическую ревизию брюшной полости начинали с осмотра ран париетальной брюшины (при проникающих ранениях живота) и прилежащих органов. Оценивали наличие, характер, локализацию и объем жидкости в брюшной полости. Далее проводили последовательную ревизию печени, селезенки, желудка, тонкой и толстой кишки.
Особое внимание обращали на фиксированные сгустки крови, которые указывали на источник кровотечения.
Ревизию печени начинали с диафрагмальной поверхности, а после поднятия ретрактором ее края осматривали и висцеральную поверхность. Осмотр желудка проводили от кардиального отдела к двенадцатиперстной кишке. Для осмотра селезенки телу пациента придавали положение Фовлера с поворотом на правый бок. Для оценки невидимых сегментов паренхиматозных органов целесообразно использовать УЗ-датчик. Ревизию тонкой кишки начинали от илеоцекального угла, для чего телу пациента придавали положение Тренделенбурга с поворотом на левый бок. Петли тонкой кишки
последовательно растягивали между двумя атрав-матическими кишечными зажимами и осматривали с обеих сторон. Захват кишки осуществляли на весь ее поперечник, при этом рабочий конец зажима не должен был выступать за стенку кишки, так как это могло привести к травме ее брыжейки. Далее осматривали восходящую и переднюю стенки поперечной ободочной кишки, а после тракции большого сальника атравматическим зажимом вверх - ее заднюю стенку. Левый изгиб ободочной кишки был наиболее сложен для визуализации в связи с его фиксацией к нижнему полюсу селезенки. Ревизию завершали осмотром нисходящей ободочной и сигмовидной кишки.
Методы статистического анализа
Статистический анализ проводили с использованием 51ай'$й'са б.О^айоА:. Учитывая отсутствие доказательств нормального распределения выборки, был использован тест Манна-Уитни. Характеристики выборки в таблицах приведены в виде Ме (01; 03), где Ме - медиана, а 01 и 03 - верхний и нижний квартили соответственно. Достоверность различий р<0,05 рассматривалось как статистически значимое.
Чувствительность метода рассчитывали по формуле:
Чувствительность = а/(а+с)х100%,
где а - количество истинно-положительных результатов; с - количество ложноотрицательных результатов.
Специфичность определяли следующим образом:
Специфичность = с1/(с1+Ь)х100%,
где С - количество истинно-отрицательных результатов: Ь - количество ложноположительных результатов.
Результаты
Диагностическая лапароскопия была использована у 275 (79,0%) больных, при этом число конверсий составило 78 (22,4% от общего числа пострадавших). Лечебная лапароскопия была выполнена 73 (21,0%) пациентам, что показано на рисунке.
Результаты УЗ-обследования
При проведении УЗИ с целью обнаружения и оценки объема и локализации свободной жидкости в брюшной полости чувствительность метода составила 83,9%, а специфичность - 86,3%. Чувствительность метода при диагностике повреждений паренхиматозных органов составляла 39,8%, специфичность - 91,7%.
Таблица 2. Соотношение количества свободной жидкости в брюшной полости и данных УЗИ о разобщении листков брюшины
Количество областей брюшной полости Разобщение листков брюшины
>0<1см 1-2 см 2-3 см 3-4 см
1 область 100-120 мл 200-220 мл 400-450 мл 460-530 мл
2 области 530-590 мл 540-590 мл 1100-1250 мл 1250-1350 мл
3 области и более 500-530 мл 1000-1400 мл 1800-2200 мл 3000-3600 мл
Сравнение данных УЗИ о расхождении листков брюшины с объемом обнаруженной при лапароскопии или лапаротомии свободной жидкости в брюшной полости позволило определить УЗ-критерии оценки ее объема, на основании чего рассчитывали скорость кровопотери, что представлено в табл. 2.
При анализе соотношения разобщения листков брюшины с объемом свободной жидкости в брюшной полости выявлено, что разобщение листков брюшины в одной анатомической области живота <2 см соответствует незначительному объему (>200 мл), в то время как разобщение листков брюшины в одной анатомической области >4 см, или >2 см в 2 областях, или >1 см в 3 областях живота соответствует объему более 500 мл.
Результаты использования лапароскопии
Диагностическая лапароскопия без лечебных манипуляций выполнена 197 (56,6%) пациентам. Из их числа у 116 (58,9%) больных показанием к ее проведению были колото-резаные ранения живота, а у 81 (41,1%) пациента с закрытой абдоминальной травмой показаниями стали: 1) нарастание гемо-перитонеума по данным динамического УЗИ (у 65); 2) невозможность исключить повреждения полых органов, несмотря на проведенные неинвазивные исследования (у 7). У 9 больных с сочетанной травмой (закрытая черепно-мозговая травма, перелом позвоночника, перелом костей таза) лапароскопия выполнена в связи с невозможностью исключения повреждений внутренних органов.
На основании данных лапароскопии показания к лапаротомии установлены у 78 (22,4%) пострадавших. Невозможность достижения гемостаза послужила причиной конверсии в 27 случаях (травма и ранение печени - 7 больных, травма селезенки -16, травма брыжейки тонкой кишки - 3, повреждение крупных сосудов - 1). Лапаротомия в связи с множественными повреждениями внутренних органов выполнена 19 пациентам. Повреждение полых органов с развитием разлитого перитонита, не диагностированного до лапароскопии, послужило причиной конверсии в 22 случаях. У 2 пострадавших повреждение брыжейки тонкой кишки сопровождалось ее некрозом, что стало показанием к резекции тонкой кишки. Лапаротомия в связи с подозрением на травму забрюшинной части внутренних органов выполнена 8 больным.
Таблица 3. Видеолапароскопические операции
Спленэктомия 44
Коагуляция и ушивание ран печени 13
Гемостаз при травме и ранении селезенки с помощью сетки БигдкеИ или коагуляции 5
Ушивание раны диафрагмы 4
Холецистэктомия 2
Ушивание ран полых органов (тонкой кишки, желудка, сигмовидной кишки) 2
Удаление инородного тела (пуля) 1
Петлевая сигмостомия 1
Ушивание раны брыжейки тонкой кишки 1
73 (21%) пациента с травмой и ранениями живота были оперированы лапароскопически (табл. 3).
Анализ результатов лапароскопии (отсутствие пропущенных повреждений внутренних органов), а также результатов лапаротомии (при установленных в ходе лапароскопии показаниях к конверсии) позволили рассчитать чувствительность, специфичность и точность лапароскопической диагностики -100, 92 и 96,4% соответственно.
При использовании лапароскопии в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с абдоминальной травмой количество послеоперационных осложнений составило 1,9%, а летальность - 1,35%.
Обсуждение
В настоящее время тактика в отношении больных с абдоминальной травмой, особенно с колото-резаными ранениями живота, окончательно не определена [2, 4, 7, 11-13, 15, 16]. С одной стороны, оспаривается целесообразность выполнения экстренной диагностической лапаротомии, так как от 20 до 40% пациентов с проникающими ранениями живота не нуждаются в хирургическом вмешательстве [13, 15, 16]. В качестве контраргумента приводится довод, что недостатками эксплоратив-ной лапаротомии можно пренебречь, принимая во внимание опасность пропущенных ранений полых органов и развития перитонита [1, 6, 7, 9, 11]. С нашей точки зрения, лапароскопическая ревизия органов брюшной полости в данной ситуации является наиболее приемлемым методом, который может использоваться как при закрытой травме, так и при проникающих ранениях живота. Несмотря на то что осмотр полых органов (желудка, кишечника)
Результаты лапароскопии у больных с абдоминальной травмой
21,0%
^ Диагностическая лапароскопия С Лечебная лапароскопия И Конверсия
с использованием лапароскопии представляет определенные трудности, в нашей работе пропущенных повреждений не было. Все сомнения в целостности кишечной стенки рассматривались как показания к лапаротомии. Возможно, это сыграло ключевую роль в исследовании и повлияло на результат.
Лечебно-диагностический алгоритм у гемоди-намически стабильных больных с травмой селезенки в последние годы кардинально изменился. Выжидательная тактика сменила традиционный подход (лапаротомия, спленэктомия) [14, 18]. В качестве первого шага в лечении этих пациентов мы используем активное наблюдение. При появлении клинических и инструментальных данных продолжающегося кровотечения, а также при увеличении размеров гематомы селезенки им выполняют лапароскопическое пособие: остановка кровотечения с помощью гемостатической сетки либо, при ее не-
эффективности, лапароскопическая спленэктомия. Послеоперационных осложнений не отмечалось.
Основным преимуществом использования лапароскопии является возможность избежать эксплоративной лапаротомии [12, 16, 17, 19]. Выполненная у 197 (56,6%) пациентов диагностическая лапароскопия позволила исключить необходимость традиционного оперативного пособия. Лапароскопические лечебные манипуляции были проведены у 73 (21%) пациентов. Таким образом, выполнения эксплоративной лапаротомии удалось избежать у 77,6% пострадавших.
Однако применение лапароскопии имеет ряд ограничений. Результаты нашей работы, так же как и данные литературы, показывают, что при разлитом перитоните, интенсивном внутрибрюшном кровотечении, а также при нестабильной гемодинамике предпочтение следует отдавать лапаротомии. Кроме того, выполнение лапаротомии показано больным с сомнительными данными, полученными после проведения лапароскопии.
Выводы
1. УЗИ используется как скрининг-метод у больных с абдоминальной травмой. Показания к выполнению экстренной лапароскопии устанавливаются на основании результатов динамического УЗИ.
2. Использование лапароскопии в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с абдоминальной травмой позволило избежать выполнения эксплоративной лапаротомии в 77,6% случаев.
Литература
1. Повреждения живота при множественной и со-четанной травме. Диагностика и лечение / М.Ф. Черкасов, В.Н. Юсков, В.Н. Ситников, В.А. Саркисян. - Ростов н/Д; Новочеркасск: УПЦ «Набла» ЮРГТУ (НПИ), 2005. -304 с.
2. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Ходос Г.В. Видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений живота // Эндоскоп. хир. - 2007. - № 1. - С. 6.
3. Abdominal and pelvic injuries caused by road traffic accidents: characteristics and outcomes in a French cohort of 2,009 casualties / N. Cheynel, G. Gentil, M. Freitz et al. // World J. Surg. - 2011. - Vol. 35, N 7. - Р. 1621-1625.
4. Абакумов М.М., Малярчук В.И., Лебедев Н.В. Особенности диагностики повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой // Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной недостаточности и сочетанной травмы: материалы науч.-практ. конф. хирургов Рос. Федерации, г. Санкт-Петербург, 3-4 июня 2004 г. // Скорая мед. помощь. - 2004. - № 3. - С. 140.
5. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. -2001. - № 6. - С. 24-28.
6. Nast-Kolb D., Bail H.J., Taeger G. Current diagnostics for intra-abdominal trauma // Chirurg. - 2005. - Vol. 76, N 10. - P. 919-926.
7. Комплексное лечение пострадавших с тяжелой травмой, осложненной массивной кровопотерей / Е.С. Владимирова, М.М. Абакумов, А.В. Ложкин, В.Х. Темир-баев // Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной недостаточности и сочетанной травмы: материалы науч.-практ. конф. хирургов Рос. Федерации, Санкт-Петербург, 3-4 июня 2004 г. // Скорая мед. помощь. - 2004. - № 3. -С. 151-152.
8. Diagnostic laparoscopy decreases the rate of unnecessary laparotomies and reduces hospital costs in trauma patients / A.S. Taner, K. Topgul, F. Kucukel et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2001. - Vol. 11, N 4. - P. 207-211.
9. Видеолапароскопическая техника в лечении повреждений органов брюшной полости / А.В. Сахаров, В.Е. Розанов, А.И. Болотников, А.В. Кривцов // Эндоскоп. хир. - 2007. - № 1. - С. 83-84.
10. Nonoperative management of traumatic liver injuries / O. Chiara, S. Cimbanassi, R. Bini et al. // Ann. ItaL. Chir. - 2005. - Vol. 76, N 2. - Р. 161-165.
11. The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds / N. Ahmed, J. WheLan, J. BrownLee et al. // J. Am. Coll. Surg. - 2005. - Vol. 201, N 2. - P. 213-216.
12. Simon R.J., Rabin J., Kuhls D. Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma // J. Trauma. - 2002. - Vol. 53, N 2. -P. 297-302.
13. The value of laparoscopy in management of abdominal trauma / M.R. CheLLy, K. Major, J. Spivak et al. // Am. Surg. - 2003. - VoL. 69, N 11. - P. 957-960.
14. Nonoperative management of bLunt splenic injury: a 5-year experience / J.M. Haan, G.V. Bochicchio,
N. Kramer, T.M. Scalea // J. Trauma. - 2005. - Vol. 58, N 3. -P. 492-498.
15. Proximal splenic angioembolization does not improve outcomes in treating blunt splenic injuries compared with splenectomy: a cohort analysis / J.C. Duchesne, J.D. Simmons, R.E. Schmieg et al. // J. Trauma. - 2008. - Vol. 65, N 6. - P. 1346-1351.
16. Splenic artery embolization: have we gone too far? / H.E. Smith, W.L. Biff S.D. Majercik et al. // J. Trauma. -2006. - Vol. 61, N 3. - P. 541-544.
17. CT findings after embolization for blunt splenic trauma / K.L. Killeen, K. Shanmuganathan, R. Boyd-Kranis et al. // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2001. - Vol. 12, N 2. - P. 209-214.
18. Admission angiography for blunt splenic injury: advantages and pitfalls / J. Haan, J. Scott, R.L. Boyd-Kranis et al. // J. Trauma. - 2001. - Vol. 51, N 6. - P. 1161-1165.
19. Laparoscopy in blunt and penetrating abdominal trauma / М. Sh. Khubutiya, Р.А. Yartsev, А.А. Guliaev et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percut. Tech. - 2013. -Vol. 23, N 6. - Р. 507-512.
