CC BY
291
ХИРУРГИЯ
МАССИВНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Мы имеем опыт лечения 45 больных с повреждением печени, сопровождающимся массивным внутрибрюшным кровотечением, при тяжёлой сочетанной травме. Объём оперативного вмешательства определялся степенью кровопотери и общим состоянием пострадавших. Все больные оперированы, из них умерли 8 (17,7%) человек. Повреждения органов брюшной полости не явились непосредственной причиной смерти.
Ключевые слова: внутрибрюшное кровотечение, тяжёлая сочетанная травма,
повреждения печени, оперативное лечение.
We have the experience of treating 45 patients with liver injury accompanied by massive intraperitoneal bleeding in the case of severe concomitant injury. The volume of operative treatment is determined by the degree of blood loss and general condition of the patients. All the patients underwent operations, 8 of them (17,7%) died. Abdominal organs injuries were not a direct death cause.
Key words: intraperitoneal bleeding, concomitant injury, liver injuries, operative treatment.
А.В. Базаев1, А.Р. Кокобелян1, С.К. Королёв2, А.Г. Родин2,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», г. Н. Новгород
Кокобелян Армен Робертович -e-mail: [email protected]
ВВЕДЕНИЕ
Одной из актуальных проблем экстренной хирургии является организация помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой, лечение которых представляет собой трудную задачу [1, 2].
Смертность от травм среди населения в возрасте до 40 лет занимает первое место, опережая сердечно-сосудистые, онкологические и инфекционные заболевания вместе взятые [1, 3]. Чаще всего тяжёлые сочетанные травмы, массивные повреждения костного скелета и мышечного массива, сопровождающиеся травматическим и геморрагическим шоком, скрытой или выраженной жировой эмболией, сим-птомокомплексом открытой черепно-мозговой травмы, повреждением органов грудной полости и живота, происходят при автодорожных травмах и падении с высоты [1-6].
Наиболее опасными среди закрытых повреждений органов брюшной полости являются повреждения печени [4, 6]. Послеоперационная летальность при этом остаётся высокой и достигает 12-34%, а различные внутрибрюш-ные осложнения отмечаются у 17-35% пострадавших [2, 4, 5, 6, 7].
Основной причиной неблагоприятного исхода травм печени является внутрибрюшное кровотечение, поэтому своевременность оперативного вмешательства и выбор адекватного способа гемостаза имеют особое значение. Тактические и технические ошибки при выполнении операции, выражающиеся в неоправданном расширении объёма вмешательства, приводят к увеличению летальности [5-7].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выбор диагностической и хирургической тактики при массивном внутрибрюшном кровотечении у пациентов с тяжёлой сочетанной травмой и повреждением печени.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении сочетанной травмы НОКБ им. Н.А. Семашко за последние пять лет лечились 45 больных с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата, головы, грудной клетки и брюшной полости, сопровождающимися массивным внутрибрюшным кровотечением из ран печени.
Основной причиной травм явились дорожно-транспортные происшествия (92,7% пациентов). Возраст пострадавших составил от 16 до 86 лет, средний возраст - 37,4 года. Мужчин было 39 (74%), женщин 6 (26%) человек. У всех больных выявлены повреждения органов брюшной и грудной полости, потребовавшие экстренного оперативного вмешательства. По поводу повреждений печени оперированы 45 пациентов. Возраст - от 19 до 63 лет, в среднем составил 34 года. У 16 (35,5%) пострадавших повреждения печени сочетались с травмой селезёнки. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице.
Тяжесть травмы печени определялась, учитывая степень повреждения: I - поверхностные раны глубиной до 2 см,
II - раны глубиной от 2 см до половины всей толщины,
III - раны более половины толщины органа и сквозные разрывы, IV - размозжение печени, отрывы печёночных артерий и вен, общего желчного протока, воротной вены и повреждения юкста-гепатического участка нижней полой вены [3, 5].
МЕДИ® ль № 2 (16) апрель 2015
ХИРУРГИЯ
ТАБЛИЦА.
Характер оперативных вмешательств на печени
ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ КОЛИЧЕСТВО ПОСТРАДАВШИХ
Спленэктомия, ушивание ран печени 13
Спленэктомия, ушивание ран печени, диафрагмы 3
Лапаро-торакотомия, ушивание ран печени, диафрагмы (справа) 9
Ушивание ран печени 16
Ушивание ран печени, перевязка правых печёночных сосудов, холецистэктомия 4
ИТОГО 45
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Диагностика внутрибрюшных кровотечений основывалась на анализе обстоятельств травмы, клинической картины, оценки данных физикального и инструментального исследований.
Все пациенты из приёмного покоя поступают в противошоковую операционную, в которой одновременно с диагностическим процессом, включая активную инвазивную хирургическую диагностику (лапароцентез, лапароскопия, дренирование плевральных полостей, иммобилизация переломов стержневым аппаратом наружной фиксации, первичная хирургическая обработка ран), проводится УЗИ брюшной полости и грудной клетки. Если нет противопоказаний, выполняется МСКТ головы, позвоночника, грудной и брюшной полостей.
При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении, подтверждённом данными УЗИ или лапароскопии, выполняли срединную лапаротомию, которая является оптимальным доступом при повреждении печени.
Вмешательства на 7-8 сегментах печени становятся возможными после пересечения связочного аппарата с трак-цией за культю круглой связки. У 6 пострадавших с травмой в области задних сегментов печени и повреждением диафрагмы лапаротомный доступ дополнен торакофре-нотомией по VIII межреберью с пересечением рёберной дуги.
Объём оперативного вмешательства определялся степенью повреждения печени, объёмом кровопотери и состоянием пострадавшего. С целью уменьшения интенсивности кровотечения из раны печени использовали пережатие гепатодуоденальной связки турникетом на 15-20 минут на фоне введения стероидных гормонов.
При повреждениях 1-11 степени ушивали раны гемоста-тическими П-образными швами из рассасывающегося материала на всю глубину. Остановить кровотечение из размозжённой раны печени не всегда удаётся, особенно при травме 7-8 сегментов. Поэтому выходом из этой ситуации может быть тампонада ран печени, которая произведена 3 больным, что позволило стабилизировать гемодинамику и завершить операцию. Тампоны удаляли через 10-13 суток, рецидива кровотечения не отмечено. Этот
способ остановки кровотечения использован у трёх пострадавших с травмой печени III степени.
У 4 пострадавших после попытки выполнить гемостаз прошиванием сосудов в ране печени были лигированы правые печёночные сосуды. Желчевыводящие пути дренировали у 7 пострадавших с травмой печени II-III степени тяжести. Кровопотеря при ранениях печени и селезёнки компенсировалась реинфузией, излившейся в брюшную полость крови у 26 (57,7%) больных.
Приводим клинические наблюдения.
Больной Л., 19 лет, поступил в отделение сочетанной травмы НОКБ им. Н.А. Семашко через 3 часа после ДТП в 0 часов 30 минут 22.03.2012 г. в очень тяжёлом состоянии, травматический шок 3 степени. При обследовании выявлено: ушибленная рана лобно-теменной области, ушиб головного мозга 2-й степени, тупая травма грудной клетки и живота, открытый многооскольчатый перелом левого бедра, открытый многооскольчатый перелом костей правой голени, гемоперитонеум.
В 1 час 30 минут 22.03.2012 г. выполнена лапаротомия. В брюшной полости около трёх литров жидкой крови и сгустков. Выполнена реинфузия 2200 мл крови. При ревизии брюшной полости обнаружено размозжение 5-7 сегментов правой доли печени с профузным кровотечением, отрыв желчного пузыря, разрыв капсулы левой доли печени в области 2-го сегмента. Разрыв серозной оболочки купола слепой кишки на протяжении 6 см. Печёночно-двенадцатиперстная связка взята на турникет и пережата, брюшная полость осушена. Размозжённые участки печени удалены тупым путём. Гемостаз осуществлён прошиванием П-образными швами. Кровотечение продолжалось, поэтому произведена перевязка правой печёночной артерии и вены. Интенсивность кровотечения значительно уменьшилась. Выполнена холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду. Кровоточащие участки на печени дополнительно прошиты, однако это не привело к полной остановке кровотечения, что потребовало тампонирования кровоточащей поверхности правой доли печени 10 тампонами, выведенными через рану. Поддиафрагмальные пространства и полость малого таза дренированы. Шов купола слепой кишки. Лапаротомная рана ушита до тампонов.
Послеоперационный период протекал тяжело. До 20.04.2012 г. лечение проводилось в ОРИТ. Смена тампонов произведена через 10 дней после операции. Кровотечение не возобновлялось. Из-за развившихся гнойных осложнений в последующем выполнена ампутация левого бедра, затем остеосинтез костей правой голени. Выписан в удовлетворительном состоянии 31.05.2012 г.
Больной П., 47 лет, поступил в отделение сочетанной травмы НОКБ им. Н.А. Семашко через 2 часа после того,
меди@ ь № 2 (16) апрель 2015
ХИРУРГИЯ
как был сбит грузовым автомобилем, в 22 часа 20 минут 23.12.2013 г. При поступлении состояние очень тяжёлое, травматический шок 3-й степени, сознание спутанное, изо рта запах алкоголя. При пальпации грудной стенки выявлена подкожная эмфизема справа, при аускультации дыхание справа отсутствует, пульс 140 ударов в минуту, артериальное давление 70/30 мм рт. ст. Имеются ушибленные раны лица и множественные ушибы и ссадины головы, туловища и конечностей. Больной интубирован. Выполнено дренирование правой плевральной полости в VI межреберье по правой средне-аксиллярной линии, получено около 400 мл свежей крови и воздуха. Состояние больного несколько стабилизировалось, что позволило продолжить обследование и выполнить УЗИ брюшной полости и МСКТ головы, грудной клетки, брюшной полости, таза и конечностей. При этом выявлены: ушиб головного мозга 1 степени, тупая травма грудной клетки, перелом правой ключицы со смещением, правосторонний гемопневмоторакс, переломы 3-9-х ребер справа со смещением, ушиб легких, компрессионные стабильные переломы тел Т11-Т12 позвонков без признаков компрессии содержимого позвоночного канала, тупая травма живота, гемоперитонеум, закрытый вколоченный перелом боковой массы крестца справа, закрытый вколоченный перелом верхней ветви правой лонной кости, открытый краевой отрывной перелом наружного мыщелка левой боль-шеберцовой кости со смещением. В 22 час 50 минут 23.12.2013 г. выполнена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости около 2,5 литров жидкой крови и сгустков. Выполнена реинфузия 1400 мл крови. При ревизии брюшной полости обнаружены множественные разрывы всех сегментов печени с профузным кровотечением, желчный пузырь не изменён. Печёночно-двенадцатиперстная связка взята на турникет и пережата, брюшная полость осушена. Для ушивания ран печени используют П-образные швы. Поверхностные разрывы капсулы печени прикрыты пластинами тахокомба. В связи с продолжающейся кровопотерей разрез продлён вправо параллельно рёберной дуге. Печень мобилизована путём пересечения круглой, серповидной и треугольных связок. Ушиты раны диафрагмальной поверхности правой доли печени. Интенсивность кровотечения уменьшилась. При дальнейшей ревизии печени выявлена рана 7-го и 8-го сегментов по задней поверхности печени длиной 8 см, ушить которую не представлялось возможным. Произведено тампонирование кровоточащей поверхности правой доли печени 18 тампонами, выведенными в эпига-стральной области через верхний угол обеих ран, после чего кровотечение полностью прекратилось. Подпечёночное пространство и полость малого таза дренированы. Лапаротомные раны ушиты до тампонов. В про-
цессе операции из правой плевральной полости выделилось ещё 400 мл крови - от торакотомии решено воздержаться.
Послеоперационный период протекал тяжело. До 12.01.2014 г. лечение проводилось в условиях ОРИТ, продолжалась ИВЛ через трахеостому. Смена тампонов произведена через 13 дней после операции - 05.01.2014 г. Кровотечение не возобновлялось. Переведён в ЦРБ по месту жительства в удовлетворительном состоянии 14.02.2014 г. Пациент вызван на контрольный осмотр в июле 2014 года: рана зажила вторичным натяжением.
Приведённые наблюдения показывают, что кровотечение удалось остановить только тампонированием раневой поверхности печени.
Из 45 пострадавших с внутрибрюшным кровотечением при тяжёлой сочетанной травмой умерли 8 (17,7%) человек. При этом надо отметить, что ведущей причиной летальных исходов была тяжёлая черепно-мозговая травма и осложнения травматической болезни - сепсис с развитием полиорганной недостаточности, а не повреждения органов брюшной полости и грудной клетки.
ВЫВОДЫ
1. При сочетанной травме трудности диагностики вну-трибрюшных кровотечений обусловлены сочетанием повреждений органов брюшной полости со скелетной травмой, травмой головы, травматическим и геморрагическим шоком.
2. Характер оперативного вмешательства при травме печени должен быть направлен на осуществление гемостаза с учётом тяжести повреждения и состояния больного, в некоторых ситуациях это может быть выполнено только тампонированием раны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А. Особенности организации догоспитальной медицинской помощи, принятые в медицине катастроф. Медицина катастроф. 2008. № 2. С. 5-7.
Stazhadze L.L., Spiridonova E.A. Osobennosti organizacii dogospital'noy medicinskoy pomoschi. Medicina katastrof. 2008. № 2. S. 5-7.
2. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005. С. 101-114.
Abakumov M.M., Lebedev N.V., Malyaruk V.l. Povrezhdeniya zhivota pri sochetannoy travme. М.: Medicina, 2005. S. 101-114.
3. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Алекперов У.К. и др. Принципы оказания скорой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на этапах эвакуации в условиях мегаполиса. Вестник хирургии. 2009. № 4. С. 92-96.
Bagnenko S.F., Shapot Yu.B., Alekperov U.K. i dr. Principy okazaniya skoroy pomoschi postradavshim v dorozhno-transportnykh proisshestviyakh na etapakh evakuacii v usloviyakh megapolisa. Vestnik khirurgii. 2009. № 4. S. 92-96.
4. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Мухудданов Н.Д. и др. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных травматических повреждений печени. Вестник хирургии. 2007. № 4. С. 35-39.
Borisov A.E., Kubachev K.G., Mukhuddanov N.D. i dr. Diagnostika i khirurgicheskoe lechenie izolirovannykh i sochetannykh travmaticheskikh povrezhdeniy pecheni. Vestnik khirurgii. 2007. № 4. S. 35-39.
13 меди® ь № 2 (16) апрель 2015
ХИРУРГИЯ
5. Базаев А.В., Алейников А.В., Королёв С.К., Кокобелян А.Р. и др. Повреждения печени и селезёнки у пострадавших с сочетанной автодорожной травмой. Медиаль. 2014. № 1. С. 17-19.
Bazaev A.V.,AleynikovA.V., KorolevS.K., KokobelyanA.R. idr. Povrezhdeniya pecheni i selezenki u postradavshikh s sochetannoy avtodorozhnoy travmoy. Medial'. 2014.. № 1. S. 17-19.
6. Урман М.Г., Субботин А.В. Хирургическая тактика при травме печени и развившихся внутрибрюшных осложнениях. Вестник хирургии. 2009. № 3. С. 72-75.
Urman M.G., Subbotin A.B. Khirurgicheskaya taktika pri travme pecheni i razvivshikhsya vnutribryushnykh oslozhneniy. Vestnik khirurgii. 2009. № 3. S. 72-75.
7. Эргашев О.Н., Гончаров А.В., Прядко А.С., Виноградов Ю.М. Повреждение печени у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой. Вестник хирургии. 2011. № 6. С. 52-55.
Ergashev O.N., Goncharov A.V., Pryadko A.S., Vinogradov Yu.M. Povrezhdenie pecheni u postradavshikh s tyazholoy sochetannoy travmoy. Vestnik khirurgii. 2011. № 6. S. 52-55.
14 мели® ь № 2 (16) апрель 2015
