CC BY
69
Original article
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.381-001-08
Панкратов А.А.1,2, Израилов Р.Е.1, Чудных С.М.1, Хатьков И.Е.1
КОНСЕРВАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ: ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗОПАСНОСТЬ
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ул. Делегатская, 20-1, Москва, 127473, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 68» Департамента здравоохранения г. Москвы, ул. Шкулева, 4, Москва, 109263, Российская Федерация
Цель. Консервативное ведение является одним из возможных направлений развития в лечении абдоминальной травмы. Цель исследования — оценить возможность, целесообразность и безопасность применения консервативной тактики.
Материал и методы. В исследование включены 230 пострадавших с травмой живота, в лечении которых в период с января 2006 г. по сентябрь 2015 г. применена лапароскопия либо консервативная тактика. Из общего числа наблюдений в 58 случаях были проведены диагностические лапароскопии, в 100 — лечебные, и в 72 случаях применено консервативное лечение.
Результаты. При наличии малого гемоперитонеума (100 мл и менее) необходимость выполнения операции возникла всего в 6,5% случаев. Среди больных, перенесших видеолапароскопию, у 31,7% не выявлено показаний к хирургической коррекции повреждений. Данные результаты привели нас к выводу о возможности консервативного ведения. Оно было эффективно у 58 из 72 (80,6%) пациентов. Длительность госпитализации при изолированной травме составила 4,9 ±4,8 (1—16) сут. Отмечено 1 осложнение. Умерли 5 (6,9%) пациентов, по причине абдоминальных повреждений — 0. Ни в одном наблюдении применение консервативной тактики не привело к необоснованной затяжке сроков оперативного лечения, не явилось причиной развития осложнений и наступления летального исхода.
Заключение. Полученные начальные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности избирательного применения консервативного ведения закрытой травмы живота. Ключевые слова: консервативное ведение; абдоминальная травма.
Для цитирования: Панкратов А.А., Израилов Р.Е., Чудных С.М., Хатьков И.Е. Консервативное ведение абдоминальной травмы: целесообразность, эффективность, безопасность. Анналы хирургии. 2017; 22 (3): 150—4. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-3-150-154
Для корреспонденции: Панкратов Алексей Александрович, канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии № 2, врач-хирург, E-mail: aapankratov@mail.ru
Pankratov A.A.12, Izrailov R.E.1, Chudnykh S.M.1, Khatkov I.E.1
NON-OPERATIVE MANAGEMENT OF ABDOMINAL TRAUMA: EXPEDIENCY, EFFICIENCY, SAFETY
1 Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, 127473, Russian Federation;
2 Municipal Clinical Hospital No. 68, Moscow, 109263, Russian Federation
Objective. Non-operative management (NOM) is one of the most promising fields in the treatment of abdominal trauma. The aim of this study was to evaluate possibility, expediency and safety of NOM.
Material and methods. This study included 230 cases of laparoscopy or NOM application in abdominal trauma from January 2006 to September 2015 (single hospital experience). Of the total number of patients 58 underwent a diagnostical laparoscopy, 100 — a therapeutic one and 72 were managed non-operatively.
Results. Patients with small hemoperitoneum (< 100 ml) needed an operation just in 6.5% of cases. Among the patients after laparoscopy 31.7% didn't need any therapeutic procedure. These results led us to conclusion about a possibility of non-operative management. NOM was successful in 58 of 72 (80.6%) cases. The length of hospital stay was 4.9 ±4.8 (1—16) days. Complications rate was 1 of 72. Common mortality rate was 5 (6.9%), abdominal trauma-related mortality rate — 0. In none of the cases NOM was a reason of unfounded operation delay, complication of treatment or lethal outcome. Conclusion. The initial results show an effectiveness and safety of selective non-operative management of blunt abdominal trauma.
Keywords: non-operative management; abdominal trauma.
Оригинальная статья
For citation: Pankratov A.A., Izrailov R.E., Chudnykh S.M., Khatkov I.E. Non-operative management of abdominal trauma: expediency, efficiency, safety. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (3): 150—4 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-3-150-154
For correspondence: Pankratov Aleksey Aleksandrovich, MD, PhD, Assistant Professor, Surgeon, E-mail: aapankratov@mail.ru Information about authors:
Pankratov A.A., http://orcid.org/0000-0003-1247-9285 Izrailov R.E., http://orcid.org/0000-0001-7254-5411
Khatkov I.E., http://orcid.org/0000-0002-4088-8118
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved February 15, 2017 Accepted February 28, 2017
Введение
Современные тенденции в лечении абдоминальной травмы заключаются в снижении трав-матичности самого лечения. Одним из возможных направлений развития в этой связи представляется консервативное ведение (non-operative management — NOM) пострадавших с травмой живота. Данная тактика включает в себя тщательное клиническое наблюдение, инструментальную оценку объема гемоперитонеума, признаков продолжающегося кровотечения и повреждения полых органов, а также выполнение при необходимости эндоваскулярного гемостаза. Эффективность NOM объясняется способностью паренхиматозных органов к спонтанному гемостазу. Принципиальным моментом при отборе пациентов для NOM, по общему мнению, является стабильность гемодинамических показателей и отсутствие клинических признаков перитонита. Избирательное применение NOM при закрытой травме занимает прочные позиции в стандартных протоколах многих специализированных учреждений Европы и США [1—3]. Многочисленные сообщения последнего десятилетия из ведущих мировых травматологических центров [1—10] свидетельствуют об успешном избирательном применении подобной тактики даже при огнестрельных ранениях и тяжелой степени повреждения органов [5, 6] по классификации AAST [11]. Однако, несмотря на успешные отчеты многих ведущих учреждений о применении NOM, стандартной тактикой при травме живота до сих пор является оперативное лечение.
Материал и методы
В исследование включены 230 пострадавших с абдоминальной травмой, в лечении которых в период с января 2006 г. по сентябрь 2015 г. применена лапароскопия (158 наблюдений) либо консервативное ведение (72 случая). Была поставлена задача оценить возможность, целесообразность и безопасность применения консервативной тактики.
В качестве скринингового метода для оценки тяжести внутрибрюшных повреждений и объема гемоперитонеума применялось ультразвуковое исследование (УЗИ). С целью объективизации количественной оценки гемоперитонеума использовали шкалу McKenney [12]. Балльная оценка по данной шкале определяется на основе толщины максимальной прослойки жидкости в сантиметрах и количества остальных областей, в которых также выявлен гемоперитонеум.
Больные были разделены на три группы. В 1-ю и 2-ю группы вошли пациенты, в лечении которых использована диагностическая лапароскопия и видеолапароскопия. Целью ретроспективного анализа данных групп было выявление целесообразности выполнения лапароскопии с учетом возможностей избирательного применения NOM. В 3-й группе проведен проспективный анализ результатов применения NOM.
Диагностическая лапароскопия
Данный вид лапароскопии выполнялся под местной анестезией исключительно с диагностической целью. Мы применяли его преимущественно до введения в практику в 2007 г. видеолапароскопии. За исследуемый период диагностическая лапароскопия проведена 58 пациентам с закрытой травмой живота. Показанием служил малый гемоперитонеум (2 балла и менее по шкале McKenney), вне зависимости от стабильности ге-модинамических показателей. Анализ результатов данного вида лапароскопии представляет особый интерес в исследуемом аспекте, так как ограниченные диагностические возможности исследования во многих случаях не позволяли провести точную топическую диагностику повреждений и диагностические задачи ограничивались лишь оценкой объема гемоперитонеума и суждением о наличии продолжающегося кровотечения по косвенным признакам. Иными словами, ситуации, в которых мы ограничивались лапароскопическим дренированием брюшной полости и динамическим наблюдением, по сути дела моделировали применение NOM.
Original article
Таблица 1 Характеристика больных в группе консервативного ведения
Параметр Значение
Число пациентов, n 72
Мужской/женский пол, n (%) 44 (61,1) / 28 (39,9)
Возраст, лет 37,8 + 16,1 (21- 73)
Изолированная травма
брюшной полости, n (%) 26 (36,1)
Сочетанная травма, n (%) 46 (63,9)
Причина травмы, n (%)
дорожно-транспортное происшествие 36 (50,0)
падение с высоты 19 (26,4)
избиение 12 (16,7)
иное (спортивная травма,
обстоятельства не известны) 5 (6,9)
Срок поступления от момента травмы, ч 13,1 + 23,3 (1,0- 96,0)
Тяжесть травмы по ISS*, баллов 16,9+12,6
* Injury Severity Score [13].
Видеолапароскопия
Видеолапароскопию выполняли под общей анестезией, при этом преследовали не только диагностические, но и лечебные цели. Этот метод применялся в период с января 2007 г. по сентябрь 2015 г. в 100 случаях, из которых 79 составила закрытая травма живота и 21 — открытая. Показаниями служили: 1) стабильность гемодинамических показателей; 2) объем гемоперитонеума менее 500 мл по данным УЗИ или любой объем более чем через 12 ч от момента травмы; 3) отсутствие клинических признаков перитонита.
Консервативное ведение
В данную группу включены 72 пострадавших с диагностированным при УЗИ или компьютерной томографии гемоперитонеумом и/или повреждением органов брюшной полости. Пациенты проходили лечение с января 2010 г. по сентябрь 2015 г. Характеристика больных представлена в таблице 1.
Критериями отбора пациентов для NOM в нашем исследовании были: 1) артериальное давление (АД) более 90 мм рт. ст., 2 балла и менее по шкале McKenney при изолированной травме брюшной полости; 2) любое АД, 2 балла и менее по шкале McKenney при наличии тяжелых экстраабдоминальных повреждений; 3) АД более 90 мм рт. ст., 4 балла и менее по шкале McKenney при любом виде травмы со сроком более 12 ч.
Результаты Диагностическая лапароскопия
При анализе зависимости между объемом гемо-перитонеума и необходимостью оперативного вмешательства выявлено, что при наличии малого гемоперитонеума (100 мл и менее) необходимость выполнения операции возникла всего в 6,5% случаев, что привело нас к ретроспективному выводу
о возможности проведения NOM. При этом среди оперированных больных диагностическая лапаро-томия не была проведена ни в одном наблюдении. В то же время в процессе динамического наблюдения после диагностической лапароскопии отмечено 2 случая двухмоментного разрыва кишки, в одном из них — продолжающееся кровотечение на фоне разрыва селезенки, что потребовало отсроченной лапаротомии с последовавшим за этим летальным исходом.
Видеолапароскопия
Из 79 видеолапароскопий, выполненных по поводу закрытой травмы в 25 (31,7%) наблюдениях, выявлены легкие повреждения без продолжающегося кровотечения на момент операции. Причиной гемоперитонеума у 2 пациентов была легкая травма печени и селезенки (I ст. по классификации AAST), а у остальных — разрывы брыжейки, связочного аппарата желудка, забрюшинная гематома. При этом в 2 случаях со сроком травмы более 12 ч объем гемоперитонеума достигал 800 и 1100 мл (5,6 балла по шкале McKenney). Остальные наблюдения, не требовавшие лечебных манипуляций, классифицированы по шкале McKenney от 1 до 4 баллов.
Таким образом, 31,7% больных, перенесших видеолапароскопию, могли быть успешно пролечены консервативно.
Отдельного внимания заслуживают результаты применения видеолапароскопии при открытой травме в аспекте целесообразности использования NOM при ранениях брюшной полости. Мы располагаем опытом 21 случая проведения видеолапароскопии при проникающих ранениях брюшной полости в ситуациях, соответствующих критериям отбора пострадавших для NOM. Из них в 10 наблюдениях повреждений внутренних органов не выявлено, в 7 выполнена лапароскопическая коррекция повреждений и в 4 осуществлена конверсия доступа в лапаротомию. Общая диагностическая точность лапароскопии составила 95,5%. Не отмечено ни одного пропущенного повреждения, летального исхода, а также осложнения, связанного с выполнением вмешательства.
Консервативное ведение
Из 72 случаев применения консервативной тактики у 58 (80,6%) пациентов NOM было успешным, а у 14 (19,4%) потребовалось оперативное вмешательство.
Данные УЗИ представлены в таблице 2.
Безуспешное консервативное ведение. В 14 наблюдениях из 72 (19,4%) был осуществлен переход от NOM к хирургическому лечению. Показаниями к прекращению NOM во всех случаях послужило появление или нарастание объема
Таблица 2 Данные ультразвукового исследования при поступлении
Параметр
Число больных, n
Объем гемоперитонеума (по шкале McKenney)
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
4 балла
Степень тяжести повреждений (AAST) печень
I степень
II степень
III степень селезенка
I степень
II степень
III степень Забрюшинная гематома
22 33 6 9 2
4 4 4 12
гемоперитонеума по данным контрольного УЗИ, в 1 случае — в сочетании с падением гемоглобина и в 1 случае — в сочетании с некорригируемой гипотонией. При этом у 4 пациентов переход к хирургическому лечению ретроспективно признан необоснованным в связи с отсутствием продолжающегося кровотечения на момент операции. Сроки наблюдения составили 5,0 ±2,3 (3—12) ч, за исключением 1 больного, у которого диагностирован двухмоментный разрыв селезенки на 12-е сутки. Интраоперационно выявлены следующие повреждения: разрыв селезенки II—III степени по классификации AAST, разрыв печени I—III степени по AAST, разрыв брыжейки тонкой кишки, разрыв диафрагмы, забрюшинная гематома. В 13 случаях операция выполнена лапароскопическим способом, в 1 случае осуществлена конверсия доступа в лапаротомию в связи с интенсивным кровотечением из разрыва селезенки (спленэктомия — 2, аргоно-плазменная коагуляция разрыва печени — 6, ушивание разрыва диафрагмы — 1, коагуляция разрыва брыжейки — 1, диагностическая лапароскопия — 4).
Медиана срока стационарного лечения в группе NOM составила 7,0 сут с межквартильным диапазоном 14,7 (1—46) сут. Медианная продолжительность госпитализации при отсутствии соче-танных повреждений, требующих более длительного стационарного лечения, составила 3,9 сут с размахом 4,8 (1—16) сут. Умерли 5 (6,9%) пациентов, по причине абдоминальных повреждений — 0. К осложнениям NOM можно отнести 1 случай двухмоментного разрыва селезенки, закончившийся лапароскопической спленэктомией и выздоровлением больного. Следует отметить, что ни в одном наблюдении применение NOM не привело к необоснованному затягиванию сроков опера-
Оригинальная статья
тивного лечения, не явилось причиной осложненного течения послеоперационного периода или летального исхода.
Обсуждение
Полученные результаты позволяют сделать заключение о возможности, целесообразности и безопасности избирательного применения NOM. Однако некоторые тактические вопросы остаются до конца не ясными. Исследователи сходятся во мнении, что ключевым моментом в успехе консервативной тактики является определение четких и простых критериев отбора пациентов для NOM. Представленные результаты, как и литературные данные, не дают однозначного ответа на вопрос о прогностической ценности таких критериев, как объем гемоперитонеума, степень тяжести повреждений, гемодинамичес-кие показатели, уровень гемоглобина и многие другие. Не определена четко роль УЗИ, компьютерной томографии, ангиографии и рентгенэндо-васкулярных вмешательств в лечебно-диагностическом алгоритме NOM.
Несмотря на оптимистичность полученных результатов, обращают на себя внимание случаи двух-моментного разрыва селезенки и не диагностированного до операции разрыва диафрагмы в группе NOM, а также двухмоментного разрыва кишки и продолжающегося кровотечения из разрыва селезенки в группе диагностической лапароскопии. Данные клинические наблюдения демонстрируют возможность пропущенных повреждений при NOM и оставляют неясность в отношении безопасных сроков наблюдения и выписки больных. K. Inaba et al. [10] считают, что показания к оперативному лечению при первоначально принятой консервативной тактике возникают в первые 24 ч после поступления. Данный факт, по мнению авторов, и определяет минимальный срок необходимого стационарного наблюдения за пострадавшим. Другие исследователи обращают внимание на вероятность возобновления кровотечения после выписки пациента в связи с сокращением сроков госпитализации при NOM. B.L. Zarzaur et al. [14], изучив вероятность возникновения показаний к операции после выписки больных, отмечают, что необходимость спленэктомии возникла в 1,4% случаев применения консервативной тактики. При этом медиана сроков выполнения спленэктомии составила 8 сут. Наибольшие опасения при обсуждении данной тактики, безусловно, вызывает вероятность пропущенных повреждений и развития фатального кровотечения до подачи больного в операционную. Частота пропущенных повреждений при консервативном ведении в различных исследованиях варьируется от 0 до 0,8% [15, 16]. При этом все авторы подчеркивают, что данные результаты NOM не явились причиной летальных
Original article
исходов и осложненного течения послеоперационного периода. Однако вероятность возникновения подобных последствий диктует необходимость тщательного круглосуточного мониторинга состояния пациента, крайне осторожного и взвешенного подхода к внедрению данной методики и позволяет рекомендовать применение NOM только в специализированных центрах.
Отдельно следует остановиться на целесообразности применения NOM при открытой травме. Ведущие мировые травмотологические центры сообщают об успешном консервативном лечении не только колото-резаных, но и огнестрельных ранений живота [2, 8, 10]. При этом в большинстве таких сообщений единственной альтернативой NOM представляется лапаротомия, показаниями к которой служит появление перитонеальной симптоматики при осуществлении клинического наблюдения. Несмотря на приводимые данные об отсутствии влияния безуспешного NOM на исход лечения, нам представляется не совсем обоснованным применение тактики, допускающей вероятность развития перитонита в процессе динамического наблюдения. По нашему мнению, видеолапароскопия является более адекватной альтернативой как лапаротомии, так и NOM при ранениях, что подтверждается нашим скромным опытом и данными многих ведущих учреждений [17, 18]. Тем более что диагностическая лапароскопия в подавляющем большинстве случаев лишена негативных последствий, характерных для эксплоратив-ной лапаротомии. Таким образом, сопоставление маловероятных негативных последствий напрасной лапароскопии и развития перитонита с возможным летальным исходом, с нашей точки зрения, является неоправданным. На данный момент считаем небезопасным применение NOM при открытой травме. В то же время признаем необходимость дальнейшего изучения и обсуждения хирургическим сообществом этой проблемы.
Заключение
Полученные начальные результаты позволяют с осторожностью высказать предположение о возможности избирательного применения консервативного ведения закрытой травмы живота в многопрофильной хирургической клинике, имеющей возможности круглосуточного всестороннего динамического контроля за состоянием пациента. Применение NOM при открытой травме на данный момент считаем нецелесообразным, учитывая диагностические и лечебные возможности лапароскопии. Поиск положительных прогностических критериев NOM и выработка лечебно-диагностического алгоритма является предметом дальнейших исследований.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Cirocchi R., Boselli C., Corsi A., Farinella E., Listorti C., Trastulli S. et al. Is non-operative management safe and effective for all splenic blunt trauma? A systematic review. Crit. Care. 2013; 17 (5): R185. DOI: 10.1186/cc12868
2. Demetriades D., Hadjizacharia P., Constantinou C., Brown C., Inaba K., Rhee P., Salim A. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann. Surg. 2006; 244 (4): 620-8. DOI: 10.1097/01.sla.0000237743.22633.01
3. Gaspar B., Negoi I., Paun S., Hostiuc S., Ganescu R., Beuran M. Selective nonoperative management of abdominal injuries in polytrauma patients: a protocol only for experienced trauma centers. Maedica (Buchar). 2014; 9 (2): 168-72.
4. Jim J., Leonardi M.J., Cryer H.G., Hiatt J.R., Shew S., Cohen M., Tillou A. Management of high-grade splenic injury in children. Am. Surg. 2008, 74 (10): 988-92.
5. Pereira B.M. Non-operative management of hepatic trauma and the interventional radiology: an update review. Indian J. Surg. 2013; 75 (5): 339-45. DOI: 10.1007/s12262-012-0712-4
6. Sikhondze W.L., Madiba T.E., Naidoo N.M., Muckart D.J. Predictors of outcome in patients requiring surgery for liver trauma. Injury. 2007; 38 (1): 65-70. DOI: 10.1016/j.injury.2006.08.064
7. Asensio J.A., Petrone P., García-Núñez L., Kimbrell B., Kuncir E. Multidisciplinary approach for the management of complex hepatic injuries AAST-OIS grades IV-V: a prospective study. Scand. J. Surg. 2007; 96 (3): 214-20. DOI: 10.1177/145749690709600306
8. Navsaria P.H., Nicol A.J., Krige J.E., Edu S. Selective nonoperative management of liver gunshot injuries. Ann. Surg. 2009; 249 (4): 653-6. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31819ed98d
9. Van der Wilden G.M., Velmahos G.C., Emhoff T., Brancato S., Adams C., Georgakis G. et al. Successful nonoperative management of the most severe blunt liver injuries: a multicenter study of the research consortium of new England centers for trauma. Arch. Surg. 2012; 147 (5): 423-8. DOI: 10.1001/archsurg.2012.147
10. Inaba K., Branco B.C., Moe D., Barmparas G., Okoye O., Lam L. et al. Prospective evaluation of selective nonoperative management of torso gunshot wounds: when is it safe to discharge? J. Trauma Acute Care. Surg. 2012; 72 (4): 884-91. DOI: 10.1097/ TA.0b013e31824d1068
11. Moore E.E., Cogbill T.H., Jurkovich G.J., Shackford S.R., Malangoni M.A., Champion H.R. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) J. Trauma. 1995; 38 (3): 323-4.
12. McKenney K.L., McKenney M.G., Cohn S.M., Compton R., Nunez D.B., Dolich M., Namias N. Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy. J. Trauma. 2001; 50 (4): 650-4, discussion 654-6.
13. Baker S.P., O'Neil B., Haddon W., Long W.B. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma. 1974; 14 (3): 187-96.
14. Zarzaur B.L., Vashi S., Magnotti L.J., Croce M.A., Fabian T.C. The real risk of splenectomy after discharge home following nonoperative management of blunt splenic injury. J. Trauma. 2009; 66 (6): 1531-6. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181a4ed11
15. Ting-Min Hsieh, Tsung Cheng Tsai, Jiun-Lung Liang, Chih Che Lin. Non-operative management attempted for selective high grade blunt hepatosplenic trauma is a feasible strategy. World J. Emerg. Surg. 2014; 9: 51. DOI: 10.1186/1749-7922-9-51
16. Velmahos G.C., Toutouzas K.G., Radin R., Chan L., Demetria-des D. Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs. Arch. Surg. 2003; 138 (8): 844-51. DOI: 10.1001/ archsurg.138.8.844
17. Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В. Видеолапароскопия при открытых повреждениях органов брюшной полости. Эндоскопическая хирургия. 2006; 12 (6): 32-5. [Ermo-lov A.S., Yartsev P.A., Gulyaev A.A., Pakhomova G.V. Videolaparo-scopy in cases of open damages of abdominal cavity. Endoskopiches-kaya Khirurgiya (Endoscopic Surgery, Russian journal). 2006; 12 (6): 32-5 (in Russ.).]
18. Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Радыгина М.В., Левит-ский В.Д. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы. Эндоскопическая хирургия. 2008; 14 (2): 28-31. [Yartsev P.A., Gulyaev A.A., Pakhomova G.V., Radygina M.V., Levitskiy V.D. The role of videolaparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal injuries. Endoskopicheskaya Khirurgiya (EndoscopicSurgery, Russian journal). 2008; 14 (2): 28-31 (in Russ.).]
Поступила 15.02.2017 Принята к печати 28.02.2017
