CC BY
0
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
Трансмитральный подход с эндовидеохирургической ассистенцией в хирургии обструктивной гипертрофической кардиомиопатии из правосторонней мини-торакотомии
Пайвин А.А.1, Денисюк Д.О.1, 2, Сичинава Л.Б.1, Павлова Н.Е.1, Хван Н.Е.1, Пайвин О.А.1, Шомротов Н.Н.1
1 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района», 197706, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191015, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Резюме
Хирургическое лечение обструктивной гипертрофической кардиомиопатии остается наиболее сложной проблемой современной кардиохирургии. Наряду с классическим трансаортальным доступом из срединной продольной стернотомии развитие получил и трансмитральный хирургический подход из правосторонней мини-торакотомии с применением эндовидеохирургической ассистенции.
Цель - улучшить результаты хирургического лечения больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией путем применения трансмитрального хирургического подхода из правосторонней мини-торакотомии с применением эндовидеохирургической ассистенции. Материал и методы. В кардиохирургическом центре СПб ГБУЗ ГБ № 40 Курортного района с 2019 по 2023 г. были прооперированы 27 человек с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией в возрасте от 44 до 82 лет. Операция выполнялась трансмитральным доступом из правосторонней мини-торакотомии с эндовидеохирургической ассистенцией. Результаты. Средняя продолжительность вмешательства составила 200,8+32,7 мин. Во всех случаях выполнялась трансмитральная септальная миоэктомия. С целью устранения передне-систолического движения передней створки митрального клапана у 24 пациентов (88,9%) септальная миоэктомия была дополнена следующими приемами: реконструкцией субмитрального комплекса левого желудочка с резекцией вторичных фиброзных хорд - 21 (87,5%) пациент и протезированием митрального клапана искусственным протезом - 3 (12,5%). Летальных исходов на госпитальном этапе не было. Осложнения послеоперационного периода - 1 (3,7%) послеоперационный дефект межжелудочковой перегородки, 1 случай полной атриовентрику-лярной блокады с имплантацией постоянного электрокардиостимулятора. Средний послеоперационный койко-день составил 8,7+3,2.
Заключение. Трансмитральный хирургический подход с эндовидеохирургической ассистенцией из правосторонней мини-торакотомии является современным высокотехнологичным методом лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии наряду с классическим трансаортальным. Достаточная визуализация анатомических структур обеспечивает эффективность и безопасность вмешательства, а малая травматичность способствует раннему возвращению пациентов к повседневной жизни с оптимальным косметическим эффектом.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Пайвин А.А., Денисюк Д.О., Сичинава Л.Б., Павлова Н.Е., Хван Н.Е., Пайвин О.А., Шомротов Н.Н. Трансмитральный подход с эндовидеохирургической ассистенцией в хирургии обструктивной гипертрофической кардиомиопатии из правосторонней мини-торакотомии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 1. С. 23-29. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-1-23-29 Статья поступила в редакцию 30.01.2024. Принята в печать 14.02.2024.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Денисюк Дмитрий Олегович -кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения СПб ГБУЗ ГБ № 40 Курортного района; ассистент кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (Санкт-Петербург, Российская Федерация) E-mail: d_denisyuk@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-9255-4497
Ключевые слова:
обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия; правосторонняя мини-торакотомия; трасмитральный доступ; эндовидеохирурги-ческая ассистенция
Transmitral approach with endovideosurgical assistance in the surgery of obstructive hypertrophic cardiomyopathy from right-sided mini-thoracotomy
CORRESPONDENCE
Dmitrii O. Denisyuk - MD, Cardiovascular Surgeon, Cardiac Surgery Department Saint-Petersburg City Hospital # 40 of Kurortny District; Assistant of the Department of Cardiovascular Surgery North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Ministry of Health of the Russian Federation (St. Petersburg, Russian Federation) E-mail: d_denisyuk@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-9255-4497
Keywords:
obstructive hypertrophic cardiomyopathy; right-sided mini-thoracotomy; transmittal access; endovideosurgical assistance
Paivin A.A.1, Denisyuk D.O.1 2, Sichinava L.B.1, Pavlova N.E.1, Khvan N.E.1, Paivin O.A.1, Shomrotov N.N.1
1 Saint-Petersburg City Hospital # 40 of Kurortny District, 197706, St. Petersburg, Russian Federation
2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Ministry of Health of the Russian Federation, 191015, St. Petersburg, Russian Federation
Abstract
Surgical treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy remains the most difficult problem of modern cardiac surgery. Along with the classical transaortic access from median longitudinal sternotomy, the transmittal surgical approach from right-sided mini-thoracotomy using endovideosurgical assistance has been actively developed.
Aim. To improve the results of surgical treatment of patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy by applying a transmittal surgical approach from right-sided mini-thoracotomy using endovideosurgical assistance.
Material and methods. From 2019 to 2023, 27 people with obstructive hypertrophic cardiomyopathy aged 44 to 82 years were operated on at the St. Petersburg City Hospital # 40 of Kurortny District. The operation was performed by transmittal access from a right-sided mini-thoracotomy with endovideosurgical assistance.
Results. The average duration of the intervention was 200,8+32.7 minutes. In all cases a transmittal septal myoectomy was performed. In order to eliminate anterosystolic movement of the anterior flap of the mitral valve in 24 patients (88.9%), septal myoectomy was supplemented with the following techniques: reconstruction of the submitral complex of the left ventricle with resection of secondary fibrous chords - 21 (87.5%) patients and prosthetics of the mitral valve with an artificial prosthesis - 3 (12.5%). There were no deaths at the hospital stage. Complications of the postoperative period - 1 (3.7%) postoperative ventricular septal defect, 1 case of complete atrioventricular block with implantation of a permanent pacemaker. The average length of hospitalization was 8.7+3.2 days.
Conclusion. The transmittal surgical approach with endovideosurgical assistance from right-sided mini-thoracotomy is a modern high-tech method for the treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy, along with the classical transaortic one. Optimal visualization of anatomical structures ensures efficiency and safety of the intervention, and minimal injury contributes to the early return of patients to daily life with optimal cosmetic effect.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Paivin A.A., Denisyuk D.O., Sichinava L.B., Pavlova N.E., Khvan N.E., Paivin O.A., Shomrotov N.N. Transmitral approach with endovideosurgical assistance in the surgery of obstructive hypertrophic cardiomyopathy from right-sided mini-thoracotomy. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2024; 12 (1): 23-9. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2024-12-1-23-29 (in Russian) Received 30.01.2024. Accepted 14.02.2024.
До начала 2000-х годов при лечении обструк-тивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) выполняли исключительно продольную срединную стернотомию [1-4].
Однако, учитывая известные недостатки продольной срединной стернотомии и искусственных клапанных протезов сердца для улучшения послеоперационного исхода и уменьшения количества
серьезных нежелательных явлений в долгосрочной перспективе, в 1990-х годах была сформирована концепция минимально инвазивной кардиохирургии в лечении ГКМП, важной целью которой явился отказ от продольной срединной стернотомии.
В 2002 г. ^ Casselman и Н. Уапегтеп впервые представили опыт эндоскопической септальной мио-эктомии с реконструкцией митрального клапана
А (А)
(МК) [5]. Минимально инвазивная альтернатива продольной стернотомии при возможности выполнения септальной миоэктомии с сохранением натив-ного МК явилась основой для дальнейшей разработки и совершенствования данного направления.
Цель - улучшить результаты хирургического лечения больных с обструктивной ГКМП путем применения трансмитрального хирургического подхода из правосторонней мини-торакотомии с применением эндовидеохирургической ассистенции.
Материал и методы
В кардиохирургическом центре СПБ ГБУЗ ГБ № 40 Курортного района с 2019 по 2023 г. были прооперированы 27 пациентов с обструктивной ГКМП. Клиническая характеристика пациентов отражена в табл. 1.
Б (В)
Анализ дооперационного статуса прооперированных пациентов продемонстрировал, что большая часть относится к возрасту моложе 55 лет - 19 (70,4%). Ведущими клиническими проявлениями заболевания явились: одышка - у 20 (74,1%), син-копальные состояния - у 7 (25,9%). Средний период от появления клинических симптомов до операции составил 2,7+1,9 года.
Всем пациентам проводилось трансторакальное эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование на аппарате экспертного класса. Результаты представлены в табл. 2.
В 92,6% случаях была диагностирована субаортальная форма ГКМП с тяжелой обструкцией выходного тракта левого желудочка (ЛЖ). Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в базальном отделе в среднем составила 21,2+ 3,3 мм. В 100% случаев дополнительным факто-
Рис. 1. Эхокардиограмма при гемодинамически значимой обструкции выходного тракта левого желудочка (гипертрофия межжелудочковой перегородки и переднесистолическое движение передней створки митрального клапана) (А); цветовая допплерограмма гемодинамически значимой обструкции выходного тракта левого желудочка(Б)
Fig. 1. Echocardiogram for a severe subvalvular aortic outflow track muscular obstruction (hypertrophied septal "knob" and systolic anterior motion of the mitral valve) (A); TOlor flow Doppler echocardiogramm for a severe subvalvular aortic outflow track obstruction (B)
Таблица 1. Дооперационная клиническая характеристика пациентов(n=27)
Таблица 2. Дооперационные показатели эхокардиографии (n=27)
Показатель Абс. (%)
Возраст, годы 59,5+14,5
Женщины 10 (37)
ИМТ, кг/м2 28,5+4,2
Функциональный класс ХСН по NYHA
1-11 24 (88,9)
111-1У 3 (11,1)
Артериальная гипертензия 27 (100)
Ишемическая болезнь сердца 3 (11,1)
Стентирование коронарных артерий в анамнезе 3 (100)
Хроническая обструктивная болезнь легких 5 (18,5)
Предшествующие операции на сердце 1 (3,7)
Примечание. ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ИМТ - индекс массы тела; NYHA (New York Heart Association) -Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.
Показатель Значение
ФВ ЛЖ, % 66,5+7,6
ИММ ЛЖ, г/м2 186,4+40,8
Толщина МЖП, мм 21,1+3,3
УО, мл 51,2+27,1
Митральная недостаточность, степень, n (%)
I-II 17 (62,9)
III 10 (37,1)
Vmax в ВТЛЖ 419,2+89,4
Максимальный градиент в ВТЛЖ в покое 63,2+40,2
Максимальный градиент в ВТЛЖ при физической нагрузке 70,2+18,6
Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, n (%) 27 (100)
Примечание. ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИММ ЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка; УО - ударный объем; Утах - максимальная скорость; ВТЛЖ - выходной тракт левого желудочка.
Рис. 2. Набор эндоскопических инструментов
Fig. 2. A set of endoscopic instruments
Рис. 3. Трансатриальный доступ к митральному клапану через борозду Уотерстона
Fig. 3. Transatrial approach to the mitral valve through Waterston's groove
Рис. 4. Трансмитральный доступ к межжелудочковой перегородке и субмитральным структурам левого желудочка
Fig. 4. Transatrial, approach to the interventricular septum and submitral structures of the left ventricle
Рис. 5. Экспозиция межжелудочковой перегородки через трансмитральный доступ (А); септальная миоэктомия (Б)
Fig. 5. Exposure of the interventricular septum through transatrial access (А); septal myectomy (B)
А (А)
Б (В)
ром обструкции выходного тракта ЛЖ явилось пе-реднесистолическое движение передней створки МК (рис. 1).
Особенности техники оперативного вмешательства
Операцию проводили в условиях сочетанной анестезии. Положение пациента - лежа на спине с приведенными руками, с манометрической манжетой под правой лопаткой с целью ротации грудной клетки до 45° относительно плоскости операционного стола. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществлялась в двулегочном режиме через стандартную интубационную трубку. Для периферического подключения аппарата искусственного кровообращения (ИК) использовали: дренажные канюли, установленные через правую внутреннюю яремную вену и правую общую бедренную вену, возвратная канюля через правую общую бедренную артерию.
Правостороннюю боковую торакотомию проводили в четвертом межреберном промежутке длиной 5-6 см. Во всех случаях использовался мягкоткан-ный ретрактор. Эндовидеохирургическая ассистен-ция осуществлялась с помощью эндоскопической стойки с поочередным позиционированием эндоскопов диаметром 5 мм и углом визуализации 0° и 30° через торакопорт в третьем межреберном промежутке.
Все манипуляции производились специальным набором для минимально инвазивных вмешательств (рис. 2).
Перикардиотомию проводили на 2,5 см выше диафрагмального нерва, пережатие аорты - с помощью эндоскопического зажима Читвуда. Защита миокарда проводилась с помощью холодовой кровяной кардиоплегии. Основные этапы операции представлены на рис. 3-8.
Доступ к МК проводился через левое предсердие (ЛП) (см. рис. 3).
Для лучшей визуализации использовался тракционный эндоскопический ретрактор ЛП. Отсечение основания передней створки проводилось на 2/3 полуокружности (см. рис. 4).
После адекватной экспозиции первым этапом выполнялась септальная миоэктомия (см. рис. 5).
Вторым этапом производилось рассечение вторичных хорд (см. рис. 6).
На завершающем этапе линейным швом синтетической монофиламентной нитью 4/0 выполнялось восстановление целостности передней створки МК (см. рис. 7).
В случае вторичной митральной недостаточности при дилатации фиброзного кольца дополнительно выполнялась его стабилизация с помощью опорного кольца для аннулопластики (см. рис. 8).
А (А)
Б (В)
Рис. 6. Резекция вторичных хорд к митральному клапану (А); резекция аномальных хорд между папиллярными мышцами (Б)
Fig. 6. Resection of secondary chordae to the mitral valve (A); resection of abnormal chordae between papillary muscles (B)
Результаты
Общая характеристика выполненных операций представлена в табл. 3.
Продолжительность операции варьировала от 160 до 235 мин. Септальная миоэктомия выполнялась у всех пациентов. У 24 (88,9%) больных для устранения переднесистолического движения передней створки МК дополнительно выполнено иссечение вторичных и аномальных хорд. При восстановлении целостности основания передней створки МК приоритет отдавался линейному шву -80,9% случаев. В случае исходной дилатации фиброзного кольца МК нами выполнялась аугментация его передней створки за счет заплаты из ксе-ноперикарда с дополнительной аннулопластикой на опорном кольце - 19% пациентов.
В 3 (12,5%) случаях нами было выполнено протезирование МК искусственным протезом: в 2 случаях применялся двустворчатый механический протез, в 1 случае - биологический протез. Во всех случаях причиной замены клапана
ш ¿t Ï
Рис. 7. Восстановление целостности основания передней створки митрального клапана
Fig. 7. Reattached anterior mitral valve leaflet to annulus
Рис. 8. Пластика митрального клапана на опорном кольце
Fig. 8. Annuloplasty of mitral valve with a ring
Таблица 3. Особенности операций в исследуемой группе (n=27)
Таблица 4. Особенности раннего послеоперационного периода (n=27)
Показатель Абс. (%)
Септальная миоэктомия 27 (100)
Устранение переднесистолического движения передней створки митрального клапана 24 (88,9)
- резекция вторичных аномальных хорд 21 (87,5)
- протезирование митрального клапана 3 (12,5)
Восстановление целостности передней створки митрального клапана
Линейный шов без опорного кольца 17 (80,9)
Аугментация передней створки митрального клапана с аннулопластикой на опорном кольце 4 (19)
Длительность оперативного вмешательства, мин+50 200,8+32,7
Длительность искусственного кровообращения, мин+50 133+24,2
Длительность ишемии миокарда, мин+50 73,6+16,3
Интраоперационные осложнения
Интраоперационный дефект межжелудочковой перегородки 1 (3,7)
Показатель Абс. (%)
Летальный исход 0 (0)
Кровотечение, реторакотомия 3 (11,1)
Послеоперационная сердечная недостаточность 5 (18,5)
Послеоперационные нарушения ритма и проводимости, требующие временного ЭКС 4 (14,8)
Имплантация постоянного ЭКС 1 (3,7)
Послеоперационная дыхательная недостаточность 1 (3,7)
Пневмоторакс 3 (11,1)
Пневмония 1 (3,7)
Экссудативный плеврит 11 (40,7)
Поверхностная раневая инфекция 0 (0)
Длительность лечения в реанимации, сут+50 1,4+0,7
Длительность стационарного лечения, сут+50 8,7+3,2
ЭКС - электрокардиостимулятор.
Таблица 5. Послеоперационные показатели
эхокардиографии (n=27)
Показатель Значение
Толщина МЖП, мм 15,4+1,8
ФВ ЛЖ, % 61,1+6,3
УО, мл 53,4+28,1
Митральная недостаточность, степень, n (%)
0-1 23 (85,2)
II 1 (4,1)
Утах в ВТЛЖ 175,2+43,5
Максимальный градиент в ВТЛЖ 9,2+3,1
Переднесистолическое движение
передней створки митрального 0 (0)
клапана, п (%)
Примечание. ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИММ ЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка; УО - ударный объем; Утах - максимальная скорость; ВТЛЖ - выходной тракт левого желудочка.
на искусственный протез явилась склеродегене-ративная трансформация створок с кальцинозом.
В одном случае при выполнении септальной мио-эктомии был диагностирован дефект МЖП. С помощью дополнительных швов дефект был устранен.
Общая характеристика раннего послеоперационного периода представлена в табл. 4.
Летальных исходов не было. В 18,5% случаев имелась острая сердечная недостаточность, требующая комбинированной вазопрессорной и инотропной поддержки на протяжение 2-3 сут. У 4 пациентов проводилась временная электрокардиостимуляция по поводу полной атриовен-трикулярной (АВ) блокады. Из них 1 больному потребовалась имплантация двухкамерного частотно-адаптивного постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).
Случаев развития послеоперационной раневой инфекции зафиксировано не было, несмотря на наличие у 15% пациентов сопутствующей патологии (ожирения, сахарного диабета).
Послеоперационные показатели ЭхоКГ представлены в табл. 5.
Анализ результатов ЭхоКГ в послеоперационном периоде продемонстрировал высокую гемодинами-ческую эффективность оперативного вмешательства. Отмечено значительное снижение градиента в выходном тракте ЛЖ с 70,2+18,6 до 9,2+3,1 мм рт.ст. Уменьшение длины передней створки за счет линейного шва способствовало устранению перед-несистолического движения передней створки МК при сохранении запирательной функции.
Обсуждение
Длительное время возможность выполнения септальной миоэктомии в комбинации со сложными операциями по восстановлению МК с помощью малоинвазивных видеоассистированных подходов находилась под сомнением.
По мнению большинства авторов, успех хирургического лечения пациентов с обструктивной формой ГКМП определяется адекватной экспозицией МЖП и структур субмитрального отдела ЛЖ [1, 8, 12]. Так, в исследовании Y.H. Cho и соавт. отмечено, что среди повторно оперированных пациентов в 59% случаев ведущей причиной остаточного градиента после трансаортального доступа явилась недостаточная длина септальной мио-эктомии вследствие сниженной визуализации [12]. А сохранение множества вторичных аномальных хорд при первичной операции способствовало рецидиву обструкции в отдаленном периоде.
Для совершенствования визуализации МЖП и субмитрального отдела ЛЖ некоторыми авторами предложено использовать комбинацию нескольких доступов: трансаортального с трансмитральным или трансаортального с трансапикальным [12, 13, 15]. В ряде исследований авторы отмечают положительные стороны применения мини-инва-зивных хирургических инструментов при трансаортальном доступе [14].
С развитием малоинвазивных технологий с целью улучшения визуализации и уменьшения травматичности вмешательства стали применятся нестернальные доступы с эндовидеоскопическими технологиями.
Так, первый успешный опыт лечения ГКМП из правосторонней мини-торакотомии представлен в 2002 г. и создал основу для дальнейшего развития данного направления [4].
В публикации F.W. Mohr и соавт. описали методику пластики МК при лечении ГКМП через правостороннюю мини-торакотомию [7].
W.R. Chitwood Jr представил успешный опыт применения высокотехнологичного эндоскопического телеманипулятора DaVinci для реконструкции полости ЛЖ с сохранением МК у больных с ГКМП [6, 9].
На сегодняшний день частота осложнений при минимально инвазивных подходах с эндовидео-хирургической ассистенцией не превышает таковую для традиционной трансаортальной септальной миоэктомии [10, 11].
Резюмируя современные данные и результаты нашей работы, можно отметить следующие преимущества трансмитрального хирургического подхода из правосторонней мини-торакотомии с применением эндовидеохирургической ассистенции:
• оптимальный угол хирургической визуализации МЖП на всем протяжении;
• дополнительная эндовидеохирургическая ас-систенция позволяет с высокой точностью визуализировать врожденные аномалии субмитрального отдела ЛЖ;
• отсутствует риск повреждения полулуний клапана аорты вследствие избыточной трак-ции его фиброзного кольца;
• достаточная длина эндоскопических малоин-вазивных инструментов позволяет без технических сложностей выполнить оперативные приемы на любой глубине;
• сохранение каркасной функции грудной клетки ускоряет реабилитацию пациентов и возвращение к повседневной жизни;
• отмечается лучший косметический эффект по сравнению с продольной срединной стернотомией.
Наряду с преимуществами данного подхода следует отметить актуальные сложности:
• необходимость индивидуального подхода к выбору тактики хирургического подхода вследствие высокой вариабельности врожденных аномалий развития митрально-аортального комплекса;
Литература
1. Дземешкевич С.Л., Фролова Ю.В., Ким С.Ю. Анатомические и морфологические признаки диффузно-генерализован-ной формы гипертрофической кардиомиопатии // Российский кардиологический журнал. 2015. Т. 20, № 5. С. 58-63.
2. Morrow A.G., Brockenbrough E.S. Surgical treatment of idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: technic and hemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy // Ann. Surg. 1961. Vol. 154. P. 181-189.
3. Lillehei C.W., Levy M.J. Trans-atrial exposure for correction of sub-aortic stenosis // J. Am. Med. Assoc. 1963. Vol. 186. P. 8-13.
4. Cooley D.A., Leachman R.D., Hallman G.L. et al. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Surgical treatment including mitral valve replacement // Arch. Surg. 1971. Vol. 103. P. 606-609.
5. Casselman F., Vanermen H. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis can be treated endoscopically // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 2002. Vol. 124. P. 1248-1249.
6. Chitwood W.R. Idiopathic hypertrophic subaortic septal obstruction: robotic trans-atrial and transmitral ventricular septal resection // Oper. Tech. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 17. P. 251-260.
7. Mohr F.W., Seeburger J., Misfeld M. Keynote lecture-trans-mitral hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) repair // Ann. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 2. P. 729-732.
8. Ferrazzi P., Spirito P., Binaco I. Congenital muscular mitral-aortic discontinuity identified in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 76. P. 2238-2247.
References
1. Dzemeshkevlch S.L., Frolova Yu.V., Kim S.Yu. Anatomical and morphological signs of a diffuse-generalized form of hypertrophic cardiomyopathy. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2015; 20 (5): 58-63. (in Russian)
2. Morrow A.G., Brockenbrough E.S. Surgical treatment of idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: technic and hemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy. Ann Surg. 1961; 154: 181-9.
3. Lillehei C.W., Levy M.J. Trans-atrial exposure for correction of sub-aortic stenosis. J Am Med Assoc. 1963; 186: 8-13.
4. Cooley D.A., Leachman R.D., Hallman G.L., et al. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Surgical treatment including mitral valve replacement. Arch Surg. 1971; 103: 606-9.
5. Casselman F., Vanermen H. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis can be treated endoscopically. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 124: 1248-9.
6. Chitwood W.R. Idiopathic hypertrophic subaortic septal obstruction: robotic trans-atrial and transmitral ventricular septal resection. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 17: 251-60.
7. Mohr F.W., Seeburger J., Misfeld M. Keynote lecture-trans-mitral hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) repair Ann Cardiothorac Surg. 2013; 2: 729-32.
8. Ferrazzi P., Spirito P., Binaco I. Congenital muscular mitral-aortic discontinuity identified in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002; 76: 2238-47.
• эффективность и безопасность данного подхода зависит от высокого уровня подготовки оперирующего хирурга в рамках малоинва-зивных операций.
Заключение
Трансмитральный хирургический подход с эндо-видеохирургической ассистенцией из правосторонней мини-торакотомии является современным высокотехнологичным методом лечения обструктив-ной ГКМП наряду с классическим трансаортальным. Достаточная визуализация анатомических структур обеспечивает эффективность и безопасность вмешательства, а малая травматичность способствует раннему возвращению пациентов к повседневной жизни с оптимальным косметическим эффектом.
9. Chitwood W.R. Robotic trans-atrial and trans-mitral ventricular septal resection // Ann. Cardiothorac. Surg. 2017. Vol. 6, N 1. P. 54-59.
10. Wei P., Liu J., Ma J. et al. Myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy in the elderly // Front. Cardiovasc. Med. 2022. Vol. 9. P. 827-860.
11. El-Sayed Ahmad A., Salamate S., Giammarino S. et al. Transmitral septal myectomy and mitral valve surgery via right mini-thoracotomy // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2023. Vol. 71. P. 171-177.
12. Cho Y.H., Quintana E., Schaff H.B. et al. Residual and recurrent gradients after septal myectomy for hypertrophic cardiomy-opathy-mechanisms of obstruction and outcomes of reoperation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148, N 3. P. 909-915.
13. Kunkala M.G., Schaff H.B., Nishimura R.A. Transapical approach to myectomy for midventricular obstruction in hypertrophic cardiomyopathy // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 96, N 2. P. 564-570.
14. Ji Q., Wang Y.L., Yang Y. et al. Mini-invasive surgical instruments in transaortic myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a single-center experience with 168 cases // J. Cardiothorac. Surg. 2021. Vol. 16, N 1. P. 16-25.
15. Hang D., Schaff H.B., Ommen S.R. Combined transaortic and transapical approach to septal myectomy in patients with complex hypertrophic cardiomyopathy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 155, N 5. P. 2096-2102.
9. Chitwood W.R. Robotic trans-atrial and trans-mitral ventricular septal resection. Ann Cardiothorac Surg. 2017; 6 (1): 54-9.
10. Wei P., Liu J., Ma J., et al. Myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy in the elderly. Front Cardiovasc Med. 2022; 9: 827-60.
11. El-Sayed Ahmad A., Salamate S., Giammarino S., et al. Transmitral septal myectomy and mitral valve surgery via right mini-thoracotomy. Thorac Cardiovasc Surg. 2023; 71: 171-7.
12. Cho Y.H., Quintana E., Schaff H.B., et al. Residual and recurrent gradients after septal myectomy for hypertrophic cardio-myopathy-mechanisms of obstruction and outcomes of reoperation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148 (3): 909-15.
13. Kunkala M.G., Schaff H.B., Nishimura R.A. Transapical approach to myectomy for midventricular obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. Ann Thorac Surg. 2013; 96 (2): 564-70.
14. Ji Q., Wang Y.L., Yang Y., et al. Mini-invasive surgical instruments in transaortic myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a single-center experience with 168 cases. J Cardiothorac Surg. 2021; 16 (1): 16-25.
15. Hang D., Schaff H.B., Ommen S.R. Combined transaortic and transapical approach to septal myectomy in patients with complex hypertrophic cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 155 (5): 2096-102.
