ПЛАСТИКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПО МЕТОДИКЕ «КРАЙ-В-КРАЙ» ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Будагаев Сергей Александрович; Афанасьев А.В.; Богачев-Прокофьев А.В.; Овчинникова М.А.; Пивкин А.Н.; Астапов Д.А.; Демин И.И.

Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021;25(2):19-26 ОБЗОРЫ ^ 19

DOI: 10.21688/1681-3472-2021-2-19-26

Пластика митрального клапана по методике «край-в-край» при хирургическом лечении гипертрофической кардиомиопатии

Для корреспонденции: Сергей Александрович Будагаев, ser.bud.med@qmail.com

Поступила в редакцию 28 сентября 2020 г. Исправлена 23 марта 2021 г. Принята к печати 25 марта 2021 г.

Цитировать:

Будагаев С.А., Афанасьев А.В., Богачев-Прокофьев А.В., Овчинникова М.А., Пивкин А.Н., Астапов Д.А., Демин И.И. Пластика митрального клапана по методике «край-в-край» при хирургическом лечении гипертрофической кардиомиопатии. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021;25(2):19-26. http://dx.doi.orq/10.21688/1681-3472-2021-2-19-26

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов

Концепция и дизайн работы: С.А. Будагаев,

А.В. Афанасьев, А.В. Богачев-Прокофьев

Сбор и анализ данных: С.А. Будагаев, М.А. Овчинникова,

А.Н. Пивкин, И.И. Демин

Написание статьи: С.А. Будагаев, А.В. Афанасьев Исправление статьи: А.В. Богачев-Прокофьев, Д.А. Астапов

Утверждение окончательного варианта статьи: все авторы ORCID ID

С.А. Будагаев, https://orcid.orq/0000-0002-4696-4548 А.В. Афанасьев, https://orcid.orq/0000-0001-7373-6308 А.В. Богачев-Прокофьев, https://orcid.orq/0000-0003-4625-4631 М.А. Овчинникова,

https://orcid.orq/0000-0002-0811-0699 А.Н. Пивкин, https://orcid.orq/0000-0002-5752-7474 Д.А. Астапов, https://orcid.orq/0000-0003-1130-7772 И.И. Демин, https://orcid.orq/0000-0001-9813-5242

Статья открытого доступа, распространяется по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

С.А. Будагаев, А.В. Афанасьев, А.В. Богачев-Прокофьев, М.А. Овчинникова, А.Н. Пивкин, Д.А. Астапов, И.И. Демин

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новосибирск, Российская Федерация

Септальная миоэктомия — метод выбора для устранения симптоматической обструкции выходного отдела левого желудочка, резистентной к медикаментозной терапии, у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Важную роль в перси-стенции резидуальной обструкции играют аномалии митрального клапана, а также переднее систолическое движение митрального клапана. Некоторые авторы предлагают проводить пластику митрального клапана по методике «край-в-край» в дополнение к септальной миоэктомии у пациентов с невыраженной септальной гипертрофией.

Проведен обзор данных литературы по хирургическому лечению обструктивной гипертрофической кардиомиопатии — пластике митрального клапана по методике «край-в-край» в дополнение к септальной миоэктомии. Проанализировано 4 ретроспективных анализа и 3 клинических случая. Данные пациентов, перенесших пластику митрального клапана по методике «край-в-край» в дополнение к септальной миоэктомии, продемонстрировали удовлетворительные отдаленные клинические и гемодинамические результаты. Указанная методика должна быть рассмотрена при невыраженной септальной гипертрофии, когда ограниченная изолированная миоэктомия может быть недостаточна для элиминации обструкции выходного отдела левого желудочка и / или гемоди-намически значимой митральной недостаточности, обусловленной передним систолическим движением митрального клапана, а дальнейшее вмешательство на межжелудочковой перегородке ассоциировано с высоким риском ятрогенного септального дефекта. Пластика митрального клапана по методике «край-в-край» в дополнение к септальной миоэктомии выполнима, безопасна и эффективна для устранения переднего систолического движения митрального клапана, хирургически значимой резидуальной митральной недостаточности и высокого резидуального градиента на уровне выходного отдела левого желудочка в долгосрочном периоде наблюдения.

Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия; методика «край-в-край»; пластика митрального клапана; септальная миоэктомия

Введение

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — распространенное комплексное генетически обусловленное сердечно-сосудистое заболевание, характеризующееся ассиметричной гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), не связанной с рабочей нагрузкой [1; 2]. Обструкция на уровне выходного отдела ЛЖ (ВОЛЖ), обусловленная септальной гипертрофией (СГ) и передним систолическим движением (англ. systolic anterior motion, SAM-синдром) митрального клапана (МК), — ключевая патофизиологическая детерминанта ГКМП у 70 % пациентов в покое или при физических нагрузках [2]. Устранение обструкции ВОЛЖ фармакологически или инвазивными вмешательствами значительно улучшает клинический статус пациентов с ГКМП. Септальная миоэктомия (СМ) — метод выбора для пациентов с симптоматической обструкцией ВОЛЖ, резистентной к медикаментозной терапии. В 90 % случаев адекватная изолированная СМ элиминирует обструкцию ВОЛЖ, снижая или полностью устраняя SAM-индуцированную митральную недостаточность (МН) [3]. Сопутствующее вмешательство на МК при СМ требуется в 11-20 % случаев, когда изолированной СМ недостаточно для устранения обструкции ВОЛЖ или имеет место органическое поражение митрального клапана [4].

Рекомендации Американской ассоциации сердца (англ. American Heart Association) 2011 г. и Европейского общества кардиологов (англ. European Society of Cardiology) 2014 г. по ведению пациентов с ГКМП не содержат информации относительно выбора вмешательств на МК ввиду недостаточности доказательной базы [5; 6]. Тем не менее клапаносохраняющие операции предпочтительнее протезирования МК в отношении выживаемости и тромбоэмболических осложнений [7]. Предложены различные клапаносохраняющие операции, в том числе увеличение передней створки, ретенционные пластики, пликационные техники и вмешательства на подклапанных структурах МК [5]. Выбор техники чаще всего обусловлен опытом и предпочтениями хирурга. Некоторые авторы предлагают использовать методику «край-в-край» в дополнение к СМ для лечения обструктивной ГКМП с невыраженной СГ, когда ограниченная СМ недостаточна для устранения SAM-синдрома и ассоциирована с повышенным риском ятрогенного септального дефекта, а также резидуальной обструкции ВОЛЖ [8-11].

Цель данного обзора — оценка эффективности и безопасности пластики МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ при хирургическом лечении обструктивной гипертрофической кардиомиопатии.

Проведен обзор данных литературы по хирургическому лечению обструктивной ГКМП — пластике МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ. Использованы базы данных PubMed, Google Scholar и Cochrane Library. Языки поиска — русский и английский. В стратегии поиска использовались термины: гипертрофическая кардиомиопатия (hypertrophic cardiomyopathy), пластика митрального клапана по методике «край-в-край» (mitral valve repair edge-to-edge technique). Найдено 14 литературных источников за период с 2004 по 2020 г. Критерии включения данных: возраст пациентов более 18 лет; предшествующая пластика МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ; непосредственные и / или отдаленные клинические и гемодинамические результаты хирургической коррекции. Из анализа исключены пациенты с предшествующей операцией на МК, апикальной гипертрофией и предшествующим лечением обструкции ВОЛЖ: спиртовой септальной абла-цией или двухкамерной кардиостимуляцией. У всех пациентов диагностирована обструктивная ГКМП на основании эхокардиографического заключения гипертрофии ЛЖ в отсутствие другой первичной системной или кардиальной этиологии. Исключили 7 литературных источников, содержащих обобщенные результаты пластических вмешательств на МК в дополнение к СМ. Изучили 4 ретроспективных анализа и 3 клинических случая (табл. 1).

В обзор включили 86 пациентов (табл. 2): средний возраст — 57 лет, 64 % — мужчины, средний функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (англ. New York Heart Association, NYHA) до операции — 2,75. Данные эхокардиографии (табл. 3) до операции: средний размер межжелудочковой перегородки (МЖП) 18 мм, средний систолический градиент давления на уровне ВОЛЖ в покое 70 мм рт. ст., средняя степень МН 2,8 (1-я ст. — незначительная, 2-я ст. — умеренная, 3-я ст. — выраженная), SAM-синдром в 92 % случаев (79 / 86). Показания к пластике МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ: невыраженная гипертрофия МЖП (до 2 см); аномалии МК: удлинение, фиброз или пролапс створок. В 9 % случаев (n = 8) проводилась повторная окклюзия аорты после изолированной СМ для выполнения пластики МК по методике «край-в-край» ввиду резидуальной гемодинамически значимой МН и / или остаточной обструкции ВОЛЖ. Данную процедуру выполняли в среднем в 11 % от общего числа пациентов хирургического лечения гипертрофической кардиомиопатии.

Табл. 1. Литературные источники

Авторы

M. Basaran и соавт. [26]

Год пу-

Страна

бликации 2006 Турция

Тип исследования

Заключение

R. Collis и соавт. [12] 2017

Великобритания

D.M. Sado и соавт. [9] 2010

Y. Tsutsumi и соавт. [11] 2012 Япония

J.F. Obadia и соавт. [8] 2016 Франция

A.A. Shah и соавт. [10] 2016 США

Великобритания

E. Lapenna и соавт. [13] 2020 Италия

Клинический случай

Ретроспективный анализ Ретроспективный анализ

Ретроспективный анализ

Метод занимает гораздо меньше времени, чем другие пластики МК, и его можно рассматривать как дополнение к СМ для устранения SAM-синдрома Комбинация СМ и пластики по методике «край-в-край» устранила необходимость протезирования МК и обструкцию ВОЛЖ

Трансаортальная пластика по методике «край-в-край» была простой, безопасной и эффективной процедурой устранения SAM-синдрома при ГКМП Пластика по методике «край-в-край» является простой, воспроизводимой и быстрой; обеспечивает коаптацию МК, особенно при органических поражениях Пластика по методике «край-в-край» во время СМ озможна в большинстве случаев для минимизации SAM-синдрома

Пластика по методике «край-в-край» во время СМ демонстрирует удовлетворительные ранние и средне-отдаленные клинические и эхокардиографические результаты

Пластика по методике «край-в-край» обеспечивала быстрое и эффективное устранение обструкции ВОЛЖ и МН у пациентов с ГКМП с невыраженной гипертрофией МЖП

Примечание. МК — митральный клапан; СМ — септальная миоэктомия; SAM-синдром — переднее систолическое движение (англ. systolic anterior motion); ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка; ГКМП — гипертрофическая кардио-миопатия; МЖП — межжелудочковая перегородка; МН — митральная недостаточность.

Табл. 2. Данные пациентов

Количе- Средний Средний ФК Средний ип Госпиталь- Летальность Средний

л м\/| | л ФК по 1\1тпА

Авторы ство па- возраст, по ЫУНА до ная леталь- в периоде на- срок наблю-

циентов лет операции рации ность, п блюдения, п дения, мес.

M. Basaran и соавт. [26] 1

D.M. Sado и соавт. [9] 1 Y. Tsutsumi и соавт. [11] 1 J.F. Obadia и соавт. [8] 22 A.A. Shah и соавт. [10] 24 R. Collis и соавт. [12] 11

E. Lapenna и соавт. [13] 26

Примечание. ФК — Association).

Хирургическая техника

Все операции выполняли через срединную стер-нотомию в условиях искусственного кровообращения по схеме «правое предсердие - восходящий отдел аорты». Пластику МК по методике «край-в-край» проводили после СМ путем сшивания между собой

- 0 - -

- 0 - 6

- 0 - -

1,2 0 0 26

110 2

1,7 0 0 79

1,5 1 2 78

свободных краев створок напротив расположенных центральных сегментов (А2, Р2). В 58 % случаев (п = 50) вмешательство выполняли из трансаортального доступа. Сопутствующие процедуры: хирургическое лечение фибрилляции, трепетания предсердий — 9,3 % (п = 8), протезирование аортального клапана — 7 % (п = 6), пластика трикуспидального клапана —

58 -

56 -76 -49 2,5

57 3,3 48 2,6

59 2,6

функциональный класс; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (англ. New York Heart

Табл. 3. Данные эхокардиографии

Параметр Размер МЖП, мм Средний систолический градиент ВОЛЖ, мм рт. ст. Средняя степень МН Средний систолический градиент ВОЛЖ, мм рт. ст. Средняя степень МН Средний трансмитральный градиент, мм рт. ст.

№ Авторы До операции После операции

1 R. Collis и соавт. [12] 17,5 59,8 2,7 16,2 0,7 3,4

2 E. Lapenna и соавт. [13] 17 63 3,3 9 1,4 3,1

3 J.F. Obadia и соавт. [8] 25,8 75,4 2,4 4,5 1,2 3,5

4 A.A. Shah и соавт. [10] - 78 2,5 19 1,3 4,5

5 M. Basaran и соавт. [26] 17 90 3 13 1 -

6 D.M. Sado и соавт. [9] 17 40 3 - 1 -

7 Y. Tsutsumi и соавт. [11] 14 84 3 7 1 -

Примечание. МЖП — межжелудочковая перегородка; ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка; МН — митральная недостаточность; средняя степень МН: 1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — выраженная.

1,2 % (n = 1), закрытие открытого овального окна — 1,2 % (n = 1) и коронарное шунтирование — 1,2 % (n = 1). Среднее время искусственного кровообращения — 86 мин, окклюзии аорты — 58 мин. Средний срок наблюдения после операции — 38 мес., средний функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA после операции — 1,4.

Осложнения

Осложнениями послеоперационного периода являлись: блокады с имплантацией постоянного электрокардиостимулятора — 7 % (n = 6), желудочковая тахиаритмия с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором — 1,2 % (n = 1). В послеоперационном периоде протезирование МК потребовалось в одном случае: 46-летний мужчина с дооперацион-ной легочной гипертензией (давление в легочной артерии > 60 мм рт. ст.), атриомегалией, выраженной концентрической гипертрофией ЛЖ, перенесший СМ, процедуру Maze и пластику МК по методике «край-в-край». Также требовалось увеличение кардиото-нической поддержки, по данным эхокардиографии выявили выраженную МН. На 4-е сут. после операции выполнили протезирование МК, интраоперационно выявили гипертрофию и фиброз папиллярных мышц [12]. Протезирование МК в среднесрочном периоде наблюдения потребовалось в 2 случаях: первый пациент с тяжелой рецидивирующей МН с несостоятельностью пластики МК по методике «край-в-край»

и пролапсом задней створки через 5 мес.; второй — с обструкцией ВОЛЖ из-за смещения переднела-теральной папиллярной мышцы через 9 мес. [13]. Госпитальная летальность составила 2,3 % (п = 2), причинами являлись: синдром низкого сердечного выброса, ассоциированный с полиорганной недостаточностью, у пациента с предоперационной выраженной рефрактерной сердечной недостаточностью [13]; инфаркт миокарда с развитием вторичного дефекта межжелудочковой перегородки [10].

Отдаленный послеоперационный период

В исследовании Е. Ьареппа и соавт. в отдаленном периоде наблюдения умерли 2 пациента, причинами являлись сердечная недостаточность, ассоциированная с постоянной фибрилляцией предсердий, и внезапная сердечная смерть [13]. Последние данные эхокардиографии в отдаленном периоде (табл. 3): средний градиент давления ВОЛЖ — 11,5 мм рт. ст., средняя степень МН — 1, отсутствие БАМ-синдрома в послеоперационном периоде у всех пациентов, средний трансмитральный градиент — 3,6 мм рт. ст.

СМ является методом выбора для пациентов с ГКМП и обычно достаточна для устранения обструкции ВОЛЖ, а также БАМ-индуцированной МН [2]. Тем не менее сопутствующее вмешательство на МК остается предметом обсуждений. Важную роль в персистенции резидуальной обструкции ВОЛЖ играют распространенные первичные аномалии МК при ГКМП: удлинение створок,

гипертрофия и дислокация папиллярных мышц, аномальное расположение хорд [14]. По данным K.A. Holst и соавт., хирургическое вмешательство на МК при ГКМП является крайне редкой необходимостью и требуется лишь у 2,1 % пациентов без аномалий МК [15]. J.H. Honq и соавт. указали, что при отсутствии органических поражений МК SAM-индуцированная МН значительно уменьшается после адекватной изолированной СМ [16]. Также известно, что наиболее благоприятные результаты изолированной СМ получены у пациентов с выраженной септальной гипертрофией [17].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Тем не менее встречаются пациенты с невыраженной СГ и аномалиями МК, которые играют важную роль в смещении МК, вызывая обструкцию ВОЛЖ и гемодинамическую МН [18]. В этих случаях изолированная СМ может быть недостаточна для устранения обструкции ВОЛЖ, а дальнейшее вмешательство на МЖП ассоциировано с высоким риском ятроген-ного дефекта. P. Patel и соавт. продемонстрировали, что значительная часть пациентов с размером ба-зального отдела МЖП менее 18 мм и аномалиями МК нуждались в сопутствующем вмешательстве на МК [19]. По данным K. Hodqes и соавт., с уменьшением выраженности СГ вмешательства на МК становятся все более важным компонентом хирургического лечения ГКМП [17]. Кроме того, около 10 % пациентов с ГКМП имеют структурные изменения МК с гемоди-намически значимой МН: дегенеративные поражения (пролапс створок, разрыв хорд), рестриктивные аномалии (фиброз передней створки) и кальциноз фиброзного кольца МК [18]. Таким пациентам также нередко требуется сопутствующее вмешательство на митральном клапане.

Оптимальная хирургическая стратегия не определена. Как пластика МК, так и протезирование в дополнение к СМ — эффективные методы хирургического лечения пациентов с ГКМП, ассоциированной с выраженной МН [20]. Однако протезирование МК в таких случаях связано с более высокой летальностью по сравнению с клапаносохраняющи-ми технологиями [7]. Так, например, в исследовании общенациональной базы данных США C.M. Vassileva и соавт. указали на высокую летальность после протезирования МК: 11,8 % по сравнению с клапано-сохраняющими методиками — 0 % [21]. A. Afanasyev и соавт. в систематическом обзоре и метаанализе (23 исследования, 2 762 пациента) продемонстрировали преимущества клапаносохраняющих операций на МК в отношении летальности, дисфункции МК, частоты повторных операций и тромбоэмболиче-ских осложнений по сравнению с протезированием

[20]. A. Bogachev-Prokophiev и соавт. в проспективном рандомизированном исследовании, в котором сравнили пластику и протезирование МК при ГКМП, также показали преимущество пластических вмешательств в отношении выживаемости и частоты тром-боэмболических осложнений [7].

Протезирование МК целесообразно проводить при выраженных органических поражениях МК, таких как инфекционный эндокардит, ревматическое поражение, сложные врожденные пороки МК, а также при неэффективной пластике МК [7]. В других случаях следует рассматривать пластику МК в качестве преимущественного метода. Для пластических операций на МК при ГКМП предложены следующие методики: пликация передней створки, пластика по методике RPR (англ. Resection, Plication, Release), удлинение передней створки МК заплатой из перикарда, резекция вторичных хорд и другие [2]. Однако данные техники в сочетании с СМ применяли у относительно небольшого числа пациентов с кратко- или среднесрочным периодом наблюдения. Хотя результаты, о которых сообщалось, были удовлетворительными, указанные методики увеличивают время окклюзии аорты и требуют опыта хирурга в отношении интервенции на МК, а также дополнительного доступа через левое предсердие для лучшей экспозиции МК, что в совокупности создает риск потенциальных осложнений. Также сложностями могут являться гипертрофированный ЛЖ и относительно небольшая полость левого предсердия при ГКМП. Следовательно, следует выбирать простейшую и наименее трудоемкую технику. Пластика МК по методике «край-в-край» предпочтительна в исполнении и может проводиться как из транспредсердного, так и из трансаортального доступов [10]. Преимущество того или иного доступа не подтверждено результатами исследований и должно быть оценено в дальнейшем.

Пластику МК по методике «край-в-край» ввели в начале 1990-х гг. C. Fucci и соавт. для коррекции МН различной этиологии, в том числе при пролапсе передней створки, комиссуральном пролапсе и функциональной МН [22]. В 2001 г. O. Alfieri и соавт. сообщили о 260 случаях пластики МК по методике «край-в-край» и продемонстрировали 5-летнюю свободу от повторных операций в 90 % [23]. В 2005 г. обобщили результаты хирургического вмешательства у более 700 пациентов [24]. Свобода от повторных операций составила 91 % при пролапсе обеих створок и 97 %. S.K. Bhudia и соавт. продемонстрировали, что пластика МК по методике «край-в-край» может использоваться в различных клинических условиях, в том числе при ГКМП, с удовлетворительными результатами, но не

гарантирует высокой эффективности ввиду остаточной дистопии сегментов А1 и А3 передней створки и повышает риск митрального стеноза [25].

В нашем обзоре средний трансмитральный градиент составил 3,6 мм рт. ст. и не выявлен гемодинами-чески значимый стеноз ни в одной серии наблюдений. Удовлетворительный клинический и гемодинамиче-ский эффект данной методики позволяет сохранить МК, избегая протез-ассоциированных осложнений, даже при повторной окклюзии аорты, обусловленной высоким резидуальным градиентом на уровне ВОЛЖ или хирургически значимой резидуальной МН. В 9 % случаев, рассмотренных в обзоре, пластика МК по методике «край-в-край» проводилась во время повторной окклюзии аорты из-за неудовлетворительных результатов изолированной СМ, таких как резидуальная обструкция ВОЛЖ и / или гемодинамически значимая МН. Проанализированные данные показывают, что пластика МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ выполнима, безопасна и эффективна в отношении устранения БАМ-синдрома, хирургически значимой резидуальной МН и высокого резидуального градиента на уровне ВОЛЖ в долгосрочном периоде наблюдения. Техника эффективна в устранении обструкции ВОЛЖ и БАМ-индуцированной МН при невыраженной СГ, когда ограниченная миоэктомия может быть недостаточна, а дальнейшее вмешательство на МЖП ассоциировано с высоким риском септального дефекта. Также методика может быть полезна при органических поражениях МК, ассоциированных с высоким риском гемодинамически значимой МН, таких как удлинение, фиброз или пролапс створок.

Ограничения

Все представленные данные основаны на одно-центровых ретроспективных анализах, а значит, не могут в полной мере раскрыть безопасность и эффективность рассматриваемой методики. Выборка пациентов в отдельных исследованиях невелика: в 3 из 7 источников представлены клинические случаи использования техники, а наибольшее число пациентов (п = 26) включает исследование Е. Ьареппа и соавт. Средний период наблюдения непродолжителен: как правило, 3 года, и только в 2 случаях — более 6 лет [12; 13]; таким образом, вопрос о долговечности методики в рамках ГКМП остается открытым, особенно у пациентов более молодого возраста (средний возраст пациентов — 58 лет). Нет результатов проспективных клинических исследований, в которых сравнивали пластику МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ, включая группу контроля — изо-

лированную СМ. Также мало данных в аспекте технологии пластики МК по методике «край-в-край»: использование нити, прокладок, выбор уровня и методики шва (U-, 8-, П-образные швы), нет данных и в отношении преимуществ трансаортального или трансатриального доступа к митральному клапану.

Заключение

Данные пациентов, перенесших пластику МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ при хирургическом лечении обструктивной ГКМП, продемонстрировали удовлетворительные отдаленные клинические и гемодинамические результаты. Методика должна быть рассмотрена при невыраженной СГ, когда изолированная ограниченная миоэктомия может быть недостаточна для элиминации обструкции ВОЛЖ и / или гемодинамически значимой SAM-индуцированной МН, а дальнейшее вмешательство на МЖП ассоциировано с высоким риском ятрогенного септального дефекта, а также при аномалиях МК, ассоциированных с высоким риском SAM-синдрома, таких как удлинение, фиброз и пролапс створок.

Представленные результаты ограничены и должны быть подтверждены в дальнейших рандомизированных клинических исследованиях с большими выборками и длительным периодом наблюдения. Идеальным, по нашему мнению, является проспективное рандомизированное клиническое исследование, в котором сравнивают пластику МК по методике «край-в-край» в дополнение к СМ и изолированную СМ у пациентов с невыраженной СГ, SAM-синдромом и анатомическими поражениями МК, без показаний к протезированию митрального клапана.

Список литературы / References

1. Maron B.J. Clinical course and management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(7):655-668. PMID: 30110588. https://doi.org/10.1056/NEJMra1710575

2. Pellicca F., Alfieri O., Calabro P., Cecchi F., Ferrazzi P., Gragnano F., Kaski J.P., Limongelli G., Maron M., Rapezzi C., Seggewiss H.,Yacoub M.H., Olivotto I. Multidisciplinary evaluation and management of obstructive hypertrophic cardiomyopathy in 2020: Towards the HCM Heart Team. Int J Cardiol. 2020;304:86-92. PMID: 31983465. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.01.021

3. Yu E.H., Omran A.S., Wigle E.D., Williams W.G., Siu S.C., Rakowski H. Mitral regurgitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: relationship to obstruction and relief with myectomy. J Am Coll Cardiol. 2000;36(7):2219-2225. PMID: 11127464. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(00)01019-6

4. Balaram S.K., Ross R.E., Sherrid M.V., Schwartz G.S., Hillel Z., Winson G., Swistel D.G. Role of mitral valve plication in the surgical management of hypertrophic cardiomyopathy. Ann

ThoracSurg. 2012;94(6):1990-1997. PMID: 22858269. https://doi. orq/10.1016/i.athoracsur.2012.06.008

5. Gersh BJ., Maron BJ., Bonow R.O., Dearani J.A., Fifer M.A., Link M.S., Naidu S.S., Nishimura R.A., Ommen S.R., Rakowski H., Seidman C.E., Towbin J.A., Udelson J.E., Yancy C.W. 2011 ACCF / AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011 ;124(24):2761 -2796. PMID: 22068435. https://doi. org/10.1161/CIR.0b013e318223e230

6. Authors/Task Force members, Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., Borggrefe M., Cecchi F., Charron P., Hagege A.A., Lafont A., Limongelli G., Mahrholdt H., McKennaWJ., Mogensen J., Nihoyannopoulos P., Nistri S., Pieper P.G., Pieske B., Rapezzi C., Rutten F.H., Tillmanns C., Watkins H. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(39):2733-2779. PMID: 25173338. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu284

7. Bogachev-Prokophiev A., Afanasyev A., Zheleznev S., Fomenko M., Sharifulin R., Kretov E., Karaskov A. Mitral valve repair or replacement in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a prospective randomized study. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;25(3):356-362. PMID: 28575282. https://doi.org/10.1093/icvts/ivx152

8. Obadia J.F., Basillais N., Armoiry X., Grinberg D., Dondas A., Barthelet M., Derimay F., Rioufol G., Finet G., Pozzi M. Hypertrophic cardiomyopathy: the edge-to-edge secures the correction of the systolic anterior motion. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;51(4):638-643. PMID: 28007871. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw385

9. Sado D.M., Flett A.S., McGregor C.G.A., Pantazis A.A., Elliot P.M., Moon J.C. Myectomy plus Alfieri technique for outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2010;122(9):938-939. PMID: 20805440. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATI0NAHA.110.969451

10. Shah A.A., Glower D.D., Gaca J.G. Trans-aortic Alfieri stitch at the time of septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Card Surg. 2016;31(8):503-506. PMID: 27401021. https://doi.org/10.1111/jocs.12804

11. Tsutsumi Y., Numata S., Seo H., Ohashi H. Transaortic edge-to-edge mitral valve repair and left ventricular myectomy. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61 (4):223-225. PMID: 22851405. https://doi.org/10.1007/s11748-012-0131-2

12. Collis R., Watkinson 0., Pantazis A., Tome-Esteban M., Elliott P.M., McGregor C.G.A. Early and medium-term outcomes of Alfieri mitral valve repair in the management of systolic anterior motion during septal myectomy. J Card Surg. 2017;32(11):686-690. PMID: 29168204. https://doi.org/10.1111/jocs.13239

13. Lapenna E., Nisi T., Ruggeri S., Trumello C., Del Forno B., Schiavi D., Meneghin R., Castiglioni A., Alfieri O., De Bonis M. Edge-to-edge mitral repair associated with septal myectomy in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Ann Thorac Surg. 2020;110(3):783-789. PMID: 32389564. https://doi.org/10.10167j. athoracsur.2020.03.095

14. Rowin EJ., Maron BJ., Chokshi A., Kannappan M., Arkun K., Wang W., Rastegar H., Maron M.S. Clinical spectrum and management implications of left ventricular outflow obstruction with mild ventricular septal thickness in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2018;122(8):1409-1420. PMID:

30107902. https://doi.Org/10.1016/i.amicard.2018.06.055

15. Holst K.A., Hanson K.T., Ommen S.R., Nishimura R.A., Habermann E.B., Schaff H.V. Septal myectomy in hypertrophic cardiomyopathy: National outcomes of concomitant mitral surgery. Mayo Clin Proc. 2019;94(1):66-73. PMID: 30611455. https://doi.org/10.1016/Lmayocp.2018.07.022

16. Hong J.H., SchaffH.V., Nishimura R.A., Abel M.D., Dearani J.A., Li Zh., Ommen S.R. Mitral regurgitation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: implications for concomitant valve procedures. J Am Coll Cardiol. 2016;68(14):1497-1504. PMID: 27687190. https://doi.org/10.1016/ii.jacc.2016.07.735

17. Hodges K., Rivas C.G., Aguilera J., Borden R., Alashi A., Blackstone E.H., Desai M.Y., Smedira N.G. Surgical management of left ventricular outflow tract obstruction in a specialized hypertrophic obstructive cardiomyopathy center. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;157(6):2289-2299. PMID: 30782406. https://doi.org/10.1016/Mtcvs.2018.11.148

18. Sherrid M.V., Balaram S., Kim B., Axel L., Swistel D.G. The mitral valve in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a test in context. J Am Coll Cardiol. 2016;67(15):1846-1858. PMID: 27081025. https://doi.org/10.1016/ii.iacc.2016.01.071

19. Patel P., Dhillon A., Popovic Z.B., Smedira N.G., Rizzo J., Thamilarasam M., Agler D., Lytle B.W., Lever H.M., Desai M.Y. Left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy patients without severe septal hypertrophy: implications of mitral valve and papillary muscle abnormalities assessed using cardiac magnetic resonance and echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(7):e003132. PMID: 26082555. https://doi.org/10.1161/ CIRCIMAGING.115.003132

20. Afanasyev A., Bogachev-Prokophiev A., Lenko E., Sharifulin R., Ovcharov M., Kozmin D., Karaskov A. Myectomy with mitral valve repair versus replacement in adult patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019;28(3):465-472. PMID: 30184144. https://doi.org/10.1093/icvts/ivy269

21. Vassileva C.M., Boley T., Markwell S., Hazelrigg S. Mitral valve repair is underused in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Heart Surg Forum. 2011;14(6):E376-E379. PMID: 22167765. https://doi.org/10.1532/HSF98.20111067

22. Fucci C., Sandrelli L., Pardini A., Torracca L., Ferrari M., Alfieri O. Improved results with mitral valve repair using new surgical techniques. Eur J Cardiothorac Surg. 1995;9(11):621-627. PMID: 8751250. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(05)80107-1

23. Alfieri O., Maisano F., De Bonis M., Stefano P.L., Torracca L., Oppizzi M., La Canna G. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122(4):674-681. PMID: 11581597. https:// doi.org/10.1067/mtc.2001.117277

24. Alfieri O., Maisano F., De Bonis M. The edge-to-edge repair. MMCTS. 2005(0809).

25. Bhudia S.K., McCarthy P.M., Smerdira N.G., Lam B.-K., Raieswaran J., Blackstone E.H. Edge-to-edge (Alfieri) mitral repair: results in diverse clinical settings. Ann Thorac Surg. 2004;77(5):1598-1606. PMID: 15111150. https://doi. org/10.1016/i.athoracsur.2003.09.090

26. Basaran M., Selimoglu O., Yildirim T., Temucin Ogus N. Use of Alfieri stitch technique in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006;5(6):738-739. PMID: 17670698. https://doi.org/10.1510/icvts.2006.137588

26

REVIEWS

Edge-to-edge mitral valve repair in the surgical treatment of hypertrophic cardiomyopathy

Sergey A. Budagaev, Alexander V. Afanasyev, Alexander V. Bogachev-Prokophiev, Marina A. Ovchinnikova, Alexei N. Pivkin, Dmitry A. Astapov, Igor I. Demin

Meshalkin National Medical Research Center, Novosibirsk, Russian Federation Corresponding author. Sergey A. Budagaev, ser.bud.med@gmail.com

Septal myectomy is the method of choice for treating symptomatic left ventricular outlet obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy who are resistant to drug therapy. An important role in persistence, residual obstruction, mitral valve abnormalities and anterior systolic mitral valve movement is systolic anterior motion. Several authors have reported the use of edge-to-edge mitral valve repair in addition to septal myectomy in patients with mild septal hypertrophy. We performed a literature review on the surgical treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy—mitral valve repair using the edge-to-edge technique with septal myectomy. Four retrospective studies and three clinical cases were analysed. The data of patients who underwent mitral valve repair surgery using the edge-to-edge technique with septal myectomy and had satisfactory long-term clinical and hemodynamic results were studied. This treatment technique should be considered in cases of unexpressed hypertrophy when isolated limited myectomy is insufficient to eliminate the left ventricular outlet or when there is a hemodynamically significant mitral insufficiency caused by anterior systolic movement of the mitral valve that increases the need for intervention on interventricular hypertrophy of the associated disease. Septal defect, plastic mitral valve, surgically significant residual mitral regurgitation and high residual left ventricular outflow gradients in long-term follow-up are feasible, safe and effective for anterior systolic mitral valve movement. Keywords: edge-to-edge technique; hypertrophic cardiomyopathy; mitral valve repair; septal myectomy Received 28 September 2020. Revised 23 March 2021. Accepted 25 March 2021.

Funding: The study did not have sponsorship. Conflict of interest: Authors declare no conflict of interest. Author contributions

Conception and study design: S.A. Budagaev, A.V. Afanasyev, A.V. Bogachev-Prokophiev Data collection and analysis: S.A. Budagaev, M.A. Ovchinnikova, A.N. Pivkin, I.I. Demin Drafting the article: S.A. Budagaev, A.V. Afanasyev Critical revision of the article: A.V. Bogachev-Prokophiev, D.A. Astapov

Final approval of the version to be published: S.A. Budagaev, A.V. Afanasyev, A.V. Bogachev-Prokophiev, M.A. Ovchinnikova, A.N. Pivkin, D.A. Astapov, I.I. Demin

ORCID ID

S.A. Budagaev, https://orcid.org/0000-0002-4696-4548

A.V. Afanasyev, https://orcid.org/0000-0001-7373-6308

A.V. Bogachev-Prokophiev, https://orcid.org/0000-0003-4625-4631

M.A. Ovchinnikova, https://orcid.org/0000-0002-0811-0699

A.N. Pivkin, https://orcid.org/0000-0002-5752-7474

D.A. Astapov, https://orcid.org/0000-0003-1130-7772

I.I. Demin, https://orcid.org/0000-0001-9813-5242

How to cite: Budagaev S.A., Afanasyev A.V., Bogachev-Prokophiev A.V., Ovchinnikova M.A., Pivkin A.N., Astapov D.A., Demin I.I. Edge-to-edge mitral valve repair in the surgical treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya = Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2021;25(2):19-26. (In Russ.) http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2021-2-19-26

EDGE-TO-EDGE MITRAL VALVE REPAIR IN THE SURGICAL TREATMENT OF HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY

Текст научной работы на тему «ПЛАСТИКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПО МЕТОДИКЕ «КРАЙ-В-КРАЙ» ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ»