CC BY
0
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Кожанов Роман Сергеевич -аспирант отделения сердечно-сосудистой хирургии, врач - сердечнососудистый хирург НИИК ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» (Томск,
Российская Федерация) E-mail: romankozhanoff@ yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-0493-4762
Ключевые слова:
синдром Нунан; гипертрофическая кардиомиопатия; трансаортальная расширенная септальная миоэктомия; обструкция выходного отдела левого желудочка
Роль трансаортальной расширенной септальной миоэктомии у детей с синдромом Нунан и обструктивной
I V V
гипертрофической кардиомиопатией
Кожанов Р.С.1, Егунов О.А.1, Наумов С.С.3, Вторушин С.В.2, 3, Кривощеков Е.В.1
1 Научно-исследовательский институт кардиологии, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», 634050, г. Томск, Российская Федерация
2 Научно-исследовательский институт онкологии, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», 634009. г. Томск, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 634050, г. Томск, Российская Федерация
Резюме
Актуальность. Приблизительно у 20-30% пациентов с синдромом Нунан встречается асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) с обструкцией выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) и митральной недостаточностью. Данных о роли трансаортальной расширенной септальной миоэктомии у детей с данным синдромом относительно мало. Цель - оценить результаты трансаортальной расширенной септальной миоэктомии у детей с обструктивной ГКМП и синдромом Нунан.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов после трансаортальной расширенной септальной миоэктомии, выполненной в кардиохирургическом отделении № 2 НИИ кардиологии Томского НИМЦ с 2010 по 2023 г. Пациенты были разделены на 2 группы. В исследование были включены 40 пациентов. В I группу вошли 14 пациентов с ГКМП и синдромом Нунан, II группу составили 26 несиндромальных пациентов с ГКМП. Результаты. Медиана возраста составила 5,2 [2,3; 10,5] и 7,5 [3,4; 13,2] года для I и II групп (р=0,281). При этом возраст первичной постановки диагноза в I группе был 1 [1; 3], а во II группе - 12 [6; 51] мес (р<0,001). Частота интраоперационных осложнений в I группе -7,1% (п=1), во II группе - 23,1% (п=6). У всех пациентов I группы диагностировалась аномалия подклапанного аппарата митрального клапана, в 14,3% случаев для устранения обструкции потребовалось его протезирование механическим двустворчатым протезом. Летальности в раннем и среднесрочном послеоперационном периоде наблюдения не было. Медиана времени наблюдения за пациентами обеих групп составила 3,0 [2,9; 3,2] года. Значимые различия, по данным среднесрочных наблюдений, у пациентов I группы по сравнению со II группой наблюдались в остаточном градиенте на ВОЛЖ и 2-индексе задней стенки левого желудочка (р=0,001; р=0,011).
Заключение. Трансаортальная расширенная септальная миоэктомия позволяет эффективно устранить обструкцию ВОЛЖ у детей с синдромом Нунан и сопутствующей обструктивной ГКМП с удовлетворительными ранними и среднесрочными послеоперационными результатами.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Кожанов Р.С., Егунов О.А., Наумов С.С., Вторушин С.В., Кривощеков Е.В. Роль трансаортальной расширенной септальной миоэктомии у детей с синдромом Нунан и обструктивной гипертрофической кардиомиопатией // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 1. С. 30-39. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-1-30-39 Статья поступила в редакцию 24.01.2024. Принята в печать 26.02.2024.
The role of transaortic extended septal myectomy in children with Noonan syndrome and obstructive hypertrophic cardiomyopathy
Kozhanov R.S.1, Egunov O.A.1, Naumov S.S.3, Vtorushin S.V.2, 3, Krivoshchekov E.V.1
1 Research Institute of Cardiology, Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, 634050, Tomsk, Russian Federation
2 Research Institute of Oncology Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, 634009, Tomsk, Russian Federation
3 Siberian State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, 634050, Tomsk, Russian Federation
Abstract
Background. Approximately 20-30% of patients with Noonan syndrome have asymmetric hypertrophic cardiomyopathy (HCM) with left ventricular outflow tract (LVOT) obstruction and mitral regurgitation. There is relatively little data on the role of transaortic extended septal myectomy in children with this syndrome.
Aim. To evaluate the immediate and mid-term results of transaortic extended septal myectomy in children with obstructive HCM and Noonan syndrome.
Material and methods. A retrospective analysis of patients was carried out after transaortic extended septal myectomy performed in the cardiac surgery department No. 2 of the Research Institute of Cardiology of the Tomsk National Research Medical Center from 2010 to 2023. The patients were divided into two groups. Group I included 14 patients with HCM and Noonan syndrome, group II included 26 non-syndromic patients with HCM.
Results. 40 patients were included in the study. Median age was 5.2 [2.3; 10.5] years and 7.5 [3.4; 13.2] years for groups I and II (p=0.281). At the same time, the age of initial diagnosis in group I was 1 [1; 3] months, and in group II - 12 [6; 51] months (p<0.001). The rate of intraoperative complications for group I was 7.1% (n=1), for group II - 23.1% (n=6). All patients in group I were diagnosed with an anomaly of the subvalvular apparatus of the mitral valve; in 14.3% of cases, its replacement with a mechanical bicuspid prosthesis was required to eliminate the obstruction. There was no mortality in the early and mid-term postoperative follow-up period. The median follow-up time for patients in both groups was 3.0 [2.9; 3.2] years. Significant differences according to mid-term observations in patients of group I, compared with group II, were observed in the residual gradient on the LVOT and the z-index of the posterior wall of the left ventricle (p=0.001; p=0.011).
Conclusion. Transaortic extended septal myectomy can effectively relieve LVOT obstruction in children with Noonan syndrome and concomitant obstructive HCM with satisfactory early and mid-term postoperative results.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Kozhanov R.S., Egunov O.A., Naumov S.S., Vtorushin S.V., Krivoshchekov E.V. The role of transaortic extended septal myectomy in children with Noonan syndrome and obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2024; 12 (1): 30-9. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-1-30-39 (in Russian) Received 24.01.2024. Accepted 26.02.2024.
Список сокращений
АК - аортальный клапан
ВОЛЖ - выходной отдел левого желудочка
ВОПЖ - выходной отдел правого желудочка
ВСС - внезапная сердечная смерть
ВПС - врожденный порок сердца
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ДМЖП - дефект межжелудочковой
перегородки
ДМПП - дефект межпредсердной перегородки ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИК - искусственное кровообращение
ЛЖ - левый желудочек
МЖП - межжелудочковая перегородка
МК - митральный клапан
ПЖ - правый желудочек
ПСМК - передняя створка митрального клапана
СН - сердечная недостаточность
ТРСМЭ - трансаортальная расширенная
септальная миоэктомия
ФК - функциональный класс
ЭхоКГ - эхокардиография
CORRESPONDENCE
Roman S. Kozhanov -Postgraduate Student of the Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Surgeon, Research Institute of Cardiology, Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences (Tomsk, Russian Federation) E-mail: romankozhanoff@ yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-0493-4762
Keywords:
Noonan syndrome; hypertrophic cardiomyopathy; transaortic extended septal myectomy; left ventricular outflow tract obstruction
Синдром Нунан - это генетически обусловленное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и характерными мульти-системными проявлениями: врожденными пороками сердца (ВПС), задержкой развития, низко-рослостью, аномалией почек и системы кровообращения. Распространенность данного синдрома составляет 1 случай на 1000-2500 новорожденных [1]. В клинической практике синдром Нунан уступает только синдрому Дауна в качестве причины ВПС [2]. Более 80% пациентов с данным синдромом имеют поражения сердца, которые могут потребовать кардиохирургических вмешательств [3].
Наиболее распространенными ВПС являются стеноз легочной артерии (50-60%) и дефект меж-предсердной перегородки (ДМПП; 6-10%). Также встречаются дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), стеноз ветвей легочных артерий (ЛА), коарктация аорты, атриовентрикулярный канал, аномалии митрального клапана (МК) и коронарных артерий [3].
Приблизительно у 20-30% пациентов с синдромом Нунан развивается асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) с динамической обструкцией выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ), БАМ-синдромом и митральной недостаточностью (МН) [4]. Выраженность клинических проявлений у таких пациентов варьирует от легкой до тяжелой степени с быстрым прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (СН) уже в периоде новорожденности [3].
В настоящий момент «золотым стандартом» оперативного лечения обструктивной ГКМП является трансаортальная расширенная септальная миоэкто-мия (ТРСМЭ), позволяющая одномоментно устранить обструкцию ВОЛЖ и недостаточность МК [5-10]. В литературе представлено относительно мало исследований, посвященных эффективности ТРСМЭ у детей с обструктивной ГКМП и синдромом Нунан [11-13].
Рис. 1. Миоэктомия, стрелками указаны:
1 - выходной отдел левого желудочка;
2 - выходной отдел правого желудочка
Fig. 1. Myectomy, arrows indicate:
1 - LVOT;
2 - RVOT
Цель - проанализировать непосредственные и среднесрочные результаты ТРСМЭ у детей с синдромом Нунан и обструктивной ГКМП.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов с синдромом Нунан и детей с обструктивной ГКМП после ТРСМЭ, выполненной в КХО № 2 НИИ кардиологии Томского НИМЦ за период с 2010 по 2023 г.
Критерии включения в исследование: подтвержденный диагноз одножелудочковой или бивентрикулярной обструктивной ГКМП, в том числе с гемодинамически незначимыми ВПС, гено-типически и/или фенотипически подтвержденный диагноз синдрома Нунан и возраст до 18 лет.
Критерии исключения: обструкция ВОЛЖ в виде диффузного подклапанного стеноза, соче-танные гемодинамически значимые ВПС и системные, эндокринные и аутоиммунные заболевания.
Всем пациентам выполнялось комплексное эхо-кардиографическое (ЭхоКГ) обследование в дои послеоперационном периодах с оценкой основных показателей и структур. Для неиндексирован-ных значений использовалась шкала Z-score.
Синдром Нунан подтверждался на основании генотипических и фенотипических данных, полученных из историй болезни. Несиндромальные пациенты с ГКМП оценивались по тем же критериям и исключались при наличии других наследственных синдромов.
Показания для оперативного лечения были описаны ранее [10].
Все операции выполнялись через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения (ИК) и нормотермии с антеградной кровяной кардиоплегией. После кардиоплеги-ческой остановки сердца выполнялась косая аортотомия, позволяющая визуализировать субаортальную область межжелудочковой перегородки (МЖП) и переднюю створку митрального клапана (ПСМК).
Хирургическая техника миоэктомии из выходного отдела левого желудочка
Первый разрез МЖП начинался на 4-5 мм ниже правого коронарного синуса и продолжался по направлению к верхушке сердца. Второй разрез МЖП выполнялся, отступив 2-3 мм книзу от комис-суры между левой и правой коронарными створками по направлению к верхушке. Глубина и длина разрезов зависели от толщины гипертрофированной МЖП, которая определялась по ЭхоКГ. Затем 2 разреза соединялись между собой с иссечением участка МЖП трапециевидной формы (рис. 1). При необходимости миоэктомии в апикальной части
Таблица 1. Общеклинические характеристики пациентов
Показатель I группа (n=14) II группа (n=26) p
Возраст, годы 5,2 [2,3; 10,5] 7,5 [3,4; 13,2] 0,281
Пол, мужской 10 (71,4%) 13 (50%) 0,533
ППТ, м2 0,7 [0,4; 0,9] 0,9 [0,6; 1,5] 0,026
Впервые заподозрена ГКМП, мес 1 [1; 3] 12 [6; 51] <0,001
Синкопе в анамнезе 0 (0%) 2 (7,7%) 0,533
Симптоматичные 14 (100%) 25 (96,2%) 1,00
Медикаментозная терапия 14 (100%) 25 (93,5%) 1,00
ФК СН (NYHA/Ross) 2,1+0,4 2,0+0,4 0,273
I - 2 (7,7%)
II 12 (85,7%) 22 (84,6%)
III 2 (14,3%) 2 (7,7%)
Примечание. ППТ - площадь поверхности тела; ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия; ФК СН - функциональный класс сердечной недостаточности по ^НА.
МЖП для ее визуализации осуществлялось нажатие тупфером на ПЖ. У детей с фиброзным кольцом аортального клапана (АК), ограничивающим манипуляции с апикальной частью МЖП, применялся инструмент конхотом.
При наличии аномальных папиллярных мышц МК выполнялась папиллотомия, а вторичные хорды, ограничивающие подвижность створок, иссекались.
Хирургическая техника миоэктомии из выходного отдела правого желудочка
Для доступа к гипертрофированной части МЖП со стороны ПЖ использовалась правая вентрику-лотомия. Разрез начинался от фиброзного кольца клапана легочной артерии с переходом на ВОПЖ и составлял 2-3 см. Затем производилась резекция гипертрофированных мышц и миокардиальных трабекул с сохранением подклапанных структур ТК. На этом этапе было важно учитывать остаточную толщину МЖП после ТРСМЭ, недооценка которой может приводить к формированию ятрогенного ДМЖП. После выполнения правосторонней мио-эктомии выполнялась пластика ВОПЖ аутоперикар-диальной заплатой (см. рис. 1).
После окончания основного этапа проводилась ревизия аортального, митрального клапанов и при бивентрикулярной обструкции - трехстворчатого клапана, полости ЛЖ и ПЖ промывались от остаточных тканей, аорта ушивалась. Затем завершалось ИК с последующим ушиванием операционной раны. Коррекция сопутствующих ВПС выполнялась одномоментно по стандартным методикам.
Образцы миокарда после миоэктомии были направлены для дальнейшего гистологического исследования.
Оценивались интраоперационные (время пережатия аорты и ИК) и послеоперационные [частота осложнений и послеоперационная летальность, данные ЭхоКГ, время нахождения в палате интен-
сивной терапии и длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), функциональный класс (ФК) СН при выписке и продолжительность нахождения пациентов в стационаре] данные.
Отдаленные результаты собирались из историй болезни послеоперационного наблюдения в стационаре и телефонного опроса родителей пациентов. Оценивались выживаемость, ЭхоКГ-результаты, класс СН (по NYHA) по сравнению с исходными и наличие повторных оперативных вмешательств.
Статистический анализ
Статистический анализ выполнен при помощи пакета программ SPSS 23.0 (IBM SPSS Statistics, США). Описание количественных показателей проведено с указанием медианы (25-й, 75-й процен-тили). Качественные показатели описаны с указанием абсолютных и относительных частот [n (%)]. Сравнение количественных и качественных показателей независимых выборок проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни и х2 Пирсона или точного критерия Фишера. Сравнение количественных показателей зависимых выборок осуществлялось при помощи критерия Вилкок-сона. Результаты считали значимыми при p<0,05. Исследование вероятности протезирования МК осуществлялось методом множительных оценок Каплана-Майера.
Результаты
Обе группы пациентов были сопоставимы по основным общеклиническим и демографическим показателям, представленным в табл. 1.
Отличия наблюдались в площади поверхности тела вследствие задержки физического развития и в возрасте начала появления основных симптомов, который был значимо меньше среди пациентов I группы (p=0,026, p<0,001).
Рис. 2. Эхокардиографи-ческая оценка до операции: А - с допплерографией; Б - без допплерографии
Fig. 2. Echocardiographic assessment before surgery; A - with Doppler; B - without Doppler
А (А)
Б (В)
Значимые различия по данным предоперационной ЭхоКГ наблюдались в z-score толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и отношении МЖП/ ЗСЛЖ между двумя группами (p=0,008, p=0,004). Остальные параметры не различались.
Все пациенты I группы имели характерный морфологический тип гипертрофии МЖП reverse curvature, гамакоподобный МК, с выраженной гипертрофией и аномальным креплением папиллярных мышц в ВОЛЖ (рис. 2).
Дооперационные показатели пациентов представлены в табл. 2.
Послеоперационные данные ЭхоКГ представлены в табл. 3.
В обеих группах послеоперационная ЭхоКГ выявляла значимое снижение пикового и сред-
него градиентов в ВОЛЖ, а при бивентрикулярной обструкции - пикового градиента в ВОПЖ, разрешение БАМ-синдрома и уменьшение степени недостаточности МК.
Статистически значимые различия между группами сохранялись в размерах ЗСЛЖ (р=0,009). Остаточный пиковый и средний градиенты в ВОЛЖ и пиковый градиент в ВОПЖ были выше у пациентов из I группы после операции (р=0,003, р=0,003, р=0,008).
Остальные ЭхоКГ-показатели, отражающие функциональное состояние ЛЖ и ЛП, приближались к референсным значениям после оперативного вмешательства в обеих группах.
Двум пациентам (14,3%) I группы после ТРСМЭ для устранения обструкции ВОЛЖ потребовалось
Таблица 2. Дооперационные эхокардиографические показатели пациентов
Показатель I группа (n=14) II группа (n=26) р
Индекс объем ЛП, мл 45,2 [28,7; 59,5] 39,7 [29,5; 54,7] 0,533
ФВ ЛЖ, % 82,5 [80; 85,2] 81 [77,2; 84,2] 0,292
КДИ, мл/м2 48,1 [30,9; 59,8] 40,9 [33,6; 48,7] 0,435
z-индекс МЖП 9,4 [5,0; 15,4] 12 [10,3; 15,9] 0,140
z-индекс ЗСЛЖ 4,6 [1,4; 7,9] 1,8 [1,0; 3,0] 0,014
Отношение МЖП/ЗСЛЖ 1,4 [1,2; 2] 2,7 [1,6; 3,3] 0,004
SAM-синдром 14 (100%) 26 (100%) 1,00
Пиковый градиент ВОЛЖ 89 [68,7; 105,7] 83 [71,7; 107] 0,630
Средний градиент ВОЛЖ 39 [33,2; 45] 35,5 [29,7; 47] 0,599
Пиковый градиент ВОПЖ 68 [54; 72] 30 [29,5; 64] 0,049
Средняя степень недостаточности МК 2,1+0,8 1,8+0,7 0,374
I степени 4 8
II степени 5 14
III степени 5 4
Средняя степень недостаточности АК 0,1+0,3 0,3+0,5 0,136
Примечание. АК - аортальный клапан; ВОЛЖ - выходной отдел левого желудочка; ВОПЖ - выходной отдел правого желудочка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; КДИ - конечно-диастолический индекс; ЛП - левое предсердие; МЖП - межжелудочковая перегородка; МК - митральный клапан; ФВ - фракция выброса; SAM (systolic anterior motion) - переднесистолическое движение.
Таблица 3. Послеоперационные показатели пациентов
Показатель I группа (n=14) II группа (n=26) р
Индекс объема ЛП, мл 28,0 [21,6; 40,1] 33,4 [26,6; 46,5] 0,335
ФВ ЛЖ, % 74 [68,5; 78] 72,5 [66,7; 80,2] 0,487
КДИ, мл/м2 41,6 [30,6; 50,4] 44,6 [35,2; 52,7] 0,478
7-индекс МЖП 6,67 [3,65; 11,16] 6,53 [2,43; 10,68] 0,478
7-индекс ЗСЛЖ 5,13 [2,31; 6,45] 2,44 [1,01; 3,33] 0,010
SAM-синдром 0 (0%) 0 (0%) 1,00
Пиковый градиент ВОЛЖ 22,5 [12; 28,2] 11,5 [7,7; 16,2] 0,003
Средний градиент ВОЛЖ 12 [10; 13] 8 [5; 10] 0,003
Пиковый градиент ВОПЖ 9,5 [4,7; 13] 5 [3; 7] 0,008
Средняя степень недостаточности МК 0,8+0,7 0,7+0,5 0,516
I степени 7 16
II степени 2 1
Средняя степень недостаточности АК 0,6+0,7 0,7+0,5 0,392
Примечание. ВОЛЖ - выходной отдел левого желудочка; ВОПЖ - выходной отдел правого желудочка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; КДИ - конечно-диастолический индекс; МЖП - межжелудочковая перегородка; МК - митральный клапан; ФВ - фракция выброса; SAM (Systolic Anterior Motion) - переднесистолическое движение.
протезирование МК механическим двустворчатым протезом. После устранении обструкции ВОЛЖ корригировались сопутствующие ВПС (табл. 4).
Летальности в раннем послеоперационном периоде не было.
В 7 (17,5%) случаях присутствовали осложнения, коррекция которых выполнялась интраопера-ционно.
Единственным интраоперационным осложнением у пациентов I группы, составлявшим 7,1%, был частичный отрыв левой коронарной створки.
Во II группе интраоперационных осложнений был значимо больше, составляя 23,1%. В 1 (3,8%) случае выполнялась пластика ятрогенного ДМЖП, у 1 (3,8%) ребенка при иссечении вторичных хорд митрального клапана был сформирован дефект в ПСМК, который был ушит одиночными швами, и в 1 (3,8%) случае отмечался частичный отрыв створки АК.
3 (11,5%) пациентам II группы потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора вследствие атриовентрикулярной блокады III степени.
Медиана времени пережатия аорты составляла 55 [41,5; 65] мин, время ИК - 80 [63; 100,7] мин для
детей I группы; 38,5 [29,7; 57,2] и 53,5 [45; 87,5] мин для II группы (p=0,021, p=0,032).
Длительность ИВЛ - 24 [22; 108] ч, время нахождения в отделении реанимации - 360 [350; 525] мин, продолжительность пребывания в стационаре - 17 [12,5; 27,5] дней для 1группы и 23,5 [22; 96] ч, 340 [300; 450] мин, 15 [13; 18] дней для II группы (p=0,753, p=0,250, p=0,323).
При выписке из стационара I ФК СН по NYHA/ Ross имели 42,9% пациентов I группы и 80,8% -II группы, а II ФК СН - 57,1 и 19,2% пациентов соответственно. После оперативного вмешательства ФК СН пациентов I группы составлял в среднем 1,6+0,5, значимо отличаясь от детей II группы -1,2+0,4 (p=0,031).
При среднесрочном наблюдении были доступны данные 13 пациентов I группы и 20 пациентов II группы. Медиана времени наблюдения составила 3,0 [2,9; 3,2] года. Выживаемость после ТРСМЭ в обеих группах 100%.
При сравнении среднесрочных ЭхоКГ-пока-зателей пациентов I и II групп значимые различия наблюдались в показателях z-индекса ЗСЛЖ и среднего градиента в ВОЛЖ (p=0,011, p=0,001).
Таблица 4. Интраоперационные показатели пациентов
Вмешательство I группа (n=14) II группа (n=26) р
Трансаортальная расширенная миоэктомия, п (%) 14 (100%) 26 (100%) 1,00
Бивентрикулярная миоэктомия 5 (35,7%) 7 (26,9%) 0,72
Папиллотомия МК + иссечение вторичных хорд, п (%) 14 (100%) 4 (15,4%) <0,001
Протезирование митрального клапана, п (%) 2 (14,3%) 0 (0%) 0,037
Сопутствующие оперативные вмешательства, п (%) 7 (50%) 4 (15,4%) 0,123
Пластика дефекта межпредсердной перегородки 5 3 0,069
Пластика дефекта межжелудочковой перегородки 0 1 0,458
Клапанный стеноз легочной артерии 1 - 0,168
Клапанно-подклапанный стеноз легочной артерии 1 - 0,168
Таблица 5. Среднесрочные эхокардиографические результаты пациентов
Показатель I группа(n=13) II группа (n=20) р
Индекс объема ЛП 26,3 [25,3; 27,5] 30,5 [23,8; 38,6] 0,127
ФВ ЛЖ, % 73,5 [66,8; 76,3] 71 [64; 78] 0,556
КДИ, мл/м2 45,7 [38,4; 51,3] 50 [44,9; 57,7] 0,137
z-индекс МЖП 5,9 [2,6; 13,1] 7,1 [5,4; 9,9] 0,906
z-индекс ЗСЛЖ 4,7 [1,0; 5,8] 1,2 [0,2; 1,7] 0,011
Средний градиент ВОЛЖ 9,5 [8; 17,5] 4 [3; 6] 0,001
Пиковый градиент ВОПЖ 12 [7,5; 25,0] 8 [6,5; 11,5] 0,156
Средняя степень недостаточности МК 0,7+0,5 0,7+0,7 0,534
Средняя степень недостаточности АК 0,5+0,7 0,5+0,6 0,920
Примечание. АК - аортальный клапан; ВОЛЖ - выходной отдел левого желудочка; ВОПЖ - выходной отдел правого желудочка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; КДИ - конечно-диастолический индекс; ЛП - левое предсердие; МЖП - межжелудочковая перегородка; МК - митральный клапан; ФВ - фракция выброса.
Остальные ЭхоКГ показатели оставались в пределах референсных значений (табл. 5).
Недостаточность МК и АК, градиент в ВОЛЖ значимо не увеличивались по результатам среднесрочных наблюдений и сохранялись на послеоперационном уровне у пациентов I и II групп.
Свобода от повторных вмешательств у пациентов I группы составляла 84,6% (n=13) случаев.
Одному пациенту с синдромом Нунан (при длительности наблюдения >3 лет) спустя 6 лет была выполнена повторная ТРСМЭ.
Еще 1 пациенту спустя год после операции потребовалось протезирование МК (рис. 3).
Все пациенты I и II групп продолжают прием терапии СН и остаются без существенной динамики по ФК СН.
Обсуждение
В 1968 г. детский кардиолог Жаклин Нунан описала клиническую картину 9 фенотипически схожих пациентов, у которых, помимо экстракар-диальных аномалий, определялся стеноз ЛА [14]. Данное сочетание клинических особенностей впоследствии было названо в ее честь.
Позже было обнаружено, что, несмотря на яркие фенотипические особенности, одним из ведущих проявлений синдрома Нунан является асимметричная ГКМП, при которой происходит ранняя манифестация основных симптомов СН с быстрым прогрессированием и высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС) [15].
В нашем исследовании было установлено, что ГКМП у синдромальных детей диагностируется в возрасте 1 [1, 3] мес с проявлениями СН и сопутствующими мультисистемными экстракар-диальными проявлениями и требует оперативного вмешательства раньше по сравнению с несиндро-мальной формой ГКМП.
В работе о пациентах с ГКМП и синдромом Нунан J.D. Wilkinson демонстрирует более высокую смертность при естественном течении заболеваний
у синдромальных больных по сравнению с несин-дромальными формами обструктивной ГКМП -26 против 11%, при 3-летнем наблюдении [4]. Приблизительно 25% обследуемых с данным синдромом умирают из-за хронической СН в первый год жизни, в то время как частота ВСС ниже, чем у несиндромальных детей [16].
Несмотря на более чем полувековую историю изучения ГКМП, до сих пор остаются нерешенные вопросы относительно оптимальной тактики ведения пациентов с обструктивной ГКМП и синдромом Нунан. Летальность без операции даже при эффективной медикаментозной терапии достигает 33%, поэтому многие клиники выступают за раннюю трансплантацию сердца [17]. В результате проведенного нами исследования непосредственной и среднесрочной летальности в данной группе пациентов отмечено не было.
В настоящий момент «золотым стандартом» лечения обструктивной ГКМП является ТРСМЭ. Данный способ позволяет эффективно и безопасно устранить обструкцию ВОЛЖ и недостаточность МК как у взрослых, так и у детей [5-10]. В литературе представлено относительно мало исследований, посвященных хирургической коррекции обструк-тивной ГМКП у пациентов с синдромом Нунан с помощью ТРСМЭ.
В представленной группе пациентов после успешно выполненной ТРСМЭ в 50% случаев корригировались сопутствующие ВПС, в 35,7% случаев устранялась бивентрикулярная обструкция и всем пациентам потребовались папиллотомия и иссечение вторичных хорд МК, что приводило к увеличению времени пережатия аорты и продолжительности ИК (р=0,021, р=0,032). Тем не менее это не было связано с большим количеством интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с синдромом Нунан по сравнению с группой с несиндромальной ГКМП (7,1 против 23,1%).
Вмешательства на МК у пациентов второй несиндромальной группы ГКМП чаще всего связаны со структурными аномалиями клапана [5-10].
В проведенном нами исследовании ревизия субмитрального пространства в данной группе пациентов потребовалась в 15,4% случаев.
Для пациентов с ГКМП и синдромом Нунан в нашем исследовании было отмечено характерное строение МК - утолщенные и рыхлые миксоматоз-ные створки с укороченными хордами, уменьшенным межхордовым пространством и аномальным расположением папиллярных мышц на МЖП. Полученные нами данные соответствуют ранее опубликованным [18].
Еще одной отличительной чертой у пациентов с ГКМП и синдромом Нунан, включенных в исследования, была гипертрофия миокарда ЛЖ, при которой ЗСЛЖ и ее отношение к МЖП не значимо больше, чем у группы пациентов с несиндромаль-ной формой ГКМП (p=0,014, p=0,004). Исходя из этого можно сделать предположение, что генез гипертрофии миокарда ЛЖ у пациентов с ГКМП и синдромом Нунан происходит в основном за счет ЗСЛЖ [19].
Помимо аномального строения МК, у синдро-мальных пациентов встречалось атипичное прикрепление папиллярных мышц к ВОЛЖ. не позволяющее устранить обструкцию в ВОЛЖ и митральную недостаточность с помощью ТРСМЭ. Для таких случаев D.A. Cooley и соавт. предложили протезирование МК в качестве альтернативного метода устранения обструкции ВОЛЖ при ГКМП [20]. В нашей работе в 16,7% случаев для устранения градиента и недостаточности МК потребовалось протезирование клапана механическим двустворчатым протезом с ревизией субмитрального пространства.
Время нахождения в реанимации (p=0,753) и в стационаре (p=0,323), длительность ИВЛ (p=0,250) значимо не различались между 2 группами, несмотря на то что хирургическое вмешательство пациентам с ГКМП и синдромом Нунан требовалось раньше. На наш взгляд, именно за счет мультисистемных проявлений на момент выписки отмечалось значимое различие в ФК СН между двумя группами (p=0,031).
По данным различных публикаций, было показано, что ТРСМЭ при длительном наблюдении у детей с ГКМП демонстрирует отличные результаты [5-10]. Отдельного внимания заслуживают пациенты с ГКМП и синдромом Нунан, поскольку все имеющиеся в настоящий момент публикации представляют собой опыт двух клиник (Mayo и Fuwai) с небольшой выборкой и коротким периодом наблюдения [11-13].
Полученные в проведенном исследовании данные соответствуют опыту зарубежных коллег. У пациентов с синдромом Нунан и ГКМП нами было продемонстрировано отсутствие значимой обструкции в ВОЛЖ и ВОПЖ, сохранение сте-
1,0
0,8
U
о
I
§ 0,4
а
OJ СП
0,2 0,0
0,0 1,0 2,0 3,0
Годы
пени митральной и аортальной недостаточности, ФК СН в пределах послеоперационных значений по результатам среднесрочных наблюдении в обеих группах. Несмотря на это, потребность в медикаментозной терапии оставалась необходимой.
Таким образом, для детей с ГКМП и синдромом Нунан ТРСМЭ безопасна и эффективна, дает хорошие клинические и эхокардиографические результаты при непосредственном и среднесрочном наблюдении, без летальных исходов с минимальным количеством осложнений. Однако для более достоверных выводов необходимо большее число и длительность наблюдений.
Выводы
1. ТРСМЭ позволяет эффективно устранить обструкцию из ВОЛЖ у пациентов с синдромом Нунан и ГКМП со значимым снижением до 12 [10; 13] мм рт.ст. и ФК СН до 1,6+0,5 степени как в раннем, так и в среднесрочном периоде наблюдения.
2. У синдромальных детей при выполнении ТРСМЭ происходит полное устранение SAM-синдрома, и значимое снижение степени митральной недостаточности уменьшается до 0,8+0,7 степени. Протезирование требуется в 21,4% случаев.
3. Частота послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ГКМП у детей достигает 17,5%, при этом большая часть из них устраняется интраоперационно и не влияет на длительность госпитализации.
4. Хирургическое лечение бивентрикулярной обструкции у детей с синдромом Нунан позволяет значимо снизить градиент как в ВОПЖ, так и в ВОЛЖ, без увеличения риска осложнений и летальных исходов.
5. Основные эхокардиографические показатели и ФК СН после хирургического лечения ГКМП не изменяются в среднесрочном периоде наблюдения.
Рис. 3. Вероятность протезирования митрального клапана у пациентов с синдромом Нунан по методу Каплана-Майера при 3-летнем периоде наблюдения
Fig. 3. Probability of MV replacement in patients with Noonan syndrome according to the Kaplan-Meier method during a three-year follow-up period
Литература
1. Mendez H.M., Opitz J.M. Noonan syndrome: a review // Am. J. Med. Genet. 1985. Vol. 21, N 3. P. 493-506. DOI: https:// doi.org/10.1002/ajmg.1320210312
2. Marino B., Digilio M.C., Toscano A., Giannotti A., Dal-lapiccola B. Congenital heart diseases in children with Noonan syndrome: An expanded cardiac spectrum with high prevalence of atrioventricular canal // J. Pediatr. 1999. Vol. 135, N 6. P. 703706. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-3476(99)70088-0
3. Roberts A.E., Allanson J.E., Tartaglia M., Gelb B.D. Noonan syndrome // Lancet. 2013. Vol. 381, N 9863. P. 333-342. DOI: https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(12)61023-X
4. Wilkinson J.D., Lowe A.M., Salbert B.A., Sleeper L.A., Colan S.D., Cox G.F. et al. Outcomes in children with Noonan syndrome and hypertrophic cardiomyopathy: a study from the Pediatric Cardiomyopathy Registry // Am. Heart J. 2012. Vol. 164, N 3. P. 442-448. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2012.04.018
5. Arghami A., Dearani J.A., Said S.M., O'Leary P.W., Schaff H.V. Hypertrophic cardiomyopathy in children // Ann. Car-diothorac. Surg. 2017. Vol. 6, N 4. P. 376-385. DOI: https://doi. org/10.21037/acs.2017.07.04
6. Schleihauf J., Cleuziou J., Ohain J.P., Meierhofer C., Stern H., Shehu N. et al. Clinical long-term outcome of septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in infants // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2018. Vol. 53, N 3. P. 538-544. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx369
7. Altarabsheh S.E., Dearani J.A., Burkhart H.M., Schaff H.V., Deo S.V., Eidem B.W. et al. Outcome of septal myec-tomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in children and young adults // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 95, N 2. P. 663669. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur. 2012.08.011
8. Minakata K., Dearani J.A., O'Leary P.W., Daniel-son G.K. Septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in pediatric patients: early and late results // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 80, N 4. P. 1424-1429. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur. 2005.03.109
9. Xu H., Yan J., Wang Q., Li D., Guo H., Li S. et al. Extended septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy in children and adolescents // Pediatr. Cardiol. 2016. Vol. 37, N 6. P. 1091-1097. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-016-1396-5
10. Кожанов Р.С., Егунов О.А., Янулевич О.С., Соколов А.А., Кривощеков Е.В. Непосредственные результаты трансаортальной расширенной септальной миоэктомии у детей с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 2. С. 93-100. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2023-11-2-93-100
11. Poterucha J., Johnson J.N., O'Leary P.W., Connolly H.M., Niaz T., Maleszewski J.J. et al. Surgical ventricular septal myec-
tomy for patients with Noonan syndrome and symptomatic left ventricular outflow tract obstruction // Am. J. Cardiol. 2015. Vol. 116, N 7. P. 1116-1121. DOI: https://doi.org/10.1016/j.am-jcard.2015.06.037
12. Chen S., Chen L., Jiang Y., Xu H., Sun Y., Shi H. et al. Early outcomes of septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in children with Noonan syndrome // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2022. Vol. 34, N 2. P. 655-665. DOI: https:// doi.org/10.1053/j.semtcvs.2021.07.027
13. Hemmati P., Dearani J.A., Daly R.C., King K.S., Am-mash N.M., Cetta F. et al. Early Outcomes of cardiac surgery in patients with Noonan syndrome // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019. Vol. 31, N 3. P. 507-513. DOI: https://doi.org/10.1053/ j.semtcvs.2018.12.004
14. Linglart L., Gelb B.D. Congenital heart defects in Noonan syndrome: diagnosis, management, and treatment // Am. J. Med. Genet. C Semin. Med. Genet. 2020. Vol. 184, N 1. P. 73-80. DOI: https://doi.org/ 10.1002/ajmg.c.31765
15. Alexander P.M., Nugent A.W., Daubeney P.E., Lee K.J., Sleeper L.A., Schuster T. et al. Long-term outcomes of hypertrophic cardiomyopathy diagnosed during childhood: results from a national population-based study // Circulation. 2018. Vol. 138, N 1. P. 29-36. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULA-TIONAHA.117.028895
16. Calcagni G., Adorisio R., Martinelli S., Grutter G., Ba-ban A., Versacci P. et al. Clinical presentation and natural history of hypertrophic cardiomyopathy in RASopathies // Heart Fail. Clin. 2018. Vol. 14, N 2. P. 225-235. DOI: https://doi.org/10.1016/]. hfc.2017.12.005
17. McCallen L.M., Ameduri R.K., Denfield S.W., Dodd D.A., Everitt M.D., Johnson J.N. et al. Cardiac transplantation in children with Noonan syndrome // Pediatr. Transplant. 2019. Vol. 23, N 6. Article ID e13535. DOI: https://doi.org/110.1111/petr.13535
18. Doctor P.N., Lawrence D.K., Misra A. Rapid progression of mitral valve disease in a child with Noonan syndrome // Cardiol. Young. 2020. Vol. 30, N 12. P. 1964-1966. DOI: https://doi. org/10.1017/S1047951120003030
19. Maron B.J., Epstein S.E. Hypertrophic cardiomyopathy. Recent observations regarding the specificity of three hallmarks of the disease: asymmetric septal hypertrophy, septal disorganization and systolic anterior motion of the anterior mitral leaflet // Am. J. Cardiol. 1980. Vol. 45, N 1. P. 141-154. DOI: https://doi. org/10.1016/0002-9149(80)90232-5
20. Cooley D.A., Leachman R.D., Hallman G.L., Gerami S., Hall R.J. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Surgical treatment including mitral valve replacement // Cardiovasc. Dis. 1971. Vol. 103, N 5. P. 606-609. DOI: https://doi.org/10.1001/arch-surg.1971.01350110108017
References
1. Mendez H.M., Opitz J.M. Noonan syndrome: a review. Am J Med Genet. 1985; 21 (3): 493-506. DOI: https://doi. org/10.1002/ajmg.1320210312
2. Marino B., Digilio M.C., Toscano A., Giannotti A., Dal-lapiccola B. Congenital heart diseases in children with Noonan syndrome: An expanded cardiac spectrum with high prevalence of atrioventricular canal. J Pediatr. 1999; 135 (6): 703-6. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-3476(99)70088-0
3. Roberts A.E., Allanson J.E., Tartaglia M., Gelb B.D. Noonan syndrome. Lancet. 2013; 381 (9863): 333-42. DOI: https://doi. org/10.1016/ S0140-6736(12)61023-X
4. Wilkinson J.D., Lowe A.M., Salbert B.A., Sleeper L.A., Colan S.D., Cox G.F., et al. Outcomes in children with Noonan syndrome and hypertrophic cardiomyopathy: a study from the Pediatric Cardiomyopathy Registry. Am Heart J. 2012; 164 (3): 442-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2012.04.018
5. Arghami A., Dearani J.A., Said S.M., O'Leary P.W., Schaff H.V. Hypertrophic cardiomyopathy in children. Ann Cardiothorac Surg. 2017; 6 (4): 376-85. DOI: https://doi.org/10.21037/ acs.2017.07.04
6. Schleihauf J., Cleuziou J., Ohain J.P., Meierhofer C., Stern H., Shehu N., et al. Clinical long-term outcome of septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in infants. Eur J Cardiothorac Surg. 2018; 53 (3): 538-44. DOI: https://doi. org/10.1093/ejcts/ezx369
7. Altarabsheh S.E., Dearani J.A., Burkhart H.M., Schaff H.V., Deo S.V., Eidem B.W., et al. Outcome of septal my-ectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in children and young adults. Ann Thorac Surg. 2013; 95 (2): 663-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur. 2012.08.011
8. Minakata K., Dearani J.A., O'Leary P.W., Danielson G.K. Septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in pediatric patients: early and late results. Ann Thorac Surg. 2005; 80 (4): 1424-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athorac-sur.2005.03.109
9. Xu H., Yan J., Wang Q., Li D., Guo H., Li S., et al. Extended septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy in children and adolescents. Pediatr Cardiol. 2016; 37 (6): 1091-7. DOI: https://doi.org/10.1007/s00246-016-1396-5
10. Kozhanov R.S., Egunov O.A., Janulevich O.S., Soko-lov A.A., Krivoshchekov E.V. Immediate results of transaortic extended septal myectomy in children with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (2): 93-100. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-2-93-100 (in Russian)
11. Poterucha J., Johnson J.N., O'Leary P.W., Connolly H.M., Niaz T., Maleszewski J.J., et al. Surgical ventricular septal myectomy for patients with Noonan syndrome and symptomatic left ventricular outflow tract obstruction. Am J Cardiol. 2015; 116 (7): 1116-21. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.06.037
12. Chen S., Chen L., Jiang Y., Xu H., Sun Y., Shi H., et al. Early outcomes of septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy in children with Noonan syndrome. Semin Tho-rac Cardiovasc Surg. 2022; 34 (2): 655-65. DOI: https://doi. org/10.1053/j.semtcvs.2021.07.027
13. Hemmati P., Dearani J.A., Daly R.C., King K.S., Am-mash N.M., Cetta F., et al. Early Outcomes of cardiac surgery in patients with Noonan syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2019; 31 (3): 507-13. DOI: https://doi.org/10.1053/j. semtcvs.2018.12.004
14. Linglart L., Gelb B.D. Congenital heart defects in Noonan syndrome: diagnosis, management, and treatment. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2020; 184 (1): 73-80. DOI: https:// doi.org/ 10.1002/ajmg.c.31765
15. Alexander P.M., Nugent A.W., Daubeney P.E., Lee K.J., Sleeper L.A., Schuster T., et al. Long-term outcomes of hypertrophic cardiomyopathy diagnosed during childhood: results from a national population-based study. Circulation. 2018; 138 (1): 2936. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028895
16. Calcagni G., Adorisio R., Martinelli S., Grutter G., Baban A., Versacci P., et al. Clinical presentation and natural history of hy-
pertrophic cardiomyopathy in RASopathies. Heart Fail Clin. 2018; 14 (2): 225-35. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.hfc.2017.12.005
17. McCallen L.M., Ameduri R.K., Denfield S.W., Dodd D.A., Everitt M.D., Johnson J.N., et al. Cardiac transplantation in children with Noonan syndrome. Pediatr Transplant. 2019; 23 (6): e13535. DOI: https://doi.org/110.1111/petr.13535
18. Doctor P.N., Lawrence D.K., Misra A. Rapid progression of mitral valve disease in a child with Noonan syndrome. Cardiol Young. 2020; 30 (12): 1964-6. DOI: https://doi.org/10.1017/ S1047951120003030
19. Maron B.J., Epstein S.E. Hypertrophic cardiomyopathy. Recent observations regarding the specificity of three hallmarks of the disease: asymmetric septal hypertrophy, septal disorganization and systolic anterior motion of the anterior mitral leaflet. Am J Cardiol. 1980; 45 (1): 141-54. DOI: https://doi. org/10.1016/0002-9149(80)90232-5
20. Cooley D.A., Leachman R.D., Hallman G.L., Gerami S., Hall R.J. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Surgical treatment including mitral valve replacement. Cardiovasc Dis. 1971; 103 (5): 606-9. DOI: https://doi.org/10.1001/arch-surg.1971.01350110108017
