CC BY
15
7. Иванов Д. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете 2015 года: резюме редакций / Д.Иванов, М.Иванова // Нирки.-№ 1 (11).-2015.-с 53-67.
8. Kidney International Supplements ,2013, № 3 (1), P 1038 - 1073
9. Diabetes Care. January, 2014; Vol. 37, Suppl. 1: S5-S13
10. Diabetes Care. January 2015; Vol. 38, Suppl. 1: S4-S15
11. http://care.diabetesjournals.org/site/misc/2016-standards-of-Care.pdf
12. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=48405
Д1АБЕТИЧНА ХВОРОБА НИРОК: СУЧАСН1 П1ДХОДИ ДО Д1АГНОСТИКИ, ПРОФ1ЛАКТИКИ ТА ТЕРАПП (1 частина) Борзих O.A.
У робот висв^люються проблеми, пов'язаш з необхщшстю раннього виявлення та своечасно! дiагностики дiабетично! хвороби нирок. Розглянуто сучасш тдходи до встановлення дiагнозу, вимоги клiнiчних рекомендацiй i протоюшв з надання медично! допомоги пащентам з дiабетичною хворобою нирок в стацiонарi i на амбулаторному етат лiкарями загально! практики та лкарями фахiвцями (ендокринолог, кардiолог).
Ключовi слова: дiабетична хвороба нирок, дiагностика, мiкроальбумiнурiя, гiперфiльтрацiя.
Стаття надiйшла 11.02.2016 р.
DIABETIC KIDNEY DISEASE: CURRENT APPROACHES TO DIAGNOSIS, PREVENTION AND THERAPY (1 part) Borzykh O.A.
In this work the issues that the problems associated with the early detection and timely diagnosis of diabetic kidney disease. Modern approaches to the diagnosis, the requirements of clinical guidelines and protocols to provide medical care for patients with diabetic kidney disease in the hospital and outpatient general practitioners and medical specialists (endocrinologist, cardiologist).
Key words: diabetic kidney disease, diagnosis, microalbuminuria, hyperfiltration.
УДК 616.33/.34-005.1-085.385
ТРАНСФУЗ1ИНА ТАКТИКА В КЛ1Н1Ц1 ГОСТРИХ КРОВОТЕЧ З ВЕРХН1Х В1ДД1Л1В ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ: АКТУАЛЬН1СТЬ ТА ГЛИБИНА ВИЧЕННЯ
ПРОБЛЕМИ, ШЛЯХИ II ВИР1ШЕННЯ
Гострi кровотечi з верхнiх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту е однieю з найчаспших причин невiдкладного звернення при патологи оргашв травленяя, мають значнi показники смертности економiчних витрат. Гемотрансфузiя е одним з ключових елементiв лжування хворих з гострими кровотечами з верхшх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту. Попри важливу роль гемотрансфузи при даних кровотечах, вщсутш деталiзованi алгоритми переливання еритроцитарно! маси.
В даннiй стата виконаний огляд та аналiз уах останнiх вагомих дослiджень присвячених переливанню еритроцитарно! маси при кровотечах з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту. В оглядi також наведений порiвняльний анал1з нацiональних рекомендацiй розвинених англомовних держав та Укра'ши, щодо переливання еритроцитарно! маси при кровотечах з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту.
Ключов! слова: гемотрансфуз1я, еритроцитарна маса, шлунково-кишкова кровотеча
Частота госп1тал1зац1й з приводу гострих шлунково-кишкових кровотеч за даними Свропейських та Ившчш-Американських джерел вардае м1ж 36 та 172 на 100,000 населения в рш. В розвинених державах, кровотеч^ шо не викликаш варикозним розширенням вен, складають 80% вс1х звернень. Бшьшють з них викликана пептичною виразкою (30-50% вс1х випадюв). Друге мюце займають кровотеч1 ерозивно! природи. Визнаними факторами ризику та причиною зростання випадюв шлунково-кишкових кровотеч е застосування протитромботичних та нестеро!дних протизапальних препарат1в, хелшобактерна шфекщя, супутня фонова патолопя, старечий вш. Частка гострих кровотеч верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту з варикозно розширених вен складае 10-20%. Зростання частки таких кровотеч визначаеться зростанням алкогольного захворювання печшки, метабол1чних захворювань (жирова хвороба печшки) [5, 6, 18, 19, 23, 25, 29, 32, 34].
Незважаючи на певш досягнення здобуп в консервативному та штервенцшному лшуванш шлунково-кишкових кровотеч, смертшсть при дашй патологи лишаеться на високому р1вн1 нав1ть в розвинених державах cвiту.
Загальиоиацiоиальиий аудит проведений в Сполученому Королiвствi Великобритани та Ившчно! 1рлавди (Сполучене Королiвство) виявив смертшсть при шлунково-кишкових
кровотечах на рiвнi 7% при первинному зверненш, та 26% у пащенпв, що вже були госшт^зоваш з приводу шшо! патологи [5, 13]. Незважаючи на те, що данi аудиту встановили, що бшьшють смертей були викликаш загостренням та ускладненим перебпом супутньо! патологи, оцiнюeться, що 20% смертей при кровотечах з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту були викликаш саме крововтратою [16].
За даними матерiалiв ДЗ «Центр медично! статистики МОЗ Укра!ни», випадки госmталiзацп з приводу шлунково-кишково! кровотечi в Укра!ш: 2013 - 48,2; 2014 - 42,7; 2012 -45 випадки на 100,000 населения вщповщно. В залежносп вщ етiологiчного фактора, летальшсть досягае вiд 3 до 50%.
Рецидив кровотечi е актуальною проблемою в лшуванш кровотеч з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту, трапляеться в 16 % випадюв неварикозних кровотеч, та 25 % варикозних кровотеч, та е одним з головних передвiсникiв смертносп [15].
Гемотрансфузiйна терапiя е одшею з основних складових лiкування кровотеч, в тому чи^ з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту. Однак, доцшьшсть та об'ем необхщно! гемотрансфузи для тих чи шших випадiв шлунково-кишково! кровотечi неодноразово переоцiнювалися за останш 100 рокiв.
За даними десятирiчного спостереження за обiгом препаратiв кровi в Сполученому Королiвствi, апроксимовано 43% випадюв госпiтального лiкувания кровотечi з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту супроводжувались призначенням еритроцитарно! масси. При цьому, схильнють до призначення препатарiв кровi (еритроцитарно! масси) варiюе мiж центрами, вщдшами та навiть окремими окремими клшщистами на рiвнi 23% - 84% [31].
В бшьшосп випадюв, рiшения прийняте клiнiцистом щодо переливання еритроцитарно! маси мае на мет досягнення гемоглобiну рiвия, при якому, на думку клшщиста, ризик анеми та !! наслiдкiв перевищуе ризик пов'язаний з гемотрансфузiею.
Таке сприйняття «гранично-низького рiвня гемоглобiну», досягнення якого зумовлюе потребу до трансфузшно! терапi!, е суб'ективним, а отже - не досконалим. Однак, такий погляд пояснюеться конкретними цiлями: шдтримувати гемоглобiн на «небезпечному» рiвнi на випадок рецидиву кровотеч^ зменшити тяжюсть та полегшити перебiг анемi!, запобпти ускладненому перебiгу супутньо! патологi!, викликано! гострою анемiею.
1снуе ряд факторiв, що обмежуе широке та безконтрольне застосування препаратiв кровi в практичнш медицинi. По-перше, переливання еритроцитарно! маси е лшувальним заходом, що може супроводжуватиться побiчними ефектами. Трансфузiйна трансмюшя iнфекцi!, гостре пошкодження легень викликане трансфузiею, гемолiтичнi реакцi! е добре вивченими, але досить рiдко трапляються. Циркуляторне перенавантаження, прозапальний ефект, трансфузiя донорських лейкоцитiв, посттрансфузiйна пурпура, явища викликанi тривалим зберiганням еритроцитiв е менш вивченими, але також можуть виникати [10, 11].
По-друге, в умовах сучасно! економiчно! ситуаци, прогресивного зменшення запасiв донорсько! кровi, невщповщност потреби в компонентах кровi до реально юнуючих запасiв, компоненти кровi (еритроцитарна масса в т.ч.) стали дефщитом та потребують суворого облшу та найбiльш рацiонального використання.
Враховуючи невизначеннiсть показань до застосування гемотрансфузи в лiкуваннi кровотеч з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту, можливi небажаш наслiдки ассоцiйованi з гемотрансфузiею, дефщит запасiв препаратiв кровi, нагальним е пошук та вдосконалення доказово! бази, щодо безпечного та найбшьш ефективного застосування препатарiв кровi у випадку шлунково-кишково! кровотечi.
В даннiй статп наведено огляд iснуючих на даний момент знань, що базуються на доказових дослщженнях, присвячених застосуванню еритроцитарно! масси при кровотечах з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту. Окрiм того, в статп наведенi посилання на ктшчш рекомендацi! та протоколи Укра!ни, та англомовних держав (Сполучене Королiвство, США, Канада) щодо переливання еритроцитано! масси при кровотечах з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту.
Огляд дослщжень та iсторична довiдка. В 2002 рощ в Сполученому Королiвствi були видаш рекомендованi алгоритми лшування кровотечi з верхнiх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту, зпдно яких, показом до переливання еритроцитарно! масси було визначено рiвень гемоглобiну менше 10 g/dL [24]. Данi рекомендацi! були засноваш на дуже обмеженiй доказовiй базi знань, що iснували на той перюд, та представяли собою бшьше експертну думку, анiж обгрунтованi доказовi дослiдження.
2 роки шзшше, були видаш кшшчш рекомендацп лшування Kp0B0Te4Í з BepxHix вщдшв шлунково-кишкового тракту Канади. В останшх, через визнання вiдсутностi необхiдного pÍB^ доказовостi, проблема обрання гемотрансфузшно! тактики не висв^лювалася [3].
Кокранiвський системний огляд присвячений аналiзу даних щодо гемотрансфузiйних стратегiй при шлунково-кишкових кровотечах був проведений в 2008 та 2010 роках. Даний огляд включав опис трьох рандомiзованих контрольованих дослщжень трансфузшних (переливання еритроцитарно! масси) стратегш у пацieнтiв з кровотечею з верхшх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту. Самовизнаним недолгом огляду було те, що в дослiдженнях приймала занадто мала група пащеппв (загалом 93 особи). В оглядi було вказано, що вс три дослiдження мали значш недолiки в методологи дослiдження. Кшцевим висновком Кокранiвського огляду було те, що на момент публшацп не юнувало достовiрно значущих доказiв з достатньою статистичною достовiрнiстю та достатшм розмiром вибiрки, на якi можливо було б посилатися при визначенш тактики трансфузн еритроцитарно! масси при шлунково-кишкових кровотечах. Було зазначено про практичну необхщнють негайного проведення подвшних-слших рандомiзованих мультицентрових дослiджень на великш когортi пацieнтiв [14].
В 2012 рощ, були опублшоваш данi двох мета-аналiзiв, яю представили порiвняння наслщюв переливання кровi при кровотечах будь-яко! етiологi!. Принциповою новизною даних мета-аналiзiв було намагання згрупувати та проаналiзувати усi опублiкованi на той час дослщження, що мали на мет дослiдити та визначити критерп до переливання еритроцитарно! маси при кровотечах, незалежно вщ локалiзацi! та етюлопчного чинника кровотечi. Данi мета-аналiзи ставили на мет визначити при досягнент яких показникiв гемоглобiну найбiльш дощльно розпочати переливання еритроцитарно! маси. В даних мета-аналiзах були визначенi принципи «тберального» та «рестриктивного» пiдходiв щодо ршення про необхiднiсть гемотрансфузп. Загалом, в грут з рестриктивним шдходом, показник гемоглобiну при якому виконувалась гемотрансфузiя був на 1.5% менший за показник гемоглобiну лiберально! групи. За результатами оглянуто! лiтератури, було показано, що при «рестриктивному» mдходi до визначення показiв до переливання еритроцитарно! масси, знижустся лiжко-день, рiвень та частота ускладнень. Таке вщкриття будо принципово новим висновком на той час, адже не лише виправдовувало бiльш обмежене використання препарапв кровi через !х дефiцит, але i визначало схильнiсть до вибору менш низьких показниюв гемоглобiну, з метою зниження вiрогiдностi ускладнень. Однак, в аналiз були включенi найрiзноманiтнiшi випадки кровотеч, бiльшiсть складали кровотечi з магiстральних судин кiнцiвок внаслщок травматичих пошкоджень. Тiльки приблизно 1% вшх пацieнтiв, що були включеш в аналiз мали гостру шлунково-кишкову кровотечу, що ставило пiд сумшв можливiсть використовувати отриманi висновки при визначенш тактики в лшувант шлунково-кишкових кровотеч [7, 8].
Одним з перших дослщжень, що порiвнювало тдходи до визначення порогу для переливання еритроцитарно! маси було Шотландське ретроспективне дослщження на 1340 особах з не-варикозними кровотечами проведене Taha та ствавторами. За даними аналiзу було визначено, що при кровотечах з падшням гемоглобiну не нижче 10,0 g/dL ршення про переливання еритроцитарно! маси збшьшуе вiрогiднiсть смертi. Переливання кровi при гемоглобш >10,0 g/dL, було визначено незалежним предиктором смертi; незалежно вiд вшу, показниюв шкал Charlson та Rockall [30].
Схожого висновку дiйшли канадсью вченi Restellini та спiвавтори, яю в дослiдженнi на 1677 особах з кровотечею з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту довели, що у пащеппв з рiвем гемоглобiну бшьше 8 g/dL, пiсля епiзоду шлунково-кишково! кровотечi, рiшення про гемотрансфузiю може мати бшьше небажаних наслiдкiв, ашж дати очiкуванний лiкувальний ефект [26]. Британське дослщження на когорп з 4441 пащеппв, проведене Hearnshaw та ствавторами довело, що у групи пащеппв з шлунково-кишковою кровотечею з показниками гемоглобiну <8 g/dL, яким переливалась еритроцитарна маса, часпше траплялися рецидиви кровотечi та вищими були показники смертносп, у порiвняннi з групою пацieнтiв, яким не проводилась гемотрансфузiя [12]. Обидва дослiдження були ретроспективними за своею природою, хоча i включали значну групи дослщжених. Обидва дослщження дшшли висновку про необхщнють проведення рандомiзованого порiвняння наслщюв гемотрансфузп при рiзних порогових показниках гемоглобiну.
Згодом, дослiдниками (Villanueva та сшвавтори) з Барселони (Iспанiя) було опублшоване перше широке рандомiзоване дослщження хворих з кровотечею з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту яким проводилось переливання еритроцитарно! маси. До першо! групи,
чисельшстю 461 тщетт були включеш ri, у якж иороговим значенням для переливання еритроцитарно1' масси було визначено гемоглобш <7g/dL. До груии иорiвияиия були зараxоваиi 460 xвориx, у якж переливання еритроцитарно1' маси проводилось при гемоглобш <9g/dL. За 6 тижшв сиостереження було виявленно, що xворi з не-варикозними кровотечами не рiзнилиcя за иоказниками cмертиоcтi, але ризик рецидиву кровотечi був вищий у груш <9g/dL. 1ншим вiдкриттям було те, що у xвориx з кровотечею з варикозно розширениx вен спостерпалося зменшення вииадкiв як рецидиву, так i показниюв cмертиоcтi у груш у <7g/dL. Висновок авторiв иолягав у рекомеидацiï не проводити переливання еритроцитарно1' маси ири шлунково-кишковиx кровотечаx, до досягнення гемоглобiиом показниюв <7g/dL [33].
Оcтаииiм, иайбiльш вагомим доказовим дослщженням, що ставило на мет визначення иороговиx иоказиикiв гемоглобшу для переливання еритроцитарно1' масси ири шлунково-кишковиx кровотечаx було рандомiзоване багатоцентрове доcлiджеиия ироведене Jairath та ствавторами, бiльш вiдоме як TRIGGER trial (PTU 184 Restrictive versus Liberal Blood Transfusion for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Cluster Randomised Feasibility Trial) [16]. Зпдно кластерного розподшу, 6 шпшашв у Великобритании що взяли участь в дослщженш, були розподшеш на ri, що застосовували «рестриктивний» иiдxiд до прийняття рiшеиия про переливання еритроцитарно1' маси (гемоглобш <8g/dL) та «шберальний» иiдxiд (гемоглобiи <10g/dL). За даними дослщження, xворi з иороговим значенням переливання еритроцитарно1' маси <8g/dL мали кращий сукуиний прогноз иеребiгу xвороби.
Перевагами дослщження TRIGGER над доcлiджеииям Villanueva викладеиi нижче. По-иерше, в дослщженш Villanueva 31% xвориx мали цироз печшки у иорiвияииi з 10% в дослщженш TRIGGER; Розподш xвориx в доcлiджеииi TRIGGER e бiльш репрезентативним для держав заxiдного cвiту та для Украши. По-друге, дослщження TRIGGER включало xвориx з iшемiчною xворобою сердця, гострим порушенням мозкового кровообiгу, иериферичною ваcкулоиатieю, що було критерiями виключення з дослщження в роботi Villanueva. По-третe, в дослщженш TRIGGER було доведено, що ризик cмертi вищий в <шберальшй» группi серед xвориx з виразковими кровотечами. Такий висновок e вкрай важливим, адже бiльшicть кровотеч в Сврош та Украïиi мають виразкову етюлопю. По-четверте, даиi доcлiджеиия Villanueva базувалися на результатаx отримаииx в одному шиитата, тодi як TRIGGER включало 6 рiзниx шпиталiв та мало кластерну рандомiзовану систему вщбору xвориx.
Таким чином, доcлiджеиия Villanueva та TRIGGER на даний момент e найбшьш доказовими щодо визначення порогов^ для переливання еритроцитарно1' маси значень гемоглобiну при кровотечаx з верxиix вiддiлiв шлунково-кишкового тракту.
Огляд сучаснж дiючиx иацiоиальииx протоколiв та рекомендацш. Згiдио иацiоиальииx рекомеидацiй США, при шлунково-кишковиx кровотечаx, цiльовий показник гемоглобшу для переливання еритроцитарно1' маси не повинен сягати >7 g/dl, але маe бути бiльшим у разi иаявиоcтi клiиiчииx даииx за наявшсть суиутньо1' патологи, тако1' як iшемiчна xвороба сердця (умовиi рекомендаций низька чи помiриа якicть данж) [21].
Нацiоиальиий 1нститут Клiиiчиоï Бездогаииоcтi (NICE), оргаиiзацiя, що вiдповiдаe за видання клiиiчииx протоколiв для державниx медичииx закладiв Англи, рекомеидуe використовувати клшчш покази до переливання еритроцитарно1' масси при кровотечаx з верxиix вiддiлiв шлунково-кишкового тракту, аиiж використовувати пороговi иоказники гемоглобiиу. NICE вказуe також на те, що надмiрне иризначення препаратiв кровi може мати не менше небажаниx ефектiв у порiвияииi з иедоcтатиiм та невчасним переливанням. Спираючись на даш дослщжень Villanueva та TRIGGER, NICE вказуe що переливання при пороговому значенш гемоглобiиу менше за 7g/dl, несе менше ризиюв, аиiж при гемоглобш менше за 9g/dl [22].
Нацюнальш рекомендаци Шотлаидiï дають ще меньш визиачиi даиi щодо порогов^ значень для переливання еритроцитарно1' маси. Цей роздш рекомеидацiй зводиться до того, що розгляд питання про переливання кровозамшнж препаратiв маe бути розиочато при втратi 30% чи бшьше кровi28. Pекомеидацiï прийиятi в Канадi вказують на настуиний алгоритм [4]: У пацieитiв, у якиx вiдcутия патологiя короиарииx судин (та/або ознаки гшоперфузи тканин, гостра кровотеча, що продовжуeтьcя), переливання еритроцитарно1' маси необxiдно розиочинати при доcягиеииi гемоглобшом рiвия менш иiж 7g/dl. Цшьовим иоказником гемоглобiиу маe бути 7-9g/dl. Нацiоиальиi рекомендаци Украши пропонують бiльш детальним алгоритмом дiй [2]. Останнш наведений нижче:
Покази до гемотрансфузи мають визначатися в залежносп вiд ступеня крововтрати. Переливання еритроцитарно!' маси e частиною багатокомпоиеитиоï програми шфузшно-
трансфузшно! терапи. Клас крововтрати II: дефщит ОЦК 21-30%. Додатково до ресусцитаци кристало!дами, коло!дами, переливання еритроцитарно! виконуеться з розрахунку 5-10мл/кг маси тiла, за наявносп попередньо! анеми. Клас крововтрати III: дефщит ОЦК 31 - 40% - Додатково до ресусцитаци кристало!дами, коло!дами, переливання еритроцитарно! виконуеться з розрахунку 10-15мл/кг маси тша. Клас крововтрати IV: дефщит ОЦК понад 40% -гемотрансфузiя обов'язкова з розрахунку 15-20 мл/кг маси тша.
Показання до гемотрансфузи: - еритроцитарну масу завжди слiд призначати при рiвнi гемоглобiну, меншому за 7g/dL; - еритроцитарну масу не призначають при рiвнi гемоглобiну, бiльшому за 10g/dL; - визначення потреби у гемотрансфузи при промiжному рiвнi гемоглобшу (7g/dL -10g/dL) базуеться на: - ознаках шеми органiв, якi тривають;- потенцiйнiй або активнiй кровотечi (темп та об'ем), що тривае;- внутршньосудинному статусi хворого (коагулопатiя); -факторах ризику (ускладнення або неадекватна оксигенащя, свiдченням чого е низький кардюпульмональний резерв i високе споживання кисню).
Останнiми мiжнародними рекомендацiями е рекомендаци Европейсько! спiльноти гастроiнтестинально! ендоскопi! по дiагностицi та лiкуваннi не-варикозних шлунково-кишкових кровотеч, що грунтуються на дослщженнях Villanueva та TRIGGER. Виданi в кшщ 2015 роки цi рекомендаци шдсумовують усi останнi досягнення науки в дослщжуванш сферi. За даними спшьноти, при кровотечах з верхшх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту необхiдно тдтримувати гемоглобiн на рiвнi 7g/dL - 9g/dL. Вищий цiльовий рiвень гемоглобiну дозволений при вираженiй супутнiй патологи (наприклад, iшемiчна хвороба сердця) [9].
1. Враховуючи вищевикладений огляд: На сьогодшшнш день вiдсутнi дослщження, якi б забеспечували високий piBeHb достовiрностi в питаннi визначення ч^ких noKa3iB до проведення гемотрансфузiйноi терапи при кровотечах з верхшх вщдшв шлуково-кишкового тракту та на яю можливо було б спиратися при формування нацiональних протоколiв.
2. До сьогодшшнього дня, клiнiчне дослiдження TRIGGER мае найбшьшу доказовiсть того, що у разi кровотечi з верхшх вщдшв шлунково-кишкового тракту, переливання еритроцитарноi масси при показниках гемоглобiну <7g/dL у порiвняннi з переливанням еритроцитарноi масси при показниках гемоглобiну <9g/dL, бiльш безпечне для пацiента, ассощйоване з меншим ризиком небажаних наслщюв. Спираючись на цi данi, дощльним е визначити рiвень гемоглобiну <7g/dL, як такий, що потребуе особливоi уваги та виправдовуе рiшення про переливання еритроцитарноi масси.
3. 1нтегроване оцiнювання хворого, включаючи врахування супутньоi патологи та клiнiчних показникiв е бшьш виправданим у порiвняннi з однобiчним оцiнюванням порогово' межi рiвня гемоглобiну при прийнятi рiшення щодо проведення гемотрансфузи.
4. Проведення рандомiзованого контрольованого клiнiчного дослiдження III фази з вивчення показникiв необхiдностi гемотрансфузи необхщно для формування рекомендацiй бшьш високого рiвня доказовостi.
5. Iснуючi нацiональнi та мiжнароднi рекомендаци не мають достатньо високого рiвня доказовосп, отже можуть бути використанi при прийнятп рiшення клiнiцистом, однак не можуть розглядатися, як беззастережливе розпорядження до ди. Iндивiдульний пiдхiд, врахування ктшчно' ситуаци, врахування об'ективних можливостей медичного центру щодо проведення надшного хiрургiчного (ендоскопiчного чи iнтраартерiального) гемостазу мають бути враховаш клiнiцистом шд час прийняття рiшення про необхвдну гемотрансфузiю.
1. Удосконеш алгоритмы д1агностики та лжування гостро' шлунково-кишково'' кровотечг методичш рекомендаци / Укра'нський центр науково' медично' шформацп i патентно-лщензшно'1 роботи МОЗ Укра'ни.-Ки'в, - 2012.- 42 с.
2. Ahsberg K. Impact of aspirin, NSAIDs, warfarin, corticosteroids and SSRIs on the site and outcome of non-variceal upper and lower gastrointestinal bleeding / K. Ahsberg, P. Hoglund, W. H. Kim [et al.] // Scand J Gastroenterol.-2010.-№45. -P.1404-1415.
3. Barkun A. N. A Canadian clinical practice algorithm for the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / A. N. Barkun, C. A. Fallone, N. Chiba [et al.] // Can J Gastroenterol.- 2004. - №18 (10).-P.605-609.
4. Barkun A. N. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / A. N. Barkun, M. Bardou, E. J. Kuipers [et al.] // Ann Intern Med.-2010. - №152.-P. 101-113.
5. Button L.A. Hospitalized incidence and case fatality for upper gastrointestinal bleeding from 1999 to 2007: a record linkage study / L.A. Button, S.E. Roberts, P.A. Evans [et al.] // Aliment Pharmacol Ther.-2011.-№33.-P.64-76.
6. Czernichow P. Epidemiology and course of acute upper gastro-intestinal haemorrhage in four French geographical areas / P. Czernichow, P. Hochain, J.B. Nousbaum [et al.] // Eur J Gastroenterol Hepatol.-2000.-№12.-P.175-181.
7. Carson J.L. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion / J.L. Carson, P.A. Carless, P.C. Hebert // Cochrane Database Syst Rev - 2012.-4 p.
8. Carson J.L. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB / J.L. Carson, B.J. Grossman, S. Kleinman [et al.] // Ann Intern Med.-2012.-№157.-P.49-58.
9. Gralnek I.M. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline / I.M. Gralnek, J.M. Dumonceau, E.J. Kuipers [et al.] // Endoscopy.-2015.-№47(10).-P.2-3.
10. Hebert P.C. Clinical outcomes following institution of the Canadian universal leukoreduction program for red blood cell transfusions / P.C. Hebert, D. Fergusson, M.A. Blajchman [et al.] // JAMA.-2003.-№289.-P.1941-1949.
11. Ho J. Chin-Yee Effects of storage on efficacy of red cell transfusion: when is it not safe? / J. Ho, W.J. Sibbald, I.H. Chin-Yee // Crit Care Med.-2003.-№31 (12 Suppl).-P. 687-697.
12. Hearnshaw S.A. Outcomes following early red blood cell transfusion in acute upper gastrointestinal bleeding / S.A. Hearnshaw, R.F. Logan, K.R. Palmer [et al.] // Aliment Pharmacol Ther.-2010.-№32.-P.215-224.
13. Hearnshaw S.A. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit / S.A. Hearnshaw, R.F. Logan, D. Lowe [et al.] // Gut.-2011.-№60(10).-P.1327-1335.
14. Jairath V. Red cell transfusion for the management of upper gastrointestinal haemorrhage / V. Jairath, S. Hearnshaw, S.J. Brunskill [et al.] // Cochrane Database Syst Rev - 2010.- P.9-13.
15. Jairath V. Acute upper gastrointestinal bleeding- why do patients die? / V. Jairath, R. Logan, S. Hearnshaw [et al.] // Gastroenterology.- 2010.-№138(5;S1).-P.637-638.
16. Jairath V. Improving outcomes from acute upper gastrointestinal bleeding / V. Jairath, A.N. Barkun // Gut.-2012.-№61 (9).-P.1246-1249.
17. Jairath V. PTU-184:Restrictive Versus Liberal Blood Transfusion For Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Cluster Randomised Feasibility Trial / V. Jairath, B. Kahan, A. Gray [et al.] // Gut.-2014.-№63 (Suppl 1).-P.119-120.
18. Longstreth G. F. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study / G.F. Longstreth // Am J Gastroenterol.-1995.-№90.-P.206-210.
19. Loperfido S. Changing trends in acute upper-GI bleeding: a population-based study / S. Loperfido, V. Baldo, E. Piovesana [et al.] // Gastrointest Endosc.-2009.-№70.-P.212-224.
20. Lanas A. Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice / A. Lanas, L.A. Garcia-Rodriguez, M. Polo-Tomas [et al.] // Am J Gastroenterol.- 2009.-№104.-P.1633-1641.
21. Laine L. Management of patients with ulcer bleeding / L. Laine, D.M. Jensen // Am J Gastroenterol.-2012.-№107 (3), P.345-360.
22. Evidence update 63. Acute upper gastrointestinal bleeding: management: clinical guideline 141 / National Institute of Clinical Excellence.-London, - 2014.-P.7-8.
23. Paspatis G. A. An epidemiological study of acute upper gastrointestinal bleeding in Crete, Greece / G. A. Paspatis, E. Matrella, A. Kapsoritakis [et al.] // Eur J Gastroenterol Hepatol.- 2000.-№12.-P.1215-1220.
24. Palmer K. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee / K. Palmer // Gut.-2002.-№51 (Suppl 4).-P.1-6.
25. Rockall T.A. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage / T.A. Rockall, R. F. Logan, H. B. Devlin [et al.] // BMJ/-1995.-№311.-P.222-226.
26. Restellini S. Red blood cell transfusion is associated with increased rebleeding in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / S. Restellini, O. Kherad, V. Jairath [et al.] // Aliment Pharmacol Ther.-2013.-№37.-P.316-322.
27. Management of Acute Upper and lower gastrointestinal bleeding: clinical guideline No. 105 / Scottish Intercollegiate Guidelines Network.-Edinburgh, - 2008.-P.12-13.
28. Theocharis G. J. Changing trends in the epidemiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding in a defined geographical area in Greece / G. J. Theocharis, K. C. Thomopoulos [et al.] // J Clin Gastroenterol.-2008.-№42.-P. 128-133.
29. Thomopoulos K. C. Changes in aetiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during the last 15 years / K.C. Thomopoulos, K. A. Vagenas, C. E. Vagianos [et al.] // Eur J Gastroenterol Hepatol.-2004.-№16.-P.177-182.
30. Taha A. S. Mortality following blood transfusion for non-variceal upper gastrointestinal bleeding / A. S. Taha, C. McCloskey, T. Craigen [et al.] // Frontline Gastroenterol.-2011.-№2.-P.218-225.
31. Tinegate H. Ten-year pattern of red blood cell use in the North of England / H. Tinegate, S. Chattree, A. Iqbal [et al.] // Transfusion.-2013.-№53(3).-P.483-489.
32. UK Comparative Audit of Upper Gastrointestinal Bleeding and the Use of Blood: Upper GI Bleeding Audit / British Society of Gastroenterology.-London, -2007.-P.48-52.
33. Villanueva C. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding / C. Villanueva, A. Colomo, A. Bosch [et al.] // N Engl J Med.-2013.-№368.-P.11-21.
34. Yavorski R.T. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities / R.T. Yavorski, R. K. Wong, C. Maydonovitch [et al.] // Am J Gastroenterol.-1995.-№90.-P.568-573.
ТРАНСФУЗИОННАЯ ТАКТИКА В КЛИНИКЕ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА: АКТУАЛЬОСТЬ И ГЛУБИНА ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ, ПУТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ
Кебкало А. Б., Трилисский Е. В., Клюзко И. В., Карпенко А.
В., Сикорский Н. Б.
Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются одной из самых частых причин неотложных обращений при патологии органов пищеварения, имеют значительные показатели смертности, экономических затрат. Гемотрансфузия является одним из ключевых элементов лечения больных с острым
TRANSFUSION STRATEGY IN THE SETTING OF ACUTE UPPER GASTROINTESTINAL (GI) HAEMORRHAGE: CLINICAL IMPORTANCE AND EXTENT OF THE EVIDENCE, FUTURE
SOLUTIONS Kebkalo A., Tryliskyy Y., Kluzko I., Karpenko O., Sykorskiy N.
Acute upper gastrointestinal (GI) haemorrhage is one of the most common GI emergencies. It is associated with substantial morbidity and mortality, as well as economic cost. Blood transfusion is a prominent element in clinical management of
кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Несмотря на значительную роль гемотрансфузии при данных кровотечениях, отсутствуют детализированные алгоритмы переливания эри-троцитарной массы. В данной статье выполнен обзор и анализ всех последних значимых исследований посвященных переливанию эритро-цитарной массы при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В обзоре представлен также стравнительный анализ национальных рекомендаций развитых англоязычных стран и Украины в вопросе переливания эритроцитарной массы при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: гемотрансфузия, еритроцитарна масса, желудочно-кишечное кровотечение.
Стаття надшшла 13.03.2016 р.
gastrointestinal (GI) bleeding. Although the issue is of superior importance, clear evidence-based algorithms of packed red blood cells (PRBC) transfusion are absent. This review summarizes and critically appraises the most recent major published studies on the issue of PRBC transfusion in the setting of GI haemorrhage. Comparative analysis of national guidelines of developed English-speaking countries and Ukraine is also provided.
Key words: haemotrasfusion, packed red blood cells, gastrointestinal bleeding.
УДК 616.832.21 - 002 - 053.3/.5
ШЛЯХИ ГЛОБАЛЬНОÏ ЕРАДИКАЦП ПОЛЮМ1еЛ1ТУ У Д1ТЕЙ В УКРАШ1
У зв'язку з попршенням етдситуацп з полюм!сл!ту у свт перед нами поставлено завдання не допустити випадюв захворюваност на полюм!сл!т i вчасно виявити циркулящю дикого Bipycy, як у зовншньому середовищ^ так i серед дитячого населення. Результати аналiзу статистичних i л^ературних даних дозволять скоригувати дп лiкарiв у виршенш питання попередження захворюваност на полiомieлiт серед дтей.
Ключов1 слова: полю1шел1т, д1ти, профшактика.
Глобальна шщатива по лшвщацп полюм1ел1ту у свт розпочалась в 1988 рощ. Вона здшснюеться шд кер1вництвом уряд1в кра!н за сприяння п'яти провщних партнер1в: Всесвгтньо! оргашзацп охорони здоров'я (ВООЗ), Ротар1 1нтернешнл, Центр1в контролю та профшактики захворювань, Дитячого Фонду ООН UNICEF, Фонду Бшла i Мел1нди Гейтс.
Метою роботи було перервати передачу дикого полюв1русу, досягти лшвщацп полюм1ел1ту, допомагати розвитку системи охорони здоров'я по укршленню регулярно! 1мушзацп та систематичного етднагляду за шфекцшними хворобами. Прикладом для людства е лшвщащя натурально! вюпи у свт. Останнш ешдем1чний випадок фшсували у 1977р. Шквщащю хвороби офщшно сертифшовано у 1979р.
Число випадюв захворюваност на полюм1ел1т на сьогодш у свт знизилось, в пор1внянш з 1988 роком, бшьш шж на 99%. Близько 350000 випадюв зареестровано в 1988 рощ, тод1 як у 2006р. - захворшо 1997 чоловш. У 2007 рощ було проведено 164 заходи щодо додатково! ¡мушзацп. У 27 кра!нах було ¡мушзовано бшьше 400 мшьйошв дгтей. У 2008 рощ тшьки чотири краши в свт - Афгашстан, 1нд1я, Нпер1я i Пакистан - залишалися ендем1чними по полюм1ел1ту, тод1 як у 1988р. число таких кра!н перевищувало 125. Укра!на у 2002р. шсля роботи мошторингово! комюп ВООЗ була оголошена вшьною вщ полюм1ел1ту, як i шш1 кра!ни Свропи. Полюв1рус легко !мпортуеться в крашу, яка е вшьною вщ полюм1ел1ту i швидко може розповсюдитись серед не1мунних груп населення. Ризик зараження полюм1ел1том д1тей в будь-яюй кра!ш залишаеться до тих шр, поки в свт буде рееструватись хоч один випадок шфшування дитини даним в1русом. В 2003-2005рр. у 25 крашах вшьних вщ полюм1ел1ту були повторно шфшоваш завезеними випадками. За повщомленнями Всесвгтньо! оргашзацп охорони здоров'я в свт попршилась епщем1чна ситуащя з полюм1елгту на 2008-2010рр. У Таджикистан! станом на 1 червня 2010 року ,EKB зареестроваш 564 випадки гострого в'ялого парал1чу, з яких у 183 випадках лабораторно пщтверджена наявшсть дикого полюв1русу типу 1. Випадки шфшування населення диким в1русом виявлеш були i в Росп. Таджиюстан експортував полюм1ел1т до 8 кра!н в тому числ1 i в Укра!ну.
Територп ВООЗ, вшьш вщ полюм1ел1ту на сьогодш репон Ивденно! та Ившчно! Америки - з 1994 року, Захщно-Тихоокеанський регюн - з 2000 року, Свропейський регюн - з 2002 року, Ивденно-Схщноазшський регюн - з 2014 року. Ендем1чш краши - це Афгашстан, Паюстан. Завдяки робот по вакцинацп проведенш ВООЗ, Нпер1я та 1нд1я оголошеш вшьними вщ полюм1ел1ту. Кра!ни, яю на цей час шфшоваш ДПВ або ВСПВ, але з територш яких не вщбуваеться !х "експорт" до шших кра!н: Гвшея, Мадагаскар, Украша, та Корейська Народно-Демократична Республша, М'янма (список вщ 18 грудня 2015). Кра!ни, яю в даний час не
