CC BY
14
1НТЕГРАТИВН1 МЕХАН1ЗМИ ПАТОЛОГ1ЧНИХ ПРОЦЕС1В: В1Д ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛ1ДЖЕНЬ ДО КЛ1Н1ЧНО1 ПРАКТИКИ*
УДК: 617-005.1-07
Вастьянов Р. С., Савицький I. В., Руснак С. В., Остапенко I. О., Наговцин О. П. ПАТОФ1З1ОЛОГ1ЧНЕ ПОР1ВНЯННЯ КРОВОТЕЧ В АКУШЕРСЬК1Й ТА Х1РУРГ1ЧН1Й ПРАКТИЦ1
Одеський нацюнальний медичний унiверситет
Кровотеча посдае першi мсця за рiвнем летального виходу серед усх вкових груп населення. Так, кльксть померлих жнок в акушерсьюй практиц кожного року сягае 128 тисяч на р/'к, що статис-тично виражаеться 1,7 на 1 000 пологiв. Дан при шлунково-кишкових кровотечах не менш обнадш-лив! - 423 - 464 на 100 000 чоло&к. Мета досл'дження: порiвняти в клiнiчних умовах патофiзiологiчнi показники кровотеч, як тдлягали хiрургiчному та консервативному гемостазу, як виникали в х'ру-ргiчнiй та акушерсько-г'теколог'чнш практик. Проводилось когортне досл'дження на 29 родллях як розроджен/ шляхом кесаревого розтину. Та 26 пацiентiв з шлунково-кишковою кровотечею, яким проведений локальний гемостаз. Летальнсть у першiй групi - 0 %, в другiй - 7,7 %. Загальна крововтрата в першiй групi сягала - 579,2±39,6 мл., а в 2-Ш групi - у 38,5 % методами оц/нки не ви-значався, 7,7 % пацiентiв компенсована стадя крововтрати, у решти субкомпенсована крововтрата. Близько 69,2 % пацiентiв в першiй групi мали ускладнення з'! сторони кровотеч'!. На початку кровотеч/ р1'зниця мж систол'чним та дiастолiчним артерiальним тиском у першiй групi - 40 мм.рт.ст.; в другiй - 31,4 мм.рт.ст. Тах'кард'я в1'дм1'чалась в другiй групi п'1ддосл'1дних. Псля лку-вання р1'зниця м'ж показниками систол'чного та д'астол'чного артерiального тиску в першому ви-падку - 36,8 мм.рт.ст., в той же час в другому - 19,3 мм.рт.ст. Отже, при патоф'з'юлог'чному по-рiвняннi кровотеч в'дм'чаеться значно менш виражен/ показники крововтрати в акушерсько-гiнекологiчних хворих в пор!внянн!' з хiрургiчними. Така законом'рн'сть в обраних групах пояснюеть-ся вковими особливостями та хiрургiчною контрольованстю крововтрати.
Кпючов1 слова: кровотрата, шлунково-кишкова кровотеча, акушерська кровотеча, кесар1в розтин, локальний ендоскоп1чний гемостаз.
Кровотеча посщае першi мюця за рiвнем пета- На сьогодшшнш день акушерсько-пнеколопчна
пьного виходу серед уах вшових груп населення та анестезюлопчна допомога не мае единих ал-
[1,2]. З клУчноТ точки зору вона мае найбшьшу ва- горитмiв на вах етапах допомоги при кровотечах
гу в акушерськш та хiрургiчнiй практицк [5,6].
За даними ВООЗ, у свт виникае близько 14 Не оминула патолопя i хiрургiчну практику, де
млн. кровотеч щороку лише в акушерськш прак- в^^чаеться високими незадовтьними показни-
тицк Це при тому, що практично ва фiзiопогiчнi ками здоров'я населення [7]. Так, лише якщо
пологи проткають з фiзiопогiчною крововтратою, брати до уваги лише шлунково-кишкову крово-
яка не повинна перевищувати 0,5 % вщ маси тн течу, яка лише в США мае первинну захворюва-
ла породтлк Ктькють померлих жшок кожного нють - 55 - 62 на 100 000 чоловк з летальнютю
року сягае 128 тисяч на рк, що статистично ви- у 6 - 10 %. В краТнах бвросоюзу - 48 - 144 на
ражаеться 1,7 на 1 000 полопв. Лщируюче мюце 100 000 чоловк первинна захворюванють з ле-
патолопя займае в материнськш смертности що тальнютю, лише у Великобритании - 4 - 10 %.
виражаеться в 2,5 % - 8 % полопв. В УкраТ'ш за- Ситуа^я в УкраТ'ш бтьш катастрофiчна. Пер-
ймае 2-ге мюце в материнськш смертности при винна захворюванють коливаеться в дiапазонi -
тому, що в лкгературних джерелах в^^чаеться 423 - 464 на 100 000 чоловк [8,9]. Випадки ле-
факт постшного рiвня протягом останшх 20 рош тальносл в офщшних джерелах ютотно занижу-
[3]. Статистичних даних стосовно аномальних ються i наводяться дан про рецидив кровотеч в
маткових кровотеч в УкраТ'ш в цтому не мае [4]. розмiрi - 7,1 - 13,2 %, та летальнютю пюля ло-
Матер1али надаш оргкомитетом VII Пленуму Украшського наукового товариства патоф1з1олог1в та науково-практичноТ конференцп «1нтегративн1 механ1зми патолопчних процес1в: в1д експериментальних досл1джень до кшшчноТ' практики», присвяченоТ 110-р1ччю з дня народження члена-кореспондента АМН СРСР, професора М.Н. Зайка (м. Полтава 11-12 жовтня 2018 р.)
АктуальН проблеми сучасно! медицины
кального гемостазу у 1,1 %. Нами пюля прове-день дослiджень приводилась цифра у 3,8 %, а в деяких випадках до фатальних - 7,7 % [10].
Мета дослщження
Порiвняти в кл^чних умовах патофiзiологiчнi показники кровотеч, якi пiдлягали хiрургiчному та консервативному гемостазу, якi виникали в хiрургiчнiй та акушерсько-гiнекологiчнiй практицк
Матерiали та методи
В обох випадках проводились когорты кл^ч-н дослiдження. З акушерсько-пнеколопчноТ сто-рони взят 29 породiль, якi були родорозроджен шляхом кесаревого розтину на базi пологового-гiнекологiчного вiддiлення Балтського госшталь-ного округу ОдеськоТ областк
З хiрургiчноl сторони взято 26 хворих як пройшли стацiонарне лкування на базi мiського центру шлунково-кишкових кровотеч та пол^ра-вми мюта Одеси.
В обох випадках надавалась допомога вщпо-вiдно стандартам медичноТ допомоги, якi прийн-ятi в УкраТ'нк Всi результати оброблено матема-тично та статистично.
Результати та 1х обговорення
В 1-iй груп породiллi, якi родорозрiшенi шляхом кесаревого розтину. Па^енти 2-Т групи - це па^енти, якi пщлягали хiрургiчному гемостазу при шлунково-кишковiй кровотечк
Середнiй вiк пацiентiв 1-Т групи - 25,9±3,5 роки, в той же час 2-Т групи 67,5±9,0 роки. Середне значення проведення терапп в акушерських па-
^ен^в сягала - 2,2 лiжко-днi, а хiрургiчних в се-редньому 4,5 лiжко-днiв. Акушерським па^ент-кам проведено вщкритий метод оперативного втручання - лапаротомiя з доступом за Пфане-нштилем з травмуванням порожнистого органа (матки) розрiзом в нижньому сегмент модифка-цiею по Гусакову, або по Дрефлеру. Хiрургiчних хворих прооперовано локальним гемостазом (прошивання судин, клепування, склерозуван-ня), без пошкодження порожнистого органу.
В^^чаеться факт, що кровотеча в 2-ш групi практично у вах випадках розпочиналась само-стшно на догоспiтальному етапi. А в акушерських хворих такий вид кровотечi прослщковувався у 10,3 % пацiентiв, а у iнших 89,7 % крововтрату в^^чали iнтраоперацiйно. Пюляоперацшний перiод в акушерських хворих був на 50 % бть-ший в порiвняннi з хiрургiчними.
Загальна крововтрата в першiй групi сягала -579,2±39,6 мл., а в 2-ш групi - у 38,5 % методами оцшки не визначався, 7,7 % па^ентв компе-нсована стадiя крововтрати, у решти субкомпен-сована крововтрата.
При аналiзi отриманих результат по виник-ненню ускладнень: 1-ша група - без ускладнень; 2-га група геморагiчний шок - 18 (69,2%), загос-трення супутньоТ патологи - 18 (69,2%), постге-морапчна анемiя - 20 (77,0%) випадш. Рециди-ви кровотеч: 1-ша група - 0 %, 2-га група -15,4%. Летальнють: 1-ша група - 0 %, 2-га група - 7,7 %.
Показники артерiального тиску у пацiентiв перед оперативними втручаннями:
75* 92,8*
124,2*
I Д1астоличний артер[альний тиск
| Систоличний артер^эльний тиск
1-ша група
2-га група
Мал. 1 Показники артер1ального тиску перед оперативними кровотечами. * - р<0,05.
Мал. 2 Показники артер1ального тиску тсля х1рург1чного лкування. * - р<0,05.
Рiзниця мiж систолiчним та дiастолiчним ар-терiальним тиском у першш групi - 40 мм.рт.ст.; в другш - 31,4 мм.рт.ст. Тахiкардiя вiдмiчалась в другiй групi пщдослщних.
Рiзниця мiж показниками систолiчного та дiа-столiчного артерiального тиску в першому випа-
дку - 36,8 мм.рт.ст., в той же час в другому -19,3 мм.рт.ст.
Розмiр шфузшноТ терапи пiдрахували на до госштальному, iнтраоперацiйному та пюляопе-рацiйному перiодах. В порiвняння дат подано в дiаграмi:
5455
4 570,50
1-ша група
2-га група
Обговорення
Дослiдженнi чiтко встановлено факт контро-льованост кровотечi, а, в подальшому, виник-неннi ускладнень, у пацiентiв з кровотечею на госпiтальному етапi. Сучасн методи профiлак-тики не витримують критики стосовно спонтанного виникнення патолопчного стану.
Хiрургiчнi пацiенти, через свш значний вiк, мають бiльше супутых патологiй, якi негативно вiдображаються на лкуваны таких хворих, у по-рiвняннi з акушерськими хворими. В^^чаеться значна летальнiсть у 2-iй груп яка навiть не по-рiвнюеться з Т'Т вiдсутнiстю у 1-й групк
Хiрургiчний гемостаз зменшуе загальну кть-кiсть лiкування в порiвняннi з менш iнвазивними
методами. Але при наявносп супутньоТ патолог^ та значного вку вiдкритий хiрургiчний гемостаз у 2-й груш призвiв би до бтьших показникiв лета-льностк
За рахунок кращоТ компенсацiТ акушерських хворих, загальна крововтрата в^^чалась мен-шою в порiвняннi з хiрургiчними. Пiдкреслимо той факт, що у груш з хiрургiчних хворих були па^енти на рiвнi акушерських, за вковим порiв-нянням. За рахунок цього значення артерiально-го тиску м^мально вiдмiчалось у двох групах.
Розмiр крововтрати значною мiрою краще обрахувати при виникненш Т'Т штраоперацшно, анiж на до-операцiйних етапах. Незважаючи на розширений оперативний прийом в акушерських хворих, Тх патологiчний стан потребуе меншоТ
АктуальН проблеми сучасно!' медицины
медикаментозно'1 та шфузшно-трансфузшно'! пiдтримки. Що мало можливють сказати про xi-рургiчниx хворих в яких патолопчний стан виник до перюду оперативного втручання, який в по-дальшому i потребуе бiльшого розмiру шфузш-но-трансфузшно'Г пщтримки та в деяких випад-ках повторних оперативних втручань.
Отже, при патофiзiологiчному порiвняннi кровотеч в^^чаеться значно менш вираженi показники крововтрати в акушерсько-пнеколопчних хворих в порiвняннi з xiрургiчними. Така законо-мiрнiсть в обраних групах пояснюеться вiковими особливостями та xiрургiчною контрольованютю крововтрати.
References
1. Timerbulatov ShM., Sagitov RB., Timerbulatov VM. Oprudelenie obyoma i stepeni ostroy [Determination of volume and degree of acute blood loss].Klinicheskay i eksperementalnay chiryrgiy. 2012. 2: 69 - 72. (Russia)
2. Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 977 "Caesarean section" dated December 27, 2011
10.
Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 205 "Obstetric bleeding" dated March 24, 2014
Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 353 "Abnormal uterine bleeding" dated April 26, 2016.
Shifman EM, Kulikov OV, Belomestnov R. Intensivnay terapiy i anestesiy pri krovopoteri v akysherstvi. [Intensive therapy and anesthesia in blood loss in obstetrics]. Anestesiologiy i reanimatologiy. 2014.1: 76-78. (Russia)
Ostromensky VV, Borisov AV. Sovremennue podchodu k prophilaktike i lechenii poslerodovuph krovotecheniy. [Modern approaches to the prevention and treatment of postpartum hemorrhages]. Rossiiskii Vestnik Akushera-Ginekologa. 2017. 17 (3): 74 - 77. (Russia)
Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 613 "Peptic ulcer of the stomach and duodenum in adults" dated September 3, 2014 Innovative technologies of surgical treatment of acute gastrointestinal bleeding / LY. Kovalchuk, EM. Shepetko, VO. Shaprinsky and others. The submission for the State Prize of Ukraine in the field of surgery - Ternopil, 2013. - 10 p. Timerbulatov VM, Timerbulatov ShV, Sagitov RB. Hemostaz pri ostrich zelydchno-kisehnuch krovotecheniy. [Hemostasis in acute gastrointestinal bleeding]. Chiryrgiy. Zyrnal imeni M.I. Purogova. 2010 3: 20-26. (Russia)
Rusnak SV. Ephektuvnist' medukamentoznogo gemostazy pru shlynkovich krovotechach vurazkovogo genezy. [Effectiveness of medicinal hemostasis in gastrointestinal bleeding of gastric ulcer]. Zbirnuch tez dopovidey konph. Z miznarodnoy ychact' "Sychasni praktuchni ta teoretuchni aspektu klinichnoi meducunu" prusvychena 85-richchy z dny zasnuvanny SNT ONMedU . 2015: 183 - 184.(Ukrainian)
Реферат
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СРАВНЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИИ В АКУШЕРСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОИ ПРАКТИКЕ Вастьянов Р. С., Савицький И. В., Руснак С. В., Остапенко И. О., Наговицын А. П.
Ключевые слова: кровопотеря, желудочно-кишечное кровотечение, акушерское кровотечение, кесарево сечение, локальный эндоскопический гемостаз.
Кровотечение занимает первые места по уровню летального исхода среди всех возрастных групп населения. Так, количество умерших женщин в акушерской практике каждый год достигает 128 000 в год, что статистически выражается 1,7 на 1000 родов. Данные при желудочно-кишечных кровотечениях не менее обнадеживающие - 423 - 464 на 100 000 человек. Цель исследования сравнить в клинических условиях патофизиологические показатели кровотечений, подлежащих хирургическому и консервативному гемостазу, которые возникали в хирургической и акушерско-гинекологической практике. Проводилось когортное исследование на 29 роженицах, которые родоразрешены путем кесарева сечения, и 26 пациентах с желудочно-кишечным кровотечением, которым проведен локальный гемостаз. Летальность в первой группе - 0%, во второй - 7,7%. Общая кровопотеря в первой группе достигала - 579,2 ± 39,6 мл. А во второй группе - у 38,5% методами оценки не определялся, 7,7% пациентов компенсирована стадия кровопотери, в остальных субкомпенсированная кровопотеря. Около 69,2% пациентов в первой группе имели осложнения со стороны кровотечения. В начале кровотечения разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением в первой группе - 40 мм.рт.ст.; во второй - 31,4 мм.рт.ст. Тахикардия отмечалась во второй группе испытуемых. После лечения разница между показателями систолического и диастолического артериального давления в первом случае - 36,8 мм.рт.ст., в то же время во втором - 19,3 мм.рт.ст. Следовательно, при патофизиологическом сравнении кровотечений отмечается значительно менее выраженные показатели кро-вопотери у акушерско-гинекологических больных по сравнению с хирургическими. Такая закономерность в избранных группах объясняется возрастными особенностями и хирургической контролируемостью кровопотери.
Summary
PATHOPHYSIOLOGICAL COMPARISON OF BLEEDING IN OBSTETRIC AND SURGICAL PRACTICE Vastyanov R. S. , Savitsky I. V. , Rusnak S. V. , Ostapenko I.O. , Nagovitsin O.P.
Key words: blood loss, gastrointestinal bleeding, obstetric bleeding, caesarean section, local endoscopic haemostasis.
Bleeding ranks the leading position among the causes of deaths among all age groups. For instance, the number of women died of direct or indirect obstetric causes reaches 128,000 cases per year, i. e. 1.7 per 1 000 of parturitions. Data on gastrointestinal bleeding are far from being less alarming: 423 - 464 cases of bleeding per 100 000 people. The purpose of the study was to compare the pathophysiological parameters of bleedings subjected to surgical and conservative haemostasis that arose in surgical, obstetric and gynaecological practices. A cohort study included 29 pregnant women who gave birth by Caesarean section, and 26 patients with gastrointestinal bleeding who were supported by local haemostasis. No mortality was registered in the first group, while in the second group mortality made up 7.7%. The total blood loss in the first group reached 579,2 ± 39.6 ml, while in the 2nd group in 38.5% of cases the extensiveness of blood loss was not determined by the methods of assessment, and 7.7% of patients had compensated stage of blood loss, and the rest had sub compensated blood loss. About 69.2% of
3
4
5
6
7
8
9
patients in the first group developed complications resulted from bleeding. At the beginning of the bleeding, the difference between systolic and diastolic blood pressure in the first group was 40 mm Hg, while in the second this was 31.4 mm Hg. Tachycardia was noted in the second group. Following the treatment, the difference between systolic and diastolic blood pressure in the first case made up 36.8 mm Hg, while in the second it was 19.3 mm Hg. Consequently, when comparing the pathophysiological parameters of bleeding, we may state the blood loss indices in obstetric and gynaecological patients are less marked that those in surgical practice. Such a pattern in the selected groups can be explained by age-related features and surgical controllability of blood loss.
УДК 615.277:616-006.6
Дудка 6. А., Щудрова Т. С., Петрюк А. 6., Заморський 1.1.
ВПЛИВ ЕКЗОГЕННОГО МЕЛАТОН1НУ НА ПЕРЕБ1Г ГОСТРОГО ПОШКОДЖЕННЯ НИРОК, 1НДУКОВАНОГО АЦЕТАМ1НОФЕНОМ
ВДНЗ Украши «Буковинський державний медичний уыверситет»
В експериментах на 24 лабораторних нелiнiйних блих щурах досл'джено вплив мелатонну (5 мг/кг) на морфофункцональний стан нирок за умов розвитку ацетам'тофенчндукованого гострого по-шкодження нирок. Встановлено, що одноразове введення ацетамнофену дозою 750 мг/кг призво-дить до пошкодження переважно проксимальних каналь^в нефрону, що виявляеться некрозом 12% та поширеними дегенеративними змнами у 50% канальцевих клтин за даними г'ютолог'чного до-слiдження. При цьому спостергаеться порушення функца нирок, на що вказуе зменшення д'урезу в 1,6 разу, зниження швидкостi клубочково! фльтраца в 2 рази, збльшення концентраца креатинну в плазмi кровi в 1,7 разу, зростання проте'Унура та фракц'йно'У екскреца iонiв натрiю в 3,3 разу, що пдтверджуе порушення реабсорбц/'йно'У здатностi нефронiв. Виявлено, що одноразове застосуван-ня мелатонну виявляе цитопротекторний ефект щодо еп'1тел'1оцит'1в ниркових каналь^в, значно обмежуючи ступнь та поширенсть г'ютопатолог'нних змн, та, в'дпов'дно, попереджуючи розви-ток токсичноУ нефропата, що пдтверджуеться нормалiзацiею бiльшостi показник'т: зростанням д 'урезу в 1,3 разу, швидкостi клубочковоУ фльтраца' в 1,6 разу, реабсорбцИ iонiв натрю на 2%, зни-женням креатишнема та проте'УнурУУ порiвняно до показник'т нелкованих тварин. Отриманi дан щодо ефективностi профлактичного застосування мелатонну псля введення токсичноУ дози ацетамнофену вказують на нефропротекторну активнсть пнеального гормону, обумовлену йо-го здатнстю впливати на ключовi ланки патогенезу дано'У патолога. Результати проведеного до-сл1'дження обГрунтовують перспективнють подальшого експериментального вивчення впливу ек-зогенного мелатонну на перебiг нирковiй патолога рiзного Генезу.
Ключов1 слова: ацетамЫофенчндуковане гостре пошкодження Вступ
Гостре пошкодження нирок (ГПН) це ктыч-ний синдром, що ускладнюе переб^ захворю-вань та попршуе прогноз значноТ ктькосп госш-талiзованих па^ентв. Зпдно сучасних уявлень з позици базових дисциплш та даних шшчних до-слщжень, ГПН розглядаеться не як недостат-нють одного органу, а як синдром, при якому ни-рка в^фграе провщну роль у розвитку мультиор-ганноТ дисфункци [1,2]. При цьому у багатьох па^ентв розвиток синдрому спровокований комплексом етюлопчних чинниш iшемiчного, септичного чи нефротоксичного характеру, вплив яких призводить до пошкодження кл^ин ниркових каналь^в та порушення функци нирок. Рання дiагностика та розумшня патофiзiологiч-них механiзмiв розвитку рiзних кл^чних варiан-тв синдрому е надзвичайно важливими для по-шуку та впровадження ефективних терапевтич-них методiв профтактики та лкування.
Нефротоксичнють е одним з основних побiч-них ефектв лкарських засобiв, та може бути результатом гемодинамiчних змш, прямого токсичного впливу на штини каналь^в чи штерстицш, або порушення ренальноТ екскреци [2]. Ацетамн
нирок, мелатонш, нефропротекц1я
нофен (парацетамол) широко застосовуеться як аналгетик та антишретик, основним токсичним ефектом якого при застосуванн високих доз е пошкодження печшки, що розвиваеться у 3-26% випадш [3,4]. Поряд iз цим вщомо, що передо-зування ацетамшофену призводить до розвитку ГПН у 2-10% па^ентв, при цьому у частини па-^ентв ступшь ураження нирок не корелюе iз ступенем порушення функци печшки. З шшого боку, розвиток у 40-80% па^ентв ГПН за наяв-ност гострого пошкодження печшки значно попршуе прогноз та е одним з основних показiв до трансплантаци печшки [4,5]. Токсичнють ацетамшофену обумовлена надлишковим утворенням пщ впливом ензимiв цитохрому Р450 високореа-ктивного метабол^у ^ацетил-пара-
бензохшошмшу, який за звичайних умов швидко шактивуеться шляхом зв'язування з глутатюном. Накопичення токсичного метабол^у виснажуе запаси глутатюну, а його зв'язування з сульф-гщрильними групами бтюв призводить до мто-хондрiальноТ дисфункци з розвитком окисного стресу, порушенням енергетичного метаболiзму, вивтьненням апоптоз-шдукуючого фактору та проапоптотичних бтш з наступною шдук^ею
