CC BY
22
3. Митьков В. В.Клиническое руководство по Медведев. - М., 1997. - Т. 3. - 280 с.
ультразвуковой диагностике /В. В. Митьков, В. М. Поступила 26.10.10
A. G. Smagulov
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF ECTOPIC PREGNANCY
For the diagnosis of ectopic pregnancy the most informative method is trans-vaginal echography. The trans-abdominal scanning allows excepting only uterus pregnancy of early term and in some cases to identify the progressive tubal pregnancy or to ascertain the fact of volume uterine appendages formation of free liquid in the area behind uterus. The early diagnosis of ectopic pregnancy allows making the safe-organ operation with more favorable prognosis and with possibility of securing the reproductive function of women.
АА. Г. Сма^лов
ЭКТОПИЯЛЫК ЖУКТ1Л1КТ1Ц УЛЬТРАДЫБЫСТЬЩ ДИАГНОСТИКАСЫ
Эктопиялык жYктiлiктi диагностикалау уш^ трансвагиналдык эхография барынша акпаратты болып табылады. Трансабдоминалды сканирлеу ерте мерзiмдегi жатыр жYктiлiгiн жокка шырарура жэне жекелеген жардайларда вршiмелi тупкт жYктiлiктi идентификациялаура немесе жатыр артындары кеккткте квлемдi косалкы курылгылардыч еркш суйыктыры пайда болуын кврсетуге мYмкiндiк тудырады. Эктопиялык жYктiлiктi ерте диагностикалау эйелдщ внiмдiлiк функциясын сактау мYмкiндiгiмен жайлы болжаммен орган сактаушы операция втюзуге мYмкiндiк бередi.
В. В. Снисаренко
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ
Кафедра оториноларингологии, офтальмологии, лучевой диагностики, анестезиологии и реаниматологии ФНПР Карагандинского государственного медицинского университета, ОРИТ ОмЦ (Караганда)
Несмотря на достижения в интенсивной терапии (ИТ) диабетической кетоацидотической комы (ДКК), летальность больных в коматозном состоянии остается высокой и составляет 10-40% [1].
Проведен анализ осложнений, возникших при проведения ИТ у 38 больных из 97, поступивших в ОРИТ ОМЦ с 2005 по 2010 г. в состоянии ДКК. Наиболее частыми угрожающими состояниями при проведении регидратации и инсули-нотерапии являются интерстициальный отек легких и отек головного мозга, а недостаточное возмещение объема жидкости в начале лечения склонно вызвать или поддерживать гиповолеми-ческий шок. Основными факторами, способствующими дальнейшему развитию ДКК, являются гипергликемия и гиперосмолярная дегидратация. Ведущая роль при проведении ИТ при ДКК принадлежит своевременной регидратации, инсули-нотерапии, устранению метаболического ацидоза и нормализации электролитного обмена. Адекватная регидратация восстанавливает ОЦК, снижает осмолярность плазмы, содержание глюкозы, кетокислот, контринсулярных гормонов, повышает чувствительность клеток к инсулину и предотвращает инсулинорезистентность [2]. При проведении регидратации нужно учитывать по-
следовательность в восстановлении водных пространств. Для стабилизации гемодинамики первоначально восполняют объем сосудистого и интерстициального пространства. Для этого, в зависимости от тяжести гиповолемии, применяют изотонические кристаллоидные и коллоидные растворы, а в дальнейшем проводят коррекцию клеточного пространства.
Объем и скорость регидратации необходимо дифференцировать в зависимости от выраженности циркуляторных нарушений, состояния сердечно-сосудистой системы, сохранения функции почек и возраста больного. Так, у 48% пациентов скорость инфузии в течение первого часа составила более 1,5 л/ч при ЦВД 30 мм вод. ст. и диуреза менее 25 мл/ч. Такой режим регидрата-ции сопровождался серьезными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, т.к. суточный объем введенной жидкости составил более 6 л. У 7% больных с исходной сердечной недостаточностью развился интерсти-циальный отек легких, потребовавший изменения тактики ИТ.
Быстрая объемная инфузия кристаллоид-ных растворов, стабилизируя ОЦЖ и АД, в то же время снижает онкотическое давление. Увеличение градиента между гидростатическим капиллярным и онкотическим давлениями приводит к развитию интерстициального отека легких. У 5% больных с полиорганной недостаточностью отмечено дальнейшее прогрессирование патологического процесса с исходом в РДСВ и характерными изменениями на рентгенограммах легких.
Наиболее частым и опасным осложнением интенсивной терапии ДКК является отек головного мозга (ОМ), летальность при котором достигает 80% [4]. Поскольку сорбит задерживается в клетках и медленно мобилизуется во время быстрой регидратации, может усилится осмотический
Медицина и экология, 2010, 4
265
градиент и развиться внутриклеточный отек [3]. Чаще отек головного мозга наблюдался у больных с продолжающимся в течение нескольких дней кетоацидозом и выраженной кетонемией. У 6% пациентов ОМ развивался через 8-12 ч от начала ИТ ДКК. Ранними признаками осложнения являлись головная боль, отек соска зрительного нерва, по данным офтальмоскопии, и увеличение степени внутричерепной гипертензии, по данным ЭХО-ЭГ, у 25 % больных, а также отсутствие положительной динамики в уровне сознания больного на фоне объективного улучшения показателей углеводного обмена и уменьшения кетоаци-доза.
Основными причинами развития ОМ были быстрое снижение концентрации глюкозы в крови у 8% больных, быстрое снижение концентрации натрия у 5%, массивная регидратационная терапия гипоосмолярными растворами у 9% больных при осмолярности 330-340 мосмоль/л. Рекомендуемая скорость снижения концентрации глюкозы в крови должна составлять не более 2,5-3,5 ммоль/ л/ч, натрия - не более 1 ммоль/л/ч и осмолярности плазмы - не более 2 мосмоль/л/ч. [3].
Учитывая исходную выраженную дегидратацию, значительные нарушения микроциркуляции, инсулинотерапию у больных с ДКК осуществляли методом постоянной внутривенной инфузии с помощью линеомата. Начальная доза инсулина составляла 0,3-0,4 Ед/кг массы тела, поддерживающая — 10 Ед/ч в зависимости от уровня глюкозы крови. У 22% больных стартовая терапия осуществлялась внутривенными инъек-
циями инсулина в более низких дозах - 0,1 Ед/кг массы тела, что не позволило своевременно ликвидировать метаболический ацидоз. У 8% больных форсированное снижение концентрации глюкозы в плазме крови привело к снижению осмолярности и относительной гипогликемии и способствовало в дальнейшем развитию отека мозга.
Таким образом, для предотвращения осложнений, возникающих в процессе проведения ИТ ДКК, стабилизацию гликемии, натрийе-мии и осмолярности необходимо проводить с определенной скоростью и мониторировать в процессе ИТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Diabetes Association: Diabetes melli-tus and exercise //Diabetes Care. - 2002. - V. 25. -P. 564 - 568.
2. American Diabetes Association: Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications //Diabetes Care. - 2002. - V. 25. - P. 550 - 560.
3. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications /M. J. Franz, J. P. Bantle, C. A. Beebe et al. //Diabetes Care. - 2002. -V. 25. - P. 148 - 198.
4. Inhaled human insulin treatment in patients with type II diabetes mellitus /W. T. Cefalu, J. S. Skyler, I. A. Kourides et al. //Ann. Intern. Med. -2001. - V. 134. - P. 203 - 207.
Поступила 01.11.10
V. V. Snisarenko
TYPICAL MISTAKES AND COMPLICATIONS IN INTENSIVE THERAPY OF DIABETIC KETOACIDOSIS COMA
In spite of the advances in intensive therapy of diabetic ketoacidosis coma the lethality of patients in coma condition is still high and makes 10-40%. For the complications prevention in the process of intensive therapy of diabetic ketoacidosis coma, glycemia and sodiumemia stabilization it is necessary to realize the intensive therapy with defined speed and to monitoring the process.
В. В. Снисаренко
ДИАБЕТТ1К КЕТОАЦИДОТТ1К КОМАРА ИНТЕНСИВТ1 ТЕРАПИЯ ЖYРГIЗУ КЕЗ1НДЕГ1 ЖИ1 КЕЗДЕСЕТ1Н ЦАТЕЛ1КТЕР МЕН АСЦЫНУЛАР
Диабетлк кетоацидоттык команыч интенсивт терапиясыныч же^слктер^е карамастан наукастар-дыч коматоздык жардайда кайтыс болуы жорары дечгейде калып отыр, ол 10-40% керсетюшт курайды. Диабеттк кетоацидоттык команыч интенсивт терапиясын етюзу Yдерiсiнде туындайтын аскынулардыч алдын алу, гликемияны, натрийемияны турактандыру Yшiн осмолярлыкты белг^ бiр жылдамдыкпен етюзу керек жэне интенсивт терапия Yдерiсiнде мониторинг жасалуы кажет.
