Дифференцированный подход в интенсивной терапии коматозных состояний при сахарном диабете Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.379-008.64-06-08

Д. В. Васильев, О. С. Ертаев, Ж. К. Мергенбаев, А. Р. Малгажинова, Ж. С. Шакенова

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Карагандинский государственный медицинский университет

В статье изложены основные моменты, касающиеся интенсивной терапии больных с сахарным диабетом, находящихся в коматозном состоянии. В статье представлены группы больных с различными видами ком, явившихся осложнением сахарного диабета. Представлена интенсивная терапия данных больных, раскрыты особенности регидратации, коррекции метаболических нарушений и моменты, касающиеся перевода больных на искусственную вентиляцию легких.

Достаточно чётко сформулирована схема инсулинотерапии пациентов, находящихся в кетоацидотиче-ской, лактацидотической, гиепросмолярной коме. Проведен сравнительный анализ инетнсивной терапии между указанными видами ком в рамках вводимых растворов, их соотношения и объема в суточном введении.

Ключевые слова: сахарный диабет, коматозное состояние, интенсивная терапия, инсулинотерапия, респираторная поддержка

Одним из актуальных разделов клинической терапии, помимо часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, является ранняя диагностика и лечение патологии эндокринного характера. В данных рамках первоочередным заболеванием, требующим неукоснительного внимания к пациенту со стороны врача, является сахарный диабет и возможные (потенциальные) его осложнения [1, 2].

В настоящее время эта патология в силу ряда причин социального, соматического и генетического характера, не имеет тенденции к снижению и остается приоритетным направлением для терапии среди эндокринных заболеваний. Несмотря на достижения в генной инженерии и гистохимических исследованиях - одних из составляющих нанотехнологий, сахарный диабет и его последствия являлись и остаются ключевой проблемой современной медицины, в частности, клинической эндокринологии.

Являясь «ведущим» заболеванием среди эндокринной патологии, сахарный диабет подвержен достаточно стабильной коррекции при своевременном лечении и относительно невыраженной стадии декомпенсации. Однако запущенные случаи данного заболевания сопряжены с развитием коматозных состояний, являющихся тяжелым осложнением указанного процесса. Тем не менее, целенаправленная и своевременная интенсивная терапия способна нивелировать нарушенные жизненно важные функции организма больного, находящегося в коме, и стабилизировать его гликемический

профиль, по крайней мере, в ближайший период после ликвидации критического состояния.

Не потерявший своего значения этап дифференциальной диагностики ком при сахарном диабете предопределяет качество и эффективность начатой интенсивной терапии. Как известно, решающим этапом в интенсивной терапии больных различного профиля, включая пациентов с эндокринной патологией, является своевременная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Именно этот момент отражает преемственность и эффективность всего периода терапии, начатой на догоспитальном этапе. Лечебные мероприятия, осуществляемые в реанимационном отделении, по отношению к коматозным больным с сахарным диабетом являются своеобразным залогом успешности и эффективности лечения, что позволяет скорректировать дальнейшую реабилитационную терапию данных пациентов после выхода из коматозного состояния.

Цель работы - анализ конкретизированного и дифференцированного подхода в интенсивной терапии различных коматозных состояний при сахарном диабете.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 27 больных (средний возраст составил 59,9±2,6 г.), страдающих сахарным диабетом 2 типа в стадии декомпенсации. Отобранная группа пациентов являлась ненормальной в отношении возраста, пола и степени тяжести сахарного диабета. Практически во всех случаях (91,3%) провоцирующим факто-

ром развития коматозного состояния являлся нерегулярный прием сахароснижающих препаратов, а определяющими факторами в отношении характера коматозного состояния на фоне приведенного нарушения медикаментозной терапии выступали обострение сопутствующих хронических заболеваний инфекционного характера (п=15), злоупотребление спиртными напитками и развитие запойного состояния (п=8). У 4 пациентов развитие комы было связано с тяжелой декомпенсацией сахарного диабета, несмотря на регулярный прием саха-роснижающих препаратов и прогрессирование основного заболевания.

При поступлении пациентов во всех случаях проводилась верификация диагноза (уточнение характера коматозного состояния) на основе дифференциальной диагностики особенностей неврологического дефицита. При дифференциальной диагностике, прежде всего, обращалось внимание на клиническую картину, неврологический статус пациента и, в обязательном порядке, анамнестические данные.

При детальном обследовании поступивших пациентов и сборе анамнеза диагностирована гипергликемическая кетоацидотическая кома у 18 госпитализированных, лактацидеми-ческая - у 6 пациентов, в 3 случаях - гипергликемическая гиперосмолярная кома.

При дальнейшей оценке эффективности терапии во внимание принималось время начала лечебных мероприятий от момента развития коматозного состояния, динамика гликемического профиля с акцентом на уровень сахара крови, характер инфузионной терапии, анализ сдвигов буферных систем плазм крови и их изменение под влиянием терапии, время выхода больных из коматозного состояния. Помимо этого, дополнительно оценивалась динамика артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), почасовой диурез.

Несмотря на характер коматозного состояния, основой интенсивной терапии являлась комплексная регидратация на фоне мониторинга указанных параметров, инсулинотера-пия, устранение дисбаланса солевого градиента и противоотечная терапия. Следует отметить, что у всех обследованных пациентов, терапия, направленная на восполнение водно-солевого дефицита в связи с выраженной по-лиурией, была сопряжена с терапией отёка головного мозга, возникшего в результате тяжелой гипоксемии на фоне критической инсу-линонедостаточности и требующего в противо-

вес восполнению объема циркулирующей крови дегидратационную терапию.

В целом независимо от характера коматозного состояния предпринималась интенсивная инфузионная терапия коллоидно-кристаллоидными растворами с введением раствора соды для коррекции метаболического ацидоза, инсулинотерапия по схеме «малых» доз и респираторная поддержка при развитии острой дыхательной недостаточности в связи с отёком головного мозга (п=7).

Следует отметить, что в зависимости от вида коматозного состояния, несмотря на общие принципы лечения данного осложнения сахарного диабета, для ликвидации возникших коматозных состояний в терапии делался акцент на определенное патофизиологическое звено, обусловившее развитие конкретного вида комы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исходный анализ параметров гемодинамики показал, что у всех пациентов имела место достаточно выраженная гиповолемия, сопровождавшаяся снижением АД до средних значений в пределах 81,8±4,3 мм рт. ст. и увеличением ЧСС до 109,5±3,3 в мин. Средний уровень сахара крови у больных с кетоацидо-зом составлял 24,4±1,5 ммоль/л, с лактациде-мической комой - 21,8±2,2 ммоль/л, при гипе-росмолярной коме - 39,7±2,1 ммоль/л.

При наличии у большинства больных (п=22) дегидратации смешанного типа II степени инфузионная терапия заключалась в назначении растворов глюкозы к солевым и коллоидным в соотношении 1:1. Причём введение растворов глюкозы начиналось при снижении гликемии до 12-13 ммоль/л. Из солевых растворов предпочтение отдавалось полиио-ным комбинациям (раствор Рингера, Рингер-лактата) во избежание усиления метаболического ацидоза.

Среднесуточный объем вводимой жидкости у этих пациентов (по отношению к постоянной массе тела) составил 5,1±0,3 л, причём среди растворов глюкозы преобладала 10% концентрация с инсулином из расчёта 4 г «сухой» глюкозы на 1 ЕД инсулина [1]. Раствор глюкозы вводился с целью ликвидации внутриклеточной дегидратации в дополнение с раствором калия хлорида, восполнявшего внутриклеточный дефицит калия вследствие полиурии. Выбор солевых растворов основывался на выраженности дефицита ионов плазмы крови (№, ^ Ca, О, Mg), определявший выбор полиионного раствора.

При преобладании гиперосмолярного типа дегидратации (п=3) соотношение раство-

ров глюкозы к солевым и коллоидным составляло 2:1, при противоположном соотношении (п=2) - 1:2 при обязательном снижении уровня сахара крови до 12-13 ммоль/л.

У больных с лактат-ацидозом имел место выраженный дефицит буферных оснований, причём сдвиг рН плазмы крови в кислую сторону у данных больных (7,1±0,06) был более выражен по отношению к пациентам в состоянии кетоацидоза (7,21±0,02). В обеих группах потребовалось введение 4% раствора натрия гидрокарбоната (в среднесуточной дозе 800,0 мл) для коррекции метаболических сдвигов.

У больных с лактацидемической комой поддержанию ацидоза способствовал и повышенный уровень лактата крови (4,3±0,9 ммоль/л), определивший необходимость повторного введения раствора соды до максимальной суточной дозы в 1 000,0 мл. Данная тактика лечения на фоне регидратационной терапии, особенно у больных с повышенным уровнем лактата, способствовала полному нивелированию (в среднем через 18,5±3,3 ч) указанного нарушения кислотно-щелочного состояния.

Инсулинотерапия у всех больных заключалась во внутривенном введении инсулина при начальной дозировке 0,2-0,3 ЕД/кг болюсом с последующим внутривенным введением со скоростью 0,1 ЕД/кг/час. Представленная методика позволила снизить сахар крови у 24 пациентов, применительно к каждому виду ком, на 36%, 29% и 48% соответственно по отношению к его исходному уровню уже в течение первых суток интенсивной терапии [1].

У части пациентов (п=3), госпитализированных с гиперосмолярной гипергликемиче-ской комой, на фоне использования приведенных «малых» доз инсулина, потребовалось дополнительное внутривенное введение 10-15 ЕД инсулина ввиду резистентности уровня гликемии. У этих больных устранение критического уровня гликемии удалось достигнуть только к концу первых суток интенсивной терапии. Общая доза инсулина в данных случаях составила 86,6 ЕД/сут на пациента.

Однако у 7 пациентов на фоне вышеописанной терапии прогрессировали признаки острой дыхательной недостаточности центрального генеза, что потребовало проведения искусственной вентиляции лёгких. Респираторная поддержка продолжалась в среднем 26,9±4,3 ч и во всех случаях завершилась стабилизацией функции внешнего дыхания с последующей экстубацией.

В целом комплексная терапия, включавшая в себя использование инсулина под контролем сахара крови, интенсивную регидрата-цию, нормализацию кислотно-основного состояния на фоне непрерывного мониторинга системной гемодинамики и неврологической симптоматики, позволила в течение 3 сут полностью вывести больных из коматозного состояния и перевести их в профильное отделение.

ВЫВОДЫ

1. Своевременная инсулинотерапия при непрерывном контроле сахара крови на фоне регидратации и устранения гиповолемии позволяет в достаточно короткие сроки (1 сут) стабилизировать состояние больных с сахарным диабетом при любом виде коматозного состояния как его осложнения.

2. С целью ликвидации метаболического, в частности, лактат-ацидоза необходимо введение гидрокарбоната натрия под обязательным контролем буферных оснований и рН плазмы крови.

3. Для предупреждения прогрессирова-ния циркуляторной и гипоксической гипоксии у коматозных больных с сахарным диабетом на фоне сбалансированной интенсивной терапии оптимальным методом лечения может явиться искусственная вентиляция лёгких, устраняющая кислородную недостаточность.

ЛИТЕРАТУРА

1 Анестезиология и интенсивная терапия: Практич. руководство /Под ред. Б. Р. Гельфанд. - М.: Литтерра, 2013. - 576 с.

2 Интенсивная терапия: Нац. руководство /Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтано-ва. - М., 2011. -960 с.

Поступила 04.03.2015 г.

D. V. Vasilev, O. S. Yertayev, J. C. Mergenbaev, A. R. Malgazhinova, J. C. Shakenova DIFFERENTIATED APPROACH IN INTENSIVE CARE OF COMA TOSE CONDITION IN DIABETES

The article outlines the main points regarding intensive care of patients with diabetes who are in a coma. There are groups of patients with different types of coma, which are the complications of diabetes. The features of intensive care of patients, rehydration features, correction of metabolic disorders, as well as aspects relating to the transfer of patients on mechanical ventilation. The article contains the clearly formulated scheme of insulin therapy of patients who are in ketoacidotic, lactatacidoticum and hyperosmolar coma. A comparative analysis of intensive care between the mentioned types of coma within injectable solutions and their ratio and the amount of daily intake.

Keywords: diabetes, coma, intensive care, insulin therapy, respiratory support

Д. В. Васильев, О. С. Ертаев, Ж. К. Мергенбаев, А. Р. Малгажинова, Ж. С. Шакенова

КАНТ ДИАБЕТ КЕЗ1НДЕ КОМАТОЗДЫК ЖАFДАЙЛАРДЫ ИНТЕНСИВТ ТЕРАПИЯЛАУДАFЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ¥СТАНЫМ

Макалада кант диабе™ен коматоздык жаFдайдаFы наукастарды интенсивт терапиялауFа катысты негiзгi сэттер баяндалFан. Кант диабетНк аскынуы болып табынатын команык эртYрлi тYрлерiмен наукастар тобы VCынылFан. Наукастардык интенсивтi терапиясынык ерекшелiктерi талданFан, метаболиялык бузылулардык регидратациясынык, коррекциясынык ерекшелiктерi, сол сиякты наукастарды екпен жасанды демалдыруFа KOсуFа ауыстыруFа катысты сэттер ашылып керсетiлген. Макалада кетоацидотикалык, лактацидотикалык жэне гиепросмолярлык комадаFы пациенттердН инсулинотерапиясынык сызбасы накты баяндалFан. Енпзтепн ерiтiндiлер аясында команык аталFан тYрлерi аясындаFы интенсивтi терапияFа, олардык катынасы мен кYнделiктi енгiзу келемiне салыстырмалы талдау жYргiзiлген.

Клт сездер: кант диабет^ коматоздык жаFдай, интенсивтi терапия, инсулинотерапия, респираторлык

колдау