CC BY
11
Vestnik KazNMU №1-2019
УДК 616. 831 - 005.1- 084
Б.Р. Нурмухамбетова, Ш.Т. Телеубаева, Ж.Б. Дуйсенова, А.Т. Абилкеримова
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазсщ ¥лттьщ медицина университетг Жуйке аурулары кафедрасы нейрохирургия курсымен
ИНСУЛЬТТЩ К0РСЕТК1Ш1Н Т0МЕНДЕТУДЕГ1 Б1Р1НШ1Л1К ЖЭНЕ ЕК1НШ1Л1К ПРОФИЛАКТИКАНЫЦ МАЦЫЗЫ (ЭДЕБИ ШОЛУ)
Инсульт - дуние жуз: халцыныц денсаулыгы мен вм1р1не цаут твнд1ретт элемдЫ эпидемия. Б1р1нш1л1к профилактика алгашцы инсульттщ алдын алуга, ал ектшыЫ профилактика цайталанган инсульттщ дамымауына багытталган. Медициналыц профилактиканыц кец1нен талцынатын жэне мацызды бвлт - инсульттщ б1ртшшк профилактикасы. Бул ми цантамырлары ауруларыныц цаут факторларынуацытында тузеу жэне ерте аныцтау квмег1мен б1ртшл1кжедел ми цанайналым бузылыстарыныц алдын алу шараларыныц жиынтыгынан турады. ТYйiндi свздер: инсульт, цаут факторлары, ТИШ, ИИ, журек- цан тамыр аурулары
бзекплМ: инсульт тек Цазак;станда гана емес, элемдеп элеуметтж-медициналы; мацызды мэселе болып табылады. Цазак;станныцел1м-жтмдж ;урылымында ;ан айналым жуйеа аурулары бiрiншi орынды алады жэне дуние ЖYзi бойынша жогары керсеткштерге ие. Цазак;станда жыл сайын 40 мыцга жуы; адам инсультпен ауруханага тYседi. Оныц 5 мыцы бiрiншi тэулiкте, ал тагы 5 мыцы бiр ай iшiнде ;айтыс болады.Бас;а аурулармен салыстырганда осы аурудыц салдары жиi мYгедектiкке алып келедь Цазак;станда инсульттыц кесiрiнен 275 мыц адамныц ЖYрiп туруы шектелген.
Инсульт Регистр мэлiметтерi бойынша алгашк;ы инсульта бастан еткерген нау;астардыц 27-32 % аурудыц жедел сатысында (алгашк;ы 28 ^н), инсульт дамыган алгашк;ы бiр жыл квлемiнде жартысына жуы; (52-63%), ал 5 жыл келемшде 70% нау;ас вмiрден втедi. Инсульттiц терттен бiрi (25-32%) екiншiлiкке жатады, ал ;айталанган инсульттi екiншiлiк профилактиканыц заманауи тэсiлдерi ар;ылы алдын алуга болады [1].
Аурудыц кеп таралуы,ауыр мYгедектiк, жогалган функциялардыц ;алпына келуiнiц ;иындыгы, профилактикалы; шаралардыц ;ол жетiмдiлiгi мен оныц жогары эффективтiлiгi инсульттiц профилактикасын мемлекеттiк децгейге ;ояды. Профилактиканыц непзп тэсiлдерi:
Инфекциялы; емес аурулардыц эпидемиологиясы мен профилактикасында инсульттыц алдын алудыц екi тэсiлi бар: популяционды стратегия жэне жогары ;ауш стратегиясы. Популяционды стратегия анамнезшде инсульт
Кесте 1
жэне бас;а да ЖYрек-;ан тамыр аурулары бар-жогына ;арамастан инсульттiц алдын алу ма;сатында тургындардыц келемдi популяциясында ЖYргiзiледi.Эдетте, ол салауатты емiр салтын устану,дурыс тама;тану, уйымдастырылган тургындардыц Yлкен популяциясы арасында орта артериялы; ;ысым керсеткiшiн темендету тYрiнде етедi.Мундай стратегия ецдеудi жэне ултты; багдарламаларды ;аржыландыруды ;ажет етедi. Жогаргы ;ауш стратегиясы инсульттщ ;ауш бар адамдарды аны;тап жэне олармен сэйкес емдiк шараларды жекелеп ЖYргiзудi ;амтиды. Бул эд^ кецiрек таралган, ейткенi жа;сы нэтиже керсетуе шыгын азыра; жумсалады. Инсульттщ профилактикасы еюге белiнедi: бiрiншiлiк жэне екшшыж.
Бiрiншiлiк профилактика алгашк;ы инсульттщ дамымауына, ал екшшшж профилактика ;айталанган инсульттiц дамымауына багытталган. Цайталанган инсульттердщ саны, эсiресе алгашк;ы жылда, жеткшжт келемде жогары екенiн атап ету ;ажет.
Профилактиканыц концепциясы iрi ба;ыланатын зерттеулер мен ;ауш факторларын аны;тау шмдерше,ягни клиникалы; биохимиялы; инсульт даму ;ауш бар популяция адамдарына тэн бас;а да сипаттамаларга CYЙенген. Бiрiншiлiк профилактиканыц тактикасы ;ауш факторларын тYзетуге багытталган. Ал екiншiлiк профилактика тек ;ана ;ауш факторларын гана емес, сонымен ;атар, инсульттыц дамуыныц патогенетикалы; нус;асын да ескередi [2].Негiзгi ;ауш факторлары кестеде келтiрiлген.
Бiрiншiлiк инсульттщ непзп ;ауш факторлары [3]
I. Модифицирлеушi емес факторлары II. Модифицирлеушi факторлары
А.Непзп Б. Аз зерттелген
Жасы Артериальды гипертония Бас са;инасы
Жынысы Шылым шегу Метаболикалы; синдром
Туылгандагы аз салма; Цант диабетi Алкогольды асыра пайдалану
¥лты Дислипидемия Токсикомания
Генетикалы; факторлары ЖYрекшелер фибрилляциясы ¥й;ы бузылуы
ЖYректiц бас;а аурулары (синус тYЙiнi элаздж синдромы, сол ЖYрекшедегi тромб, iсiктер, вегетациялар, ЖYректiц ;а;па;шалар протезi) Гипергомоцистеинемия
¥й;ы артериясыныц симптомсыз тарылуы Гиперкоагуляция
Постменопаузада орынбасушы гормонды; терапия Цабыну жэне инфекция
Оральды контрацептивтердi ;абылдау
Тама;тану сипаты
Семiру
Темен физикалы; белсендiлiк
Сезаз, бiрiншiлiк профилактикалы; шараларды ЖYргiзу барысында аса мацызды орын бiрiншiлiк буын дэр^ерлерше тиедi.
Профилактиканыц стратегиясын белгiлеу жэне кебше бiрнеше ;ауш факторы бар нау;аста на;ты араласуларды тацдау Yшiн жалпы (жиынты^) кардиоваскулярлы ;аушт
багалау шешушi рольдi алады. Жиынты; кардиоваскулярлы ;ауш - бул белгiлi бiр уа;ыт келемiнде кардиоваскулярлы жагдайдыц даму ;ауш. 2003 жылдан берi Еуропада SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) ;аушт багалау ЖYЙесiмен (шкала) ;олдануды усынуды [4].
Вестник Ка^НЖУ №1-2019
Дегенмен, журек-^ан тамыр ЖYЙесi ауруларынан болган eлiм саныныц бвлiгi твменгi немесе орташа ;ауш фонында болады. Сонды;тан барлы; тургындарга профилактикалы; шаралардыц кец масштабты ЖYзеге асырылуы инсульттен адам шыгыныныц шынайы твмендеуiне алып келуi мYмкiн
[5].
Казiрri тацда инсульттiц бiрiншiлiк профилактикасы бойынша Америкалы; ЖYрек ассоциациясы/Америкалы; инсульт ассоциацияларыныц усынымдары еркiн колже^мдыжте жарияланган, сонымен катар транзиторлы; ишемиялы; шабуылды бастан кешкен адамдарда инсульттщ ;айталануын алдын алуга арналган инсультпен ^рес жвнiндегi Еуропалы; ассоциацияныц да усынымдары колже^мдыжте [6,7].
Инсульттыц бiрiншiлiк профилактикасы бойынша усынымдар:
Бул белжте тYзетiлген жагдайда инсульттiц дамуын айтарлы;тай темендете алатын ;айтымды ;ауш факторлары керсетiлген [8].
1. Салауатты емiр CYPу салтын ;алыптастыру. Физикалы; белсендшжт арттыру усынылады, себебi бул инсульттщ ;аушн темендететiндiктен ересектер теменгi ;арк;ындылык;тан бастап жогары ;ар;ындылыкка дейiн, кем дегенде аптасына 3-4 рет, ^нше 40 минут аэробты жаттыгулармен шугылдану керек.
Жацга; косылган жерортатецiзiнiц емдэмi инсульттiц даму ;аушн темендету ма;сатында ;арастырылуы мYмкiн. Инсульттiц ;аушн темендету Yшiн арты; салмагы мен семiздiгi бар жандарма салма; тастау усынылады. Инсульттщ ;аушн темендету Yшiн темек шекпейтiндер темекiден аула; болу керек, ал темек шегетiндер одан бас тарту керек.
АКК темендету Yшiн натрийды тутынуды азайтып, калийдi ;абылдауды кебейту керек.
2. Артериальды гипертонияны TYзету:
АКК Yнемi ба;ылау ;ажет, АКК бар нау;астарга медикаментозды терапия ;ажет, сондай а; емiр CYPу салтын езгерту керек.
АКК 120-139 мм с.б. жэне диастолалы; АК 80-89 мм с.б. децгейшдеп нау;астарга АКК - ныц жыл сайынгы скринингi мен емiр CYPу салтын ;алыптастыру. АГ бар нау;астардыц АКК ма;сатты децгейi 140/90 мм с.б. темен болуды ;урайды.
АКК тYсiру инсульттiц ;аупщ темендетуде ете мацызды болып табылады, эрбiр нау;ас;а препараттарды жеке тагайындау ;ажет болып табылады.
3. Кантты диабет
1 немесе 2 типт ;антты диабетi бар нау;астардыц АКК ма;сатты децгейi 140/90 мм с.б. болуын ба;ылау керек. ЖYрек-к;ан тамыр ЖYЙесi аурулары бойынша 10 жылды; теменгi ;ауш бар ;ант диабетiмен ауыратын нау;астарга инсульттщ бiрiншiлiк профилактикасындааспириннiц пайдасы аньщталмаган.
Инсульттщ ;аушн темендету Yшiн диабетi бар адамдарга статиндерге фибраттарды ;осу пайдалы емес. ЖYрекшелердiц фибрилляциясы
Инсульттiц даму ;ауш жогары ЖYрекшелердiц ;а;па;шалы фибрилляциясы бар нау;астар Yшiн жэне геморрагиялы; ас;ынулардыц даму ;ауш темен болганда варфарин усынылады.
Ка;па;шалы емес ЖYрекшелердiц фибрилляциясы бар нау;астарга жэне геморрагиялы; ас;ынулардыц даму ;ауш темен болганда пероралды антикоагулянттар: варфарин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан усынылады. Ка;па;шалы емес ЖYрекшелердщ фибрилляциясы бар нау;астарга антитромболитикалы; терапия
тагайындалмаса да болады.
Ка;па;шалы емес ЖYрекшелердщ фибрилляциясы бар жэне геморрагиялы; ас;ынулардыц даму ;ауш темен нау;астарга антикоагулянттар усынылмаган немесе тек аспирин керсетiлуi мYмкiн. 5. Антиагрегантты ем:
10% - дан жогары жедел ЖYрек-к;антамырлар о;игаларыныц 10 жылды; даму ;ауш бар нау;астарга, ЖYрек-к;антамыр ауруларыныц жэне инсульттiц алдын алу Yшiн
ацетилсалицил ;ыш;ылын ;олдану усынылады, сонымен ;оса ЖYргiзiлетiн антиагрегантты емнiц профилактикалы; пайдасы экелетiн ас;ынуларына ;араганда жогары болу керек.
ЖYрек ;антамыр ауруларыныц даму ;ауш жогары эйелдерге ацетилсалицил ;ыш;ылы бiрiншiлiк инсульттiц алдын алу Yшiн усынылуы мYмкiн, сонымен ;оса ас;ынулардыц даму ;аушне ;араганда пайдасы жогары болу керек.
6. Гиполипидемиялы; ем:
Статиндер жэне емiр CYPу салты мен емдэмдi ;алыптастыруга багытталган шаралар ишемиялы; инсульттiц бiрiншiлiк профилактикасында ЖYректiц ишемиялы; аурулары бар нау;астарга немесе жогары ;ауш тобындагы, эсiресе ;ант диабетi бар нау;астарга усынылады.
Фиброй ;ыш;ылыныц препараттары
гипертриглицеридемиясы бар нау;астарга усынылуы мYмкiн, бiрак ишемиялы; инсульттыц алдын алуда олардыц эффективтiлiгi дэлелденбеген.
Никотин ;ыш;ылы тыгыздыгы жогары липопротеидi темен нау;астар Yшiн ;арастырылуы мYмкiн, бiрак; ишемиялы; инсульттыц алдын алуда олардыц эффективтшп дэлелденбеген.
Статиндердi ;абылдау кезiнде холестериннiц тыгыздыгы темен липопротеидтерiнiц децгейi темен болганда немесе статиндердi кетере алмайтын нау;астарга, фибраттар, ет ;ыш;ылыныц секвестранттары, ниацин, эзетимиб ;олданылатын гиполипидемиялы; терапия усынылуы мYмкiн, бiрак инсульттыц алдын алуда олардыц эффективтшп дэлелденбеген.
7. ¥й;ы артерияларыныц симптомсыз стенозы:
¥й;ы артерияларыныц симптомсыз стенозы бар нау;астар аспирин мен статиндер ;абылдау керек. Профилактикалы; каротидтi эндартерэктомия (КЭЭ) уй;ы артерияларыныц симптомсыз стенозы бар арнайы тацдалган нау;астарга летальдылы; пен ас;ынулары 3% -дан аз болатын орталы;та ЖYзеге асарылады. Профилактикалы; каротидтi ангиопластика стенттеумен бiрге уй;ы артерияларыныц симптомсыз стенозы бар арнайы тацдалган нау;астарга жасалуы мYмкiн. Инсульттыц екшшшк профилактикасы бойынша усынымдар:
1.Антигипертензивтi терапия:
Антигипертензивт терапия ТИШ жэне ИИ бар,САК 140 мм с.б. жэне/немесе ДАК 90 мм с.б. тура;ты кетерiлетiн нау;астардыц барлыгына анемнезiнде АК бар жо;тьнына ;арамастан жедел кезец ая;талганнан кейiн керсетыген; АГ дэрыж терапиясы Yшiн на;ты гипотензивтi препаратты тацдау дэлелдi медицина тургысынан казiргi тацда аньщталмаган. Препаратты тацдау жеке ;арастырылу ;ажет.Колда бар деректерде тиазидт (гидрохлортиазид) жэне тиазидке у;сас (индапамид) диуретиктер, сонымен ;атар диуретиктердiц АПФ
ингибиторларыменкомбинацияларыныц эсерлiгi туралы жазган;
АК ма;сатты абсолюттi мелшерi жэне АК темендеу децгей элша;ты аны;талмаган. Дегенмен, САК < 140 мм с.б. жэне ДАК<90 мм с.б. дешн темендету унамдыра; (класс 11а, дэлелдшж децгейi В).Лакунарлы инсульттi бастан еткерген нау;астар Yшiн АК<130 мм с.б. жетизу усынылган. Гемодинамикалы; инсультi бар жэне уй;ы артериясыныц екi жа;ты тарылуы бар нау;астарда, гипотензивтi терапияны тацдау барысында АК шамадан тыс бiрден темендетуден са; болу ;ажет [9].
2. Гиполипидемиялы; терапия:
Инсульттiц жэне бас;а да ЖYрек-к;ан тамыр патологияларыныц каупiн темендету ма;сатында жогары дозадагы статиндер ТИШ немесе кардиоэмболиялы; емес инсультi бар жэне ХС ТТЛП > 3,0 ммоль/л жогарылаган немесе бас;а да ЖYрек - ;ан тамыр ЖYЙесi аурулары бар нау;астарга керсетiлген.
ИИ жэне атеротромботикалы; генездi ТИШ бар нау;астаргажогары дозадагы статиндермен терапия инсульттщ жэне ХС ТТЛП<3,0 ммоль/л децгейлi
Vestnik KazNMU №1-2019
атеросклерозбен саба;тас;ан бас;а да журек-^ан тамыр патологияларыныц ;аушн темендету ма;сатында кврсетiлген.
3. Антитромботикалы; терапия:
Антитромботикалы; терапия инсульт пен ТИШ бастан еткерген барлы; нау;астарга
керсетiлген.Антикоагулянттар мен тромбоцитарлы антиагреганттар арасындагы тацдау инсульттiц патогенетикалы; турше байланысты:кардиоэмболикалык; немесе кардиоэмболикалы; емес (атеротромботикалы; лакунарлы, критогендi)
Кардиоэмболикалы; емес инсульт бар нау;астарда тацдау препараты тромбоцитарлы антиагреганттар болып табылады.
Цайталамалы инсульттщ профилактикасы ушш тацдаупрепараты ацетилсалицил ;ыш;ылы (АСЦ) (50-325 мг/тэул), АСЦ 25 мг мен дипиридамолдыц 200 мг комбинация кунше 2 рет, клопидогрел 75 мг/тэул. Препаратты тацдау жекелеген турде ;ауш факторлар профилi, багасы, кетере алуы жэне препараттыц бас;а да клиникалы;, сонымен ;атар, фармакологиялы; ;асиеттерше негiзделедi.
ЖYрекшенiц ;а;па;шалы; емес фибрилляциясымен зардапшегетiн кардиоэмболикалы; инсульт бар
нау;астарга екiншiлiк профилактика ушш варфарин MHO 2.0-3.0 ма;сатты керсеткшпен, апиксабан,
дабигатранусынылган. Антикоагулянтты тацдау ;осал;ы ;ауш факторларын, препараттыц багасын, дэршермен езара эрекеттесуiн жэне бас;а да сипаттамаларды ескере отырып жузеге асады.Ривароксабон, сонымен ;атар, ЖYрекшенiц ;а;па;шалы; емес фибрилляциясымен зардап шегетш кардиоэмболикалы; инсульт бар нау;астарга екiншiлiк профилактика Yшiн ;арастырылуы мYмкiн. Цорытынды: Бул ма;алада инсульттiц профилактикасына байланысты барлы; сура;тарды ;арастыру мYмкiн емесi сезсiз, сол себепт, мунда инсульт профилактикасына ;атысты негiзгi, езектi тустары ;арастырылган. Нау;астарды,эаресе, инсульттi бастан кешкендердi ЖYргiзу неврологтар, кардиологтар, сонымен ;атар, жалпы тэжiрибелiк дэрiгерлер Yшiн де мультидисциплинарлы болып табылады^здщ кез;арасымыз бойынша, мамандардыц (неврологтардыц да, терапевттердiц де) бiлiм децгейш кетеру профилактикалы; шаралардыц табысты болуына жэне елiмiздегi инсульттан болатын елiм жэне мYгедектiктiц керсеткiштерiнiц темендеуi Yшiн мацызды релалады.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга. - М.: МЕДпресс-информ, 2017. - 442 с.
2 З.А. Суслина, М.А. Пирадова Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 289 с.
3 З.А. Суслина, М.А. Пирадов, А.В. Фонякин Российские рекомендации по первичной профилактике инсульта // II Национальный конгресс «Кардионеврология». - М.: 2013. - С. 4-6.
4 Клинические рекомендации. Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику // IV Всероссийском съезде врачей общей практики. - Казань: 2013. - С. 23-28.
5 Фейгин В.Л., Варакин Ю.Я., Кравченко М.А., Пирадов М.А., Танашян И.И., Гнедовская Е.В., Стаховская Л.В., Шамалов Н.А., Кришнамурти Р. и др. Новый подход к профилактике инсульта в России // Анналы клинической Экспериментальной неврологии. - 2015. - Т.9., №4. - С. 156-161.
6 Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO), 2008 URL: http://www. eso-stroke.org. стр 43.
7 Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association // Stroke. - 2014. - №2. - С. 45-49.
8 М.А. Пирадов, М.М. Танашян Академия инсульта. Материалы Школы Научного центра неврологии по сосудистым заболеваниям мозга. - М.: МЕДпресс-информ, 2014. - 66 с.
Б.Р. Нурмухамбетова, Ш.Т. Толеубаева, Ж.Б. Дуйсенова, А.Т. Абилкеримова
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова кафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии
РОЛЬ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В СНИЖЕНИИ ПОКАЗАТЕЛЬНОСТИ ИНСУЛЬТА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Резюме: Инсульт - глобальная эпидемия, которая ставит под угрозу здоровье и жизнь людей. Первичная профилактика направлена на профилактику первичного инсульта, а вторичная профилактика на предотвращение развития повторного инсульта. Наиболее распространенной и наиболее важной частью медицинской профилактики является первичная профилактика инсульта. Он состоит из комплекса мер по предотвращению первичных нарушений мозгового кровообращения с своевременной коррекцией и ранним выявлением факторов риска цереброваскулярных заболеваний. Ключевые слова: инсульт, факторы риска, ТИА, ИИ, сердечно-сосудистые заболевания
B.R. Nurmukhambetova, Sh.T. ^leubayeva, Zh.B. Dyusenova, А.Т. Abilkerimova
Asfendiyarov Kazakh National medical university department of Nervous Diseases with a course of neurosurgery
THE ROLE OF PRIMARY AND SECONDARY PROPHYLAXIS IN REDUCING THE VALUE OF STROKE
(REVIEW)
Resume: A stroke is a global epidemic that threatens health and life of people. A primary prophylaxis is directed on the prevention of primary stroke, and a secondary prophylaxis is aimed on preventions of development of the repeated stroke. The most widespread and the most essential part of medical prophylaxis is a primary prophylaxis of stroke. It consists the complex of measures for prevention of primary violations of brain-blood circulation with timely correction and early identification factors of risk of cerebrovascular diseases. Keywords: stroke, risk factors,TIA,IS, cardiovascular diseases
