CC BY
34
УДК 911.3:301 (470.57)
О.Е. Васильева1
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
В статье рассмотрены изменения сети учреждений здравоохранения Республики Башкортостан в постсоветский период. На основе собственных полевых исследований трех ключевых районов республики проанализированы структура и особенности размещения сети медицинских учреждений с учетом составленных картосхем территориальной организации медицинского обслуживания населения и выделения типов территориальной организации сельского здравоохранения.
Ключевые слова: медицинское обслуживание населения, сеть учреждений здравоохранения, центральная районная больница, сельская врачебная амбулатория, фельдшерско-акушерский пункт, тип территориальной организации сельского здравоохранения, Республика Башкортостан.
Введение. После распада Советского Союза обострение социально-политических проблем, экономический спад, снижение жизненного уровня значительной части населения, усиление его миграционной подвижности, а также уменьшение финансирования здравоохранения привели к серьезным медико-демографическим проблемам. Сокращение централизованных поставок в медицинские учреждения лекарственных средств и медицинского оборудования, рост цен, в том числе на медицинскую технику и лекарства, сказались на территориальной организации медицинского обслуживания населения как в целом по стране, так и на региональном уровне. Особенно остро эта проблема проявилась в сельской местности, в том числе в Республике Башкортостан (РБ).
Географические исследования медицинского обслуживания населения в советское время проводились в основном в рамках комплексного изучения сферы обслуживания в целом, что отражено в трудах А.И. Алексеева, А.А. Ткаченко, С.А. Ковалева, В.М. Юрковского и др. Подробно рассмотрены особенности территориальной организации медицинского обслуживания населения Нечерноземной зоны РСФСР в исследованиях О.В. Шульгиной и др.
К началу рыночных преобразований в России одновременно с обострением социальной обстановки ослабло внимание к проблемам развития медицинского обслуживания населения среди специалистов социально-экономической географии, среди эконо-микогеографов можно выделить по этой тематике работы Н.В. Зубаревич, М.И. Назарова, И.Ю. Барановского. Вопросы экономики развития здравоохранения анализируются в трудах С.В. Шишкина, И.М. Шей-мана, М.Г. Колосицыной и др. Однако в настоящее время сохраняется актуальность исследования изменений в развитии организации системы здравоохранения на региональном и локальном уровнях за постсоветский период.
Постановка проблемы. Было необходимо выявить особенности развития территориальной организации медицинского обслуживания в сельской местности Башкортостана, в частности, выделить типы организации медицинского обслуживания в сельской местности; проанализировать структуру и особенности размещения сети медицинских учреждений на примере трех ключевых районов РБ; составить картосхемы территориальной организации медицинского обслуживания Иглинского, Бурзянского и Шаранского районов РБ.
Материалы и методы исследований. В основу положены статистические материалы территориального органа федеральной службы государственной статистики РБ, Министерства здравоохранения РБ по основным показателям здравоохранения в республике с 1991 по 2010 г.; материалы Медицинского информационно-аналитического центра РБ, а также статистические данные учреждений здравоохранения в ключевых районах РБ за 2009—2010 гг. о медицинском персонале, состоянии зданий медицинских учреждений, транспортной доступности к медицинским учреждениям (12 показателей) и др. Кроме того, использованы результаты полевых наблюдений, проведенных автором в Иглинском, Бурзянском и Шаранском районах в 2009 и 2010 гг., интервью с представителями государственных органов здравоохранения и работниками медицинских учреждений ключевых районов республики, личные наблюдения и беседы с сельскими жителями, а также специализированные журналы, указы и нормативные документы, интернет-источники.
Применялись общенаучные и географические: сравнительно-описательный, историко-эволюцион-ный, математико-статистический, картографический методы исследования, а также метод ключей и экспертных оценок.
Изменение сети учреждений здравоохранения РБ в постсоветский период. За постсоветский период как в
1 Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, географический факультет, кафедра экономической и социальной географии России, аспирантка, e-mail: moe86@bk.ru
целом в РФ, так и в РБ произошли существенные изменения в структуре сети медицинских учреждений в сельской местности. За этот период существенно сократилось число сельских участковых больниц (почти в 3 раза). Незначительно увеличилось число центральных районных больниц, а также фельдшерско-акушерских пунктов, почти в 2 раза увеличилось число сельских врачебных амбулаторий (таблица). Указанные тенденции служат следствием политики сокращения стационарной помощи. В настоящее время приоритет отдается развитию амбулаторно-поликлинической помощи. В результате такой политики и происходят изменения в структуре сети медицинских учреждений, особенно в сельской местности: закрываются сельские участковые больницы, а взамен открываются сельские врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты.
Динамика сети медицинских учреждений (единицы) в сельской местности Республики Башкортостан за 1991—2010 гг.*
Наименование учреждения 1991 г. 2010 г.
Центральная районная больница 51 53
Сельская участковая больница 164 59
Сельская врачебная амбулатория 85 151
Фельдшерско-акушерский пункт 2042 2244
* Составлена автором по [9].
Особенности медицинского обслуживания населения в сельской местности обусловлены значительно меньшей, чем в городе, плотностью населения, этап-ностью организации медицинской помощи2, наличием медицинских учреждений с низкой обеспеченностью врачебными кадрами, а также недостаточным финансированием из бюджетов местных территориальных образований, состоянием дорог и другими факторами.
Анализ территориальной организации здравоохранения ключевых районов РБ. Для анализа медицинского обслуживания населения республики на микроуровне выбраны три ключевых района республики — Иглин-ский, Бурзянский и Шаранский. Выбор сформирован в результате рассмотрения показателей медицинского обслуживания населения во всех 54 районах республики, районирования территории республики по уровню развития медицинского обслуживания населения, а также учета расселения, природных зон и экономико-географического положения районов. Эти районы расположены в разных частях республики, имеют различные природные условия, транспортную доступность, численность населения и расселение.
Наиболее выгодное экономико-географическое положение имеет пригородный Иглинский район, соседствующий со столичным районом и расположенный в лесостепной зоне. Шаранский район также находится в лесостепной зоне, но в западной части республики, вдали от больших городов. Бурзянский район расположен в восточной горной части Башкирии, в лесной зоне.
Территория Иглинского района достаточно плотно заселена, в нем много сельских населенных пунктов, преобладают очень мелкие (менее 10 жителей) и мелкие села (менее 200 жителей), доля которых в общем числе сельских населенных пунктов составляет 72% [7]. В Шаранском районе, как и в Иглинском, преобладают мелкие села. В Бурзянском районе, в отличие от Иглинского и Шаранского районов, преобладают средние и крупные сельские населенные пункты.
В пригородном Иглинском районе самая густая дорожная сеть. Через всю территорию района проходят федеральная автотрасса Самара—Уфа—Челябинск и железная дорога. Большинство населенных пунктов расположено вдоль транспортных артерий, что сказывается на размещении медицинских учреждений.
В Шаранском районе плотность дорог меньше, чем в Иглинском. Самая редкая сеть дорог в горном Бурзянском районе.
В Иглинском районе наблюдаются активные передвижения сельского и городского населения. Население района практически удваивается в летнее время, так как на его территории находится свыше 30 тыс. садовых и дачных участков (численность постоянного населения района составляет 48,9 тыс. человек). По мнению экспертов, этот факт отражается на числе лечебных учреждений в результате увеличения потока пациентов летом. В результате этого в последнее десятилетие в районе идет не сокращение, как во многих районах республики, а увеличение числа фельдшерско-акушерских пунктов, а также появляются новые сельские врачебные амбулатории.
Во всех административных районах республики сеть учреждений здравоохранения строится по иерархическому принципу. Для ключевых районов характерна общая иерархия структуры медицинских учреждений, которая выражается в следующей схеме: центральная районная больница ^ сельские врачебные амбулатории ^ фельдшерско-акушерские пункты.
Наряду с больничными и амбулаторно-поликли-ническими медицинскими учреждениями, действуют передвижные средства обслуживания: рентгеновские и стоматологические кабинеты; лаборатории, оборудованные в автобусах3 [2].
2 Центральная районная больница оказывает специализированную медицинскую помощь и организационно-медицинское руководство здравоохранением в сельском районе. Ее главный врач одновременно и главный врач района; сельская участковая больница оказывает стационарную и амбулаторную помощь населению, проживающему на сельском врачебном участке, это главное медицинское учреждение сельского врачебного участка; сельская врачебная амбулатория оказывает внебольничную медицинскую помощь и имеет не более 5 врачей; фельдшерско-акушерский пункт — первичное (доврачебное) звено здравоохранения в сельской местности, в штате фельдшерско-акушерского пункта заведующий-фельдшер и акушерка [1].
3 Они базируются в центральной районной больнице и еженедельно выезжают в каждую сельскую врачебную амбулаторию района.
Сеть учреждений здравоохранения в каждом ключевом районе представлена центральной районной больницей, двумя или тремя сельскими врачебными амбулаториями и 30—40 фельдшерско-акушерскими пунктами. Сельские участковые больницы в ключевых районах отсутствуют. Они закрылись в начале 2000-х гг. в связи с реформированием сферы здравоохранения [7].
Медицинские учреждения в Иглинском районе размещены неравномерно. Здесь преобладают очень мелкие и мелкие населенные пункты без медицинских учреждений (64,1%). В Шаранском районе также преобладают очень мелкие и мелкие населенные пункты без медицинских учреждений (61,5%). В Бурзянском районе наблюдается более равномерное размещение фельдшерско-акушерских пунктов. В 88% населенных пунктов присутствуют медицинские учреждения.
Во всех ключевых районах медицинские учреждения первичного звена благоустроены плохо. Некомфортные условия для оказания медицинской помощи связаны с тем, что практически во всех зданиях районных фельдшерско-акушерских пунктов необходим ремонт. Только в Бурзянском районе здания фельдшерских пунктов находятся в хорошем состоянии.
В горном районе телефонная связь есть во всех зданиях фельдшерско-акушерских пунктов, но водопровод, канализация и горячее водоснабжение отсутствуют во всех фельдшерских пунктах района. В приграничном районе телефонная связь есть только в 30% всех фельдшерско-акушерских пунктах, в Иглинском и Шаранском районах ситуация со связью немного лучше. Горячее водоснабжение и водопровод существуют примерно в четверти фельдшерских пунктах во всех обследуемых районах. В Бурзянском районе все здания, в которых расположены фельдшерско-акушерские пункты, имеют печное отопление, а в Иглин-ском и Шаранском — 20% фельдшерских пунктов с центральным отоплением. [10]. По данным о благоустройстве фельдшерско-акушерских пунктов ключевых районов РБ, можно утверждать, что в целом условия для оказания первичной медицинской помощи сельскому населению комфортнее в Бурзянском районе.
На картосхемах территориальной организации медицинского обслуживания населения ключевых районов автор выделила зоны медицинского обслуживания сельского населения, соответствующие врачебным участкам. К каждой сельской врачебной амбулатории прикреплены фельдшерско-акушерские пункты, которые вместе и составляют врачебный участок. В Иглинском и Бурзянском районах выделено
по четыре зоны медицинского обслуживания населения, в Шаранском — три (рис. 1—3). Самое большое число сельских населенных пунктов и большая часть фельдшерско-акушерских пунктов в каждом районе находится в зоне влияния поликлиники при центральной районной больнице.
На фельдшерско-акушерский пункт в Иглинском и Шаранском районах в среднем приходится по 2 населенных пункта. В Бурзянском районе фельдшерско-акушерский пункт есть практически в каждом селе.
В Иглинском и Шаранском районах наиболее густая сеть фельдшерско-акушерских пунктов существует в центральных частях районов, а также в средних и крупных сельских населенных пунктах. В восточных частях районов сеть фельдшерско-акушерских пунктов более разрежена. В Бурзянском районе фельдшерско-акушерские пункты среди сельских населенных пунктов района распределены равномернее.
В подтверждение сказанного можно привести значение коэффициента вариации радиуса обслуживания населения фельдшерско-акушерских пунктов, который в Иглинском районе составляет 59, в Шаранском — 66, в Бурзянском — 81%.
Опорный каркас сети фельдшерско-акушерских пунктов зависит от дорожной сети в районах. В Иглин-ском районе автобусного сообщения до райцентра нет у 16 населенных пункта с фельдшерско-акушерскими пунктами (38,1% от всех сельских населенных пунктов с фельдшерскими пунктами). Непроходимость дорог в течение месяца наблюдается в 3 населенных пунктах с фельдшерско-акушерскими пунктами. При этом более половины населения района имеют личный транспорт, что способствует доступности населения к медицинским учреждениям. Транспортная сеть в Шаранском ключевом районе недостаточно развита (автобусного сообщения с райцентром не имеет 42,5% населенных пункта с фельдшерско-акушерскими пунктами). Около половины семей в районе имеют личные автомобили. Хуже всего обстоит дело с транспортной доступностью в Бурзянском районе, где автобусное сообщение с районным центром отсутствует более чем в половине сельских населенных пунктов с фельдшерско-акушерскими пунктами (в 17 из 28, или 60,7%). В этом районе у более чем половины семей нет авто-мобиля4.
В пригородном Иглинском районе медицинские учреждения практически укомплектованы врачами и средним медицинским персоналом, в отличие от Ша-ранского и Бурзянского районов, где есть нехватка специалистов.
4 Мощным толчком для развития медицинского обслуживания, подтягивания социальной инфраструктуры до современного уровня в этом районе послужило проведение в 2008 г. выездного заседания Совета РБ по вопросам здравоохранения. В связи с этим в районе реконструирован больничный комплекс Бурзянской центральной районной больницы, завершилось строительство сельской врачебной амбулатории в дер. Байназар, капитально отремонтированы 20 фельдшерско-акушерских пунктов и врачебная амбулатория, поступила современная медицинская техника [3].
В результате, по мнению экспертов, значительно снизился поток населения за получением медицинских услуг в соседний г. Бело-рецк. Но из-за отсутствия на периферии ряда специалистов необходимость в услугах городских медучреждений сохраняется. В Бурзянском районе не хватает терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, специалистов УЗИ, неврологов, наркологов, психиатров, врачей семейной практики. В настоящее время район готов принять 11 врачей и обеспечить им социальную поддержку.
Рис. 1. Схема территориальной организации медицинского обслуживания населения Бурзянского района, составлена по [12]
Рис. 2. Схема территориальной организации медицинского обслуживания населения Иглинского района, составлена по [12]
Рис. 3. Схема территориальной организации медицинского обслуживания населения Шаранского района, составлена по [12]
Обобщая сказанное, можно говорить о наличии в Башкортостане трех типов территориальной организации сельского здравоохранения5.
Первый тип (Бурзянский район) — горная территория с разреженным крупноселенным расселением, редкой сетью дорог с твердым покрытием при большой площади района и равномерном размещении сети медицинских учреждений. В этом районе особенно высока и значима доля фельдшерской помощи. К этому типу относятся горные восточные сельские районы РБ.
Второй тип (Иглинский район) — граничная со столичным регионом территория с густой сетью сельских населенных пунктов, развитой сетью дорог с твердым покрытием, с большой численностью населения при средней величине площади района. При этом медицинские учреждения по территории района распределены неравномерно. Население района активно передвигается, проживает недалеко от республиканского центра, где получает более качественную и разнообразную медицинскую помощь. К этому типу можно отнести районы республики, которые граничат с республиканским центром, а также с крупными городами республики.
Третий тип (Шаранский район) — территория, расположенная на значительном расстоянии от больших городов и центра РБ, с густой сетью мелких сельских населенных пунктов, средней плотностью сети дорог с твердым покрытием при среднем размере
площади района. Медицинские учреждения в районе размещены неравномерно. К этому типу относится большая часть районов республики, расположенных в основном в лесостепной северной и западной частях республики.
Выводы. 1. Основу сельского здравоохранения в РБ, как и в целом в РФ, составляет взаимосвязанное функционирование сетей больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений, которые претерпели изменения за постсоветский период. В отличие от средних показателей по РФ, перемены в сторону увеличения оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению и сокращение стационарной в Башкирии проходили медленнее.
2. Во всех административных районах РБ сеть учреждений здравоохранения строится по иерархическому принципу: фельдшерские пункты ^ сельские врачебные амбулатории ^ центральные районные больницы. На каждом следующем уровне набор медицинских услуг увеличивается и повышается качество обслуживания. Ключевые районы — примеры функционирования этой структуры медицинских учреждений в сельской местности республики.
3. Определяющее значение в территориальных различиях медицинского обслуживания сельского населения Башкирии играют экономико-географическое положение района, природные условия и характер расселения, при этом особенности расселения
5 Под типом территориальной организации сельского здравоохранения автор понимает сложившуюся на определенной территории систему оказания медицинской помощи, характеризующуюся набором учреждений разного типа, их количественным соотношением, мощностью и размещением (рассредоточенность, концентрация), радиусом обслуживания учреждений [11, ^ 87].
главным образом влияют на формирование сети медицинских учреждений республики.
4. В РБ можно выделить три основных типа районов по территориальной организации здравоохранения в сельской местности: 1) районы, расположенные вблизи г. Уфа и крупных городов республики; 2) районы, расположенные в лесостепной зоне вдали от крупных городов; 3) районы, расположенные в горной местности, в лесной зоне. Каждый тип имеет свои характерные особенности развития системы медицинского обслуживания. Однако в условиях развития платного медицинского обслуживания населения следует учитывать и потенциальные возможности получения необходимых услуг за пределами своего района и даже республики.
5. За постсоветский период медицинское обслуживание населения как во всей Республике Башкортостан, так и в рассматриваемых ключевых районах существенно изменилось. Многие фельдшерско-аку-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеев А.И., Ковалев С.А., Ткаченко А.А. География сферы обслуживания: основные понятия и методы: Учеб. пособие. Тверь: Изд-во ТГУ, 1991.
2. Большая медицинская энциклопедия. 3-е изд. М.: Советская энциклопедия, 1988.
3. Здравоохранение Башкортостана. 2002. № 4 (спец. выпуск). С. 7—25.
4. Зубаревич Н.В. Социальное развитие регионов России: проблемы и тенденции переходного периода. М.: Эди-ториал УРСС, 2003. 264 с.
5. Кулагина А.А. Развитие здравоохранения и медицинской науки в Республике Башкортостан и пути их совершенствования. Уфа: РИО ГУП «Имуннопрепарат», 2002. С. 46—53.
6. От модернизации здравоохранения к повышению качества и доступности медицинской помощи // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. 2007. № 2.
7. Официальный сайт Республики Башкортостан. URL: http://www.bashkortostan.ru (дата обращения 25.12.2010).
шерские пункты и сельские врачебные амбулатории расположены в неприспособленных помещениях или требуют капитального ремонта. Население стало в значительно меньше получать стационарную помощь на месте. Сокращение числа сельских участковых больниц привело к увеличению обращений за медицинской помощью в центральные районные больницы, что в свою очередь увеличило нагрузку на общественный транспорт. Особенно «болезненно» происходящие перемены переживает сельское население.
Для улучшения медицинского обслуживания населения необходимо выявить состояние материально-технической базы всех учреждений здравоохранения, в том числе их передвижной сети, транспортной доступности до медицинских учреждений, а также составить программу оптимизации территориальной организации здравоохранения для каждого административного района с учетом зон тяготения населения.
8. Официальный сайт Бурзянского района Республики Башкортостан. URL: http://www.burzyan.ru/ (дата обращения 25.12.2010).
9. Официальный сайт Иглинского района Республики Башкортостан. URL: http://wwwiglino.ru/main.php (дата обращения 25.12.2010).
10. Официальный сайт Шаранского района Республики Башкортостан. URL: http://www.sharanrb.ru/ (дата обращения 25.12.2010).
11. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. М.: Независимый институт социальной политики, 2008. 288 с.
12. Статистические сборники по основным показателям медицинского обслуживания Республики Башкортостан с 1991 по 2010 г. Уфа, 2010.
13. Шульгина О.В. Сравнительный анализ уровня и территориальной организации здравоохранения в сельской местности Калининской области // Вопросы социально-экономической географии Верхневолжья. Калинин, 1983. С. 79—93.
Поступила в редакцию 29.09.2011
O.E. Vasilyeva
TERRITORIAL ORGANIZATION OF MEDICAL SERVICES IN RURAL AREAS OF THE
BASHKORTOSTAN REPUBLIC
The article deals with the transformation of health care institutions in the Bashkortostan Republic during the post-Soviet period. The structure of the network of health care institutions and specific features of their location are analyzed basing on field studies within three key districts of the republic and with the account of the schemes of the territorial organization of medical services and the types of the territorial organization of rural medical services.
Key words: medical services, network of health care institutions, central district hospital, rural ambulatory, feldsher-midwife station, type of the territorial organization of medical services, the Bashkortostan Republic.
