CC BY
67
Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН, А.Ф. СИБГАТУЛЛИНА, Ф.М. ИДЕЛЬБАЕВА удк 614.2:316.334.55(470.41)
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанский государственный медицинский университет
Здоровье сельского населения Республики Татарстан: состояние и пути улучшения
I Ягудин Рамил Хаевич
кандидат экономических наук, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по развитию, науке и организационно-методической работе
420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, тел. (843) 261-47-83, e-mail: omo21_rkb@mail.ru
Представлены аналитические материалы об изменениях материально-технической базы сельского здравоохранения и состоянии здоровья сельского населения Республики Татарстан. Показана многоплановая организаторская и практическая работа, направленная на улучшение фельдшерско-акушерских пунктов (модульные здания ФАП), разработаны основные приоритетные направления совершенствования сельского здравоохранения.
Ключевые слова: здоровье сельского населения, заболеваемость, распространенность болезней, фельдшерско-акушерские пункты.
R.H. YAGUDIN, L.I. RYBKIN, A.F. SIBGATULLINA, F.M. IDELBAEVA
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University
Health rural population of the Republic of Tatarstan: state and ways of improving
Presented analyzes of changes in the material-technical base of rural health care and the health status of the rural population of the Republic of Tatarstan. Shows a multiplane organizational and practical work aimed at improving paramedic obstetric units (modular buildings of the FAP), developed the main priorities for improving rural health care.
Keywords: health of rural population, morbidity, prevalence of diseases, paramedic obstetric units.
Оказание медицинской помощи сельскому населению в нашей стране многие годы строится на принципах преемственности и этапности, которые включают в себя несколько уровней, а именно:
• Фельдшерско-акушерские пункты;
• Участковые больницы и сельские врачебные амбулатории;
• Районные больницы;
• Центральные районные больницы;
• Межрайонные (межмуниципальные) специализированные медицинские центры и/или отделения;
• Республиканские (областные, краевые, окружные) больницы.
В системе организации и оказания медицинской помощи сельскому населению Республики Татарстан четко прослеживается три ступени.
Первая ступень (высшая) номинально включает в себя 19 республиканских медицинских учреждений, реально работают с пациентами, оказывая высокоспециализированную, высокотехнологичную, а в ряде случаев - уникальную медицинскую помощь, 14 медицинских учреждений.
Вторая ступень - межрайонные (межмуниципальные) центры и отделения оказания специализированной, а в ряде случаев - высокотехнологичной медицинской помощи, которые, функционируя в нашей республике с 1973-1976 гг., служат надежной формой повышения доступности и приближения современных медицинских технологий к жителям близко расположенных районов, прежде всего — сельских.
Третья ступень - медицинские учреждения территориального (районного) подчинения, включающие в себя участковые
Таблица 3.
Районы Республики Татарстан с наиболее низкими показателями естественного прироста населения (ранжировано по показателям 2010 г.)
Таблица 1.
Сеть медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению на территориальном уровне, в 2001 и 2010 гг.
2001 г. 2010 г. Изменение
Центральные районные больницы 43 43 -
Средняя коечная мощность (число коек) 217 186 -31
Районные больницы 9 3 -6
Средняя коечная мощность (число коек) 59 86 +27
Участковые больницы 89 19 -70
Средняя коечная мощность (число коек) 22 18 -4
Сельские врачебные амбулатории 37 88 +51
Фельдшерско-акушерские пункты 1826 1799 -27
Число посещений к средним медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов в расчете на одного сельского жителя 9,1 6,9 -2,2
Таблица 2.
Динамика коэффициентов естественного движения населения Республики Татарстан в 2001 и 2010 гг. На 1000 среднегодового постоянного населения
Общий коэффициент рождаемости Общий коэффициент смертности Коэффициент естественного прироста (+), убыли (-)
2001 г. 2010 г. Изменение 2001 г. 2010 г. Изменение 2001 г. 2010 г.
По городской местности 9,3 13,2 +41,9 12,2 11,9 -2,5 -2,9 1,3
По сельской местности 10,1 12,0 +18,8 16,5 16,9 +2,4 -6,4 -4,9
Наименование районов 2001 г. 2010 г. Ранговое место
Верхне-Услонский -9,8 -10,0 1
Камско-Устьинский -7,7 -8,8 2
Ютазинский -6,5 -8,0 3
Спасский -7,4 -8,0 4
Тетюшский -10,4 -7,6 5
Черемшанский -5,8 -7,5 6
Рыбно-Слободский -6,0 -7,2 7
Апастовский -7,1 -6,9 8
Дрожжановский -4,5 -6,8 9
больницы, сельские врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты, работу которых возглавляют, координируют и направляют центральные районные больницы.
Сеть медицинских учреждений, представляющих территориальное звено сельского здравоохранения Республики Татар-
стан, за первое десятилетие XXI века (2001-2010 гг.) претерпела существенные оптимизационные изменения (табл. 1).
В 2010 г по сравнению с 2001 г при сохранении количества центральных районных больниц средняя коечная мощность их снизилась на 14,7% и составила 186 коек, количество районных
Таблица 5.
Изменение первичной заболеваемости и распространенности болезней по Республике Татарстан в 2001-2010 гг. На 1000 среднегодового постоянного населения
Таблица 4.
Районы Республики Татарстан с положительными значениями коэффициента естественного движения населения в 2010 г.
Наименование районов 2001 г. 2010 г. Ранговое место Изменение естественного движения
Нижнекамский 2,0 4,1 1 +2,1
Елабужский -3,1 3,2 2 +6,3
Балтасинский 0,6 2,5 3 +1,9
Альметьевский -2,0 2,0 4 +4,0
Менделеевский -5,9 0,2 5 +6,1
Кукморский -2,1 0,1 6 +2,2
2001 г. 2010 г. Изменение %
Первичная заболеваемость по всем классам заболеваний:
городская местность 842,4 958,8 +13,8
сельская местность 416,5 514,2 +23,5
изменение В 2,0 раза В 1,9 раза
Распространенность болезней по всем классам заболеваний:
городская местность 1475,2 1931,3 +30,9
сельская местность 749,6 1102,7 +47,1
изменение В 2,0 раза В 1,8 раза
больниц уменьшилось в 3 раза при росте средней коечной мощности на 45,8%, количество участковых больниц сократилось в 4,7 раза, а средняя коечная мощность сократилась на 18,2% и составила 18 коек, количество фельдшерско-акушерских пунктов уменьшилось на 1,5% (на 27 ФАП) и составило 1799.
Представленные данные позволяют констатировать факт существенного уменьшения сети сельского здравоохранения Республики Татарстан, что полностью подтверждает высказанную академиком О.П. Щепиным и соавторами (2008) мысль о том, что рыночные преобразования усугубляют отставание села в развитии социальной инфраструктуры, выразившееся в снижении доступности квалифицированной медицинской помощи и в опережающих темах свертывания сельского здравоохранения.
Медико-демографическая ситуация на селе остается тревожной, что особенно отчетливо выявляется при сравнении показателей естественного движения населения по городской и сельской местности (табл. 2):
• Общий коэффициент рождаемости сельского населения увеличивается более медленными темпами и в 2010 г. на 9,1% ниже показателя по городской местности;
• Общий коэффициент смертности по сельской местности вырос, в то время как по городской местности он снизился, в 2010 г. этот показатель по сельской местности на 42,0% выше показателя по городской местности;
• Коэффициент естественного движения населения, изначально более низкий по сельской местности, приобретает в 2010 г. по городской местности положительное значение, по сельской местности продолжает иметь отрицательное значение.
Представляет интерес применение коэффициента естественного движения населения в отдельных районах Республики Татарстан. Сформированы две группы районов.
В первую группу, в которую вошли 9 районов — территории с наиболее низкими показателями естественного движения населения по материалам 2010 г. ( табл. 3).
В этой группе районов в 7 территориях за десятилетний период естественная убыль населения углубилась, в 2 территориях (Тетюшский и Апастовский) отмечается незначительное улучшение показателя.
Вторая группа сформирована из территорий, в которых был установлен естественный прирост населения (показатель имеет положительное значение) в 2001 или в 2010 г. (табл. 4).
Из представленных 6 районов только 2 (Нижнекамский и Балтасинский) имели положительное значение естественного прироста населения в 2001 г., в остальных 4 районах в 2001 г. регистрировалась естественная убыль населения, сменившаяся в 2010 г. естественным приростом.
В 2010 г. продолжился рост зарегистрированной заболеваемости и распространенности болезней по Республике Татарстан (табл. 3). Обращает на себя внимание значительно более низкая выявляемость заболеваний среди сельского населения: первичная заболеваемость сельского населения ниже аналогичного показателя городского населения в 2001 г. в 2 раза, в 2010 г. - 1,9 раза, аналогичные изменения имеют место по распространенности болезней. Темп прироста заболеваемости сельского населения, составляя 23,5% в 2010 г. по сравнению с 2001 г., и распространенности болезней, составляя 47,1%, существенно выше, чем по городской местности [1, 2].
В условиях сложившейся возрастно-половой структуры сельского населения, условий труда и быта можно было бы
Таблица 6.
Первичная заболеваемость взрослого сельского населения Республики Татарстан (18 лет и старше) по классам заболеваний в 2001 и 2010 гг. На 1000 среднегодового постоянного населения
Наименование классов заболеваний Класс 2001 г. 2010 г. Изменение
Показатель Структура (%) Показатель Структура (%)
По всем классам заболеваний 363,1 100,0 421,0 100,0 +15,9
Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания I 11,6 3,2 14,3 3,4 +23,3
Новообразования II 5,3 1,5 7,2 1,7 +35,8
Болезни крови, кроветворных органов III 2,4 0,7 3,3 0,8 +37,5
Болезни эндокринной системы IV 3,8 1,0 4,7 1,1 +23,7
Психические расстройства V 3,7 1,0 2,4 0,6 -35,1
Болезни нервной системы VI 15,2 4,2 9,8 2,3 -в 1,5 раза
Болезни глаза и его придатков VII 15,5 4,3 17,5 4,2 +12,9
Болезни уха и сосцевидного отростка VIII 7,9 2,2 15,9 3,8 +в 2,0 раза
Болезни органов кровообращения IX 22,6 6,2 37,3 8,9 +65,0
Болезни органов дыхания X 86,3 23,8 104,6 24,8 +21,2
Болезни органов пищеварения XI 18,9 5,2 20,7 4,9 +9,5
Болезни кожи и подкожной клетчатки XII 22,3 6,1 21,4 5,1 -4,0
Болезни костно-мышечной системы XIII 33,5 9,2 43,6 10,4 +30,1
Болезни мочеполовой системы XIV 31,7 8,7 39,1 9,3 +23,3
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин XIX 55,3 15,2 53,6 12,7 -3,1
Прочие 27,1 25,6
предположить высокий уровень основных регистрируемых показателей, характеризующих состояние здоровья: первичной заболеваемости и распространенности болезней, превышающих таковые городского населения. Однако во всех учебниках и руководствах по общественному здоровью и здравоохранению (до недавнего времени - по социальной гигиене и организации здравоохранения) мы до сих пор читаем фразу, что заболеваемость сельского населения ниже заболеваемости городского населения без каких-либо комментариев.
Более низкие показатели первичной заболеваемости и распространенности болезней среди сельского населения по сравнению с городским населением формально позволяют говорить о сельских жителях, как о более здоровых, чем городские жители.
Анализ и многолетнее изучение состояния здоровья сельского населения позволяют сформулировать 5 основных факторов, обосновывающих более низкую регистрируемую заболеваемость сельского населения:
1. Фактор благодушия - сельское население во многих случаях сознательно не обращается к врачам по поводу несложных, по их представлению, заболеваний, которые лечатся домашними средствами, или по поводу хронических заболе-
ваний, которые многие пожилые люди связывают с возрастом, метеорологическими данными и др.
2. Фактор отдаленности - сельское население в ряде случаев не может обратиться к врачу, находящемуся в центральной районной или участковой больнице (врачебной амбулатории по причине проблем с доездом, среди которых отсутствие личных транспортных средств, отсутствие, неразвитость или крайняя нерегулярность внутрирайонного автобусного сообщения;
3. Фактор экономический - финансовые возможности определенной части сельского населения, прежде всего, населения пожилого возраста, не позволяют оплатить расходы на поездки в различные медицинские учреждения, на платные медицинские услуги и др.
4. Фактор кадровый - обеспеченность сельского населения врачебными кадрами значительно ниже обеспеченности городского населения: в расчете на 10 тысяч постоянного населения обеспеченность сельского населения врачами в 2001 г. в 4,5 раза, а в 2010 г. в 5,3 раза ниже аналогичного показателя по городской местности при более низкой квалификации врачей сельского здравоохранения: доля врачей, имеющих квалификационные категории, в сельской местности снизилась с 54,8% в 2001 г. до 34,9% в 2010 г. (т.е. квалификационную категорию имеют 1 из 3 врачей), в то же время в городской местности
снизилась с 57,5% до 50,3% (т.е. квалификационную категорию имеет каждый второй врач).
5. Фактор статистический - сельское население достаточно часто (в 40-50% случаев и более) обращается за медицинской помощью только в доврачебные медицинские учреждения к среднему медицинскому работнику - фельдшеру или акушерке, которые начинают, проводят и заканчивают лечение, при этом выявленная средними медицинскими работниками заболеваемость не учитывается при статистическом анализе состояния здоровья. Кстати, нельзя забывать, что статистические данные средних медицинских работников, ведущих самостоятельные приемы на врачебных должностях во врачебных медицинских учреждениях, также не учитываются при анализе заболеваемости сельского населения.
Таким образом, регистрируемая заболеваемость сельского населения не соответствует истинному состоянию здоровья, она существенно занижена и ниже аналогичного показателя городского населения в силу вышеперечисленных и ряда других факторов.
В структуре заболеваемости взрослого сельского населения (18 лет и старше) в 2001 г. преобладали болезни органов дыхания (1 ранговое место), травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (2 ранговое место), болезни костно-мышечной системы (3 ранговое место), болезни мочеполовой системы (4 ранговое место), болезни органов кровообращения (5 ранговое место), болезни кожи и подкожной клетчатки (6 ранговое место). Суммарно указанные 6 классов заболеваний составляют в структуре заболеваемости сельского населения в 2001 г. 69,3% (табл. 6).
В 2010 г. по сравнению с 2001 г. заболеваемость по всем классам заболеваний выросла на 15,9%. Ранговые места вышеуказанных 6 классов заболеваний в 2010 г. сохранились, доля их в общем показателе заболеваемости увеличилась до 71,2%, при этом частота регистрации заболеваний органов кровообращения выросла на 65,0%, болезней костно-мышечной системы на 30,1%, болезней мочеполовой системы на 23,3%, болезней органов дыхания на 21,2% при снижении частоты болезней кожи и подкожной клетчатки на 4,0% и травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин на 3,1%. Обращает также на себя внимание рост в 2 раза болезней уха и сосцевидного отростка, на 37,5% болезней крови и кроветворных органов, на 35,8% — новообразований и снижение в 1,5 раза болезней нервной системы и психических расстройств на 35,1%.
Основными медицинскими учреждениями, оказывающими доврачебную медицинскую помощь и максимально приближенными к сельским жителям, являются фельдшерско-акушерские пункты. По итогам 2011 г. в республике 1792 фельдшерско-акушерских пункта, все они имеют лицензию на медицинскую деятельность, в сфере их обслуживания проживают 677105 сельских жителей, из которых 18% лиц моложе трудоспособного возраста, 54% — лица трудоспособного возраста и 28% — старше трудоспособного возраста. По численности обслуживаемого (прикрепленного) населения фельдшерско-акушерские пункты могут быть распределены следующим образом: до 100 человек - 197 пунктов (11%), от 100 до 300 человек - 698 пунктов (39%), от 301 до 500 человек - 461 пункт (27%), от 501 до 800 человек - 283 пункта (15%), от 801 до 1200 человек - 117 пунктов (6%), свыше 1000 человек - 38 пунктов (2%), в среднем к одному фельдшерско-акушерскому пункту прикреплено для обслуживания в среднем 377 человек.
Фельдшерско-акушерскими пунктами обслуживается сельское население 2741 населенных пунктов, при этом не имеют фельдшерско-акушерских пунктов жители 949 сельских насе-
ленных пунктов, жители которых обслуживаются медицинскими работниками соседних медицинских пунктов.
В фельдшерско-акушерских пунктах республики работают 2030 средних медицинских работников (физических лиц), имеют сертификаты специалиста 99,7%, квалификационные категории 81,7%, доля лиц пенсионного возраста среди работающих на ФАП в 2011 г. составила 6,6%, при этом их число в последние годы имеет тенденцию к росту.
В последнее время постепенно нарастали проблемы материально-технической базы фельдшерско-акушерских пунктов, половина из которых размещается в приспособленных помещениях, требуют капитального ремонта 22% пунктов, нуждаются в реконструкции 7%, находятся в аварийном состоянии 3% пунктов.
В этих условиях по инициативе президента Республики Татарстан Р.Н. Минниханова в настоящее время разрабатывается целевая республиканская программа по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи на 2012-2016 гг., кроме того им дано поручение реализовать в течение 2012 г. федеральную целевую программу «Социальное развитие села до 2013 г.» в части строительства фельдшерско-акушерских пунктов по принципу модульных зданий. В развитие указанной целевой федеральной программы Кабинетом Министров Республики Татарстан приняты распоряжение Кабинета Министров Республики Татарстан от 10 мая 2012 г. № 738-р, которым утвержден перечень фельдшерско-акушерских пунктов, подлежащих капитальному ремонту в 2012 г. и перечень объектов капитального и текущего ремонта учреждений здравоохранения первичной медико-санитарной помощи в муниципальных образованиях Республики Татарстан в 2012 г. и распоряжение Кабинета Министров Республики Татарстан от 15 июня 2012 г. № 986-р об утверждении перечня фельдшерско-акушерских пунктов, возводимых по модульной технологии в муниципальных образованиях Республики Татарстан.
Проекты быстровозводимых модульных зданий фельдшерско-акушерских пунктов разработаны и готовы к серийному производству на Азнакаевском заводе «Нефтемаш», они были продемонстрированы Президенту Республики Татарстан Р.Н. Минниханову, Президенту России В.В. Путину и помощнику Президента России Т.А. Голиковой.
Модульный фельдшерский пункт разработан в четырех вариантах с площадью от 33 до 84 кв. м, в каждом из вариантов предусмотрены кабинет фельдшера, кабинет акушерки, процедурная, место ожидания для пациентов, хозяйственное помещение. Модульные фельдшерско-акушерские пункты будут сдаваться под ключ со всем необходимым технологическим и медицинским оборудованием и мебелью.
Модульный-фельдшерско-акушерский пункт № 1 смонтирован в селе Митряево Азнакаевского района.
В 2012 г. планируется смонтировать и ввести в эксплуатацию 50 модульных фельдшерско-акушерских пунктов на сумму 115 млн. рублей. Кроме того, в районах республики планируется отремонтировать 300 фельдшерско-акушерских пунктов. Президентом Республики Татарстан Р.Н. Миннихановым принято решение о закупке для всех фельдшерско-акушерских пунктов сумок-укладок для оказания экстренной медицинской помощи, Министерство здравоохранения Республики Татарстан обеспечит все фельдшерско-акушерские пункты сумками-укладками для фельдшеров, все фельдшера будут обеспечены функциональными жилетами для работы вне помещения пункта.
Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что в течение 2012 г. и последующих нескольких лет будет осуществлен прорыв в улучшении материально-технической базы фельдшерско-акушерских пунктов, многое предстоит сделать в развитии материально-технической базы и оснащении ме-
дицинским оборудованием и аппаратурой медицинских учреждений территориального уровня сельского здравоохранения, прежде всего оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.
В связи с вышеизложенным, можно констатировать, что ближайшие годы станут в Республике Татарстан периодом опережающего развития первичных звеньев сельского здравоохранения, которые должны быть подкреплены следующими основными приоритетными действиями в организации и оказании первичной медицинской помощи сельскому населению:
1. Нужно всестороннее комплексное изучение состояния здоровья сельского населения путем организации и проведения массовых медицинских осмотров сельчан в разных регионах России для определения истинной (исчерпанной) заболеваемости. Результаты этих осмотров, проведенных отдельными авторами, превышают данные заболеваемости по обращаемости сельского населения в несколько раз и позволяют по-новому взглянуть на проблему потребности сельского населения в стационарной, амбулаторно-поликлинической и социальной помощи, на проблему сохранности (вероятно, и расширения) медицинских учреждений врачебного и доврачебного уровней и профилизацию коечного фонда, на проблему обеспечения сельского здравоохранения квалифицированными кадрами врачей и средних медицинских работников.
2. Внедрение в сельское здравоохранение института сельского семейного врача должно сопровождаться серьезной подготовкой по терапии и смежным дисциплинам, на деле (а не на словах) обеспечением необходимой диагностической медицинской аппаратурой и санитарным транспортом для выезда в прикрепленные сельские населенные пункты, с врачами и средними медицинскими работниками должен заключаться контракт, позволяющий им получать достойную оплату за качественный труд.
3. На уровне Министерства здравоохранения Российской Федерации срочно необходимо новое современное положение об организации работы и новое штатное расписание фельдшерско-акушерских пунктов. Количество фельдшерско-акушерских пунктов в сельском здравоохранении должно быть существенно увеличено (идеальный вариант: один сельский населенный пункт с любой численностью населения - один фельдшерско-акушерский пункт), пожилое сельское население, даже живущее в небольшом населенном пункте, достойно иметь своего медицинского работника.
4. Развитие службы скорой медицинской помощи. В сельском здравоохранении необходимы санитарные автомашины, оснащенные необходимым оборудованием для оказания ме-
дицинской помощи по месту жительства сельчан и в пути следования, нужна надежная постоянная радиосвязь с машинами и с фельдшерско-акушерскими пунктами.
5. Приоритетное укрепление материально-технической базы центральных районных больниц, расположенных в районных центрах, являющихся сельскими населенными пунктами или небольшими поселками городского типа, оснащение их необходимым современным медицинским оборудованием и аппаратурой. Сельское здравоохранение должно работать по технологиям, позволяющим сельскому жителю получить качественную врачебную медицинскую помощь по основным специальностям в пределах своего района.
6. Создание в центральных районных больницах постоянно действующих выездных бригад врачей, средних медицинских и фармацевтических работников, позволяющих проводить медицинские осмотры, ставить диагнозы, проводить необходимые исследования, назначать и тут же реализовывать медикаменты, контролировать лечебный процесс, тем самым реально приближая медицинскую помощь к сельскому населению. Нормативную базу и штатное расписание подобных выездных бригад с введением дополнительных единиц врачей и средних медицинских работников должно разработать Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Надо понимать, что сельское здравоохранение - затратное здравоохранение, оно практически не имеет меценатов и спонсоров. Развивать и поддерживать в рабочем состоянии сельское здравоохранение - это государственная задача, решение которой возможно при целевом выделении бюджетных средств, потому что сельское население имеет право и должно получать достойную медицинскую помощь.
Состояние сельского здравоохранения наряду с охраной здоровья матери и ребенка должно стать индикатором социально-экономического развития общества.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фаррахов А.З., Шерпутовский В.Г., Молокович Н.И. и др. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2006-2010 годы): Учебно-методическое пособие. — Казань, 2011. — 268 с.
2. Зыятдинов К.Ш., Гильманов А.А., Шерпутовский В.Г. и др. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2000-2004 годы): Учебно-методическое пособие. — Казань, 2005. — 256 с.
3. Щепин О.П., Плясунова Э.Я, Трегубов Ю.Г., Роговина А.Г. Современные проблемы организации медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2008. — № 2. — С. 31-35.
