ПРИМЕНЕНИЕ СТАНДАРТОВ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГУДЕРМЕССКОГО РАЙОНА ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Г.С. Шестаков1, A.C. Арсанукаева, И.Х. Байсултанов2
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Центральная районная больница, г. Гудермес
В статье представлен опыт применения стандартов при организации акушерско-гинекологической помощи в системе здравоохранения муниципального образования. Показана важность применения стандартов при осуществлении этапнос-ти медицинской акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.
Ключевые слова: стандарты, акушерско-гинекологическая помощь, муниципальное здравоохранение в сельской местности
Важнейшей задачей акушерско-гинекологи-ческой службы является повышение качества и эффективности медицинской помощи населению. За последние 10—15 лет произошли значительные изменения в службе родовспоможения и неонтологии, но в то же время остается ряд нерешенных задач.
В условиях повышения рождаемости в Чеченской республике, изменения социально-экономических и экологических условий жизни населения возросла значимость медицинского обеспечения охраны здоровья населения и беременных в том числе. С учетом современных данных появились методы новой тактики антенатальной охраны плода с регламентацией объемов акушерской помощи в зависимости от
1 Шестаков Григорий Сергеевич — д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Первого МГМУ им. Сеченова; 119121 г. Москва, Зубовский бульвар д. 37/1; тел: (495) 246-50-21.
2 Байсултанов Идрис Хасаевич — канд. мед. наук, главный врач Центральной районной больницы г. Гудермес; Чеченская республика, 366900, г. Гудермес, ул. Крайняя, д. 122; тел.: 8 (87152) 22315.
состояния здоровья беременных. Предложенная тактика медицинского контроля с применением стандартов позволяет на 30% снизить перинатальную смертность. По-новому оценивается прибавка массы тела в период гестации с позиции прогноза физического развития плода.
Акушерско-гинекологическая помощь женщинам, проживающим в сельской местности
Главными направлениями развития акушер-ско-гинекологической помощи в сельской местности являются: создание единой системы медицинской помощи населению путем максимального приближения врачебной помощи к жительницам села, совершенствование не только форм, методов профилактической работы, динамического наблюдения, но и медико-социальной помощи с применением стандартов медицинской помощи на всех этапах.
Амбулаторно-поликлиническая акушерско-ги -некологическая помощь оказывается в женских консультациях районных, центральных районных больниц, в акушерско-гинекологических
кабинетах сельских врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктах.
В организации гинекологической помощи сельскому населению есть ряд особенностей и ряд общих положений. Так же, как и в городах, большое значение для выявления гинекологических заболеваний у женщин села имеют профилактические осмотры.
При проведении профилактических осмотров в стандарт включены цитологические и кольпоскопические методы. Так же, как в городе, женщины, проживающие на селе, разделяются на группы: практически здоровые, подлежащие профилактическому ежегодному осмотру и больные женщины, требующие лечения или динамического наблюдения. Для контроля лечения и наблюдения диспансерных гинекологических больных у каждой акушерки существует специальная картотека. В «Контрольных картах динамического наблюдения», включаю -щих требования стандартов, указана дата предстоящего осмотра, назначенного акушером-гинекологом, и его фактического проведения.
Дубликаты этих карт находятся у закрепленного за данной сельской местностью акушера-гинеколога, который организует лечение и динамическое наблюдение больных. Больные могут быть вызваны для врачебного осмотра в районную женскую консультацию или быть осмотрены при выездах врачебных бригад на места.
Особенностью организации акушерско-гине-кологической помощи женщинам сельской местности является этапное оказание, заключающееся в различном объеме и уровне медицинского обслуживания и лечения в зависимости от мощности и оснащения акушерско-гинекологи-ческих учреждений, квалификации врачей, наличия анестезиолого-реанимационной службы. В ряде случаев эту помощь оказывает средний медицинский персонал.
На первом этапе амбулаторную помощь жительницы села получают от акушерок фельдшерско-акушерских пунктов. Амбулаторная работа акушерки на первом этапе в основном носит профилактический характер в целях предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний.
Практически здоровые молодые женщины с благоприятным общим и акушерским анамне-
зом и неосложненным течением настоящей беременности постоянно находятся под наблюдением акушерок, посещая акушера-гинеколога женской консультации центральной районной больницы или выездной врачебной бригады примерно 6—8 раз за время беременности. Объем медицинского обследования на первом этапе соответствует требованиям стандартов медицинской помощи, предоставляемой медицинским персоналом фельдшерско-акушерских пунктов.
Все беременные, проживающие на территории обслуживания фельдшерско-акушерского пункта, направляются для родовспоможения в стационар, имеющий врача данной специальности.
На втором этапе амбулаторную помощь беременным и гинекологическим больным оказывает медицинский персонал сельской амбулатории и участковой больницы, периодически обследуя их у акушеров-гинекологов районной и центральной районной больницы. Постоянно на втором этапе наблюдаются здоровые женщины без осложнений в течение беременности, при этом они должны быть осмотрены акушером-гинекологом также не менее 6—8 раз.
Беременные с факторами риска постоянно находятся на динамическом контрольном наблюдении медицинским персоналом районной и центральной районной больницы.
Стационарную помощь на втором этапе оказывает участковая больница, где имеется акушер-гинеколог, районная больница и центральная районная больница. Объем медицинского обследования, проводимого на этом этапе, соответствует клинико-лабораторным возможностям выше названных учреждений. Показания к госпитализации в известной мере определяются квалификацией акушеров-гинекологов, работающих на этом этапе.
Беременные, роженицы и гинекологические больные, нуждающиеся в квалифицированной помощи и постоянном врачебном наблюдении, не должны госпитализироваться в стационары, где нет круглосуточного дежурства акушера-гинеколога.
На третьем этапе амбулаторно-поликлини-ческую помощь оказывают женские консультации центральных районных больниц. Акушерс-ко-гинекологические учреждения этого этапа
представляют собой наиболее доступное звено в оказании квалифицированной и специализированной врачебной помощи сельским жительницам. На третьем этапе проводится углубленное обследование состояния здоровья беременной, при необходимости проводятся консультации другими специалистами и выполняется тот объем медицинских обследований, который не может быть выполнен на предыдущих этапах. После обследования составляют индивидуальный план наблюдения за беременными для медицинского персонала первых двух этапов, за беременными высокого риска устанавливают динамическое наблюдение. В необходимых случаях решают вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности.
Этапная система оказания акушерско-гине-кологической помощи и соблюдения стандартов позволяет обеспечить женщин села квалифицированной врачебной помощью и максимально приблизить ее к населению.
Этапная система обеспечивает, при внедрении стандартов, преемственность в работе отдельных звеньев при проведении динамического наблюдения за беременными. При этом на каждую женщину заполняют два дубликата «Индивидуальной карты беременной и родильницы»: один остается у акушерки, другой — у акушера-гинеколога женской консультации центральной районной больницы. На руки женщине выдается «Диспансерная книжка», с которой она поступает на роды.
В Гудермесском районе для улучшения оказания акушерско-гинекологической помощи сельскому населению открыты 5 сельских врачебных амбулаторий, для которых построены новые типовые здания, 16 фельдшерско-акушерских пунктов, многие из которых расположены в новых типовых помещениях. Врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты оснащены необходимым оборудованием. Наличие в составе фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных амбулаторий должностей акушерок при этапном оказании акушерско-гинекологической помощи обеспечило диспансерное наблюдение всех беременных. На диспансерный учет в ранние сроки (до 12 недель) взято 92% беременных. Это позволило существенно снизить материнскую и перинатальную смертность.
Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь в системе здравоохранения муниципального образования сельской местности
В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи ведущую роль играет женская консультация. До недавнего времени это подразделение отсутствовало в номенклатуре учреждений здравоохранения и являлось структурным подразделением поликлиник, медсанчастей или родильных домов.
Учитывая особое значение женских консультаций в профилактике осложнений беременности, послеродового периода, охране репродуктивного здоровья женщины и в целях совершенствования и дальнейшего развития организации акушерско-гинекологической помощи женские консультации внесены в номенклатуру учреждений здравоохранения. С учетом необходимости решения проблем и задач, стоящих перед этой службой, разработано и утверждено типовое положение о женской консультации, которым регламентирована деятельность данного учреждения в соответствии с современными требованиями.
Женская консультация может быть как самостоятельным учреждением, так и входить в состав лечебно-профилактических учреждений в виде структурного подразделения. В связи со специфической функцией женских консультаций в охране здоровья женщин наиболее рациональным является их размещение в составе лечебно-профилактических учреждений. Это в полной мере согласуется с принципами преемственности и интеграции родовспомогательных учреждений с общей лечебной сетью, что дает возможность обеспечивать оптимальные условия для оказания медицинской помощи женскому населению в полном объеме.
Сеть женских консультаций позволяет практически всем беременным находиться под наблюдением не только акушеров-гинекологов, но врачей других специальностей. Эффективность комплексных мер по охране здоровья беременной и антенатальной охране плода наиболее высока, если их начинают на ранних сроках беременности.
Ранняя постановка на учет беременной в женской консультации помогает более правильно определить дородовой отпуск, способствует
снижению показателей мертворождаемости, ранней неонатальной и материнской смертности. Своевременное обращение беременной в женскую консультацию позволяет провести ей полный объем обязательных обследований.
Для патронажа отбирают карты не явившихся на прием в назначенный срок женщин. Патронат на дому проводят по назначению врача. Результаты патронажного посещения акушерка, а в некоторых случаях акушер-гинеколог, заносит в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».
Большое значение имеет санитарно-просве-тительная работа среди беременных, рожениц и родильниц для повышения санитарной культуры и воспитания ответственного отношения не только к своему здоровью, но и здоровью будущего ребенка, обучения правилам вскармливания и ухода за новорожденным. Женщине разъясняется необходимость соблюдения гигиенических правил в различные сроки беременности, диеты, режима труда и отдыха, гигиены половой жизни, систематического медицинского наблюдения в женской консультации. Женщину знакомят с основами законодательства по охране материнства и детства.
Задачей санитарного просвещения среди гинекологических больных является воспитание у женщин сознательного выполнения ими назначенного обследования, режима лечения для быстрейшего и полного выздоровления. Пациентку необходимо познакомить с особенностями течения ее заболевания. Женщину, обратившуюся в консультацию за получением направления в стационар для искусственного прерывания беременности прежде всего следует убедить в необходимости серьезного отношения к данной операции и разъяснить вред и опасность искусственного прерывания беременности.
Основная задача санитарного просвещения в отношении здоровых небеременных состоит в сохранении их здоровья, предупреждении гинекологических и других заболеваний.
Известно, что в основе благоприятного исхода родов для матери и плода, профилактики заболеваемости новорожденного лежит правильная организация медицинской помощи беременной.
Сущность профилактики осложнений беременности и перинатальной патологии заключа-
ется в том, чтобы создать беременной такие социально гигиенические условия, которые давали бы возможность сохранить ее здоровье и благоприятно развиваться плоду.
В г. Гудермесе имеется женская консультация на 300 посещений в смену, которая обслуживает женщин Гудермесского района и г. Гудермеса. В женской консультации имеется 10 врачебных кабинетов, оснащенных необходимым оборудованием, мягким и твердым инвентарем, во всех кабинетах есть фетальные мониторы, кварцевые облучатели. Кабинет ультразвукового исследования оснащен современным аппаратом, стоматологический кабинет также оснащен современным оборудованием, в малой операционной имеется гистероскоп, аппарат «Сургитрон», кольпоскоп, электронож. Клиническая лаборатория оборудована современной диагностической аппаратурой.
На дополнительно построенных площадях развернут дневной стационар на 30 коек, где созданы комфортные условия для больных. В составе дневного стационара имеется процедурный кабинет, оснащенный всей необходимой аппаратурой. Для контроля за состоянием плода используется фетальный монитор.
Стационарная акушерская помощь
Организация работы в акушерских стационарах строится по единому принципу в соответствии действующим Положением о родильном доме (отделении), приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями.
Структура акушерского стационара должна соответствовать требованиям санитарных норм и правил строительства и оснащения оборудованием родильного дома (отделения). Санитарно-противоэпидемический режим обеспечивается соответственно действующим нормативным документам.
В настоящее время существует несколько типов акушерских стационаров, в которых оказывают лечебно-профилактическую помощь беременным, роженицам, родильницам:
— участковые больницы с акушерскими койками;
— акушерские отделения центральной районной больницы, городские родильные дома;
— родовспомогательные учреждения многопрофильных больниц;
— межрайонные акушерские отделения на базе крупных центральных районных больниц;
— специализированные акушерские отделения в составе многопрофильных больниц;
— родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, отделений профильных научно-исследовательских институтов.
Разнообразие типов акушерских стационаров предусматривает более рациональное их использование для оказания квалифицированной помощи беременным.
Распределение акушерских стационаров на три уровня предполагает госпитализацию женщин в зависимости от степени риска перинатальной патологии (таблица).
Родовспоможение женщинам Гудермесского района осуществляется родильным отделением Центральной районной больницы на 50 коек,
Примечание. ЦРБ — центральная районная больница, НИИ — научно-исследовательский институт.
где в 2006 г. оказано 3760 родовспоможений, в
2007 г. — 3810, в 2008 г. — 3774, в 2009 г. — 3802 и в 2010 г. оказана помощь при 3905 родах.
Структура помещений родильного дома обеспечивает изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц от больных, соблюдение строжайших правил асептики и антисептики, а также своевременную изоляцию заболевших. Прием-но-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль) и смотровые комнаты, которые создаются раздельно для женщин, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения. Каждая смотровая комната имеет специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевой. В родильном доме функционирует гинекологическое отделение, которое имеет самостоятельный приемно-пропускной блок.
Показатель рождаемости в Гудермесском районе Чеченской Республики в период 2006— 2010 гг. составил 26 случаев на 1 тыс. населения (2006 г. — 29,7 случаев, 2007 г. — 30,1,
2008 г. — 24,9, 2009 г. — 23, 2010 г. — 24,9 случаев). Учитывая высокий показатель рождаемости в Гудермесском районе, 50 родильных коек недостаточно для обеспечения родовспоможений.
Стационарная гинекологическая помощь
Для оказания стационарной гинекологической помощи номенклатурной медицинских учреждений предусмотрено гинекологическое отделение в составе стационара. В ряде крупных городов, как исключение, создаются самостоятельные гинекологические больницы. Иногда для стационарной гинекологической помощи в составе хирургического или какого-либо другого отделения выделяются отдельные койки, или они развертываются в участковой больнице, где нет акушера-гинеколога. Гинекологические отделения следует делить на три основные группы: оперативные (хирургические), консервативного лечения и абортные.
В свою очередь оперативные отделения подразделяют на отделения для проведения «чистых» и гнойных операций. Абортарии также дифференцируют на две группы: отделения для артифициальных (искусственных) абортов и
Определение уровня стационарной помощи беременным в зависимости от патологии
Контингент беременных Уровень акушерского стационара
Беременные повторно (до третьих родов включительно) и беременные впервые без акушерских осложнений и экстрагени-тальной патологии I уровень Родильное отделение участковой больницы, сельской ЦРБ
Беременные с экстрагени-тальной патологией, акушерскими осложнениями во время данной или предыдущей беременностей. Повышенный перинатальный риск II уровень Родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом, акушер-ско-гинекологическая больница
Беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией в сочетании с поздним гестозом; предле-жанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям III уровень Акушерское отделение областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, отделение профильного НИИ, акушерское учреждение, объединенное с кафедрой акушерства и гинекологии, перинатальный центр
отделения для абортов, начавшихся вне лечебных учреждений. Однако дифференциация гинекологических отделений возможна только в крупных городах со значительным числом гинекологических коек. При этом важное значение имеет также и территориальное размещение гинекологических отделений, то есть возможность быстрой доставки больных к месту оказания неотложной помощи. Наиболее целесообразно размещать гинекологическое отделение в многопрофильной больнице в непосредственной близости от хирургического отделения. В этих случаях рационально используется оборудование и оснащение хирургической службы двумя близкими по роду деятельности отделениями. Гинекологическое отделение для неоперативных методов лечения необходимо размещать в больницах, имеющих хорошо оснащенную физиотерапевтическую службу.
Для рационального использования коечного фонда гинекологических стационаров и сокращения необоснованного пребывания женщин в больнице все поступающие больные должны быть максимально обследованы в женской консультации, где пациенткам выполняются анализы крови (клинический, биохимический, исследование на ВИЧ, сифилис и др.) и мочи, электрокардиография, флюорография. Вместе с направлением на госпитализацию женская консультация выдает больным подробную выписку из медицинской карты амбулаторного больного с указанием характера развития, течения заболевания и данных лабораторного исследования. При выписке женщин после лечения в гинекологическом отделении выдается выписка из истории болезни с указанием характера проведенного лечения и рекомендаций врачу женской консультации о дальнейшем наблюдении и лечении.
В настоящее время специализированная стационарная помощь гинекологическим больным оказывается ограниченному контингенту, так как из общего числа пациенток, нуждающихся в госпитализации, около 20% страдает эндокринными расстройствами. Для оказания квалифицированной помощи этим больным необходима организация отделения с наличием лабораторных методов исследования гормональной системы.
В крупном населенном центре необходимо организовать отделения гинекологии детского возраста, которые должны входит в состав детской больницы или профильного учреждения.
Для оказания квалифицированной помощи больным сепсисом после аборта, гнойным барто-линитом нужны специализированные отделения в составе больниц, имеющих отделения гнойной хирургии и реанимации. Септические больные в связи с почечной недостаточностью нередко нуждаются в гемодиализе и гемосорбции.
В организации специализированной гинекологической помощи важную роль играет реанимационно-анестезиологическая служба. Для правильного функционирования такой службы большое значение имеет создание специального филиала на станции скорой медицинской помощи. В этом случае специальная машина с квалифицированным персоналом обеспечивает госпитализацию больных в отделение соответствующего профиля.
Таким образом, при организации акушерско-гинекологической помощи женщинам, проживающим в сельской местности, необходимо учитывать медико-демографические особенности региона, условия проживания, наличие и состояние коммуникаций, потребность в различных видах медицинской помощи. Непрерывность наблюдения беременных на разных этапах требует использования стандартов медицинской помощи для этой категории населения.