ТЕРАПИЯ PARP ИНГИБИТОРАМИ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕРАПИЯ PARP ИНГИБИТОРАМИ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

oncovestnik.ru/archive/2021/2021-2/terapiya-parp-ingibitorami-rasprostranennogo-raka-podzheludochnoj-zhelezy/

04.01.2022

© О.Н. Липатов, РР Рахимов, А.В. Султанбаев, РР Абдеев, А.Ф. Бикметов, РР Сайтов, А.Р Акрамов, М.Р Закареев, В.А. Сураваткин, 2021

УДК 616.37-006.6-08

О.Н. Липатов1,2, Р.Р. Рахимов1, А.В. Султанбаев1, Р.Р. Абдеев1, А.Ф. Бикметов1, Р.Р. Саитов1, А.Р. Акрамов1, М.Р. Закареев1, В.А. Сураваткин2

1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РБ, г. Уфа

2ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Уфа

Рахимов Радмир Радимович — кандидат медицинских наук, врач-онколог Хирургического отделения №1 (желудок, пищевод) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РБ

450054, г. Уфа, пр. Октября, д. 73/1, e-mail: radmir-rr@mail.ru

Реферат. Рак поджелудочной железы является седьмой ведущей причиной смертности от рака во всем мире. Это более 20% всех смертей от злокачественных новообразований брюшной полости и примерно 5% всех смертей, связанных со злокачественными новообразованиями. Наиболее часто летальные исходы гистологически связаны с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы, что составляет примерно 85% от всех случаев рака поджелудочной железы, часто неоперабельная. Следовательно, пациенты имеют ограниченные варианты лечения и демонстрируют высокие показатели заболеваемости и смертности. Ингибиторы поли (АДФ-рибозы) полимеразы (PARP) направлены опухолевые клетки с дефицитом гомологичной рекомбинационной репарации, основанные на концепции синтетической летальности. Наиболее известным геном-мишенью является BRCA, мутации которого впервые были выявлены при раке молочной железы и раке яичников. Ингибиторы PARP могут улавливать белок PARP-1 на одноцепочечном разрыве или повреждении ДНК, и нарушать его каталитический цикл, что в конечном итоге приводит к развитию репликационной вилки и последующим двухцепочечным разрывам ДНК. Для опухолевых клеток с мутацией BRCA потеря восстановления гомогологичной рекомбинации приведет к гибели клетки. Сообщалось также, что рак поджелудочной железы имеет сильную связь с мутациями гена BRCA, что указывает на то, что пациенты с раком поджелудочной железы могут получить пользу от лечения PARP ингибиторами.

Ключевые слова: олапариб, рак поджелудочной железы, таргетная терапия, PARP ингибитор.

Введение

458 918 новых случаев рака поджелудочной железы и 432 242 ассоциированных смертей были зарегистрированы в 2018 г Количество больных с раком поджелудочной железы увеличивается с 1930 по 2017 гг. Пятилетняя выживаемость составляет менее 3%. На основании прогноза Rahib L. можно прийти к выводу, что рак поджелудочной железы займет второе место среди умерших в 2030 году в США. Примерно 3% случаев рака поджелудочной железы связаны с наследственными синдромами злокачественных новообразований (синдром Пейтца — Егерса, ORPHA:2869, ген LKB1/STK11; наследственный панкреатит, ORPHA:676, ген PRSS1; семейная атипичная множественная меланома, 0RPHA:404,560, ген CDKN2A; наследственный синдром рака молочной железы и яичников, ORPHA:145, гены BRCA1 и BRCA2; синдром Линча, ORPHA:144, гены MLH1,MSH2, MSH6, PMS2; семейный аденоматозный полипоз, ORPHA:733, ген APC). В других 4-10% классифицируются в качестве семейного рака поджелудочной железы. BRCA мутации — это наиболее часто встречаемые генетические изменения зародышевой линии при раке поджелудочной железы. Риск развития рака поджелудочной железы в 2,1-3,5 раза выше у носителей мутации BRCA. Существует более 2000 известных мутаций в генах BRCA1/2. В некоторых популяциях данные мутации встречаются чаще. Например, еврейское население Ашкенази являются носителями примерно в 2,5% случаев. Носители мутаций в генах BRCA1/2 встречаются в Северной, Западной и Восточной Европе. У женщин носителей мутации BRCA в зародышевой линии в 5 раз выше риск заболеть раком молочной железы. У мужчин носителей мутации BRCA в 8,6 раза выше риск развития рака предстательной железы. Мутации BRCA 1/2 встречаются в диапазоне 4-7% при раке поджелудочной железы. Не только мутации BRCA 1/2, но и гомологичное рекомбинантное восстановление повреждений ДНК связано с ответом на олапариб при раке предстательной железы на ATM, PALB2, CHEK2, FANCA, HDAC2. Доклинические исследования показали реакцию олапариба у АТМ мутировавших PDAC клеточных линий с недостатком гомологичной рекомбинации.

Клинические случаи лечения распространенного рака поджелудочной железы

Huan Wang с соавторами описали клинический случай успешного лечения пациента с аденокарциномой хвоста поджелудочной железы и метастазами в головной мозг и левом легком. Больной в июне 2015 г. прошел ПЭТ/КТ тела. Выявлено образование хвоста поджелудочной железы размерами 48х23 мм. Пациент не получал никакого противоопухолевого лечения до декабря 2016 г., когда на повторном ПЭТ/КТ тела обнаружено увеличение размеров опухоли хвоста поджелудочной железы до 118х73,4 мм, с врастанием в забрюшинное пространство, желудок и селезенку. Обнаружены метастазы в головной мозг и левом легкое. Пациент получал лечение у врачей нетрадиционной медицины. Произведена биопсия опухоли поджелудочной железы. Патогистологический ответ был аденокарцинома поджелудочной железы СК7+, СА-199+, СК19+, Ki-67 (60%), CGA, SYN-, TTF1-. Выполнена трепан-биопсия

опухоли левого легкого. Заключение патогистологии и иммуногистохимии: аденокарцинома СА-199+, NapsinA-, ALK-, TTF1-. Больной получил 300 Гр в виде паллиативной радиотерапии головного мозга. Через месяц был выявлен частичный ответ. В то же время он начал лечения в режиме гемцитабин с наб-паклитакселом с 15 марта по 30 июня 2017 г. Спустя 6 курсов, была достигнута стабилизация онкопроцесса в поджелудочной железе и получен частичный ответ в метастазе легкого. Он получал ниволумаб 180 мг каждые 2 недели в качестве поддерживающей терапии с 24 мая по 2 августа 2017 г. на КТ ОГК, ОБП опухоли были без увеличения размеров. Однако онкомаркер СА 19-9 повысился до 756,4 U/ мл. Образцы крови и опухолевая ткань легкого были исследованы на панели секвенирования нового поколения (NGS). Было найдена BRCA2 L1908Rfs*2 экзон 11 мутация, KRASG12 Vэкзон2 мутация, TP53 R196*экзон6 мутация, амплификация геновCCNE1, GNA13 и опухолевая мутационная нагрузка составила 4.58 Muts/Mb. Пациент получал олапариб с 17 августа 2017 г. по март 2018 г. в дозе 300 мг дважды в день. Онкомаркер СА 19-9 понизился до 460 U/мл спустя 1 месяц и находился на уровне нормы до 7 сентября 2018 г. На терапии олапарибом был достигнут частичный ответ до декабря 2017 г. Однако, увеличение размеров опухоли левого легкого и появление нового очага в костях скелета было идентифицировано в марте 2018 г. Суммарная эффективность ниволумаба и олапариба была оценена. Безрецидивная выживаемость составила 7,4 месяца. После генетического тестирования на мутацию KRAS больной получал траметиниб в дозе 2 мг в сутки с ниволумабом в стандартной дозе с марта 2018 г. по 23 апреля 2018 г., когда было обнаружено увеличение размеров метастаза левого легкого. В последующем больной получал оксалиплатин с S-1 и бевацизумабом. После 3 курсов проведенного противоопухолевого лечения больной был включен в клиническое исследование. Он получил 2 курса липосомального иринотекана. Больной был исключен из клинического исследования из-за побочного действия проведенного лечения. Больной умер 12 октября 2018 г. из-за метастического поражения головного мозга. Общая выживаемость составила 18 месяцев с момента начала противоопухолевого лечения [1].

Deqiang Wang c коллегами описали другой клинический случай успешного лечения метастатического рака поджелудочной железы пациента с мутацией BRCA2. У 57 летнего мужчины была обнаружена опухоль крючковидного отростка поджелудочной железы размерами 5х3 см и метастазы в печени в январе 2019 г. Пациент получал химиотерапевтическое лечение в режиме гемцитабин плюс наб-паклитаксел. Спустя 6 недель на КТ ОБП выявлена прогрессия рака поджелудочной железы. Раковый эмбриональный антиген (РЭА) увеличился до 270,35 нг/мл, а СА 19-9 повысился до 352, 56 U/мл. Больной прошел через NGS анализ. Идентифицированы следующие мутации KRAS Q61R (c.182A>G), TP53 R110del (c.329_331delGTC), и APCS1465RfsX9(c.4393_4394dupAG), BRCA2 c.6944T>C (p.I2315T) с частотой мутантной аллели 28% в плазме и 39,5% в опухолевом образце. Учитывая клиническую эффективность олапариба в лечении BRCA распространенных солидных опухолей, олапариб в дозе 150 мг дважды в день с химиотерапией по схеме модифицированной FOLFIRINOX были назначены. Первый цикл был начат в марте 2019 г. Из-за побочных действий в виде диареи, общей слабости, потери

аппетита, миелосупрессии, включая лейкопению 2-3 степени, и тромбоцитопении, химиотерапия была отменена на 15 день. Иринотекан был назначен только в 1 и 15 дни. Были прописаны мегестрол ацетат и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. В мае 2019 г. найдено уменьшение размеров опухоли поджелудочной железы и метастазов в печени на КТ ОБП. РЭА составил 63,38 нг/мл, СА 19-9 был 40,53 и/мл. Олапариб с модифицированной схемой FOLFIRINOX были продолжены. Иринотекан и оксалиплатин был прописан только в первый день. Уровень онкомаркеров снизился после двух недель лечения. РЭА — 32,69 нг/мл, СА 19-9 — 25,57 и/мл. В июне 2019 г. был достигнут частичный ответ на КТ ОБП. Пациент испытывал супрессию косного мозга тяжелой степени, поэтому олапариб был назначен в монорежиме, с июля 2019 г. В августе 2019 г. была стабильная КТ-картина. Однако, в сентябре 2019 г выявлено повышение уровня онкомаркеров РЭА и СА 19-9. Олапариб был продолжен в течение 1,5 месяца. Безрецидивная выживаемость составила 6,5 месяцев [2].

Найао Тао с соавторами описали клинический случай неуспешного лечения пациента с раком поджелудочной железы. Пациент 49 лет с метастатическим раком поджелудочной железы со множественными метастазами в печени. Прошел NGS тестирование для 422 онкогенов. Были идентифицированы мутации KRASG12V, TP53 А16^, и PTEWM198Kfs. Ими было идентифицировано, что мутация сдвига рамки гетерозиготный BRCA2 линии с.5410_541^еЮТ ^1804^) может приводить к укороченному и нефункциональному белку BRCA2. Пациент получил 2 курса по схеме цисплатина 110 мг внутривенно и олапариба 300 мг дважды в день. На контрольном КТ ОБП найден небольшой регресс первичного очага и некоторых метастазов в печени, но другие метастазы в печени продолжали увеличиваться в размерах. Хотя первичная опухоль в поджелудочной железе оставалась стабильной к восемнадцати недели после лечения, агрессивное прогрессирование наблюдалось в печени на КТ ОБП. Чтобы выяснить основные механизмы неэффективного лечения метастатических участков, была выполнена повторная биопсия метастаза печени. Биоптат и плазма крови были собраны и подвергнуты генетическому тестированию на основе NGS. Помимо ранее обнаруженных мутаций KRAS, PTEN и ТР53, четыре недавно приобретенных соматических инделя BRCA2 наблюдались, три из которых были обнаружены, как в опухоли печени и образце плазмы, включая c.5174_5182delinsT, c.4897_6807del ис.5302_6841 + 203del, тогда как BRCA2 c.44-34_5686delinsTT был идентифицирован только в образце плазмы с относительно более высоким MAF уровнем по сравнению с тремя общими инделками, предполагая, что эта мутация может происходить из первичной опухоли поджелудочной железы или других опухолей печени. Дополнительно в опухоли печени был идентифицирован уникальный BRCA2 с.496С> А (Н166^ с неизвестным значением. Внутри всех этих недавно приобретенных мутациях BRCA2 найдены две делеции с дальним радиусом действия. Плазменный уникальный c.4434_5686delins ТТ и общий c.4897_6807del, есть потенциал для восстановления открытой рамки считывания BRCA2 и экспрессируют свой с-концевой ДНК-связывающий домен c.4434_5686delins ТТ (Y14-80_A1896del) продуцирующий белок BRCA2, лишенный 417 аминокислотной последовательности, которая содержит 3 повтора BRC ^С 4-6). Также, мутант c.4897_6807del (I1633_I2269del)

экспрессировал белок BRCA2, лишенный 4 повторов BRC(BRC 5-8). Эти реверсионные мутации могут способствовать репарации ДНК через HR и потенциально учитывать сопротивление лечению олапарибом и цисплатином. Однако c.5174_5182delins T и c.5302_ мутации 6841 + 203del могут вызывать усеченный продукт BRCA2, подобной зародышевой линии мутации по результатам ДНК-тестирования. Таким образом, они сообщили о пациенте с запущенным раком поджелудочной железы с зародышевой линией BRCA2. Мутация достигла стандартного отклонения при лечении цисплатином плюс олапариб, но быстро прогрессировала спустя 4,5 месяца. Два мутанта с восстановлением ORF, лишенные различных повторов BRC, и три мутанта с неизвестными функциями вновь приобрели резистентность. Авторы подчеркивают возможный путь к неэффективности лечения цисплатином и олапарибом для операторов gBRCAm и продемонстрировали неоднородность, и сложность быстрой опухолевой геномной эволюции во время курса лечения PARP ингибиторами, что может помочь в принятии решения о лечении рака поджелудочной железы [3].

Xue-Song Zhao c исследователями продемонстрировали клинический случай успешного лечения рака поджелудочной железы с мутацией ARID1A. Пациент 50 лет не имел других злокачественных заболеваний, и его сестра страдала раком молочной железы. На МРТ ОБП было обнаружено образование на границе тела и хвоста поджелудочной железы 3х3,4 см. Пациенту была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. Он получил 6 курсов химиотерапевтического лечения в режиме гемцитабин 800 мг/м2 в 1-7 дни с S-1 в дозе 60 мг/м2 в 1-14 дни с интервалом 21 день. Однако, через 2 месяца после химиотерапии на МРТ ОБП найден метастатический лимфатический узел диаметром 13 мм. Уровень СА 19-9 составил 77,31 U/мл. Проведено таргетное секвенирование генов, связанных с раком, и полимеразная цепная реакция для поиска микросателлитной нестабильности. Были найдены следующие мутации: ARID1A (c.3979C>T,p.Q1327*), KRAS (c.43G>C, p.G12R), TP53 (c.817C>T,p.R273C), и CBL (c.1388C>T, p.A463V). Микросателлиты BAT-25, BAT-26, NR-21, NR-24, MONO-27 были стабильны. Ввиду того, что нет ни одного разрешенного лекарственного препарата для лечения рака с мутацией ARID1A, исследователи предположили, что PARP ингибиторы могут быть эффективными из-за дефекта HR-DDR вызвано потерей функционального белка ARID1A. Пациент принимал олапариб по 300 мг дважды в день в течение 6 месяцев. На МРТ ОБП был идентифицирован объективный ответ и уменьшение размеров лимфатического узла на 40% до 6 мм. На жидкостной биопсии циркулирующие раковые ДНК и четыре соматические мутации не были найдены. Больной продолжил лечение в дозе 400 мг дважды в день. Безрецидивная выживаемость составила 13 месяцев. В данном случае нонсенс-мутация(с.3979С>Т, p.Q1327*) появилась в результате потери экспрессии ARID1A через нонсенс-опосредованный разрушение мРНК или укорочение белка ARID1A, у которого отсутствует субъединица SNF/SWI-подобного комплекса. Оба действия могут вызвать сбой в работе ARID1A и дефект в восстановлении двуцепочечного разрыва ДНК, способствующий достижению объективного ответа у этого пациента [4].

Mao Li с коллегами описали клинический случай успешного лечения местно-распространенного ацинарного рака поджелудочной железы у пациента с зародышевой линии BRCA мутации. Из семейной истории известно, что отец больного умер от рака легкого. Мать и брат пациента страдали раком печени. На КТ ОБП выявлено образование 71х58 мм в области хвоста поджелудочной железы с врастанием в чревный ствол, селезеночные сосуды, селезенку, левый надпочечник и метастазами в забрюшинные лимфоузлы. CA19-9 был в норме, когда АФП составил 89,39 нг/мл. Ему была выполнена эксплоративная лапаротомия, проведена внутриопухолевая брахиотерапия с установкой зерен с радиоактивным йодом-125. На повторно КТ ОБП идентифицировано увеличение размеров забрюшинных лимфоузлов. Спустя 2 курса лечения в режиме mFOLFIRINOX выявлено стабилизация размеров первичной опухоли и увеличение размеров забрюшинных метастазов на 34,1%. Три курса химиотерапевтического лечения проводили совместно с паллиативной лучевой терапией. На контрольном КТ ОБП найдено увеличение размеров забрюшинных лимфоузлов и появление метастазов в печени. Уровень АФП увеличился до 450,1 нг/мл. Произведено нового поколения секвенирование и выявлены соматические мутации SMAD4, CTNNB1, KEAP1, BRCA2 p.I332Nfs*4. Пациент начал прием олапариба по 400 мг дважды в день. На КТ ОБП обнаружено уменьшение размеров внутри- и внепеченочных опухолей. Уменьшение на 30,57%. АФП уменьшился до 174 нг/мл. На КТ ОБП через месяц отмечено увеличение размеров забрюшинных лимфоузлов на 10,45%. Общий период лечения составил 12 месяцев [5].

Jefferson Rios Pimenta с соавторами описали клинический случай из практики лечения метастатического рака поджелудочной железы. Больная 59 лет прошла КТ ОБП в 2016 году, где найдены метастазы в печени до 3,8х2,4 см и опухоль в головке поджелудочной железы размерами 5х4,7 см. Однако, из ее персональной истории известно, что она болела раком молочной железы, трижды негативным субтипом. Она была оперирована и получила адъюватную химиотерапию и дистанционную лучевую терапию 8 лет назад. Пациентка получила 13 курсов паллиативного химиотерапевтического лечения в режиме FOLFIRINOX с хорошим частичным ответом. Уменьшили метастазы в печени и основная опухоль в головке поджелудочной железы, также стихли боли в поясничной области. В периоде 16 месяцев больная наблюдалась у врача и обследовалась каждые 3 месяца, но специальное противоопухолевое лечение не получала. После этого интервала времени выявлено повышение уровня СА 19-9 на фоне стабилизации рака поджелудочной железы. Из-за выраженной полинейропатии она получила 8 курсов лекарственной терапии по схеме FOLFIRI. В июне 2019 года на МРТ ОБП выявлена прогрессия заболевания, и СА 19-9 составил 1158 U/мл. У пациентки выявлена мутация зародышевой линии a BRCA1- c.5266dupC(p.Gln756Profs*74; BIC 5382insC; rs80357606 inexon 20). Она принимала олапариб по 300 мг дважды в день. В начале 2 цикла уровень СА 19-9 снизился до 560,4 U/мл. После 3 курсов лечения на МРТ ОБП найдено уменьшение размеров очагов в печени и поджелудочной железы и снижение СА 19-9 до 198,5 U/мл. После 6 курсов приема олапариба выявлена стабилизация заболевания и повторное снижение СА 19-9 до 141 U/мл. Больная получала олапариб до публикации статьи. Дальнейшая история не известна [6].

Mariacristina Di Marco с исследователями описали клинический случай лечения пациентки с муцинозной цистаденокарциномой поджелудочной железы и наличием мутации BRCA1 зародышевой линии. В ноябре 2008 г. выполнена лапаротомия, гистрэктомия с билатеральной сальпинго-оофорэктомией на фоне перитонеального перитонеального карциноматоза. Заключение патогистологии: метастазы в яичник и брюшины из муцинозной цистаденокарциномы поджелудочной железы. Был достигнут частичный ответ спустя 12 курсов химиотерапевтического лечения в режиме гемцитабин 1000 мг/м2 и оксалиплатин 100 мг/м2 В октябре 2009 г произведена повторная лапаротомия. Перитонеальный карциноматоз отсутствовал. Выполнена дистальная резекция поджелудочной железы. В сентябре 2011 г выявлен локальный рецидив. Она получила лечение в режиме GEMOX 12 курсов. В 2019 г. входе наблюдения найдено повышение ракового эмбрионального антигена 14.2 нг/мл. На МРТ ОБП и ПЭТ/КТ тела выяленный локальный рецидив. Диагноз был подтвержден на эндоскопической тонкоигольной биопсии под ультразвуковым наведением. Больная принимала 8 курсов химиотерапевтического лечения по схеме FOLFIRINOX. Получен хороший частичный ответ на проведенное лечение. Выявлена мутация c.4117G>T в гене BRCA1. С января 2020 г. пациентка получала олапариб в дозе 300 мг дважды в день. В мае 2020 на ПЭТ/КТ тела зарегистрирован почти полный метаболический ответ на лечение. Аналогичная картина была на ПЭТ/КТ тела в сентябре 2020 г. Раковый эмбиональный антиген составил 1.45 нг/мл. Больная получала олапариб до декабря 2020 г. (дата публикации статьи). Увеличивая выполнения тестирования на BRCA мутацию может помочь идентифицировать большее количество пациентов, которые могут получить таргентную терапию. Авторы публикации предлагают сохранить применение олапариба в лечении муцинозной цистаденокарциномы поджелудочной железы, потому что это эффективно и безопасно. Однако, это требует дальнейшего изучения.

Клинические исследования

Mei Zhan со соавторами продемонстрировали результаты клинического исследования 3 фазы POLO. В данной работе они изучали экономическую эффективность лечения метастатического рака поджелудочной железы с мутацией BRCA по сравнению плацебо. Общая стоимость лечения олапарибом составила 54 402 доллара, когда общая стоимость лечения группы плацебо была 30 857 долларов. Однако, тест качества приемлемой жизни в основной группе 1,91 и контрольной группе 1,22. Увеличивающее соотношение экономической эффективности лечения в группе с олапарибом составило 34 122 доллара, что в 2,7 раза выше, чем в группе плацебо, и выше порога экономической эффективности лечения 28 255 долларов. Данное исследование проведено в Западно-Китайской больнице Сычуаньского университета Китая [8].

Adam Kowalewski с соавторами произвели анализ эффективности лечения рака поджелудочной железы при нерезектабельном местно-распространенном и метастическом раке поджелудочной железы. Они создали алгоритм лечения больных с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы. Исследователи

рекомендуют применять олапариб у пациентов с мутацией BRCA 1/2 при местно-распространенном раке поджелудочной железы. Частота общих ответов была 21,7%. Общая выживаемость составила 9,8 месяцев. Безрецидивная выживаемость была 4,6 месяцев. Пациентам с наличием мутации BRCA 1/2 при метастатическом раке поджелудочной железы рекомендуют применять химиотерапевтическое лечение с препаратами платины в первой линии. Общая выживаемость увеличивается до 22 месяцев против 9 месяцев в группе контроля. Во второй линии рекомендовано использовать гемцитабин с паклитакселом. Общая выживаемость 9,2 месяца, а безрецидивная выживаемость 5,5 месяцев. В третьей линии предпочтительнее назначать химиотерапевтическое лечение в режиме FOLFIRINOX. Общая выживаемость 9,8 месяцев, безрецидивная выживаемость 2,8 месяца [9].

Mark Yarchoan c соавторами опубликовали результаты применения олапариба в комбинации с иринотеканом, цисплатином, митомицином С у пациентов с распространенным раком поджелудочной железы. Иринотекан назначался в дозе 70 мг/м2 1 и 8 дни, цисплатин применялся в дозе 25 мг/м2, когда олапариб ранжировался от 50 мг до 200 мг дважды в день от 1 и 8 дней до 1-12 дней. Митомицин С использовался только на 5 уровне в дозе 5 мг/м2 в первый день. Исследование проведено на 13 пациентах. 5 из них вышли из протокола из-за высокой токсичности. У одного пациента случилась клиническая прогрессия рака поджелудочной железы. У трех больных отмечен частичный ответ. Полный ответ не был достигнут ни у одного пациента. Пять больных имели стабилизацию заболевания. Частота контроля заболевания достигла 62%. У одного пациента частичный ответ на лечение длился более 4 лет, пока он не умер от острого миелоидного лейкоза [10].

В первой фазе клинических исследований была изучена толерантная доза олапариба. Пациенты начали принимать от 10 мг ежедневно в течение 2-3 недель, каждый цикл доза увеличивалась в двое. Максимальная толерантная доза составила 400 мг дважды в день. Побочные действия 1-2 степени были следующие тошнота, слабость у трети пациентов. Наиболее частые побочные действия 3-4 степени встречались в виде лимфопении, анемии, которые встречались в 5% случаев. У 63% больных зарегистрирован полный и частичный ответ. В клинических исследованиях 2 фазы 23 пациента с раком поджелудочной железы получали олапариб в дозе 400 мг дважды в день. Частота ответов составила 22%. В исследовании RUCAPANC 19 пациентов получали PARP ингибитор рукапариб в дозе 600 мг дважды в день. Частота клинических ответов составила 16%. В клиническом исследовании 3 фазы POLO пациенты получали олапариб в дозе 300 мг дважды спустя 4-8 недель после лечения в первой линии химиотерапии. Безрецидивная выживаемость в группе, принимающих олапариб составила 7,4 месяцев, в контрольной группе (плацебо) она была 3,8 месяцев [11].

По мнению Ines Lohse лучевая терапия играет важную роль в лечении местно-распространенного рака поджелудочной железы. Ограниченная эффективность связана с чувствительностью окружающих нормальных клеток и врожденной

радиорезистентность данного злокачественного новообразования. Ионизирующее излучение приводит к повреждению обеих цепей ДНК, что может закончиться смертью клеток. Восстановление обеих цепей ДНК происходит двумя путями: негомологичное присоединение конца и гомологичное присоединение конца. Гомологичное восстановление происходит с помощью сестринской хроматиды. Ее активность ограничена в поздную фазу Sи G2 клеточного цикла. Мутации в белках, ассоциированных с гомологичным восстановлением увеличивают риск развития опухоли и повышает чувствительность к химиопрепаратам. Ингибиторы PARP могут сенсибилизировать опухоли с дефектом гомологенной рекомбинации после экзогенных повреждений обеих цепей ДНК, индуцированных во время лечения с ионизирующим излучением, что приводит к накоплению повреждений обеих цепей ДНК и гибели клеток [12].

P. Hammel с коллегами провели исследование качества жизни пациентов с мутацией BRCA зародышевой линии при метастатическом раке поджелудочной железы. Они пришли следующим результатам. Среднее время до клинически значимого ухудшения в группе пациентов, принимающих олапариб, составило 21,2 месяцев, когда в группе контроля (плацебо) данный показатель составил 6 месяцев. Однако авторы считают, что данные различия статистически не значимы. Этот результат может быть связан с малой выборкой пациентов. На рисунке 1 отражены данные о симптомах рака поджелудочной железы в группах, принимающих олапариб и плацебо.

Рис. 1. Наилучший общий ответ качества жизни по шкалам глобального состояния здоровья EORTC QLQ-C30, физического функционирования и симптомов

обцин Физические слабость тошнота, бессоница 0Д111Ш(,а пстеря «пор диаред

статус функции р&ота аппетита

з до роем

В заключении исследователи отразили, что качество жизни пациентов, принимающих олапариб, с метастатическим раком поджелудочной железы и мутацией BRCA, кто не спрогрессировал во время 1 линии химиотерапии с препаратами, содержащих платину, не имеют значительных различий по сравнению с плацебо. Однако, результаты клинического исследования POLO обнародовали значительное улучшение безрецидивной выживаемости с безкомпромиссным качеством жизни. Это важный результат для пациентов особенно с учетом совокупной токсичности стандартных химиотерапевтических препаратов [13].

Talia Golan c соавторами опубликовали результаты применения олапариба у пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы с мутацией BRCA зародышевой линии. Скриниг прошли 3315 больных, у 247 больных (7,5%) была найдена мутация BRCA зародышевой линии. 154 пациента были рандомизированы. В основную группу включены 92 пациента, получали во второй или третьей линии химиотерапии олапариб и в контрольную группу 62 больных, получавшие плацебо. Медиана продолжительности наблюдения за прогрессированием заболевания у пациентов составила в основной группе 9,1 месяцев, в контрольной данный показатель был 3,8 месяцев. Медиана безрецидивной выживаемости была больше в группе с олапарибом — 7,4 месяцев, в то время как в контрольной группе она составила 3,8 месяцев. Спустя 6 месяцев, процент больных живых и без прогрессирования был более чем в два раза выше, по сравнению с группой

пациентов, получавших плацебо. Статистических различий в показателях медианы общей выживаемости в основной и контрольной группах не найдено (18,9 месяцев против 18,1 месяцев). У 18 пациентов (20%) из группы олапариба и 6 больных из группы плацебо был частичный ответ. Медианы периода ответа на лечение были 24,9 месяцев и 3,7 месяцев. Медианы времени до ответа были 5,4 месяцев и 3,6 месяцев в группах с олапарибом и плацебо соответственно. Не найдены статические различия в группах по качеству жизни. Тенденция положительного эффекта от поддерживающей терапии олапарибом может интерпретироваться, как возможный индикатор бенефита от лечения, выходящего за рамки прогрессирования заболевания [14].

Механизмы устойчивости к PARP ингибиторам

J. Mateo с коллегами отразили механизм работы PARP ингибиторов. Опухолевые клетки с недостатком или отсутствием BRCA1 или BRCA2, ключевые белки — супрессоры вовлечены в процесс восстановления двуцепочечного разрыва ДНК с помощью гомологичной рекомбинации являются селективно чувствительными к низкомолекулярным ингибиторам семейства PARP. Потеря одного из двух генов не приводит к гибели клетки, когда сопутствующая инактивация является причиной летального исхода клетки. PARP1 участвует в восстановлении одноцепочечного разрыва ДНК. Только PARP1 ингибиторы не являются смертельными для клетки, потому что повреждения вызванные данными препаратами могут быть восстановлены другими путями репарации ДНК в частности гомологичной рекомбинацией. Однако, отсутствие BRCA1/2 и дефектный механизм гомологичной репарации повреждений ДНК, вызванными PARP ингибиторами не восстанавливаются, и вызывают цитотоксичность. Снижение уровня PARP1 из-за РНК интерференции приводит к значительному снижению жизни клетки селективно в BRCA1- и BRCA2-дефицитных клетках. Раковые клеточные линии с недостатком BRCA1/2 чувствительны к ингибиторам PARP1, где клетки только с гетерозиготной потерей генов BRCA1/2 или клетки без дефектов BRCA1/2 отсутствовали. Удаление BRCA 2 при помощи короткой интерферирующей РНК приводит к сенсибилизации раковых клеточных линии к PARP ингибиторам. Первоначально PARP ингибиторы были созданы для лечения злокачественных образований путем сенсибилизации к лучевой и химиотерапии, но в ходе преклинических исследований было поддержано развитие PARP ингибиторов в качестве самостоятельных веществ для лечения BRCA1/2 дефектных злокачественных новообразований. В 2005 году на основе большого количества данных стало известно, что гены BRCA1/2 специфичны для семейного рака молочной железы и рака яичников. Первое исследование на пациентах было KU-0059436, которое заключалось на изучение рекомендуемой дозы и поиске биомаркера. В ходе данного исследования изучалась фармакинетика и фармакодинамика в лейкоцитах, волосяных фолликулах, образцах раковой опухоли для эскалации дозы. Максимальная толерантная доза составила 400 мг дважды в день. Была модифицирована капсула препарата для увеличения биодоступности позже. Дальнейшие исследования показали, что пациенты с мутациями BRCA1/2 помимо рака молочной железы и рака яичника, а также другими злокачественными новообразованиями с дефектным механизмом

гомологичной репарации могут быть подходящими для лечения PARP ингибиторами. В частности при раке предстательной железы, кожи, эндометрия, поджелудочной железы и желчных протоков. В ходе клинического исследования 1 фазы изучения талозапариба у двух пациентов с раком поджелудочной железы с мутациями BRCA2, PALB2 был достигнут частичный ответ. Два последующих проспективных исследования исследовали велипариб и рукапариб в лечении больных с раком поджелудочной железы третьей и четвертой стадии и наличием мутаций BRCA1, BRCA2, PALB2. Частота ответов на лечение составила 1/16 для велипариба и 3/19 для рукапариба. Позитивные результаты клинического исследования третьей фазы лечения рака поджелудочной железы олапарибом были опубликованы. Сейчас изучаются комбинированное лечение PARP ингибиторов с химиопрепаратами и использование их в качестве радиосенсибилизаторов.

Приобретенная резистентность к PARP ингибиторами может быть сгруппирована на три класса. К первой группе относится восстановление функции гомологичной рекомбинации. Наиболее частыми примерами являются вторичные мутации восстановления открытой рамки считывания геной восстановления гомлогичной рекомбинации (BRCA1/2, PALB2, RAD51C/D) в опухолях с помощью сдвига рамки считывания или нонсенс-мутации. Экспрессия функционального гипоморфного варианта BRCA1 также ассоциируется с резитентностью к PARP ингибиторам. В то время как эпигенетическое выключение генов (сайленсинг) BRCA1 и RAD51C/D путем гиперметилирования промотерной зоны приводит к чувствительности к PARP ингибиторам. Деметилирование ассоциируется с повторной экспресией мРНК и развитием резистентности. Существует еще механизм появления резистентности к PARP ингибиторам. Восстановление BRCA1 с удалением барьеров к удалению концов ДНК через потерю 53BP1 или протеинов из шиелдинова комплекса. К альтернативному механизмам резистентности относится защита репликационной вилки, которая комбинируется с замедлением прогрессии клеточного цикла. BRCA1, BRCA2 и PARP1 играют важную роль в защите остановившейся репликационной вилке, критический шаг в разблокировке восстановления репликационной вилки ДНК. Отсутствие вышеупомянутых белков и деградация защищенных вилок приводят к гибели клеток. Например, BRCA мутантные клетки с потерей белка MLL3/4 комплекса становятся резистеными к PARP ингибиторам с помощью защиты репликационной вилки через редукцию MRE11 восстановления в остановленных репликационных вилках. Yazinski продемонстрировал, что резистентность к PARP ингибиторам через зависимость клеток с дефицитом BRCA1 к ATR. Увеличение парилации к PARP1, а также потеря PARG, могут привести к резистентности к PARP ингибиторам путем уменьшения PARP треппинга. Механизм ревайринга повреждения ДНК увеличивает экспрессию ATP связанных кассет транспортеров, таких как Р-гликопротеинового выделительного насоса, тоже уменьшает эффективность PARP ингибиторов [15].

Селективные ингибиторы PARP действуют на PARP1, PARP2 и PARP3, все члены фермента PARP, состоящего из 17 членов семейства, также называемое ART дифтерийным токсиноподобным (ARTD) ферменты, в которые также входят

Tankyrase-1 и -2. PARP1-3 связываются с одноцепочечной поврежденной ДНК и играют важную роль в его восстановлении посредством эксцизионной репарации. На сегодняшний день проводятся более 100 клинических испытаний в использовании терапии олапарибом в качестве единственного агента или в комбинации с химио-, иммуно- и лучевой терапией. В этих клинических испытаниях прерывание лечения в основном из-за прогрессирования опухоли, связанное с возникающей лекарственной устойчивостью. Один из механизмов считается, что в устойчивости к ингибиторам PARP участвует гиперэкспрессия генов Abcb1a и Abcb1b, кодирующих мембранный переносчик P-гликопротеина (P-gp). Исследования показали гиперэкспрессию этих генов в BRCA1- и BRCA2-дефицитных опухолях молочной железы мышей, считается, что это связано с устойчивостью к олапарибу в этой модели. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — мощный диагностический инструмент, предоставляющий молекулярную и функциональную информацию, на основе соединений с меченными радиоактивными излучающими позитронами, такие как 11C или 18F. ПЭТ-визуализация, чрезвычайно чувствительный, неинвазивный метод, который может предоставлять информацию в реальном времени, оказался очень полезным инструментом для измерения экспрессии PARP и фармакокинетики и динамики радиоактивно меченных ингибиторов PARP in vivo. Фтор-18 является наиболее широко используемым радионуклидом ПЭТ из-за его соответствующий период полураспада (t1/2=109,8 мин.), хорошее пространственное разрешение, что наиболее важно, за счет устойчивости связи C - F. Ряд групп продемонстрировали потенциал 18F-меченных ингибиторов PARP в доклинических исследованиях. PARPi — это18F меченный PARP структурно родственный олапарибу. Ингибитор PARP AZD2461, структурный вариант олапариба, был разработан частично для устранения механизма устойчивости к PARP и токсичности для костного мозга.

Было показано, что AZD2461 имеет другой PARP профиль каталитического ингибирования ферментов, чем у олапариба, в частности более низкое сродство к PARP3, а также плохой P-gp субстрат. Изотополог AZD2461 с радиоактивной меткой предлагает возможность исследовать роль PARP3 в DDR, в частности, визуализация PARP, а также более широкого диапазона возможности при разработке новых соединений, обладающих различной специфичностью PARP. В 2019 году Mach с сотрудниками описали радиоактивно фторированное соединение, которое структурно родственно AZD2461, полученный с помощью классической 18F-радиохимии. Несмотря на аналогичную структуру, отклонение от исходного соединения и последующее отсутствие знание о его взаимодействии с PARP1-3 ограничивает полезность этого соединения для визуализации ПЭТ. Мы описываем радиофторирование [18F] AZD2461 через Cu-опосредованное 18F-фтордеборирование, что приводит кизотополог. Сообщаем о возможностях этого радиоактивного индикатора для визуализации PARP в модели клеток, экспрессирующих PARP, и in vivo на мышиной модели опухоли поджелудочной железы с ксенотрансплантатом рака. [18F] AZD2461 ПЭТ-изображение показывает более низкое поглощение в печени, в то время как значения поглощения в селезенке выше по сравнению с [18F] олапарибом. Поглощение в органах, экспрессирующих PARP1, 2 и 3, таких как селезенка, кости и поджелудочная железа,

наблюдается, а также гепатобилиарная экскреция. В профиль биораспределения [18F] AZD2461 наблюдается во всех нормальных тканях были аналогичны для мышей, несущих AsPC-1, ксенотрансплантаты CFPAC-1 или PANC-1 (P 9 0,05). Освоение [18F] AZD2461 в ксенотрансплантатах, экспрессирующих PARP1, составлял 2,39±0,65, 3,04±1,37 и 3,50±0,91% ID/г для AsPC-1, CFPAC-1 и PANC-1, соответственно, через 1 час после внутривенного болюсного введение. Наблюдалось самое высокое поглощение в опухоли в ксенотрансплантатах PSN-1 (7,34±1,16% ID/г) и был значительно выше, чем в AsPC-1, CFPAC-1 и PANC-1 ксенотрансплантаты (P=0,0019, 0,0047 и 0,0092 соответственно), коррелирует с полученными более высокими уровнями экспрессии PARP1 Вестерн-блоттингом. Избыток олапариба может эффективно блокировать поглощение опухолью [18F] AZD2461 (1,55±0,51% ID/г, P=0,0022), столько же холодного AZD2461 заблокировало только накопление [18F] AZD2461 вопухоли до 3,21±0,70% ID/г.

[18F] AZD2461 поглощен PARP-экспрессией клетки PSN-1 со специфическим связыванием вне мишени. AZD2461 ингибировал ферментативную активность PARP1-3 в линии с ранее сообщенными значениями. Прото-деборилированный побочный продукт 2 показал способность ингибировать все изоформы. Для оценки нацеливания PARP на экспрессирующие PARP опухолевые клетки поджелудочной железы (PSN-1) воздействовали [18F] AZD2461 или [18F] олапариб в течение 30 мин. Оба радиоактивных индикатора были эффективно поглощены в клетках PSN-1. Эксперименты по блокированию показали, что добавление избытка нерадиоактивный олапариб или AZD2461 был способен эффективно блокируют захват [18F] олапариба клетками PSN-1, снижая поглощение до 10% поглощения в других случаях наивными клетками (P <0,0001). Напротив, в то время как [18F] AZD2461 был эффективно накоплен в ячейках PSN-1 и избыток нерадиоактивных AZD2461 смог эффективно снизить поглощение до 25% начального связывания (P=0,0022), такой же избыток холодного олапариба смог только снизить потребление [18F] AZD2461 до 70% нативной привязки. Была показана способность [18F] AZD2461 воздействовать экспрессию PARP на мышиной модели поджелудочной железы in vivo. Хотя захват [18F] олапариба был высокоспецифичным, была найдена разница в целевом связывании ^18F] AZD2461, который демонстрирует меньшую способность к использованию, в качестве агента визуализации PARP. Как следствие, PARP PET визуализация с участием радиоактивно меченных ингибиторов PARP требует знания профиля привязки и потенциальной альтернативы целей, чтобы понять биологическую информацию, которую можно получить с помощью этих мощных средств визуализации [16].

Heng Zhu с коллегами описали механизм формирования резистентности к PARP ингибиторам. Механизм работы PARP ингибиторов связан с недостаточностью гомологичной рекомбинации. Любой метод восстановления гомологичной рекомбинации может привести к появлению PARP резистентности в раковых клетках с обратной мутацией BRCA. Это первый и наиболее признанный путь резистентности, который ассоциируется с геномной нестабильностью, поэтому глубокое таргетное секвенирование BRCA мутантного профиля может предсказать

лекарственную резистентность к PARP ингибиторам. Обратные мутации часто показывают микрогомологичную подпись, которая демонстрирует результат восстановления двухцепочечного разрыва ДНК с помощью избирательных подверженных ошибкам механизмов в исходных гомологичных рекомбинатно-дефицитных клетках. Деметилирование гиперметилированного промотора BRCA1 — еще один путь для восстановления, который был идентифицирован в ксенотрансплантатных моделях опухолей с гиперметилированием на момент диагностики. Одно исследование показало, что изменения miR-622 могут модулировать компоненты негомологичного присоединения конца для повышения устойчивости к PARP ингибиторовв раковых клетках яичников. Подавление miR-182 может снизить чувствительность к BRCA1 клетки рака молочной железы к PARP ингибиторам. Эти данные предполагают, что экспрессию микроРНК следует исследовать, чтобы оценить лекарственный ответ PARR Потеря функции 53ВР1. Р53-связывающий белок 1 (53ВР1) является ядерным белком, который играет ключевую роль в достижении баланса между гомологичной рекомбинацией и негомологичным присоединением конца. Последний стимулируется путем ингибирования обширной резекции концов ДНК в гомологичном рекомбинантном восстановлении. Потери 53ВР1 может обратить вспять дефект гомологичной рекомбинации у BRCA1-дефицитных клетках, но не в BRCA2-дефицитных клетках. Предполагается, что при потере ингибирования резекции 53ВР1 гомологичная рекомбинация может быть повторно инициирована способом, не зависящим от BRCA1. Это частичное восстановление гомологичной рекомбинации объясняет устойчивость к PARP ингибиторам у BRCA1 и ТР53ВР1 клетках. В последующих исследованиях было обнаружено, что RIF1 и REV7 являются нижестоящими факторами 53ВР1 в негомологичном присоединении конца. Следовательно, потеря вовлеченных факторов могут вызывать резистентность к PARP ингибиторам. Увеличение RAD51. RAD51 является ключевым белком гомологичной рекомбинации. Например, все клоны, устойчивые к PARP ингибиторам обладали способностью создавать поврежденные ядерные фокусы RAD51 по сравнению с родительскими клетками, которые были обнаружены в восстановление гомологичной рекомбинации. Передача сигналов PALB2 - BRCA2 все еще играет незаменимую роль в этом восстановлении гомологичной рекомбинации. Кроме того, клетки с восстановление защиты репликационной вилки зависят от набора RAD51 для подходящей защиты. Как рекрутирование PALB2 - BRCA2 в разрывах ДНК, так и рекрутирование RAD51 для остановки вилки зависят от ATR. Следовательно, комбинируя PARP ингибиторы с ингибиторами ATR имеет большой потенциал для снижения устойчивости к PARP ингибиторам в опухолях с восстановленной гомологичной рекомбинацией или восстановленной защитой репликационной вилки. Некоторые пути восстановления негомологичной рекомбинации также играют важную роль в механизме резистентности. Стабилизация репликационной вилки. Потеря белка, взаимодействующего с доменом трансактивации Рах2 (РТ1Р), типа белка репарации гомологичной рекомбинации, может стабилизировать и защитить репликационную вилку и в конечном итоге помочь в устойчивости к PARP ингибиторам. Другой фактор, участвующий в стрессе репликации — это SLFN11. Этот белок не связан напрямую со стабильностью репликационной вилки. Однако

он продлевает остановку S-фазы репликационного стресса путем регулирования необратимого длительного торможения репликационной вилки. Снижение PARP. Поскольку мишенью PARP ингибиторов является в основном белок PARP-1, который захвачен на одноцепочечном разрыве ДНК. Он не может быть активирован, уменьшается уровень PARP-1 неизбежно приведет к устойчивости к PARP ингибиторам. Таким образом, чувствительность PARP ингибиторов будет затронута в опухолевых клетках на разных стадиях развития опухоли. В то же время каталитическая активность самого PARP также связана с чувствительностью гомологичной рекомбинации в дефицитных клеток к PARP ингибиторах. Катализируемое белком PARP париляция является временной и обратимой модификацией белка, в которой PAR цепь добавляется ковалентно. PARP-1 несет основную ответственность на повреждение ДНК при парилировании клеток. Причина деградацию цепи PAR можно отнести к активности PAR гидролазы сахара (PARG), которая возвращает париляцию. Таким образом, PARG действует аналогично PARP путем предотвращения накопления PAR. Согласно генетическому скринингу линии клеток мышей с дефицитом BRCA2 было обнаружено, что отсутствие PARG отвечает за резистентность к PARP ингибиторам. Потеря PARG частично восстанавливается париляцией в клетках, обработанных PARP ингибиторами, который снижает захват PARP-1 в ДНК и частично устраняет PARP-1-зависимые сигналы повреждения ДНК. Восстановлена каталитическая активность PARP-1 предотвращает неконтролируемое прогрессирование репликационной вилки, что достаточно для того, чтобы рекрутировать нижестоящие факторы репарации, что приводит к резистентности к PARP ингибиторам.

Снижение внутриклеточных уровней PARP ингибиторов. Фармакологические эффекты также связаны с механизмами резистентности. Повышенная экспрессия переносчиков АТФ-связывающих кассет, таких как насос оттока P-гликопротеина (также называемый белком множественной лекарственной устойчивости 1 (MDR1), имеет отношение к эффективному транспорту PARP ингибиторов из опухолевых клеток и, таким образом, способствует устойчивости к лекарствам. Гиперэкспрессия генов переносчиков оттока лекарств (Abcb1a и Abcb1b, кодирующих MDR1/P-gp и Abcg2) встречается в большинстве опухолевых клеток. Высокая экспрессия Abcb1a/b может наблюдаться, особенно с высокими показателями устойчивости к PARP ингибиторам, на мышиных моделях мезенхимальных карциносарком, характеризующихся фенотипами эпителиально-мезенхимального перехода. Гиперэкспрессия ABCB1 также была идентифицирована в линии клеток рака яичников человека, устойчивой к PARP ингибиторам, и эту устойчивость можно обратить вспять путем одновременного лечения ингибиторами MDR1 верапамилом и элакридаром (рис. 2).

Рис. 2. Механизмы резистентности к PARP ингибиторам. Желтыми и зеленым стрелками показы пути, ведущие к выживанию клетки и смерти клетки соответственно

Биомаркеры для прогноза и ответ на лечение

В дополнение к отличной возможности расширения применения PARP ингибиторов при раке поджелудочной железы, важно подобрать подходящих кандидатов среди пациентов для использования этого препарата и определить, как преодолеть резистентность. Мы должны учитывать сложные взаимосвязи между различными генами и белками в базовом механизме и разработать более точный прогнозирующий маркер. Это включает поиск людей, которые подходят для медикаментозного лечения, а также для прогнозирования эффективности препарата у отдельных пациентов. Различные биомаркеры, включая мутации BRCA или другие генетические мутации, связанные с гомологичной рекомбинацией были исследованы. Однако, до сих пор нет золотого стандарта метода выявления пациентов, подходящих для лечения PARP ингибиторами.

BRACAnalysisCDx может обнаружить возникновение BRCA мутации в образцах крови и в настоящее время одобрен молекулярный диагностический тест. Однако, хотя он направлен на обнаружение мутаций BRCA, которые являются наиболее надежными и возможными биомаркерами, используемыми для выбора применимых пациентов для лечения PARP ингибиторами. Этого недостаточно для прогнозирования лечебных эффектов вовлеченных биомаркеров, потому что эти мутации — не единственные вовлеченные биомаркеры.

Функциональные анализы для обнаружения дефектов гомологичной рекомбинации. Разработка функциональных анализаторов, которые смогут обнаруживать дефекты гомологичной рекомбинации, чтобы предоставить альтернативные методы для

идентификации наличия мутации BRCA.RAD51 BRCA1/2 или другие клетки с дефицитом фактора гомологичной рекомбинации не могут эффективно образовывать ядерные фокусы RAD51 после повреждения ДНК. Следовательно, локализация RAD5^ определенных очагах ядра, что является одним из специфическим клеточным признаком дисфункции гомологичной рекомбинации, и может прогнозировать эффекты лекарственной терапии, может быть идентифицирован с помощью иммунофлуоресцентной микроскопии. Гиперэкспрессия митотического серина/треонин киназы aurora A наносит ущерб поRAD51 и, таким образом, участвует в устойчивости опухолевых клеток к PARP ингибиторам.Н2АХ. Гистон H2AX также является важным маркером, ассоциированным с гомологичной рекомбинацией, который фосфорилируется с образованием gH2AX и создает место для сборки репарации ДНК и факторов ремоделирования хроматинав ДНК. Этот белок может быть обнаруживается с помощью иммунофлуоресценции с использованием gH2AX антитела, и оно было проанализировано при первичном раке яичников с помощью комбинации иммунофлуоресценции gH2AX/RAD51. ATM может фосфорилировать гистон H2AX, образуя yH2AX, и действует как триггер контрольной точки клеточного цикла. Дефицит этого ряда факторов в этом пути, включая ATM, киназу контрольных точек (CHK) 1, CHK2 и циклин В1/циклин-зависимую киназу (CDK) 1, приведет к синтетической летальности при использовании PARP ингибиторов. MRE11 - RAD50. Комплекс синдрома разрыва Неймегена 1 может активировать ATM, чтобы вызвать восстановление гомологичной рекомбинации, таким образом нарушение MRE11 может ослабить восстановление гомологичной рекомбинации. Киназа PI3. Путь (PI3K)/AKT/mTOR выделен жирным шрифтом аберрации в пути PI3K/AKT/mTOR также были сообщения, что это связано с восстановление гомологичной рекомбинации. Ингибирование PI3K может уменьшить экспрессию BRCA, вызывая ингибирование PARP. Кроме того, PTEN является фактором, регулирующим восстановление гомологичной рекомбинации. Хотя это не компонент пути восстановление гомологичной рекомбинации, он может изменить активность восстановление гомологичной рекомбинации в качестве супрессора опухоли, чтобы инактивировать путь PI3K/AKT, что может привести к потере PTEN при дефиците восстановление гомологичной рекомбинации. Белки анемии Фанкони (FA) и эпигенетическая инактивация BRCA1 также действуют как потенциальные биомаркеры PARP ингибиторов.

Биомаркеры, связанные с PARP-1, могут служить прогностическими маркерами. Например, подавление CDK5 несет ответственность за синтетическую летальность с ингибиторами PARP-1. REV7 оказался ниже по потоку, чем 53BP1, который индуцирует путь репарации ДНК в BRCA мутантные клетки, и потеря 53BP1 или REV7 придает устойчивость к PARP ингибиторам. Слитые гены эритробласта, специфичные для трансформации, и экспрессии статуса PARP-1 и вилочного блока O 3A имеют также были связаны с общей и безрецидивной выживаемости при раке желудка [17].

Заключение

Несмотря на неблагоприятный прогноз лечения и течения рака поджелудочной железы, изучение биологии опухолей поджелудочной железы в виде проведения медико-генетических анализов позволяет найти новые мишени для лечения столь агрессивного заболевания. Вышеописанные клинические случаи и исследования вдохновляют исследователей, практикующих врачей, пациентов на надежду продления жизни пациентов с раком поджелудочной железы. Применение PARP ингибитора олапариба является дополнительной опцией лекарственной противоопухолевой терапии распространенного рака поджелудочной железы. Однако, наличие множества механизмов появления резистентности к PARP ингибиторам ограничивает широкое применение олапариба при раке поджелудочной железы. Единственным признанным биомаркером является наличие мутации в генах BRCA, но он не гарантирует эффективного лечения у конкретных индивидуумов. Дальнейшее изучение PARP ингибиторов и поиск способов защиты от гомологичного рекомбинации, и комбинированное лечение олапариба с другими химиопрепатами или иммунопрепаратами может дать новый толчок в улучшении результатов лечения рака поджелудочной железы.

Литература

1. Huan Wang, Chenyu Mao, Ning Li et al. A case report of a dramatic response to olaparib in a patient with metastatic pancreatic cancer harboring a germline BRCA2 mutation // Medicine. — 2019. — Vol. 98, №40. — P 1-6.

2. Deqiang Wang, Ruting Guan, Qing Tao et al. A novel somatic BRCA2 point mutation in a metastatic pancreatic cancer patient: a case report // BMC Med. Genomics. — 2021. — Vol. 14, №6. — P. 1-5.

3. Haitao Tao, Sisi Liu, Di Huang et al. Acquired multiple secondary BRCA2 mutations upon PARPi resistance in a metastatic pancreatic cancer patient harboring a BRCA2 germline mutation // Am. J. Transl. Res. — 2020. — Vol. 12, №2. — P. 612-617.

4. Xue-Song Zhao, Jing Zhou, Lei Dong et al. Durable response to olaparib in pancreatic duct adenocarcinoma with deleterious ARID1A mutation // Chinese Medical Journal. — 2019. — Vol. 132, №24. — P. 3012-3014.

5. Mao Li, Yu Mou, Shengzhong Hou et al. Response of germline BRCA2-mutated advanced pancreatic acinar cell carcinoma to olaparib // Medicine. — 2018. — Vol. 97, №45. — P 1-6.

6. Jefferson Rios Pimenta, Serli Kiyomi Nakao Ueda, Renata D'Alpino Peixoto. Excellent Response to Olaparib in a Patient with Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma with Germline BRCA1 Mutation after progression on FOLFIRINOX: Case Report and Literature Review // Case Rep. Oncol. — 2020. — №13. — P. 904-910.

7. Mariacristina Di Marco, Riccardo Carloni, Stefania De Lorenzo et al. Pancreatic mucinous cystadenocarcinoma in a patient harbouring BRCA1 germline mutation effectively treated with olaparib: A case report // World J. Gastrointest Oncol. — 2020. — Vol. 12, №12. — P. 1456-1463.

8. Mei Zhan, Hanrui Zheng, Yu Yang et al. Cost-Effectiveness Analysis of Maintenance Olaparib in Patients with Metastatic Pancreatic Cancer and a Germline BRCA1/2 Mutation Based on the POLO Trial // Cancer Management and Research. — 2020. — №12. — P. 12919-12926.

9. Adam Kowalewski, tukasz Szylberg, Micha! Saganek et al. Emerging strategies in BRCA-positive pancreatic cancer // Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. — 2018. — №144. — P. 1503-1507.

10. Mark Yarchoan, Melinda C. Myzak, Burles A. Johnson et al. Olaparib in combination with irinotecan, cisplatin, and mitomycin C in patients with advanced pancreatic cancer // Oncotarget. — 2017. — Vol. 8, №27. — P. 44073-44081.

11. Rajvi Patel, Daniel Fein, Carolina B. Ramirez et al. PARP Inhibitors in Pancreatic Cancer: From Phase I to Plenary Session // Pancreas (Fairfax). — 2019. — Vol. 3, №1.

— P. 5-8.

12. Ines Lohse, Ramya Kumareswaran, Pinjiang Cao et al. Effects of Combined Treatment with Ionizing Radiation and the PARP Inhibitor Olaparib in BRCA Mutant and Wild Type Patient-Derived Pancreatic Cancer Xenografts // PLOS ONE. — 2016. — P. 111.

13. Hammel P., Kindler H.L., Reni M. et al. Health-related quality of life in patients with a germline BRCA mutation and metastatic pancreatic cancer receiving maintenance olaparib // Annals of Oncology. — 2019. — №30. — P. 1959-1968.

14. Talia Golan, Pascal Hammel, Michele Reni et al. Maintenance olaparib for germline BRCA-mutated metastatic pancreatic cancer // N. Engl. J. Med. — 2019. — Vol. 381, №4.

— P 317-327.

15. Mateo J., Lord C.J., Serra V. et al. A decade of clinical development of PARP inhibitors in perspective // Annals of Oncology. — 2019. — №30. — P. 1437-1447.

16. Florian Guibbal, Samantha L. Hopkins, Anna Pacelli et al. [18F]AZD2461, an Insight on Difference in PARP Binding Profiles for DNA Damage Response PET Imaging // Mol. Imaging Biol. — 2020. — №22. — P. 1226-1234.

17. Heng Zhu, Miaoyan Wei, Jin Xu et al. PARP inhibitors in pancreatic cancer: molecular mechanisms and clinical applications // Molecular Cancer. — 2020. — Vol. 19, №49. — P. 1-15.